Lampiran Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Universitas Gadjah Mada

Nomor : 157/SK/RS-UGM/VIII/2016
Tanggal : 1 Agustus 2016
Tentang : FORMULARIUM DAN DAFTAR OBAT RUMAH SAKIT UNIVERSITAS GADJAH MADA

A. FORMULARIUM DAN DAFTAR OBAT RUMAH SAKIT (DORS)

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS GADJAH MADA

SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN

KELAS TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL JKN UMUM
RESTRIKSI PENGGUNAAN

1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI

1.1 ANALGESIK NARKOTIK
fentanil
inj: Hanya untuk nyeri sedang hingga berat dan harus diberikan
oleh tim medis yang dapat melakukan resusitasi.
1
patch: Untuk nyeri pada pasien kanker yang tidak teratasi dengan
analgetik non opioid.
1 Fentanil Inj 0,05 mg/ml (i.m / i.v) 5 amp/kasus √ √
kodein
1 Codein tab 10 mg 20 tab/minggu √ √
2 2 Codikaf tab 10 mg 20 tab/minggu √
3 Codein tab 20 mg 20 tab/minggu √ √
4 Codikaf tab 20 mg 20 tab/minggu √
morfin
Hanya untuk pemakaian pada tindakan anestesi atau perawatan di
Rumah Sakit dan untuk mengatasi nyeri kanker yang tidak respon
terhadap analgetik non narkotik atau nyeri pada serangan jantung.
3

1 MST Continus tab lepas lambat 10 mg 60 tab/bulan √

2 MST Continus tab lepas lambat 15 mg 60 tab/bulan √
3 Morfin inj 10 mg/ml (i.m / s.k / i.v) infus per 24 jam √ √
petidin
1 Pethidine inj 50 mg / ml )i.m / s.k / i.v) 2 amp/hari √ √
4
Hanya untuk tindakan anestesi dan nyeri sedang hingga
berat pada pasien yang dirawat di Rumah Sakit.
Tidak digunakan untuk nyeri kanker.
1.2 ANALGETIK NON NARKOTIK
asam mefenamat
1 1 asam mefenamat kaps 500 mg 30 kaps/bulan √ √
2 Lapistan tab 500 mg 30 kaps/bulan √
ibuprofen
1 Ibuprofen tab 200 mg 30 tab/bulan √ √
2 Ibuprofen tab 400 mg 30 tab/bulan √ √
2 3 Ibuprofen susp 100 mg / 5 ml 1 btl/kasus √ √
4 Proris susp 60 ml √
5 Ibuprofen susp 200 mg / 5 ml 1 btl/kasus √ √
6 Proris Forte susp √
ketoprofen
1 Pronalges sup 100 mg 2 sup/hari, maks 3 hari √ √
3 2 Kaltrofen sup 100 mg 2 sup/hari, maks 3 hari √ √
Untuk nyeri sedang sampai berat pada pasien yang tidak
dapat menggunakan analgetik secara oral
ketorolak
1 Ketorolak inj 30 mg / mL 2-3 amp/hari, maks 2 hari √ √
4 2 Lactopain inj 30 mg / mL √
Untuk nyeri sedang sampai berat pada pasien yang tidak
dapat menggunakan analgetik secara oral.
metamizol
5 Untuk nyeri post operatif dan hanya dalam waktu singkat.
1 Antrain inj 500 mg / ml 4 amp selama dirawat √ √
natrium diklofenak
1 Natrium Diklofenak tab sal enterik 25 mg 30 tab/bulan √ √
6 2 Voltaren tab sal enterik 25 mg 30 tab/bulan √
3 Natrium Diklofenak tab sal enterik 50 mg 30 tab/bulan √ √
4 Voltaren tab sal enterik 50 mg 30 tab/bulan √
parasetamol
1 Paracetamol tab 500 mg 30 tab/bulan √ √
2 Pamol tab 500 mg 30 tab/bulan √

7
 FORMULARIUM DAN DORS RUMAH SAKIT UNIVERSITAS GADJAH MADA

3 Paracetamol sir 120 mg / 5 ml 2 btl / kasus √ √

4 Praxion 120 mg/5 ml 2 btl / kasus √
7 5 Paracetamol drops 100 mg / ml 1 btl / kasus √ √
6 Praxion drops 100 mg / ml 1 btl / kasus √
7 Paracetamol inf 10 mg / ml 3 btl / kasus √ √
8 Farmadol inf 10 mg / ml 3 btl / kasus √
Hanya untuk pasien ICU yang memerlukan antipiretik
berkelanjutan.
tramadol
1. Tramadol Inj 50 mg / ml 5 amp / hari √ √
8 Hanya untuk nyeri sedang sampai berat paska operasi
yang tidak dapat menggunakan analgesik oral.

1.3 ANTIPIRAI
alopurinol
Tidak untuk nyeri akut.
1 Alopurinol tab 100 mg 30 tab/bulan √ √
1 2 Alopurinol tab 300 mg 30 tab/bulan √ √
3 Reucid tab 300 mg 30 tab/bulan √
4 Isoric tab 100 mg 30 tab/bulan √
5 Isoric tab 300 mg 30 tab/bulan √
kolkisin
2
1 Recolfar tab 500 mcg 30 tab/bulan √ √
1.4 NYERI NEUROPATIK
amitriptilin
1
1 Amitriptilin tab sal selaput 25 mg 30 tab/bulan √ √
gabapentin
Hanya untuk neuralgia paska herpes dan nyeri neuropati
2
diabetikum dan tidak untuk restless leg syndrome .
1 Gabapentin Kaps 300 mg 30 kaps/bulan √ √
2. ANASTETIK
2.1 ANASTETIK LOKAL
bupivakain
1 1 Marcain inj 0,5% (p.v.) √ √
2 Buvanest inj 0,5% √ √
bupivakain heavy
Khusus untuk analgesia spinal.
2
1 Recain inj 0,5% + glukosa 8% √ √
2 Marcain Spinal 0,5% √ √
etil klorida
3
1 etil klorida spray 100 mL √ √
lidokain
4
1 Lidocain inj 2% (infiltr/p.v.) √ √
2.2 ANASTETIK UMUM dan OKSIGEN
isofluran
1 1 Forane cairan ih √ √
2 Terrel liquid inh √ √
2 ketamin
1 KTM inj 100 mg/mL(i.v.) √ √
3 nitrogen oksida
1 nitrogen oksida ih, gas dlm tabung √ √
4 oksigen
1 oksigen ih, gas dalam tabung √ √
5 propofol
1 Fresofol inj 1% (i.v. bolus) √
2 Propofol inj 1% √ √
sevofluran
6
1 Sevorane cairan ih √ √
2.3 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF
atropin
1
1 Atropin Sulfat inj 0,25 mg/mL(i.v./i.m./s.k.) √ √
diazepam
2
1 Stesolid inj 5 mg/mL (i.v.) √ √
midazolam
Dapat digunakan untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan
rumatan selama anestesi umum.
3
1 Dormicum inj 1 mg/mL (i.v.) Dosis rumatan: 1 mg/jam (24 mg/hari). √ √
Dosis premedikasi: 2,5-5 mg (hanya 1x
pemberian).
3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
deksametason
1

Page 2
 FORMULARIUM DAN DORS RUMAH SAKIT UNIVERSITAS GADJAH MADA

1
1 Deksametason inj 5 mg/mL (i.v./i.m.) 20 mg/hari √ √
difenhidramin
2
1 Difenhidramin inj 10 mg/mL (i.v./i.m.) 30 mg/hari √ √
epinefrin (adrenalin)
3
1 Epinefrin inj 0,1% (i.v./s.k./i.m.) √ √
klorfeniramin
4 1 CTM tab 4 mg 3 tab/hari, maks 5 hari √ √
2 Dehista tab 4 mg 3 tab/hari, maks 5 hari √
loratadin
5
1 Loratadine tab 10 mg 1 tab/hari, maks 5 hari √ √
setirizin
1 Cetirizin tab 10 mg 1 tab/hari, maks 5 hari √ √
2 Intrizin tab 10 mg 1 tab/hari, maks 5 hari √
6
3 Histrine FT tab 10 mg 1 tab/hari, maks 5 hari √
4 Cetirizine sir 5 mg/5 mL 1 btl/kasus √ √
5 Intrizin sir 5 mg/5 mL 1 btl/kasus √
4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN
4.1 KHUSUS
atropin
1
1 Atropin Sulfat inj 0,25 mg/mL √ √
efedrin
2
1 Efedrin inj 50 mg/mL √ √
kalsium glukonat
3
1 Ca glukonas inj 10% √ √
nalokson
Hanya untuk mengatasi depresi pernapasan akibat morfin atau
4
opioid.
1 Nokoba inj 0,4 mg/mL √ √
natrium bikarbonat
5 2 Meylon inj 8,4% (i.v.) √ √
High alert medicine.
neostigmin
6
1 Prostigmin inj 0,5 mg/mL √ √
4.2 UMUM
Karbon aktif
1
1 Norit 125 mg √ √
5. ANTIEPILEPSI-ANTIKONVULSI
diazepam
10 amp/kasus, kecuali untuk kasus di √ √
1 Stesolid inj 5 mg/mL (i.v.)
ICU
1
Tidak untuk i.m.
2 Stesolid enema 5 mg/2,5 mL 2 tube/hari, bila kejang √ √
3 Stesolid enema 10 mg/2,5 mL 2 tube/hari, bila kejang √ √
fenitoin
1 Ikaphen kaps 100 mg* 90 kaps/bulan √
2 Phenytoin kaps 100 mg 90 kaps/bulan √ √
2 3 Dilantin kaps 100 mg 90 kaps/bulan √
4 Ikaphen inj 50 mg/mL 4 amp/hari √
5 Na Phenitoin inj 50 mg/ml 4 amp/hari √ √
Dapat digunakan untuk status konvulsivus.
fenobarbital
1 Phenobarbital tab 30 mg* 120 tab/bulan √ √
3
2 Phenobarbital inj 50 mg/mL 40 mg/kgBB √ √
3 Sibital inj 50 mg/mL 40 mg/kgBB √
karbamazepin
1 Carbamazepine tab 200 mg 120 tab/bulan √ √
4
2 Bamgetol tab 200 mg 120 tab/bulan √
3 Tegretol tab 200 mg 120 tab/bulan √
klonazepam
5
1 Riklona tab sal selaput 2 mg 30 tab/bulan √ √
magnesium sulfat
Hanya untuk kejang pada preeklampsia dan eklampsia. Tidak
digunakan untuk kejang lainnya.
6
Untuk premedikasi oksaliplatin
1 MgSO4 inj 20% (i.v.) √ √
2 Otsu MgSO4 inj 40% (i.v.) √ √
topiramat
1 Topamax tab 25 mg √ √
7
2 Topamax Sprinkle tab 25 mg √ √
3 Topamax tab 50 mg √ √
8 valproat*

Page 3
 FORMULARIUM DAN DORS RUMAH SAKIT UNIVERSITAS GADJAH MADA

8
Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy ).
1 Depakote tab sal enterik 250 mg 90 tab/bulan √ √
2 Depakote tab lepas lambat 250 mg 60 tab/bulan √ √
3 Depakote tab lepas lambat 500 mg 60 tab/bulan √ √
4 Depakene sir 250 mg/ 5 mL 5 btl/bulan √ √
6. ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
6.1.1 Antelmintik Intestinal
albendazol
1
1 albendazol tab 400 mg √ √
mebendazol
2
1 Vermox tab 500 mg √ √
pirantel pamoat
1 Pyrantel tab 125 mg √ √
3
2 Combantrin tab 250 mg √ √
3 Combantrin susp 125 mg/5 mL √ √
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 Beta Laktam
amoksisilin
1 Amoksisilin tab 250 mg 10 hari √ √
2 Amoksisilin tab 500 mg 10 hari √ √
1 3 Intermoxyl tab 500 mg 10 hari √
4 Amoxan drop 100mg/mL 1 btl/kasus √ √
5 Amoksisilin sir kering 125 mg/5 mL 1 btl/kasus √ √
6 Intermoxyl sir kering 125 mg/5 mL 1 btl/kasus √
ampisilin
2
1 Ampisilin serb inj 1.000 mg (i.m./i.v.) 10 hari √ √
kombinasi:
1 ampisilin 1000 mg
3 2 sulbaktam 500 mg
1. Viccilin SX serb inj 1.500 mg 10 hari √ √
2. Bactesyn serb inj 1.500 mg 10 hari √ √
kombinasi:
1 sefoperazon 500 mg
2 sulbaktam 500 mg
4
1. Cefoperason-Sulbactam serb inj 1.000 mg 10 hari √ √
Untuk lini ke 3 dan persetujuan KFT/PPRA/pimpinan RS. Untuk
infeksi berat yang tidak bisa diatasi dengan antibiotik tunggal.
prokain benzil penisilin
5
1 Procaine Benzil Penisilin serb inj 3juta IU (i.m.) 3 vial/kasus √ √
sefadroksil
Hanya untuk pasien rawat inap yang sebelumnya mendapatkan
antibiotik parenteral.
1 Cefadroksil kaps 500 mg 30 kaps/kasus √ √
6 2 Lapicef kaps 500 mg 30 kaps/kasus √
3 Cefadroksil sir kering 125 mg/ 5 mL 1 btl/kasus √ √
4 Lapicef sir kering 125 mg/ 5 mL 1 btl/kasus √
5 Longcef sir kering 125 mg/ 5 mL 1 btl/kasus √
6 Cefadroksil sir kering 250 mg/ 5 mL 1 btl/kasus √ √
sefazolin
1 Cefazol serb inj 1.000 mg selama 24 jam √ √
7
Digunakan pada profilaksis bedah untuk mencegah
terjadinya infeksi luka operasi
sefiksim
Hanya untuk pasien rawat inap yang sebelumnya mendapatkan
antibiotik parenteral sefalosporin generasi tiga atau sesuai hasil uji
resistensi.
1 Cefixime tab sal selaput 100 mg 10 hari √ √
8
2 Ceptik tab sal selaput 100 mg 10 hari √
3 Cefixime tab sal selaput 200 mg 10 hari √ √
4 Ceptik 200 mg 10 hari √
5 Cefixime sir 100 mg/5 mL 1 btl/kasus √ √
6 Cefila 100 mg/ 5 ml sir 1 btl/kasus √
sefoperason
1 Cefoperazone Na serb inj 1.000 mg 3 g/hari selama 7 hari √ √
2 Cepraz serb inj 1.000 mg 3 g/hari selama 7 hari √
9
Antibiotik lini ketiga dan dapat digunakan untuk
mengatasi infeksi pada pasien yang mengalami
penurunan fungsi ginjal.
sefotaksim
1 Kalfoxim serb inj 500 mg 10 hari √ √
10

Page 4
 FORMULARIUM DAN DORS RUMAH SAKIT UNIVERSITAS GADJAH MADA

10 2 Cefotaxime serb inj 1.000 mg 10 hari √ √

3 Lapixime serb inj 1.000 mg 10 hari √
4 Taxef serb inj 1.000 mg 10 hari √
seftazidim
1 Ceftazidime serb inj 1.000 mg 3 g/hari selama 7 hari √ √
2 Zibac serb inj 1.000 mg 3 g/hari selama 7 hari √
Terapi lini ketiga sediaan injeksi/infus.
11
Diberikan kepada pasien dengan infeksi yang
disebabkan oleh bakteri yang resisten dengan antibiotik
lain (dibuktikan dengan hasil resistensi test ).

seftriakson
1 Ceftriaxon serb inj 1.000 mg 2 g/hari selama 7 hari. Untuk √ √
12 meningitis 4 g/hari selama 14 hari
2 Starxon serb inj 1.000 mg 2 g/hari selama 7 hari. Untuk √
meningitis 4 g/hari selama 14 hari
sefuroksim
1 Oxtercid serb inj 750 mg 3 g/kasus √ √
13
Hanya untuk profilaksis bedah abdomen, toraks
(cardiac atau non cardiac ).
6.2.2 Antibakteri Lain
6.2.2.1 Tetrasiklin
doksisiklin
Tidak digunakan untuk anak usia < 6 tahun dan ibu hamil dan
1 menyusui.
Hanya untuk penggunaan pada mata dan kulit.
1 Doksisiklin kaps 100 mg 2 kaps/hari selama 10 hari √ √
tetrasiklin
Tidak digunakan untuk anak usia < 6 tahun dan ibu hamil dan
2 menyusui.
1 Tetrasiklin kaps 500 mg 4 kaps/hari selama 10 hari √ √
2 Tetrin kaps 500 mg 4 kaps/hari selama 10 hari √
6.2.2.2 Kloramfenikol
Kloramfenikol
1 Kloramfenikol kaps 250 mg 4 kaps/hari selama 10 hari √ √
1 2 Kloramfenikol susp 125 mg/5 mL 1 btl/kasus √ √
3 Colsancentine susp 125 mg/5 mL 1 btl/kasus √
4 Colsancentine serb inj 1.000 mg 3 g/hari selama 14 hari √ √
6.2.2.3 Sulfametoksazol-Trimetoprim
kotrimoksazol (dewasa) kombinasi:
a sulfametoksazol 400 mg
b. trimetoprim 80 mg
1. Cotrimoksazole tab 480 mg 4 tab/hari selama 10 hari kecuali pada √ √
imunocompromised selama 21 hari
1
2. Trimoxsul tab 480 mg 4 tab/hari selama 10 hari kecuali pada √
imunocompromised selama 21 hari

3. Sanprima tab 480 4 tab/hari selama 10 hari kecuali pada √

imunocompromised selama 21 hari

kotrimoksazol forte (dewasa) kombinasi:

a sulfametoksazol 800 mg
b. trimetoprim 160 mg
1. Cotrimoksazole tab 960 mg 4 tab/hari selama 10 hari kecuali pada √ √
2 imunocompromised selama 21 hari

2. Trimoxsul Forte tab 960 mg 4 tab/hari selama 10 hari kecuali pada √

imunocompromised selama 21 hari

kotrimoksazol kombinasi tiap 5 mL:

a sulfametoksazol 200 mg
3 b trimetoprim 40 mg
1. Trimoxsul susp 240 mg 1 btl/kasus √
2. Cotrimoksazole susp 240 mg 1 btl/kasus √ √
6.2.2.4 Makrolid
azitromisin
1 Zycin tab 250 mg 3 tab/kasus √ √
2 Azitromisin tab sal selaput 500 mg 3 tab/kasus √ √
1
3 Zycin tab sal selaput 500 mg 3 tab/kasus √
4 Azthryn sir kering 200 mg/ 5 mL 1 btl/kasus √ √

Page 5
 FORMULARIUM DAN DORS RUMAH SAKIT UNIVERSITAS GADJAH MADA
1

5 Azitromisin serb inj 500 mg 1 vial/hari selama 3 hari √ √

2 eritromisin
1 Erysanbe chew tab 200 mg √ √
2 Erysanbe tab 500 mg 4 tab/hari selama 10 hari √ √
3 Erythrin tab 500 mg 4 tab/hari selama 10 hari √ √
4 Eritromisin sir kering 200 mg/5 mL 2 btl/kasus √ √
5 Erysanbe sir kering 200 mg/5 mL 2 btl/kasus √
klindamisin
1 Clindamycin kaps 150 mg √ √
4 kaps/hari selama 5 hari kecuali untuk
toksoplasmosis selama 6 minggu
2 Clinium kaps 150 mg √
4 kaps/hari selama 5 hari kecuali untuk
3 toksoplasmosis selama 6 minggu
3 Clindamycin kaps 300 mg √ √
4 kaps/hari selama 5 hari kecuali untuk
toksoplasmosis selama 6 minggu
4 Clinium kaps 300 mg √
4 kaps/hari selama 5 hari kecuali untuk
toksoplasmosis selama 6 minggu
6.2.2.5 Aminoglikosida
amikasin
Hanya digunakan untuk infeksi oleh bakteri gram negatif yang
1
resisten terhadap gentamisin.
1 Mikaject inj 250 mg/mL √ √
gentamisin
2 2 Gentamycin inj 40 mg/mL √ √
3 Salticin inj 40 mg/mL √
streptomisin
3
1 streptomisin serb inj 1.000 mg Dinkes Dinkes
6.2.2.6 Kuinolon
levofloksasin
Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun dan ibu hamil.
1 Levofloxacin tab sal selaput 500 mg maks 10 hari √ √
1
2 Volox tab sal selaput 500 mg maks 10 hari √
3 Levofloxacin inf 5 mg/mL maks 10 hari √ √
4 Lexa inf 5 mg/mL maks 10 hari √
ofloksasin
Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun dan ibu hamil.
1 Ofloksasin tab sal selaput 200 mg 10 hari √ √
2
2 Pharflox tab 200 mg 10 hari √
3 Ofloksasin tab sal selaput 400 mg 10 hari √ √
4 Pharflox tab 400 mg 10 hari √
siprofloksasin
Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun dan ibu hamil.
1 Ciprofloxacin tab sal selaput 500 mg √ √
3
2 Interflox tab sal selaput 500 mg √
3 Ciprofloxacin inf 2 mg/mL 4 btl/hari √ √
4 Renator inf 2 mg/mL 4 btl/hari √
6.2.2.7 Lain-lain
meropenem
a. Hanya untuk terapi lini ketiga untuk infeksi oleh kuman Febrile neutropenia: dosis 1-3 g/hari,
penghasil ESBL. sampai ANC diatas 500/mm³. Sepsis
b. dan infeksi berat lainnya: dosis 1-3
Tidak untuk profilaksis bedah, kecuali bedah jantung. g/hari maks 7 hari. Penggunaan
1 Meropenem serb inj 1.000 mg maksimal 7 hari/kasus. Setelah hasil √ √
2 Merotik serb inj 1.000 mg kultur diperoleh, maka digantikan √
dengan antibiotika lini pertama atau
1
spektrum sempit yang masih sensitif.
Meropenem dapat dilanjutkan apabila
hasil kultur menunjukkan bahwa
meropenem adalah satu-satunya
antibiotik yang masih sensitif untuk
bakteri penyebab infeksi.

metronidazol
1 Metronidazole tab 500 mg Untuk infeksi akibat bakteri anaerob, √ √
2 Trichodazol tab 500 mg dapat diberikan maksimum 2 √
2
3 Promuba susp 125 mg/5 mL minggu/kasus √ √
4 Metronidazole inf 5 mg/mL 3 btl/hari √ √

Page 6
 FORMULARIUM DAN DORS RUMAH SAKIT UNIVERSITAS GADJAH MADA
2

5 Farnat inf 5 mg/mL √

6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS
6.3.1 Antilepra
rifampisin
1 Rifampisin kaps 300 mg Combipack Combipack
2 Rifampisin tab 450 mg Combipack Combipack
1
3 Merimac tab 450 mg √
4 Rifampisin tab 600 mg Combipack Combipack
5 Merimac tab 600 mg √
6.3.2 Antituberkulosis
etambutol
1 etambutol tab 250 mg Combipack Combipack
2 Tibitol tab 250 mg √
Dapat digunakan untuk paduan OAT kategori 2, tahap
1 lanjutan.
Untuk kombinasi pengobatan pasien TB Kambuh BTA
(+).
Digunakan untuk TB MDR.
3 Etambutol tab 500 mg Combipack Combipack
isoniazid
1 isoniazid tab 100 mg 10 mg/kgBB, maksimal 6 bulan setiap √ √
hari
Dapat digunakan untuk profilaksis TB pada anak.
2
2 Isoniazid tab 300 mg √ √
1 tab (300 mg)/ hari, maksimal 6 bulan
Dapat digunakan untuk profilaksis TB pada ODHA
dewasa.
kombinasi: Paduan dalam bentuk Kombinasi Dosis Tetap (KDT/FDC) Combipack Combipack
untuk dewasa 4KDT (FDC) mengandung:
Penggunaan sesuai dengan Program Nasional Pengendalian TB.
3 a rifampisin kapl 150 mg
b isoniazid tab 75 mg 1 tab/15 kgBB maks selama 2 bulan
c pirazinamid tab 400 mg pertama
d etambutol tab 275 mg
kombinasi: Paduan dalam bentuk Kombinasi Dosis Tetap (KDT/FDC) Combipack Combipack
untuk dewasa 2KDT (FDC) mengandung:
4 Penggunaan sesuai dengan Program Nasional Pengendalian TB.
a rifampisin kapl 150 mg 1 tab/15 kgBB maks selama 2 bulan
b isoniazid tab 150 mg pertama
kombinasi: Paduan dalam bentuk Kombinasi Dosis Tetap (KDT/FDC) Combipack Combipack
untuk dewasa 3KDT (FDC) mengandung:
Penggunaan sesuai dengan Program Nasional Pengendalian TB.
5 a rifampisin kapl 75 mg
b isoniazid tab 50 mg 1 tab/5-8 kgBB, maks 2 bulan pertama,
c pirazinamid tab 150 mg pemberian setiap hari
1. Rimcure Paed tab chew √
kombinasi: Paduan dalam bentuk Kombinasi Dosis Tetap (KDT/FDC) Combipack Combipack
untuk dewasa 2KDT (FDC) mengandung:
Penggunaan sesuai dengan Program Nasional Pengendalian TB.
6
a rifampisin kapl 75 mg
1 tab/5-8 kgBB, maks 4 bulan lanjutan,
b isoniazid tab 50 mg
pemberian 3x seminggu
1. Rimactazid Paed tab chew √
kombinasi: Paduan dalam bentuk paket Kombipak untuk dewasa. Combipack Combipack
Kombipak II terdiri dari:
Penggunaan sesuai dengan Program Nasional Pengendalian TB.
7 a rifampisin kapl 450 mg
b isoniazid tab 300 mg maksimal 448 tab selama 2 bulan
c pirazinamid tab 500 mg pertama, pemberian setiap hari
d etambutol tab 250 mg dan 500 mg
kombinasi: Paduan dalam bentuk Kombipak untuk dewasa. Combipack Combipack
Kombipak III terdiri dari:
Penggunaan sesuai dengan Program Nasional Pengendalian TB.
8
a rifampisin 450 mg maksimal 144 tab selama 4 bulan,
b isoniazid 300 mg lanjutan pemberian 3x seminggu

kombinasi: Paduan dalam bentuk Kombipak untuk dewasa terdiri Combipack Combipack
dari:
a rifampisin 350 mg
9
b isoniazid 300 mg
c etambutol 400 mg
1. kapl sal selaput

Page 7
 FORMULARIUM DAN DORS RUMAH SAKIT UNIVERSITAS GADJAH MADA

kombinasi: Paduan dalam bentuk paket Kombipak untuk anak. Combipack Combipack
Kombipak A terdiri dari:
Penggunaan sesuai dengan Program Nasional Pengendalian TB.
10
a rifampisin kapl 75 mg maksimal 280 tab selama 2 bulan
b isoniazid tab 100 mg pertama pemberian setiap hari
c pirazinamid tab 200 mg
kombinasi: Paduan dalam bentuk paket Kombipak untuk anak. Combipack Combipack
Penggunaan sesuai dengan Program Nasional Pengendalian TB.
11 a rifampisin kapl 75 mg
maksimal 336 tab selama 4 bulan
b isoniazid tab 100 mg
lanjutan pemberian setiap hari.

pirazinamid
1 Pirazinamid tab 500 mg 20-30 mg/kgBB Combipack Combipack
12
2 Siramid tab 500 mg 20-30 mg/kgBB √
Digunakan untuk TB MDR.
streptomisin
Dapat digunakan untuk paduan OAT kat 2, tahap awal.
Untuk kombinasi pengobatan pasien TB Kambuh BTA (+)
13
1 Streptomisin serb inj 1000 mg 15 mg/kgBB, maks 2 bulan pertama
Dinkes Dinkes
pemberian setiap hari
Digunakan untuk TB MDR.
6.3.3 Antiseptik Saluran Kemih
asam pipemidat
1 1 Urinter kaps 400 mg 28 kaps/kasus √ √
2 Urotractin kaps 400 mg 28 kaps/kasus √ √
6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 Antifungi Sistemik
flukonazol
Hanya digunakan untuk kandidiasis sistemik/pada pasien
immunocompromise.
1 1 Fluconazole kaps 150 mg √ √
2 Zemyc kaps 150 mg √
3 Fluconazole inj 2 mg/mL √ √
4 Zemyc inj 2 mg/mL √
griseofulvin (micronized)
1 Griseofulvin tab 125 mg √ √
2
2 Griseofulvin tab 500 mg √ √
3 Grivin Forte tab 500 mg √
ketokonazol
3 1 Ketokonazol tab 200 mg maks 30 tab/kasus √ √
2 Interzol tab 200 mg maks 30 tab/kasus √
nistatin
4 1 Constantia susp 100.000 IU /mL 2 btl/kasus untuk 1 minggu √ √
2 Candistin drop √ √
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 Antiamubiasis dan Antigardiasis
metronidazol
1 Metronidazole tab 500 mg √ √
1. 2 Promuba susp 125 mg/5 mL √
3 Metronidazole inf 5 mg/mL 3 btl/hari √ √
4 Farnat inf 5 mg/mL 3 btl/hari √
6.5.2 Antimalaria
6.5.2.1 Untuk Pencegahan
doksisiklin
1 1 Doksisiklin kaps 100 mg 2 kaps/hari selama 10 hari √ √
2 Interdoxin kaps 100 mg 2 kaps/hari selama 10 hari √
6.5.2.2 Untuk Pengobatan
antimalaria kombinasi :
a. sulfadoksin 500 mg
1 b. pirimetamin 25 mg
1 Sulfadoxine Pyrimethamine kaps √ √
2 Suldox tab √
primakuin
2
1 Primaquine tab 15 mg √ √
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
asiklovir
1 Asiklovir tab 200 mg √ √
1
2 Asiklovir tab 400 mg √ √
3 Zovirax inj 250 mg √ √
6.6.2 Anti Sitomegalovirus (CMV)

Page 8
 FORMULARIUM DAN DORS RUMAH SAKIT UNIVERSITAS GADJAH MADA

Hanya untuk pasien immunocompromised (CD 4 <100) serta dibuktikan ada

kelainan organik (retinistas CMV/CMV serebral). Untuk transplantasi organ dari
donor yang menderita CMV.
1 gansiklovir
1 Cymevene serb inj 500 mg √ √
valgansiklovir
2
1 Valcyte tab sal 450 mg √ √
7. ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO
7.1 ANTIMIGREN
7 .1.1 Profilaksis
propranolol
1 Propanolol tab 10 mg √ √
1
2 Farmadral tab 10 mg √
3 Propanolol tab 40 mg √ √
7.1.2 Serangan Akut
kombinasi :
a ergotamin 1 mg
1
b kafein 50 mg
1. Ericaf tab 8 tab/minggu √ √
7.2 ANTIVERTIGO
betahistin
Hanya untuk sindrom meniere.
1 1 Betahistine tab 6 mg 20 tab/bulan √ √
2 Mertigo tab 6 mg 20 tab/bulan √
3 Merislon tab 6 mg 20 tab/bulan √
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF
8.1 HORMON dan ANTIHORMON
deksametason
1 1 Deksametason tab 0,5 mg √ √
2 Deksametason inj 5 mg/mL √ √
medroksi progesteron asetat
2
1 Depo Progestin inj 50 mg /mL √ √
metilprednisolon
1 Metilprednisolon tab 4 mg √ √
3
2 Metilprednisolon tab 16 mg √ √
3 Intidrol tab 16 mg √
8.2 IMUNOSUPRESAN
azatioprin
1
1 Imuran tab 50 mg √ √
klorokuin
a Untuk kasus SLE (Systemic Lupus Erythematosus ).
2
b Untuk kasus RA (Rheumatoid Arthritis ).
1 Chloroquine tab (150 mg) 250 mg √ √
metotreksat
Untuk imunosupresi.
3 Untuk pasien dengan luas psoriasis di atas 10%.
1 Metotreksat tab 2,5 mg √ √
2 Texorate tab 2,5 mg √
mikofenolat mofetil
Untuk kasus transplantasi organ ginjal, jantung, atau
4
hati.
1 Cellcept tab 500 mg √ √
siklosporin
1 Sandimmun kaps lunak 25 mg 5 mg/kgBB/hr √ √
5
Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit
autoimun.
8.3 SITOTOKSIK
hidroksi urea
Untuk leukemia granulositik kronik, trombositosis esensial,
1 polisitemia vera, dan thalasemia.
1 Hydroxyurea Medac kaps 500 mg 40 mg/kgBB/hari √ √
selama 30 hari.
metotreksat
1 Metotreksat tab 2,5 mg √ √
Untuk maintenance leukemia: 7,5
2 mg/hari setiap minggu. Untuk
trofoblastik ganas: 30 mg/hari selama 5
hari
2 Texorate tab 2,5 mg √
9. ANTIPARKINSON
kombinasi
a benserazid 25 mg
1

Page 9
 FORMULARIUM DAN DORS RUMAH SAKIT UNIVERSITAS GADJAH MADA

1 b levodopa 100 mg
1. Levopar tab 120 tab/bulan √ √
2. Leparson tab 120 tab/bulan √ √
kombinasi :
a levodopa 100 mg
2 b karbidopa 25 mg
c entekapon 200 mg
1.tab 90 tab/bulan √ √
pramipeksol
Sebagai terapi lini pertama untuk Parkinson pada pasien di bawah
3 usia 55 tahun
Untuk Restless Leg Syndrome (RLS).
1 Sifrol tab lepas lambat 0,375 mg 30 tab/bulan √ √
ropinirol
Sebagai terapi lini pertama untuk Parkinson pada pasien di bawah
4 usia 55 tahun.
Dapat digunakan untuk Restless Leg Syndrome (RLS).
1 tab lepas lambat 2 mg 30 tab/bulan √ √
triheksifenidil*
5 1 Triheksifenidil tab 2 mg 60 tab/bulan √ √
2 Arkine tab 2 mg 60 tab/bulan √
10. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH
10.1 ANTIANEMI
asam folat
1 Folavit tab 0,4 mg √ √
1 2 Asam folat tab 1 mg √ √
3 Folavit tab 1 mg √
4 Anemolat tab 1 mg √
ferro sulfat
2
1 Ferrous Sulphate (200 mg) tab sal selaput 300 mg √ √
low molecule feri sucrose
Hanya untuk kasus HD dengan defisiensi zat besi dan kadar Hb < 10
3
g/ dL.
1 Dialifer inj 20 mg/ ml √ √
low molecular weight iron dextran
Hanya untuk kasus HD dengan defisiensi zat besi dan kadar Hb < 10
4
g/dL.
1 Cosmofer inj 50 mg/mL √ √
sianokobalamin (vitamin B12)
5 1 Vitamin B 12 tab 50 mcg √ √
2 Cyanocobalamine inj 500 mcg/mL √ √
10.2 OBAT yang MEMPENGARUHI KOAGULASI
asam traneksamat
Untuk perdarahan masif atau berpotensi pendarahan > 600 cc.
1 Asam traneksamat tab sal selaput 500 mg √ √
1 2 Kalnex tab sal selaput 500 mg √
3 Asam traneksamat inj 50 mg/mL √ √
4 Asam traneksamat inj 100 mg/mL √ √
5 Tranexid inj 100 mg/mL √
enoksaparin sodium
"Bahan dasar terbuat dari babi."
Dapat digunakan untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut
2 serta pencegahan clotting pada hemodialisis, pada bedridden post
operasi, medium dan high risk.
1 Lovenox inj 40 mg/0,4 mL 2 vial/hari. √ √
2 Lovenox inj 60 mg/0,6 mL 2 vial/hari. √ √
fitomenadion (vitamin K 1)
1 Vitamin K tab sal gula 10 mg √ √
2 Phyomenadion inj 2 mg/mL (i.m.) √ √
3 3 Neo-K inj 2 mg/mL (i.m.) √
a. Dosis untuk bayi baru lahir 1 mg
b. Dosis untuk bayi prematur 0,5 mg.
4 Phyomenadion inj 10 mg/mL (i.m) √ √
fondaparinuks
4 untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut.
1 Arixtra inj 2,5 mg/0,5 mL 1 vial/hari √ √
heparin, Na
non porcine
5 Dosis sesuai dengan target APTT (maks 20.000-40.000 IU /hari).
1 Inviclot inj 5.000 IU /mL (i.v./s.k.) Dosis sesuai dengan target APTT (maks √ √
20.000-40.000 IU/hari.

Page 10
 FORMULARIUM DAN DORS RUMAH SAKIT UNIVERSITAS GADJAH MADA

rivaroksaban
1 Xarelto tab sal 10 mg a) Untuk knee replacement 12 √ √
6
Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) tab/kasus b) Untuk hip
pada hip dan knee replacement. replacement 35 tab/kasus
warfarin
Untuk pencegahan dan terapi tromboembolism.
7 Dosis harian disesuaikan dengan target INR (2-3).
1 Simarc tab 2 mg Dosis harian disesuaikan dengan target √ √
INR (2-3)
10.3 HEMATOPOETIK
eritropoetin-alfa
Hanya untuk penderita CKD dengan kriteria berikut:
a. Kadar Hb < 10 g/ dL (terapi awal) dan 10-12 g/dL (terapi
rumatan).
1 b. Kadar besi normal (81 > 60 meg/ dL) dan/atau indeks
saturasi besi (81/TIBC x 100%) > 20%.
1 Eprex Protect inj 2.000 IU /0,5 mL 50-100 IU/kgBB √ √
2 Epotrex NP inj 2000 IU diberikan maks √ √
3 Hemapo inj 3.000 IU jmL 2x seminggu. √ √
eritropoetin-beta
Hanya untuk penderita CKD dengan kriteria berikut:
Kadar Hb < 10 g/ dL (terapi awal) dan 10-12 g/dL (terapi
a rumatan).
2
Kadar besi normal (S1 > 60 meg/ dL) dan/atau indeks
b saturasi besi (SI/TIBC x 100%) > 20%
50-100 IU/kg BB
1 Recormon inj 2000 IU / 0,3 mL √
diberikan maks 2x seminggu. √
11. PRODUK DARAH dan PENGGANTI PLASMA
11.1 PENGGANTI PLASMA dan PLASMA EKSPANDER
albumin serum normal (human albumin)
1 Albuman inj 20% 50 ml √ √
2 Albuman inj 20% 100 ml √ √
Kadar albumin <2,5 g/dL, dan/atau untuk kasus
perioperatif, dan/atau untuk sindrom nefrotik
100 mL/hari, 300 mL/minggu
Hanya untuk diberikan apabila terdapat kondisi pre syok
atau syok, dan/ atau untuk kasus asietas yang masif/
intens dengan penekanan organ perrnafasan atau perut.
1
3 Plasbumin inj 25% 50 mL √ √
Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin <2,5 g/dL,
dan/atau untuk kasus perioperatif, dan/atau untuk
sindrom nefrotik.
100 mL/hari, 300 mL/minggu
Hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau
syok, dan/atau untuk kasus asites yang masif/intens
dengan penekanan organ pernafasan atau perut

12. DIAGNOSTIK
12.1 BAHAN KONTRAS RADIOLOGI
12.1.1 Gastrointestinal
iopamidol
1
1 Iopamiro 300-370 mg Iodium/mL √ √
12.1.2 Intravaskular
ioheksol
1 1 Omnipaque inj 140-350 mg Iodium/mL √ √
2 Omnipaque 240-350 mg Iodium/mL √ √
iopamidol
2
1 Iopamiro inj 200-370 mg Iodium/mL √ √
12.2 Body cavity
kombinasi
a) meglumin amidotrizoat
1
b) sodium amidotrizoat
1 Urografin cairan inj 76% √ √
12.3 LAIN-LAIN
k.y jelly
1
1 MY gel √ √
13. ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN
13.1 ANTISEPTIK
hidrogen peroksida
1
1 Hidrogen Peroksida cairan 3% √ √
klorheksidin
2 1 Hibiscrub lar 15% √ √

Page 11
 FORMULARIUM DAN DORS RUMAH SAKIT UNIVERSITAS GADJAH MADA

2
Untuk diencerkan bila akan digunakan.
povidon iodin
3 1 Betadine Gargle lar 100 mg/mL √
2 Iodine Povidon sol √ √
14. OBAT dan BAHAN untuk GIGI
14.1 ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI
klorheksidin
1
1 Hibiscrub lar 0,2% √ √
2 natrium hipoklorit
1 Na Hypochlorid cairan konsentrat 5% √ √
Untuk diencerkan.
14.2 ANTIFUNGI OROFARINGEAL
nistatin
1
1 Constantia susp 100.000 IU/mL √ √
14.3 PREPARAT LAINNYA
anestetik lokal gigi kombinasi :
1 lidokain 2% + epinefrin 1 : 80.000
1 Pehacain inj 2 mL √ √
aquadest
2
1 aquadest cairan 500 mL √ √
etil klorida
3
1 etil klorida spray 100 mL √ √
lidocain
4
1 Lidocain inj 2% √ √
15. DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT
15.1 DIURETIK
furosemid
1 Furosemid tab 40 mg 30 tab/bulan √ √
1 2 Farsix tab 40 mg 30 tab/bulan √
3 Furosemid inj 10 mg/mL (i.v./i.m.) √ √
4 Farsix inj 10 mg/mL (i.v./i.m.) √
hidroklorotiazid
2
1 Hidroklorotiazid tab 25 mg 30 tab/bulan √ √
manitol
3 1 Otsu Manitol inf 20% (250 ml) 2 btl/hari √ √
2 Otsu Manitol inf 20% (500 ml) √ √
spironolakton
1 Spironolakton tab 25 mg* 30 tab/bulan √ √
4
2 Spironolakton tab 100 mg Untuk penyakit sirosis hepatik 30 tab √ √
bulan
15.2 OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT
finasterid
1 Finpro tab 5 mg 30 kaps/bulan √ √
1
2 Prostacom tab 5 mg 30 kaps/bulan √ √
3 Prostide tab 5 mg 30 kaps/bulan √ √
tamsulosin
2
1 Harnal OCAS tab lepas lambat 0,4 mg 30 kaps/bulan √ √
16. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI
16.1 HORMON ANTIDIURETIK
vasopresin
1
1 Farpresin inj 20 IU jmL (i.m./s.k.) √ √
16.2 ANTIDIABETES
16.2.1 Antidiabetes Oral
akarbose*
1 Acarbose tab 50 mg 90 tab/bulan √ √
2 Acrios tab 50 mg 90 tab/bulan √
1
3 Glucobay tab 50 mg 90 tab/bulan √
4 Acarbose tab 100 mg 90 tab/bulan √ √
5 Acrios tab 100 mg 90 tab/bulan √
glibenklamid*
2 1 Glibenklamid tab 5 mg Dosis maks 15 mg perhari. Maks 90 √ √
tab/bulan
glikazid*
3
1 Glicab tab 80 mg 60 tab/bulan √ √
glikuidon*
4
1 Glikuidon tab 30 mg 90 tab/bulan √ √
glimepirid*
1 Glimepirid tab 1 mg 60 tab/bulan √ √
2 Glimepirid tab 2 mg 60 tab/bulan √ √
5
3 Gluvas tab 2 mg 60 tab/bulan √
4 Glimepirid tab 3 mg 60 tab/bulan √ √

Page 12
 FORMULARIUM DAN DORS RUMAH SAKIT UNIVERSITAS GADJAH MADA
5

5 Glimepirid tab 4 mg 30 tab/bulan √ √

metformin*
1 Metformin tab 500 mg 90 tab/bulan. Dosis efektif: √ √
6
1500-2500 mg/hari.
2 Metformin tab 850 mg 60 tab/bulan √ √
pioglitazon
Tidak diberikan pada pasien dengan gagal jantung dan/ atau
7 riwayat keluarga bladder cancer.
1 Pioglitazon tab 15 mg 30 tab/bulan √ √
2 Pioglitazon tab 30 mg 30 tab/bulan √ √
16.2.2 Antidiabetes Parenteral
human insulin*:
a. Untuk diabetes melitus tipe 1 harus dimulai dengan
human insulin.
b. Wanita hamil yang memerlukan insulin maka harus
menggunakan human insulin.
1 fast acting
Actrapid inj 100 IU /mL (kemasan vial, cartridge Dalam kondisi tertentu. Dokter di √ √
disposible, penfill certridge) Faskes Tingkat Pertama dapat
1 Pada kondisi khusus (misal: melakukan penyesuaian dosis insulin
perioperatif) maka diabetes melitus tipe 2 dapat hingga 20 IU/hari
langsung diberikan insulin.
2 intermediate acting combine with short or long acting
Novomix-30 Fexpen inj 100 IU /mL (kemasan vial, Dalam kondisi tertentu. Dokter di √ √
cartridge disposible, penfill certridge) Faskes Tingkat Pertama dapat
Untuk diabetes melitus tipel atau tipe 2 yang tidak melakukan penyesuaian dosis insulin
terkendali dengan golongan sulfonil urea dan obat hingga 20 IU/hari
diabetes oral.
analog insulin* :
1 fast acting
Novorapid Flexpen inj 100 IU /mL (kemasan vial, √ √
Dalam kondisi tertentu, Dokter di
cartridge disposible, penfill certridge)
Faskes Tingkat Pertama dapat
Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka diabetes
melakukan penyesuaian dosis insulin
melitus tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.
20 IU/hari
2
2 long acting
Lantus inj 100 IU /mL (kemasan vial, cartridge disposible, √ √
Dalam kondisi tertentu, Dokter di
penfill certridge)
Faskes Tingkat Pertama dapat
Untuk diabetes melitus tipe 1 atau tipe 2 yang tidak
melakukan penyesuaian dosis insulin
terkendali dengan golongan sulfonil urea dan obat
20 IU/hari
diabetes oral.
16.3 HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS
16.3.1 Androgen
16.3.2 Progestogen
noretisteron
Hanya untuk amenorea sekunder, perdarahan uterus abnormal dan
1
endometriosis.
1 Primolut N tab 5 mg 30 tab/bulan √ √
16.3.3 Kontrasepsi
16.3.4.1 Kontrasepsi, Parenteral
kombinasi:
a medroksi progesteron asetat
1
b estradiol sipionat
1. Cyclofem inj depot 25 mg + 5 mg √ √
16.4 HORMON TIROID dan ANTITIROID
levotiroksin
1 Euthyrox tab 50 mcg Untuk substitusi 150-200 mcg/hari. √ √
1 90 tab bulan
2 Euthyrox tab 100 mcg 60 tab/bulan √ √
3 Thyrax tab 100 mg 60 tab/bulan √ √
propiltiourasil
2 1 Propiltiourasil tab 100 mg Untuk bulan pertama maksimal √ √
180 tab/bulan.
tiamazol
3 1 Thyrozol tab sal selaput 10 mg Untuk bulan pertama maksimal √ √
90 tab bulan
16.5 KORTIKOSTEROID
deksametason
1 1 Deksametason tab 0,5 mg √ √
2 Deksametason inj 5 mg/mL √ √
metilprednisolon

Page 13
2
 FORMULARIUM DAN DORS RUMAH SAKIT UNIVERSITAS GADJAH MADA

1 Metilprednisolon tab 4 mg* √ √

2 Metilprednisolon tab 8 mg* √ √
3 Prednox tab 8 mg √
4 Metilprednisolon tab 16 mg* √ √
2
5 Intidrol tab 16 mg √
6 Metilprednisolon serb inj 125 mg √ √
7 Intidrol serb inj 125 mg √
Hanya digunakan untuk kasus spesialistik, digunakan
dalam waktu relatif singkat.
prednison *
3
1 Prednison tab 5 mg √ √
4 triamsinolon asetonid
1 Trilac inj 10 mg/mL √ √
17. OBAT KARDIOVASKULER
17.1 ANTIANGINA
amlodipin*
Untuk angina dengan bradiaritmia.
1
1 Amlodipin tab 5 mg 30 tab/bulan √ √
2 Theravask tab 5 mg 30 tab/bulan √
diltiazem
2 1 Diltiazem tab 30 mg 90 tab/bulan √ √
2 Farmabes tab 30 mg 90 tab/bulan √
gliseril trinitrat
3
1 Nitrokaf Retart kaps lepas lambat 2,5 mg* 90 kaps/bulan √ √
isosorbid dinitrat
1 Isosorbid dinitrat tab 5 mg* 90 tab/bulan √ √
2 Cedocard tab 5 mg* 90 tab/bulan √
4 3 Farsorbid tab 5 mg 90 tab/bulan √
4 Cedocard tab 10 mg* 90 tab/bulan √ √
5 Cedocard inj 1 mg/mL (i.v.) √ √
Untuk kasus rawat inap dan UGD.
17.2 ANTIARITMIA
amiodaron
1 Kendarone tab 200 mg* 30 tab/bulan √ √
2 Tiaryt tab 200 mg 30 tab/bulan √ √
1 3 Amiodarone inj 50 mg/mL √ √
4 Cordarone inj 50 mg/mL √
5 Tyaryt inj 50 mg/ml √
Untuk kasus rawat inap.
digoksin
2 1 Digoxin tab 0,25 mg* 30 tab/bulan √ √
2 Fargoxin inj (0,5 mg/ml) 0,25 mg/mL 30 tab/bulan √
diltiazem
3
1 Herbesser serb inj 50 mg √ √
propranolol
1 Propanolol tab 10 mg* 90 tab/bulan √ √
4 Untuk kasus-kasus dengan gangguan tiroid.
Untuk tremor esensial, tremor distonia, dan tremor
holmes
17.3 ANTIHIPERTENSI
Catatan:
Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai
dari dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik.

amlodipin*
1 Amlodipin tab 5 mg 30 tab/bulan √ √
1 2 Theravask tab 5 mg 30 tab/bulan √
3 Amlodipin tab 10 mg 30 tab/bulan √ √
4 Theravask tab 10 mg 30 tab/bulan √
bisoprolol*
2 1 Concor tab 2,5 mg 30 tab/bulan √
2 Bisoprolol tab sal selaput 5 mg 30 tab/bulan √ √
diltiazem
1 Herbesser CD kaps lepas lambat 100 mg* 30 kaps/bulan √ √
2 farmabes inj 5 mg/mL √ √
Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus
3
rawat inap
3 Herbesser serb inj 50 mg √ √
Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus
rawat inap
hidroklorotiazid *
4

Page 14
 FORMULARIUM DAN DORS RUMAH SAKIT UNIVERSITAS GADJAH MADA

4
1 Hidroklorotiazid tab 25 mg 30 tab/bulan √ √
irbesartan*
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor .
1 Irbesartan tab 150 mg 30 tab/bulan √ √
5
2 Iretensa tab 150 mg 30 tab/bulan √
3 Irbesartan tab 300 mg 30 tab/bulan √ √
4 Iretensa tab 300 mg 30 tab/bulan √
kandesartan *
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor .
1 Blopress tab 8 mg 30 tab/bulan √
6
2 Candesartan tab 8 mg 30 tab/bulan √ √
3 Blopress tab 16 mg 30 tab/bulan √
4 Candesartan tab 16 mg 30 tab/bulan √ √
kaptopril*
1 Captopril tab 12,5 mg 90 tab/bulan √ √
2 Farmoten tab 12,5 mg 90 tab/bulan √
7
3 Captopril tab 25 mg 90 tab/bulan √ √
4 Farmoten tab 25 mg 90 tab/bulan √
5 Captopril tab 50 mg 90 tab/bulan √ √
klonidin
1 Clonidin tab 0,15 mg* 90 tab/bulan √ √
8
2 Catapres tab 0,15 mg* 90 tab/bulan √
3 Catapres inj 150 mcg/mL (i.v.) √ √
lisinopril*
1 Lisinopril tab 5 mg 30 tab/bulan √ √
9 2 Interpril tab 5 mg 30 tab/bulan √
3 Lisinopril tab 10 mg 30 tab/bulan √ √
4 Interpril tab 5 mg 30 tab/bulan √
metildopa*
10 Untuk hipertensi pada wanita hamil.
1 Dopamet tab 250 mg √ √
nifedipin*
11 1 Nifedipin tab 10 mg 90 tab/bulan √ √
2 Adalat Oros tab lepas lambat 30 mg 30 tab/bulan √ √
nikardipin
Hanya untuk pasien dengan hipertensi berat dan memerlukan
perawatan.
12
1 Nicardipine inj 1 mg/mL √ √
2 Tensilo inj 1 mg/mL √
3 Carsive inj 1 mg/mL √
nimodipin
Untuk perdarahan sub arachnoid.
13 1 Nimotop tab sal selaput 30 mg 3 tab/hari maks 2 minggu √ √
2 Nimodipin inf 0,2 mg/mL maks 3 hari √ √
3 Ceremax inf 0,2 mg/mL √
ramipril*
14
1 Ramipril tab 5 mg 30 tab/bulan √ √
telmisartan*
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor .
15
1 Micardis tab 40 mg 30 tab/bulan √ √
2 Micardis tab 80 mg 30 tab/bulan √ √
valsartan
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor.
16
1 Valesco tab sal selaput 80 mg 30 tab/bulan √ √
2 Valesco tab 160 mg 30 tab/bulan √ √
17.3.1 ANITHIPERTENSI SISTEMIK
17.4 ANTIAGREGASI PLATELET
asam asetilsalisilat (asetosal) *
1 1 Aspilet tab 80 mg 30 tab/bulan √ √
2 Thromboaspilet 80 mg 30 tab/bulan √ √
klopidogrel
Hanya digunakan untuk pemasangan sten jantung.
Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 600 mg. Rumatan 75
mg/hari selama 1 tahun.
Pasien yang menderita recent myocardial infarction , ischaemic
stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD).
Pasien yang menderita sindrom koroner akut: NON STEMI
2
(unstable angina ) dan STEMI.
Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat
golongan proton pump inhibitor (PPI).

Page 15
 2 FORMULARIUM DAN DORS RUMAH SAKIT UNIVERSITAS GADJAH MADA

1 Clopidogrel tab sal selaput 75 mg* Saat akan dilakukan tindakan PTCA √ √
diberikan 4-8 tab. Maintenance : 1
tab/hari selama 1 tahun
2 Pladogrel tab sal selaput 75 mg* √
silostazol
Hanya untuk kasus peripheral artherial disease (PAD) dan pasien
3
yang tidak dapat diberikan asam asetil salisilat.
1 Cilostazol tab 100 mg 60 tab/bulan √ √
17.5 OBAT untuk GAGAL JANTUNG
bisoprolol
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi
1
ventrikular sistolik yang sudah terkompensasi.
1 Bisoprolol tab sal selaput 5 mg* 30 tab/bulan √ √
digoksin
1 Digoxin tab 0,25 mg* 30 tab/bulan √ √
2 Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau
sinus takikardia.
2 Fargoxin inj (0,5 mg/ml) 0,25 mg/mL √
17.6 OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS
dobutamin
1 Dobutamine-Hamels inj 12,5 mg/mL √ √
1
Hanya untuk infark miokard akut dan syok kardiogenik.
2 Dobutamin inj 50 mg/mL √ √
3 Doburan inj 50 mg/mL √
dopamin
Hanya untuk syok kardiogenik, dekompensasi kordis akut dan syok
septik.
2
Tidak untuk syok hipovolemik.
1 Indop inj 40 mg/mL √ √
2 Dopac inj 40 mg/mL √ √
epinefrin (adrenalin)
3
1 Epinefrin inj 0,1% (i.v.) √ √
norepinefrin
4 1 Vascon inj 1 mg/mL √ √
2 Raivas inj 1 mg/mL √ √
17.7 ANTIHIPERLIPIDEMIA
Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia.
atorvastatin
Jika dengan pemberian simvastatin, pasien tidak mencapai target
penurunan LDL.
1
1 Litorcom tab sal selaput 10 mg 30 tab/bulan, maksimum 3 bulan √ √
2 Atorvastatin tab sal selaput 20 mg 30 tab/bulan, maksimum 3 bulan √ √
3 Avesco tab 20 mg 30 tab/bulan, maksimum 3 bulan √
fenofibrat
Hanya untuk hipertrigliseridimia dengan kadar trigliserida > 250
2 mg/dL
1 Fenofibrat kaps 100 mg 30 kaps/bulan √ √
2 Fenofibrat kaps 300 mg 30 kaps/bulan √ √
gemfibrozil
Hanya untuk hipertrigliseridimia.
3 Tidak dianjurkan diberikan bersama statin.
1 Gemfibrozil kapl 300 mg 30 kapl/bulan √ √
2 Lapibroz kapl 600 mg 30 kapl/bulan √
kolestiramin
4
1 Sequest serb, 4 g 4 sachet √ √
simvastatin
Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien
hiperlipidemia dengan:
a) kadar LDL > 160 mg/dL untuk pasien tanpa komplikasi
diabetes melitus/PJK
b) kadar LDL > 100 mg/dL untuk pasien PJK
5 c) kadar LDL > 130 mg/dL untuk pasien diabetes melitus.
Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien
terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium
LDL dilapirkan setiap 6 bulan.
1 Simvastatin tab sal selaput 10 mg* 30 tab/bulan √ √
2 Cholestat tab sal selaput 10 mg* 30 tab/bulan √
3 Simvastatin tab sal selaput 20 mg* 30 tab/bulan √ √
18. OBAT TOPIKAL untuk KULIT
18.1 ANTIAKNE

Page 16
 FORMULARIUM DAN DORS RUMAH SAKIT UNIVERSITAS GADJAH MADA

asam retinoat
1 1 Vitacid krim 0,1% √ √
2 Vitacid krim 0,05% √ √
18.2 ANTIBAKTERI
framisetin sulfat
2
1 Daryant tulle 1% √ √
kloramfenikol
3 1 Kloramfenikol salep 2% √ √
2 Ikamicetin salep √
natrium fusidat
1 Fuladic salep 2% √ √
4 2 Fuson salep √ √
3 Fuson krim 2% √ √
4 Fuladic krim √ √
perak sulfadiazin
5 Hanya untuk luka bakar.
1 Burnazin krim 1% √ √
18.3 ANTIFUNGI
ketokonazol
1 Ketoconazole krim 2% √ √
2 Ketomed krim √
1 3 Ketomed scalp sol 2% √ √
4 Zoloral SS 20 mg/ml √ √
Hanya untuk dermatofitosis yang berat.
Pada ptiriasis yang luas.
klotrimazol
2
` Canesten SD tab vaginal 500 mg √ √
mikonazol
` Mycorine serb 2% √
3
1 Myconazole krim 2% √ √
2 Mycorine krim 2% √
18.4 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK
betametason
1 1 Betametason krim 0,05% √ √
2 Betametasone krim 0,1% √ √
desoksimetason
2 1 Pyderma krim 0,25% √ √
2 Inerson salep 0,25% √ √
flusinolon asetonid
3 1 Dermasolon krim 0,025% √ √
2 Dermasolon salep 0,025% √ √
hidrokortison
4 1 Hidrocortison krim 1% √ √
2 Hidrocortison krim 2,5% √ √
kalamin
5
1 Caladine lotio √ √
mometason furoat
6 1 Mocafort krim 0,1% √ √
2 Motaderm krim √ √
18.5 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS
permetrin
1 1 Scabimide krim 5% 30 g √ √
2 Scabimide krim 5% 10 g √ √
18.6 KAUSTIK
polikresulen
1 Untuk servisitis.
1 Albothyl lar √ √
18.7 LAIN-LAIN
kombinasi :
a difenhidramin 2%
b kalamin 5%
2
c zinc 10%
d gliserin 5%
1 Caladine lotion √ √
triamsinolon asetonid
3 Hanya untuk new growth keloid.
1 Trilac inj 10 mg/mL √ √
urea
4 1 Carmed krim 10% √ √
2 Carmed krim 20% √ √
19. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, dan, LAIN-LAIN

Page 17
 FORMULARIUM DAN DORS RUMAH SAKIT UNIVERSITAS GADJAH MADA

19.1 ORAL
garam oralit kombinasi:
a natrium klorida 0,52 g
b kalium klorida 0,30 g
1
c trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g
d. glukosa anhidrat 2,7 g
1. Oralit serb √ √
kalium klorida
2 1 KSR tab lepas lambat 600 mg 90 tab/bulan √
2 Kalium Klorida serbuk √ √
kalium aspartat
3
1 Aspar-K tab sal selaput 300 mcg 90 tab/bulan √ √
kalsium polistirena sulfonat
1 Kalitake serb 5 g 15-30 gram/hr dibagi dalam 2-3 kali √ √
4
pemberian. Maks selama 5 hari sampai
dengan dialisis dilakukan
zinc
Untuk anak usia < 2 tahun.
5 1 Interzinc sir 10 mg/mL 2 btl/kasus √ √
2 Zincpro sir 10 mg/mL 2 btl/kasus √ √
3 Zinkid sir 10 mg/ml 2 btl/kasus √ √
19.2 PARENTERAL
Larutan Mengandung Asam Amino
1 Renxamin (Kalbe Farma)
2 Aminofusin L 600 (500 mL Infusion) (Kalbe Farma)
3 Celemin 10 - Plus (Promed)
4 Aminofluid (Otsuka)
5 Aminofusin Paed (250 mL Infusion) (Kalbe Farma)
6 Aminofusin Hepar(Kalbe Farma)
7 Kidmin (Otsuka)
8 Kalbamin 500 mL
9 Aminofluid L 500 mL (Combiflex)
10 Comafusin Hepar
11 Cinimix N 9G20E Infusion
12 Gelofusine 500 mL
Larutan Mengandung Elektrolit
1 Ringerfundin 500 mL Infusion (B Braun)
2 Tutofusin OPS (kalbe Farma)
3 Asering (Otsuka)
4 Otsu NS (Otsuka) 0.9% x 25 ml
5 Otsu NS (Otsuka) 0.9% x 100 ml
6 NaCl (Widatra) 0.9% x 100 ml
7 Otsu NS (Otsuka) 0.9% x 1000 ml
8 NaCl (Widatra) 0.9% x 1000 ml
9 Otsu RL (Otsuka) 0,32 g, 0,3 g, 8,6 g/1000 ml
10 RL (Widatra) 0,32 g, 0,3 g, 8,6 g/1000 ml
11 Otsu NS 3% 500 mL
12 Wida NaCl 0,45% 500 mL
13 Wida NaCl 0,9% 500 mL
14 Wida RL 500 mL
15 OTSU-NS 0.9% / RUBB 500 ML INFUSION
Larutan Mengandung Karbohidrat
1 Otsu D5 500 ml (Otsuka)
2 Wida glukosa 5% (D5) inf 500 mL (Widatra)
3 Otsu D10 500 ml
4 Otsu D40% (Otsuka)
5 Martos 10 : 500ml (Otsuka)
6 Wida glukosa 10 % (D10) inf 500 mL
7 OTSU-TRAN 40 INFUSION
8 Wida D5 500 mL
9 Kabiven Inf 1.5 L
10 OTSU-D5, 1/2 NS RUBB INFUSION
11 OTSU-D5, 1/4 NS RUBB INFUSION
Larutan Mengandung Karbohidrat + Elektrolit
1 Triofusin E-1000 (Kalbe Farma)
2 Otsu D5 1/2 NS RUBB
3 Otsu D5 1/4 NS RUBB
4 KA - EN 3A Sol / K inf
5 KA - EN MG3 Sol / K inf
6 KA-EN 3B Sol / KK inf
7 Otsutran L (Otsuka)

Page 18
 FORMULARIUM DAN DORS RUMAH SAKIT UNIVERSITAS GADJAH MADA

8 Wida D5 1/2 NS 500 mL

9 Wida D5 1/4 NS 500 mL
10 Wida RD 5% 500 mL
11 Otsu RD 5% Rubb
12 KA-EN 1B 500 mL
Larutan Mengandung Lipid
1 Clinoleic 20% 100 ml
5 2 Clinoleic 20% 250 ml
Larutan Mengandung Asam Amino+ Elektrolit+ Karbohidrat+ Lipid
Hanya digunakan untuk pasien dengan Total Parenteral Nutrition
(TPN)
1 Kabiven (Fresenius) √ √
6 2 Nutriflex Lipid Peri (B Braun) √ √
19.3 LAIN-LAIN
air untuk injeksi
1
1 Otsu Water for Injection cairan inj √ √
air untuk irigasi
2
1 Wida water for irrigation inf √ √
manitol
3
1 inf 20% √ √
20. OBAT untuk MATA
manitol
1 Untuk glaukoma.
1 inf 20% √ √
20.1 ANESTETIK LOKAL
tetrakain
1 1 Pantocain 2% tts mata √ √
2 Pantocain tts mata 0,5% √ √
20.2 ANTIMIKROBA
asiklovir
1 Hanya untuk kasus keratitis herpetiformis.
1 Cendo Hervis salep mata 3% √ √
gentamisin
1 Genoint salep mata 0,3% √
2 Cendo Gentamisin 0,3% salep mata √
2
3 Gentamisin 0,3% salep mata √ √
4 Cendo Genta tts mata 0,3% (minidose) √ √
5 Sagestam tts mata & tetes telinga 3 mg/ml √ √
kloramfenikol
3 1 Colme tts mata 0,5% √
2 Kloramfenikol salep mata 1% √ √
levofloksasin
Hanya digunakan untuk operasi intraokular, keratitis, operasi
4 katarak dan infeksi berat.
1 Cendo LFX minidose tts mata 0,5% √ √
2 Cravit 25 mg/5 ml tts mata √ √
siprofloksasin
5
1 Baquinor tts mata 3 mg/mL √ √
tobramisin
Pada pasien yang resisten terhadap kuinolon dengan kasus ulkus
6 kornea post operasi mata.
1 Cendo Tobro tts mata 0,3% √ √
2 Cendo Tobro minidose √ √
20.3 ANTIINFLAMASI
fluorometolon
1
1 Flumetolon tts mata 0,1% √ √
natrium diklofenak
2
1 Cendo Noncort minidose tts mata 1 mg/ mL √ √
20.4 MIDRIATIK
atropin
1 Cendo Tropin tts mata 0,5% √ √
1
2 Cendo Tropin tts mata 1% √ √
3 Cendo Tropin minidose 1% √ √
tropikamid
2 1 Cendo Mydriatil minidose tts mata 0,5% √ √
2 Cendo Mydriatil tts mata 0,5% √ √
20.5 MIOTIK dan ANTIGLAUKOMA
asetazolamid
Tidak diberikan dalam jangka panjang.
1 Hati-hati pemberian pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal.

Page 19
 FORMULARIUM DAN DORS RUMAH SAKIT UNIVERSITAS GADJAH MADA
1

1 Cendo Glaucon tab 250 mg 50 tab/bulan √ √

pilokarpin
2
1 Cendo Carpine tts mata 2% 2 btl/bulan √ √
timolol
3 1 Cendo Timol minidose tts mata 0,25% 2 btl/bulan √ √
2 Cendo Timol tts mata 0,5% 2 btl/bulan √ √
20.6 LAIN-LAIN
karboksimetilselulosa
1 1 Cendo Cenfresh Minidose √ √
2 Cendo Cenfresh tts mata 1 btl/bulan √ √
kombinasi:
a. natrium klorida 8,664 mg
2 b. kalium klorida 1,32 mg
1. Cendo Lyteers tts mata 2,5 mg/mL 1 btl/bulan √ √
2. Cendo Lyteers minidose v √
natrium fluoresein
3 Diagnostik trauma kimia.
1 Cendo Fluorescein tts mata 2% √ √
4 natrium hialuronat
1 Cendo Hyalub minidose gel √ √
21. OKSITOSIK
metilergometrin
1 Metilergometrin tab sal selaput 0,125 mg √ √
1
2 Pospargin tab sal selaput 0,125 mg √
3 Myomergin inj 0,2 mg/mL √ √
oksitosin
2 1 Pitogin inj 10 IU /mL √
2 Oksitoksin inj 10 IU /mL √ √
22. PSIKOFARMAKA
22.1 ANTIANSIETAS
alprazolam
a) Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis
Kesehatan Jiwa dan Internist Psikosomatik.
b) Hanya untuk kasus:
panic attack
1 panic disorder
c) Peresepan oleh dokter spesialis peyakit dalam maksimal
5 hari/bulan
1 Alprazolam tab 0.5 mg Maks 2 minggu/kasus, 30 tab/bulan √ √
2 Atarax tab 0.5 mg Maks 2 minggu/kasus, 30 tab/bulan √
2 alprazolam tab 1 mg Maks 2 minggu/kasus, 30 tab/bulan √ √
diazepam
1 Diazepam tab 2 mg 30 tab/kasus √ √
2 Valisanbe tab 2 mg 30 tab/kasus √
2 3 Diazepam tab 5 mg 30 tab/kasus √ √
4 Valisanbe tab 5 mg 30 tab/kasus √
5 Stesolid tab 5 mg 30 tab/kasus √
6 Stesolid inj 5 mg/mL (i.v.) 30 tab/kasus √ √
klobazam
3
1 Clobazam tab 10 mg 60 tab/bulan √ √
lorazepam
4
1 Merlopam tab 2 mg 30 tab/bulan √
22.2 ANTIDEPRESI
amitriptilin
1 1 Amitriptilin tab sal selaput 25 mg 60 tab/bulan √ √
2 Ludiomil tab sal selaput 25 mg 60 tab/bulan √
fluoksetin
2 1 Antiprestin kaps 10 mg 30 kaps/bulan √ √
2 Antiprestin kaps 20 mg 30 kaps/bulan √ √
maprotilin
3
1 Ludiomil tab sal selaput 25 mg 30 tab/bulan √ √
22.3 ANTIOBSESI KOMPULSI
fluoksetin
1 1 Antiprestin kaps 10 mg 30 kaps/bulan √ √
2 Antiprestin kaps 20 mg 30 kaps/bulan √ √
22.4 ANTIPSIKOSIS
aripiprazol
1
1 tab discmelt 10 mg 30 tab/bulan
flufenazin
Hanya untuk monoterapi rumatan pada pasien schizoprenia yang
2
tidak dapat menggunakan terapi oral.

Page 20
 FORMULARIUM DAN DORS RUMAH SAKIT UNIVERSITAS GADJAH MADA

1 inj 25 mg/mL (i.m.) 1 amp/2 minggu

haloperidol
1 Haloperidol tab 0,5 mg* 90 tab/bulan √ √
2 Haloperidol tab 5 mg* 90 tab/bulan √ √
3 3 Lodomer inj 5 mg/mL (i.m.) 1 amp/2 minggu √ √
Untuk agitasi akut.
Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk
pemakaian jangka panjang).
klorpromazin
1 klorpromazin tab sal selaput 100 mg* (25 mg) 90 tab/bulan √ √
4 2 klorpromazin tab sal selaput 25 mg √ √
3 klorpromazin inj 5 mg/mL (i.m.) (25 mg/ml) √ √
4 klorpromazin inj 25 mg/ml √ √
klozapin
Hanya untuk pengobatan psikosis yang sudah resisten terhadap
antipsikotik lain.
1 Clozapine tab 25 mg 60 tab/bulan √ √
5
a) Hanya untuk schizophrenia yang resisten/ intoleran.

b) Lakukan cek leukosit secara berkala (hati-hati

agranulositosis).
quetiapin*
a. Untuk schizophrenia.
6 b. Untuk pasien bipolar yang tidak memberikan respon
terhadap pemberian lithium atau valproat.
1 Seroquel XR tab SR 200 mg 60 tab/bulan √ √
risperidon*
a) Monoterapi schizophrenia.
b) Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidak
memberikan respon dengan pemberian litium atau
7 valproat.
1 Risperidon tab 1 mg 60 tab/bulan √ √
2 Noprenia tab 1 mg 60 tab/bulan √
3 Risperidon tab 2 mg 60 tab/bulan √ √
4 Noprenia tab 2 mg 60 tab/bulan √
trifluoperazin*
8
1 Stelosi tab sal selaput 5 mg 60 tab/bulan √ √
22.5 OBAT untuk ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder )
metilfenidat
1
1 Prohiper tab lepas lambat 10 mg 30 tab/bulan √ √
22.6 OBAT untuk GANGGUAN BIPOLAR
valproat
1 Depakote tab sal enterik 250 mg 60 tab/bulan √ √
2 2 Ikalep tab 250 mg 60 tab/bulan √ √
3 Depakote tab lepas lambat 250 mg 30 tab/bulan √ √
4 Depakote tab lepas lambat 500 mg 30 tab/bulan √ √
23. RELAKSAN OTOT PERIFER dan PENGHAMBAT KOLINESTERASE
23.1 PENGHAMBAT dan PEMACU TRANSMISI NEUROMUSKULER
atrakurium
Hanya untuk tindakan anestesi dan pasien ICU yang memerlukan
1
karena menggunakan ventilator.
1 Notrixum inj 10 mg/mL (i.v.) √ √
neostigmin
2
1 Prostigmin inj 0,5 mg/mL (i.v.) √ √
rokuronium
3
1 Noveron inj 10 mg/mL (i.v.) √ √
23.2 OBAT untuk MIASTENIA GRAVIS
neostigmin
1
1 Prostigmin inj 0,5 mg/mL (i.v.) √ √
piridostigmin
2
1 Mestinon tab 60 mg 120 tab/bulan √ √
23.3 PENGHAMBAT KOLINESTERASE
donepezil
Hanya untuk demensia alzheimer ringan sampai sedang.
1
1 Aricept tab sal selaput 5 mg 30 tab/bulan √ √
2 Aricept tab dispersible 10 mg 30 tab/bulan √ √
24. OBAT untuk SALURAN CERNA
24.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS
antasida, kombinasi :
a aluminium hidroksida 200 mg
1 b magnesium hidroksida 200mg

Page 21
 FORMULARIUM DAN DORS RUMAH SAKIT UNIVERSITAS GADJAH MADA

1
1. Antasida tab kunyah √ √
2. Antasida DOEN susp / 5 mL √ √
lansoprazol
1 Lansoprazol 30 mg √ √
1 Prazotec kaps 30 mg 30 tab/bulan √
2
Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung,
tukak duodenum, dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam
sebelum makan.
omeprazol
1 Omeprazol kaps 20 mg 30 kaps/bulan √ √
2 Zollocid kaps 20 mg 30 kaps/bulan √
Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung,
tukak duodenum dan refluks esofagitis.
Diberikan 1 jam sebelum makan.
3
3 Omeprazol serb inj 40 mg 1-3 amp/hari maks 3 hari √ √
4 Ozid serb inj 40 mg 1-3 amp/hari maks 3 hari √
5. Omevell inj 40 mg 1-3 amp/hari maks 3 hari √
Untuk pasien IGD atau rawat inap
dengan riwayat perdarahan saluran
cern
ranitidin
1. Ranitidin tab 150 mg 30 tab/bulan √ √
4 2. Wiacid tab 150 mg 30 tab/bulan √
3. Ranitidin inj 25 mg/mL 2 amp/hari √ √
4. Wiacid inj 25 mg/mL 2 amp/hari √
sukralfat
5 1 Ulsafate susp 500 mg/5 mL √ √
2 Propepsa susp 500 mg/5 mL √ √
24.2 ANTIEMETIK
deksametason
1 Hanya untuk menyertai terapi antineoplastik.
1 Deksametason inj 5 mg/mL √ √
dimenhidrinat
2
1 Dramamine tab 50 mg √ √
domperidon
1 Domperidone tab 10 mg √ √
2 Vometa FT tab 10 mg √
3
3 Domperidone sir 5 mg/5 mL √ √
4 Vometa sir √
5 Vometa drops 5 mg/ mL √ √
klorpromazin
4 1 Klorpromazin tab sal selaput 100 mg* (25 mg) √ √
2 klorpromazin inj 25 mg/mL (i.m.) √ √
metoklopramid
1 Metoklopramide tab 5 mg √ √
5
2 Metoklopramide tab 10 mg √ √
3 Sotatic inj 5 mg/mL √ √
ondansetron
tab: Pencegahan mual dan muntah pada kemoterapi dan
radioterapi.
inj: Untuk mencegah muntah pada pemberian kemoterapi yang
highly emetogenic.
6 1 Ondansetron tab 4 mg √ √
2 Vomceran tab 4 mg maksimal 3 tab pasca kemoterapi/post √
3 Ondansetron tab 8 mg radioterapi √ √
4 Vomceran tab 8 mg √
5 Ondansetron inj 2 mg/mL inj diberikan 1 amp sebelum √ √
6 Vometron inj 4 mg/2 ml kemoterapi √
24.3 ANTIHEMOROID
antihemoroid, kombinasi:
a bismut subgalat
b heksaklorofen
1 c. lidokain
d seng oksida
e sup ad
1. Antihemoroid sup 5 sup/kasus √ √
24.4 ANTISPASMODIK
atropin
1
1 Atropin Sulfat inj 0,25 mg/mL (i.m./i.v./s.k.) √ √
hiosina butilbromida
2 1 Buscopan tab 10 mg √ √

Page 22
 FORMULARIUM DAN DORS RUMAH SAKIT UNIVERSITAS GADJAH MADA

2
2 Gitas inj 20 mg/mL √ √
24.5 OBAT untuk DIARE
garam oralit, kombinasi :
a natrium klorida 0,52 g
b kalium klorida 0,30 g
1
c. trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g
d glukosa anhidrat 2,7 g
1 Oralit serb √ √
loperamid
2 Tidak digunakan untuk anak.
2 Lodia tab sal selaput 2 mg 10 tab/kasus √ √
zinc
Harus diberikan bersama oralit selama 10 hari.
1 Zinc tab √ √
3
2 Interzinc tab dispersible 20 mg √
3 Zincare tab 20 mg √
4 Interzinc sir 20 mg/5 mL √ √
24.6 KATARTIK
bisakodil
1 Bisakodil tab sal 5 mg 15 tab/kasus √ √
1 2 Dulcolax tab 5 mg 15 tab/kasus √
3 Dulcolax sup 5 mg 3 sup/kasus √
4 Dulcolax sup 10 mg 3 sup/kasus √ √
gliserin
2 1 Gliserin drops 10 mg/mL √ √
2 Gliserin cairan obat luar 100 mg/mL √ √
kombinasi:
a parafin
3 b gliserin
c. fenolftalein
1. Laxadine susp √ √
laktulosa
4 1 Lactulac sir 3.335 g/ 5 mL √ √
2 Solac sir √
natrium fosfat
1 Fleet Phosposoda lar oral √ √
5
Hanya digunakan pada tindakan colonoscopy .
2 Fleet Enema btl √ √
24.7 OBAT untuk ANTIINFLAMASI
mesalazin
Untuk episode akut colitis ulcerativa dan colitis ulcerativa yang
1
hipersensitif terhadap sulfonamida.
1 Salofalk tab sal enterik 250 mg √ √
sulfasalazin
2
1 Sulfasalazin kapl sal enterik 500 mg √ √
24.8 LAIN-LAIN
asam ursodeoksikolat
1 1 asam ursodeoksikolat kaps 250 mg √ √
2 Estazor kaps 250 mg √
25. OBAT untuk SALURAN NAPAS
25.1 ANTIASMA
aminofilin
1
1 Aminophyllin inj 24 mg/mL √ √
budesonid
1 Obucort Swinghaler serb ih 200 mcg/dosis* Asma persisten berat: 2 tbg/bulan √ √
2 Pulmicort cairan ih 0.25 mg/mL Hari pertama maks 5 vial/hari, √ √
selanjutnya 2 vial/hari paling lama 5
2
Hanya untuk serangan asma akut. hari
3 Pulmicort cairan ih 0,5 mg/mL Hari pertama maks 5 vial/hari, √ √
selanjutnya 2 vial/hari paling lama 5
Hanya untuk serangan asma akut. hari
deksametason
3 1 Deksametason tab 0,5 mg* maksimal 10 tab/kasus √ √
2 Deksametason inj 5 mg/mL (i.v.) √ √
epinefrin (adrenalin)
4
1 Adrenalin / epinephrine 0,1% √ √
flutikason propionat
Tidak untuk rumatan terapi asma.
5 1 Flixotide nebul cairan ih 0,5 mg/dosis Hari pertama maks 5 vial/hari, √ √
selanjutnya 2 vial/hari paling lama 5
hari

Page 23
 FORMULARIUM DAN DORS RUMAH SAKIT UNIVERSITAS GADJAH MADA

kombinasi, setiap dosis mengandung :

a budesonid 160 mcg
b formoterol 4,5 mcg
1. Symbicort 160/45 mcg ih* √ √
6 a) Untuk terapi rumatan pada penderita asma atau terapi Asma persisten berat dan PPOK berat:
rumatan pada PPOK 3 tbg/bulan (untuk kasus PPOK harus
b) Tidak diindikasikan untuk bronkhospasme akut. melampirkan hasil pemeriksaan
c) Penggunaan jangka panjang memerlukan pemeriksaan spirometri).
spirometri
kombinasi:
a. ipratropium bromida 0,5 mg
b. salbutamol 2,5 mg
Hanya untuk:
a) Serangan asma akut
b) Bronkospasme yang menyertai PPOK
7
c) SOPT (Sindrom Obstruksi Paska Tuberkulosis)
d) Sebagai nebulizer di UGD dan ruang perawatan
1 Farbivent cairan ih Hari pertama maks 8 vial/hari, √ √
selanjutnya maks 4 vial/hari paling
lama 5 hari. Kasus ICU maks 10
vial/hari.
metilprednisolon
1 Metilprednisolon tab 4 mg* maksimal 10 tab/kasus √ √
2 Metilprednisolon tab 8 mg* √ √
8 3 Metilprednisolon tab 16 mg √ √
4 Intidrol tab 16 mg √
5 Metilprednisolon serb inj 125 mg √ √
6 Intidrol serb inj 125 mg √
prokaterol
Hanya untuk nocturnal asma yang tidak respon dengan pemberian
9
salbutamol.
1 Meptin aerosol serb ih 10 mcg √ √
salbutamol
1 Salbutamol tab 2 mg* √ √
2 Lasal tab 2 mg √
3 Salbutamol tab 4 mg* √ √
4 Lasal tab 4 mg √
5 Ventolin nebule cairan ih 1 mg/mL √
6 Fartolin nebule cairan ih 1 mg/mL Hari pertama maks 8 vial/hari, √
Hanya untuk serangan asma akut dan atau selanjutnya maks 4 vial/hari. Kasus ICU
10
bronkospasme yang menyertai PPOK, SOPT (Sindrom maks 10 vial/hari.
Obstruksi Paska Tuberkulosis).
7 Salbutamol sir 2 mg/5 mL* √ √
8 Lasal sir √
9 Ventolin inhaler MDl/aerosol 100 mcg/dosis* Asma persisten ringan-sedang, SOPT: 1 √ √
Hanya untuk serangan asma akut dan atau tbg/bulan. Asma persisten berat dan
bronkospasme yang menyertai PPOK, SOPT (Sindrom PPOK: 2 tbg/bulan
Obstruksi Paska Tuberkulosis).
teofilin*
11 1 Teofilin Serbuk √ √
2 Theobron caps √
terbutalin
12
1 Lasmalin tab 2,5 mg* √ √
25.2 ANTITUSIF
kodein
1 Codein tab 10 mg √ √
1 2 Codikaf cap 10 mg √
3 Codikaf cap 20 mg √
4 Codein tab 20 mg √ √
25.3 EKSPEKTORAN
n-asetil sistein
1 1 N-Acetylcysteine kaps 200 mg* √ √
maksimal 10 kaps/kasus
2 Nytex kaps 200 mg √
25.4 OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS
ipratropium bromida
Untuk pasien PPOK dengan eksaserbasi akut.
1
Tidak untuk jangka panjang.
1 Atrovent cairan ih 0,025% √ √
kombinasi:
a ipratropium bromida 0,5 mg
b) salbutamol 2,5 mg
2

Page 24
 FORMULARIUM DAN DORS RUMAH SAKIT UNIVERSITAS GADJAH MADA

Hanya untuk:
2
a) Serangan asma akut.
b) Bronkospasme yang menyertai PPOK.
c) SOPT (Sindrom Obstruksi Paska Tuberkulosis).
11 Farbivent cairan ih √ √
26. OBAT yang MEMPENGARUHI SISTEM IMUN
26.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN
hepatitis B imunoglobulin (human)
1 Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif.
1 Hyperhep B inj 220 IU / mL 1 syringe/kasus √ √
human tetanus imunoglobulin
Untuk:
a)
2 Luka baru terkontaminasi pada pasien dengan riwayat
vaksinasi tetanus yang tidak diketahui/tidak lengkap.
b) Manifestasi tetanus secara klinis.
1 Tetagam P inj 250 IU (i.m.) √ √
imunoglobulin intravena
Hanya digunakan bila plasmafaresis tidak memberikan respon pada
3 terapi: a. Guillain-Barre syndrome (GBS) b. krisis miastebia

1 Gammaras inj 50 mg/mL 40 amp/kasus √ √

serum anti bisa ular:
Khusus untuk daerah tertentu.
4 Disimpan pada suhu 2-8° C.
A.B.U. I (khusus ular dari luar Papua)
1 Serum Anti Bisa Ular inj (i.m./i.v.) 1 vial/kasus √ √
serum antitetanus (A.T.S)
Disimpan pada suhu 2-8° C.
5
Untuk pencegahan :
1 Serum Anti Tetanus inj 1500 IU /mL (i.m.) √ √
26.2 VAKSIN
vaksin BCG
1 Disimpan pada suhu < 5° C.
1 Vaksin BCG serb inj 0,75 mg/mL + pelarut (i.k.) Dinkes Dinkes
vaksin kombinasi DPT-HB-Hib
2 Disimpan pada suhu 2-8° C.
1 Pentabio inj (i.m.) √ √
vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP)
3 Disimpan pada suhu 2-8° C.
1 Tetract-HIB inj (i.m.) √ √
vaksin polio IPV
4
1 Imovax Polio inj 0,5 mL (i.m.) √ √
vaksin rabies, untuk manusia
a) Disimpan pada suhu 2-8° C.
5
b) Digunakan untuk post-exposure di daerah rabies
1 Verorab 0,5 ml √ √
27. OBAT untuk TELINGA, HIDUNG, dan TENGGOROKAN
kloral hidrat
1
1 kloral hidrat lar (serbuk) √ √
lidokain
2
1 Xylocain spray oral 10% √ √
oksimetazolin
3
1 Iliadin tts hidung 0,025% √ √
ofloksasin
4
1 Tarivid Otic tts telinga 3% √ √
28. VITAMIN dan MINERAL
asam askorbat (vitamin C)
1 1 Vitamin C tab 50 mg √ √
2 Vitamin C IPI tab √ √
kalsitriol*
Hanya untuk penyakit ginjal kronis grade 5 atas dan pasien
2 hipoparatiroid pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1-2,5 mmol.
1 Calesco kaps lunak 0,25 mcg 90 kaps/bulan √ √
2 Kolkatriol kaps lunak 0,25 mcg 90 kaps/bulan √ √
kalsium glukonat
3
1 Ca Glukonas inj 10% √ √
kalsium karbonat*
4 1 CaCO3 Serbuk tab 500 mg √ √
2 Calos kapl √
kalsium laktat (kalk)
5

Page 25
 FORMULARIUM DAN DORS RUMAH SAKIT UNIVERSITAS GADJAH MADA

Untuk hipoparatiroidisme.
5
1 Calcium Lactate tab 500 mg √ √
2 Lenal ACE tab 500 mg √
6 piridoksin (vitamin B6)
1 Vitamin B6 tab 10 mg* 30 tab/bulan √ √
2 Vitamin B6 inj 100 mg/mL √ √
7 retinol (vitamin A)
1 Vit A kaps lunak 100.000 IU √ √
sianokobalamin (vitamin B12)*
8
1 Vitamin B12 tab 50 mcg 30 tab/bulan √ √
tiamin (vitamin B1)*
9 1 Vitamin B1 tab 50 mg 30 tab/bulan √ √
2 Vitamin B1 IPI tab 50 mg √ √
vitamin B kompleks
10
1 Vitamin B kompleks tab √ √

Direktur Utama
Rumah Sakit Universitas Gadjah Mada,

Prof. dr. Arif Faisal, Sp.Rad (K), DHSM

NIP 194810251977031003

Page 26