Wonogiri, Oktober 2018

Kepada :
Yth. Kepala SMK Negeri 1 Wonogiri
di-
Wonogiri

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DAVID GUNTORO, SKOM.,M.Pd.

NIP : 198405262011011005
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I/IIIb
Jabatan : Guru
Satuan Organisasi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah

Dari hasil pemeriksaan dokter dengan ini mengajukan permintaan cuti sakit terhitung mulai
tanggal 24 September 2018 s/d 25 September 2018

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

DAVID GUNTORO, S.KOM., M.Pd.

NIP. 198405262011011005
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Wonogiri, 2018

Kepada :
Yth.Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Provinsi Jawa Tengah
Di
SEMARANG

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama DAVID GUNTORO, S.KOM., M.Pd NIP 198405262011011005
Jabatan Guru Masa Kerja 7 Tahun 10 Bulan
Unit Kerja SMKN 1 Wonogiri

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL** 2.Cuti Besar

1.Cuti Tahunan 4.Cuti Melahirkan
3.Cuti Sakit √ 6.Cuti Di Luar Tanggungan Negara
5.Cuti Karena Alasan Penting

III.ALASAN CUTI

Sakit Masuk IGD

IV.LAMANYA CUTI
Selama (hari/tgl/tahun)* Mulai tanggal 24 September 2018 s/d 25 September 2018
2 hari Senin sd. selasa

V.CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Joyotakan RT.04/02 Serengan Surakarta TELP 085647090323
Hormat Saya,

(David Guntoro, S.Kom., M.Pd

NIP. 198405262011011005

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala SMK Negeri 1 Wonogiri

Dra.IRIANINGSIH, M.Pd
NIP.19600707 198603 2 007

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

a.n KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN

KEBUDAYAAN
PROVINSI JAWA TENGAH

Plt.Sekretaris

SULISTYO, S.Pd.,M.M.
Pembina TK.I
NIP.19650812 198903 1 015
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS melakukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasanya..
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya