SURVEY KEPUASAN PASIEN

PETUNJUK :

MOHON BERIKAN TANDA SILANG (X) PADA JAWABAN YANG ANDA PILIH

JENIS KELAMIN : ( ) DIPLOMA

( ) LAKI-LAKI ( ) S-1
( ) PEREMPUAN ( ) S-2
( ) S-3
UMUR ANDA SAAT INI :
( ) 17-24 TAHUN PEKERJAAN SAAT INI :
( ) 25-34 TAHUN ( ) PELAJAR/MAHASISWA
( ) 35-49 TAHUN ( ) PEGAWAI NEGERI
( ) 50-64 TAHUN ( ) PEGAWAI SWASTA
( ) 65 TAHUN KE ATAS ( ) BURUH
( ) PEDAGANG
PENDIDIKAN TERAKHIR : ( ) TIDAK BEKERJA
( ) SD ( ) LAIN-LAIN
( ) SLTP
( ) SLTA

Berilah tanda (X) untuk setiap pernyataan berikut sesuai dengan “KENYATAAN” yang diterima
di pelayanan, pada kolom :

1. Sangat tidak puas 2. Tidak puas 3. Cukup puas 4. Puas

5. Sangat Puas

Dan berilah tanda (X) untuk setiap pernyataan tentang “HARAPAN” terhadap Klinik
berdasarkan seberapa pentingkah Pernyataan itu bagi Anda :

1. Sangat tidak penting 2. Tidak Penting 3. Cukup Penting 4. Penting

5. Sangat penting

No. PERNYATAAN KENYATAAN HARAPAN

A RELIABILITY 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1 Tenaga medis memberikan
pelayanan yang teliti, hati-hati dan
tepat waktu
2 Tenaga medis dan petugas lainnya
 membantu jika ada permasalahan
pasien
3 Tenaga medis memberi tahu secara
lengkap, mulai cara perawatan dan
cara minum obat
4 Petugas medis memberikan
informasi kepada pasien sebelum
pelayanan diberikan
5 Tenaga medis menerangkan
tindakan yang akan diberikan
B RESPONSIVENESS
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1 Tenaga medis bersedia
mendengarkan keluhan pasien
2 Perawat tanggap melayani pasien
3 Tenaga medis melayani dengan
tanggap
4 Tenaga medis melakukan tindakan
dengan cepat dan tepat
5 Waktu tunggu dokter datang
secepatnya
6 Tenaga medis melakukan tindakan
sesuai prosedur
C ASSURANCE
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1 Dokter mampu menjawab
pertanyaan pasien secara
meyakinkan
2 Petugas medis menyediakan obat-
obatan yang lengkap
3 Petugas medis cekatan serta
menghargai pasien
4 Dokter melayani dengan sikap
meyakinkan sehingga pasien merasa
aman
5 Petugas medis mempunyai catatan
pasien
D EMPHATY
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1 Dokter memberikan waktu
pelayanan yang cukup
2 Perawat memberikan pelayanan
sesuai kebutuhan pasien
3 Perawat memperhatikan sungguh-
sungguh pasien
4 Dokter mendengarkan keluhan serta
 memberikan jalan keluar tentang
penyakit dalam konsultasi
5 Pelayan bersikap sopan dan ramah
E TANGIBLE
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1 Bangunan klinik terlihat indah dan
bersih
2 Klinik mempunyai ruang tunggu
yang cukup nyaman
3 Memiliki peralatan yang lengkap
4 Tenaga medis dan karyawan
berpenampilan rapi dan bersih
5 Memiliki papan petunjuk yang jelas