Anda di halaman 1dari 4

MATRIK KESEPAKATAN MEKANISME PENGIRIMAN SAMPEL TCM KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA


SABTU, 01 SEPTEMBER 2018

ITEM PEMBAHASAN DETAIL FASKES PENGIRIM FASKES PENERIMA KURIR


1. Logistik Daftar Alat & Bahan a. Alat Pelindung Diri
b. Pot dahak bermulut lebar
dan bertutup ulir
c. Formulir TB-05
d. Buku Register TB-04
e. Alat Tulis
f. Label (1) nama - alamat
faskes pengirim & faskes
tujuan (2) label biohazard,
barang pecah belah, jangan
dibalik
g. Parafilm
h. Wadah bertutup/dus
tebal/styrofoam
i. Solatip bening
j. Plastik Cetik/Zipper bag
k. Absorben (Tissue)
l. Gunting
Kemasan pakai ulang/non-
Kemasan/wadah pengiriman
dispossible (mis: cool box, N/A N/A
yang digunakan
kontainer plastiktebal)
Logistik bahan habis pakai:
1. Pot sputum = Disediakan
oleh program dari provinsi

Pengadaan dari 2. Parafilm = Didahulukan oleh N/A N/A


Dinkes Kab Tasikmalaya
terlebih dahulu (atau pengadaan
melalui BLUD?)
3. Selebihnya dibeli oleh faskes
sendiri termasuk
kemasan/wadah
Kriteria selektif (9 kriteria
terduga TB RO, TB anak, TB
Kriteria terduga dirujuk untuk Internal faskes TCM: Semua
ODHA, TB DM) N/A
pemeriksaan TCM* terduga TB
Khusus lapas semua terduga TB
boleh dikirim
a. Faskes yg punya lab
Mengemas paket: Petugas Lab
Order via SITRUST: Petugas Lab
Tulis TB.05: Petugas poli Konfirmasi via SITRUST: Petugas Terima SMS notifikasi:
mengantar formulir TB.05 ke lab Lab Konfirmasi jam jemput:
PIC yang ditunjuk
Sterilisasi box kosong: Petugas Konfirmasi diambil:
b. Faskes yg tidak punya lab (PS) Lab Konfirmasi sampai:
Mengemas paket: Petugas poli
Order via SITRUST: Petugas poli
Tulis TB.05: Petugas poli
Penjemputan:
3. Diagnosis TCM Hari:
2. Transportasi Spesimen Penerimaan Apakah kurir memiliki pendingin?
Order pengiriman
Hari: Setiap Hari kerja
Batas waktu Hari: Setiap hari kerja
Jam penerimaan terakhir: 18.00 Apakah kurir bersedia menyimpan
Jam order terakhir: 11.00 WIB
WIB spesimen jika spesimen tidak dapat
diantar pada hari itu?

Jika spesimen harus melewati poli,


Langsung ke lab/ melalui poli*
apakah kurir bersedia mengantri di
Alur penerimaan* N/A poli dan memastikan spesimen
Jika melalui poli, jelaskan alur
diserahkan kepada petugas lab?
sampai spesimen tiba di lab
Kota Bandung: 5 faskes TCM Jika spesimen harus melewati poli
5 faskes mengenakan biaya: dan dikenakan biaya administrasi,
Apakah spesimen dikenai biaya
10.000 - 30.000 apakah kurir bersedia mewakilkan
administrasi di faskes TCM?
Biaya administrasi* pembayaran biaya administrasi dan
Tidak/Ya, Rp _________ per
Bogor: 3 faskes TCM biaya 10.000 memastikan spesimen diserahkan
spesimen*
– 30.000 kepada petugas lab? (khusus kurir
internal)
Khusus faskes TCM
Alur pencatatan:
TB-06 (dicatat di Faskes perujuk)
TB.05 (Faskes perujuk)  tiba
di Faskes TCM dicatat kembali ke
TB-06 buku bantu khusus
eksternal(No indentitas baru, entry
di eTBM)  hasil SO
(dikembalikan ke Faskes perujuk
dg melengkapi TB-05 hasil TCM,
entry ke SITT dan merubah kode
terduga TB dari 2 ke 1), hasil RR
(TB-05 copy dikembalikan ke
Faskes perujuk, entry ke SITT dg
ket pasien TB-RO kasus ditutup)
Dokumen Pencatatan/Pelaporan TB 05 asli via WA atau email ke
N/A
Program RS MTPTRO.

Khusus faskes MTPTRO


TB-06 buku bantu rujukan (dicatat
di Faskes perujuk) TB.05
(Faskes perujuk)  tiba di Faskes
MTPTRO dicatat kembali ke TB-
06 TB-RO (No indentitas baru,
entry di eTBM)  hasil SO
(dikembalikan ke Faskes perujuk
dg melengkapi TB-05 hasil TCM,
entry ke SITT dan merubah kode
terduga TB dari 2 ke 1), hasil RR
(TB-05 dikembalikan ke Faskes
perujuk, entry ke SITT dg ket
pasien TB-RO kasus ditutup)
Pemeriksaan TCM:
25.000/pemeriksaan
Packing: 25.000/pasien Pengantaran: real cost (PT POS)
Besaran biaya yg dapat diklaim Pemeriksaan C/DST: real cost
atau Rp 25.000/trip (petugas internal)
Pendaftaran: up to 30.000/pasien
Dokumen kelengkapan klaim Packing: Pendaftaran & pemeriksaan TCM: Petugas internal:
1) Fotokopi TB.05 1) Karcis 1. Surat tugas, SPPD
2) Kwitansi penerimaan (format GF) 2) Jika lebih dari 30.000, dibayar real 2. Rekap pengiriman
cost dengan melampirkan tarif, RSUD
berdasarkan Perda, RS swasta di ttd PT POS
direktur 1. Kwitansi resmi
2) Rekap nama pasien
3) Lapbul TCM

Frekuensi klaim Per triwulan Per triwulan Sesuai tagihan untuk POS