Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
Jalan Bojongkoneng Bypass No. Desa Sukaasih Kecamatan Singaparna
Kode Pos 46415 Tlp. (0265) 2553153

PERSYARATAN PRAKTIK AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK (ATLM)

NO PERSYARATAN CHEKLIST

Surat Permohonan (kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten


1
Tasikmalaya) (Materai Rp. 6000,-)

2 Photo copy ijazah yang dilegalisir

3 Photo copy STR ATLM yang dilegalisir oleh MTKP

4 Rekomendasi Organisasi Profesi

Surat keterangan berbadan sehat dari Dokter yang memiliki surat izin
5
praktik
Surat keterangan bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang
6
bersangkutan
Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm dan 3x4 cm berlatar
7
belakang merah masing-masing 2 lembar;
8 Photo copy KTP

9 Berkas dimasukan ke dalam MAP Plastik Bussines File warna Biru


2
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik
Ahli Teknologi Laboratorium Medik (ATLM)

Kepada :
Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tasikmalaya.
di
Tasikmalaya

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Mirwan Setiawan,S.ST
Tempat, tanggal lahir : Bandung,27 Desember 1981
Alamat (KTP) : Jl. Raya Barat Singaparna No.21, Kp. Mekar Sari RT001
RW 001
Desa : Singasari
Kecamatan : Singaparna
Kabupaten : Tasikmalaya
Telpon : 0265 ................. HP: 082121863632
Tahun Lulusan : 2008
Nomor STR ATLM : 1314612182280864
STR berlaku sampai : 27 Desember 2023
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Ahli
Teknologi Laboratorium Medik (SIP-ATLM) pada Laboratorium UPT Puskesmas
Tinewati .
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini lampirkan :
1. Fotokopi ijazah yang dilegalisasi;
2. Fotokopi STR-ATLM atau STR-ATLM sementara bagi tenaga kesehatan warga
negara asing dilegalisir;
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
4. Surat Keterangan dari Puskesmas setempat;
5. Surat keterangan bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang
bersangkutan;
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang merah;
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
8. Foto Copy KTP yang masih berlaku; dan
9. SIP-ATLM pertama (untuk permohonan SIP-ATLM yang kedua).
Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Tasikmalaya, 19 September 2018


Pemohon ,
Materai 6000

Mirwan Setiawan,S.ST
NIP: 19811227 200902 1 001
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
Jalan Bojongkoneng Bypass No. Desa Sukaasih Kecamatan Singaparna
Kode Pos 46415 Tlp. (0265) 2553153

SURAT KETERANGAN DARI PUSKESMAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H.Enjang Ridwan,S.Si.Apt


NIP : 19811227 200902 1 001
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Tinewati

Dengan ini menerangkan, kami tidak keberatan bahwa

Nama : Mirwan Setiawan,S.ST


NIP : 19811227 200902 1 001
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Ahli Muda

akan melaksanakan Praktek Ahli Teknologi Laboratorium Medik

Alamat : Jl.Raya Barat Singaparna


Desa Singasari Kecamatan Singaparna
Kabupaten Tasikmalaya

Sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku

Tasikmalaya, 19 September 2018

Kepala UPT
Puskesmas Tinewati

(H.Enjang Ridwan,S.Si.Apt.)
NIP. 19651020 198603 1 010