Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN KABUPATEN

DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran SETDA Kabupaten Tasikmalaya
Jl. Bojongkoneng –By Pass Tlp.(0265)2553153- 2553155-2553157
Desa Singasari Kecamatan Singaparna Kabupaten Tasikmalaya 46412

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD)
1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Drs. H. Yusep Yustisiawandana. MM
2 Nama pegawai yang diperintah Mirwan Setiawan, S.ST
3 a. Pangkat dan golongan menurut PP.No. 11 Tahun Penata / IIIc
2011
b. Jabatan/ Instansi Pranata Laboratorium Kesehatan Muda
/ PKM Tinewati
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4 Maksud Perjalanan Kegiatan Semesterly Meeting Program
HIV/AIDS NFM Komponen AIDS
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
6 UPT Puskesmas Tinewati
a. Tempat berangkat
Hotel Harmoni Jl. R.Ikik Wiradinata
b. Tempat tujuan
Tasikmalaya
7 a. Lama perjalanan dinas 1 (Satu) hari
b. Tanggal berangkat 17 November 2017
c. Tanggal harus kembali 17 November 2017
8 Pengikut
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi
b. Mata anggaran
10 Keterangan Lain-lain

DIKELUARKAN DI : TASIKMALAYA
PADA TANGGAL : 17 November 2017

Plt. Kepala Dinas Kesehatan


Kabupaten Tasikmalaya

Drs. H. Yusep Yustisiawandana.MM


Pembina Utama Muda, IVc
NIP.19611217 198305 1 001
SPPD No. : 440/ 494 /PKM/2017
Berangkat dari : UPT Puskesmas Tinewati
(Tempat
kedudukan) : 17 November 2017
Pada tanggal
Ke : Kantor BKD Kab.Tasikmalaya
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

H.Elis Supartini, S. IP
NIP. 19680122 198903 2 005

I. I. Tiba di : Hotel Harmoni Tasikmalaya Berangkat : Hotel Harmoni Tasikmalaya


Pada : 17 November 2017 dari : UPT Puskesmas Tinewati
tanggal Ke : 17 November 2017
Kepala : Pada
tanggal
Kepala
(..........................................................)
(..............................................................) NIP.
NIP.
II. II.Tiba di : Berangkat :
Pada : dari :
tanggal : Ke :
Kepala Pada :
tanggal
(..............................................................) Kepala (..........................................................)
NIP. NIP.
III. III. Tiba : Berangkat :
di : dari :
Pada : Ke :
tanggal Pada :
Kepala tanggal
(..............................................................) Kepala (..........................................................)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat :
Pada : dari :
tanggal : Ke :
Kepala Pada :
tanggal
(..............................................................) Kepala (..........................................................)
NIP. NIP.
V. Tiba kembalidi (tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 17 November 2017

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut


di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Dinas Kesehatan
Kabupaten tasikmalaya
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Faisal Soeparianto, M. Si


Pembina /IVa
NIP.19710409 200212 1 005
Catatan lain-lain
Perhatian:
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.