Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI

RAWAT INAP RSUD CILINCING

TANGGAL RE-EDUKASI
TANGGAL EDUKASI SASARAN EDUKASI EDUKATOR Tingkat
TTD Nama TTD Pemahaman
KEBUTUHAN Nama dan Awal METODA MEDIA EDUKASI EVALUASI
EDUKASI : hubungan dengan EDUKASI
TOPIK EDUKASI pasien
Profesi

 Hal baru  Lisan  Leaflet  Sudah mengerti


 Edukasi  Demonstrasi  Booklet  Re-edukasi
ulang  Lembar balik  Re -demonstrasi
 Audio visual
 Lain - lain
 Leaflet  Sudah mengerti
 Booklet  Re-edukasi
 Lembar balik  Re -demonstrasi
 Audio visual
 Lain - lain
 Leaflet  Sudah mengerti
 Booklet  Re-edukasi
 Lembar balik  Re -demonstrasi
 Audio visual
 Lain - lain
 Leaflet  Sudah mengerti
 Booklet  Re-edukasi
 Lembar balik  Re -demonstrasi
 Audio visual
 Lain - lain