H DENGAN
DIAGNOSA MEDIS ASMA DI RUANG SAKURA
SRAGEN
I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. Identitas klien
Nama Klien : Tn. H
Umur : Sambirejo, Sragen
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. P
Umur : 65 Tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat : Sambirejo, Sragen
Hubungan Klien : Istri
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan sesak nafas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan jatuh pingsan disawah, lalun warga
sekitar membawa kerumah, sampai dirumah klien diberi minyak
kayu putih di hidungnya, lalu keluarga klien membawa ke
puskesmas terdekat, akan tetapi pihak puskesmas menolak karena
persediaan tabung oksigen terbatas, lalu klien di rujuk di RSUD
Dr. Soehadi Prijonegoro sragen, sampai di IGD klien terpasang
infus RL 20 tpm, nasal kanul 3-5 lpm, terapi medis ketorolac 30
mg / 8 jam, ranitidine 50 mg / 8 jam, setelah beberapa jam
kemudian klien di pindahkan ke bangsal sakura untuk terapi lebih
lanjut.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan dulu pernah sesak nafas, tetapi tidak di
bawa ke rumah sakit dan puskesmas. Klien juga mengatakan
tidak mempunyai riwayat perokok aktif dan pasif.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan kalau keluarganya tidak mempunyai
penyakit menular dan menurun.
Genogram
Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: laki-laki meninggal
: perempuan meninggal
: klien
: kawin
9
: mempunyai keturunan
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan / Penampilan Umum
a. Kesadaran : Composmetis
b. Tanda – Tanda Vital
1) Tekanan Darah : 100 / 70 Mmhg
2) Nadi
a) Frekuensi : 92 X / Menit
b) Irama : Tidak Teratur
c) Kekuatan : Lemah
3) Pernafasan
a) Frekuensi : 28 X / Menit
b) Irama : Teratur
4) Suhu : 36,5 ° C
2. Kepala
a. Bentuk Kepala : Mesochepal
b. Kulit Kepala : Bersih, tidak ada ketombe
c. Rambut : Pendek, beruban
3. Muka
a. Mata
1) Palpebra : Kehitaman
2) Konjungtiva : Merah muda
3) Sclera : An Ikterik
4) Pupil : Isokor
5) Diameter Pupil : Ka : Ki sama ( 3 mm )
6) Reflek Cahaya : + /+
7) Pengguan Alat Bantu : Tidak menggunakan
b. Hidung : Simetris, bersih, tidak ada pernafasan cuping
hidung
c. Mulut : Bibir Hitam, Mukosa mulut lembab, tidak ada
stomatitis
d. Telinga : Simetris, bersih, tidak gangguan pendengaran
4. Leher
a. Kelenjar thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar Thyroid
b. Kelenjar linfe : Tidak ada pembesaran kelenjar linfe
c. JVP : Normal, 3 cm
5. Dada ( Thorax)
a. Paru – paru
1) Inspeksi : simetris, pengembangan dada kanan kiri
sama
2) Palpasi : vocal premitus kanan kiri sama
3) Perkusi : sonor
4) Auskultasi : ada suara tambahan ronchi pada paru kanan
b. Jantung
1) Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
2) Palpasi : Ictus cordis teraba di midclavikula sinistra
ke 5
3) Perkusi : pekak
4) Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal reguler
6. Abdomen
a. Inspeksi : Datar, tidak ada jejas, umbilicus bersih
b. Auskultasi : Bising usus 16 x / menit
c. Palpasi : tympani
d. Perkusi : tidak ada nyeri tekan
7. Genetalia : tidak terpasang DC, tidak ada gangguan
Pada
8. Rektum dan Anus : Tidak ada peyakit hemoroid
9. Ekstemitas
a. Atas
Kanan Kiri
Kekuatan otot Terpasang infus RL Normal nilai
20 tpm, normal kekuatan otot 5
Rentang gerak + +
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada odema Tidak ada Odema
CTR < 2 detik < 2 detik
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
b. Bawah
Kanan Kiri
Kekuatan otot normal nilai Normal nilai
kekuatan otot 5 kekuatan otot 5
Rentang gerak + +
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada odema Tidak ada Odema
CTR < 2 detik < 2 detik
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Kemampuan 0 1 2 3 4 Ket :
perawatan diri 0 : mandiri
Makan / minum √ 1: dengan alat bantu
Mandi √ 2 : dibantu dengan orang lain
Toileting √ 3 : dibantu dengan orang lain dan alat
Berpakaian √
4: tergantung total
Berpindah √
5. Pola Istirahat Tidur
Sebelum sakit Selama sakit
Jumlah tidur 1 – 2 jam 1 – 2 jam
siang
Jumlah tidur 7 – 8 jam 7 – 8 jam
malam
Penggunaan Tidak memakai obat Tidak memakai
obat tidur tidur obat tidur
Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada
Perasaan waktu Nyaman Nyaman
bangun
Kebiasaan Tidak ada Tidak ada
sebelum tidur
6. Pola Kognitif – Perseptual
Klien tidak mengalami gangguan penglihatan,
pendengaran, pengecapan, penghidu, dan perasa. Pasien mampu
berbicara dan membaca dengan baik
7. Pola Persepsi Diri
a. Harga diri
Klien mengatakan tetap percaya diri dan semangat untuk
sembuh.
b. Ideal diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan kembali
beraktivitas seperti biasanya.
c. Identitas diri
Klien dapat mengenali diri dan orang lain.
d. Gambaran diri
Klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya
e. Peran
Klien sebagai suami dan seorang ayah bagi anaknya.
8. Pola Hubungan Peran
Klien mengatakan memiliki hubungan baik dengan
keluarga dan tetangganya. Jika klien ada kesulitan, Klien akan
minta bantuan kepada keluarganya. Klien juga mengatakan
bahwa Klien mengikuti kegiatan kemasyarakatan di daerahnya
9. Pola Seksualitas Reproduksi
Klien merupakan seorang suami dan ayah dalam
keluaarga. Klien memiliki seorang suami dan tiga orang anak
laki-laki
10. Pola Mekanisme Koping
Klien mengatakan masuk rumah sakit ingin berobat agar
cepat sembuh dari penyakitnya dan mengikuti segala perintah
dari dokter. Klien menyadari bahwa akan terjadi gangguan
aktivitas setelah ini tetapi Klien juga percaya bahwa yang
dilakukan ini juga untuk masa depan Klien sendiri.
11. Pola Nilai Dan Keyakinan
Klien adalah seorang yang beragam islam. Selama sakit
ibadah klien belum rutin dan klien juga berdoa meminta
kesembuhan kepada Tuhan.
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari / Tgl Jenis pemeriksaan Nilai satuan hasil Ket.
jam Normal
12 HEMATOLOGI
November Darah Rutin 2
2017 Hemoglobin 12,2 – 18, 1 g /dL 13.3
Eritrosit 4,04 – 6,13 juta / µL 4,46
Indek eritrosit
MCV 80 – 97 FL 91,7
MCH 27 – 31,2 Pg 29,8
MCHC 31,8 – 35, 4 g / dL 32,5
Hematrokit 37,7 – 53,7 % 40,9
Leukosit 4,6 – 10,2 Ribu / µL 5,50
Trombosit 150 – 450 Ribu / µL 298
RDW – CV 11,5 – 14,5 % 13,6
MPV 0 – 99,9 FL 7,9
Hitung jenis
Neutrofil 37 – 80 % 61,9
MXD 4 – 18 % 8,7
Limfosit 19 – 48 % 29,4
Golongan darah O
KIMIA KLINIK
Glokosa darah
GDS < 200 mg / dL 97
Fungsi hati
SGOT < 37 µL 24
SGPT < 42 µL 11
Fungsi Ginjal
Ureum 10 – 50 mg / dL 48,2
Creatinin 0,6 – 1,1 mg / dL 4,00
F. TERAPY MEDIS
Hari / Jenis Therapi Dosis Golongan & Funhgsi &
Tgl / kandungan Farmakologi
Jam
Cairan IV
RL 20 Tpm Cairan elektrolit
Kom : Natrium
Laktat 3,1 gr, Nacl 6
gr, KCl 0,3 gr, CaCl
0,2 gr, air untuk
injeksi 1000.
Obat Parenteral
Ranitidine 50 mg / H2 ( Histamine Untuk mengatasi
8 jam Blocker ) kelebihan asam
Kom : Ranitidine lambung.
HCl 168 - 336
MethylPredisolone 125 mg Kortikosteroid Untuk
/ 8 jam Kom : mengurangi rasa
Methylpredisolone nyeri dan reaksi
natrium suksinat alergi.
Combivent 3,1 mg / Kom : Sabutamol Untuk sebagai
12 jam sulfat 2,5 mg, ip terapi pada PPOK
ratropium bromida
0,5 mg
Obat Peroral
Ambroxol 30 mg / Mukolitik Untk
8 jam Kom : ambroxol mengencerkan
hidroklorida 30 mg dahak
G. ANALISA DATA
Nama : Tn. H No : 119xxx
Umur : 69 Tahun Diagnosa Medis : Asma
No Hari / Tgl / Jam Data Fokus Problem Etiologi TTD
1 13 November DS : Ketidakefek Hiperventi
2017 Klien mengatakan sesak tifan pola lasi
nafas nafas
DO :
Klien terpasang Nasal
kanul 3 – 5 ℓpm, tampak
lemas, klien tampak
menggunakan otot
bantu pernafasan, pola
nafas abnormal.
TTV : TD : 120 / 80
mmHg, N : 84 x / menit,
RR : 24 x / menit, S : 36,
5°C
2 DS : klien mengatakan Kebersihan Peningkat
batuk sejak 2 hari yang jalan nafas an
lalu tidak efektif produksi
DO : mukus
Klien tampak sputum
berwarna putih kental,
gelisah, suara nafas
tambahan ( Ronchi ),
sianosis
3 DS :
Klien mengatakan sesak
nafas pada saat
beraktivitas
DO :
Klien tampak lemas,
keletihan, klien tampak
berbaring di tempat
tidur, ketidaknyamanan
setelah beraktivitas
J. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Tn. H No : 119xxx
Umur : 69 Tahun Diagnosa Medis : Asma
No
Hari / Tgl /Dx. Implementasi Respon TTD
/ Jam
S
O
Nama : Tn. H No : 119xxx
Umur : 69 Tahun Diagnosa Medis : Asma
No
/Dx. Hari / Tgl / Jam Evaluasi TTD
S
O
A
P
S
O
A
P
S
O
A
P