RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

W E M P E
JALAN GUNUNG SARI NO 10 KEL PASIRAN KEC SINGKAWANG BARAT
TELP. (0562) 4644000 EMAIL: rsia_wempe@yahoo.co.id Kode Pos: 79123

PERMINTAAN PELAYANAN KEGIATAN KEROHANIAWAN

Identitas Pasien Identitas Wali ( anak / istri / suami/ .....................)
1. Nama Pasien : 6. Nama Pasien :
2. Umur : 7. Umur :
3. Jenis Kelamin : 8. Jenis Kelamin :
4. No RM : 9. Agama :
5. Alamat : 10. Alamat :

Permintaan Agama :
1. Agama / Kepercayaan pasien :
2. Agama / Kepercayaan yang diminta :
3. Bentuk Layanan Kegiatan Kerohanian yang di minta :
4. Hari/tanggal/Jam Layanan Kegiatan kerohanian :
5. Koordinasi dengan tim terkait :
6. Hasil Koordinasi / teknis pelaksanaan :

DOA bersama diruangan dengan didampingi / tanpa pemuka agama RS / Pribadi

Pelaksaan kegiatan kerohanian di tempat ibadah yang telah disiapkan oleh RSIA Wempe

Singkawang, ....................................

Kepala ruangan / Petugas Permintaan Pasien

( ...........................................) ( .........................................)

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

W E M P E
JALAN GUNUNG SARI NO 10 KEL PASIRAN KEC SINGKAWANG BARAT
TELP. (0562) 4644000 EMAIL: rsia_wempe@yahoo.co.id Kode Pos: 79123

FORMULIR PELAKSANAAN PELAYANAN KEROHANIAN

Yang bertandatangan dibawah ini, selaku Konseris/Rohaniawan :
Nama :
Umur :
Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya telah melaksanakan pelayanan kerohanian
agama/kepercayaan kepada Pasien RSIA WEMPE
Nama :
No. RM :
Umur :
Alamat :
Demikian pernyataan ini saya buat sebagai bukti pelaksanaan pelayanan kerohanian di RSIA WEMPE
Singkawang, ,..................................
Pasien/Keluarga Pasien Rohaniawan

(...........................................) (...........................................)