Anda di halaman 1dari 6

PANDUAN INTEGRASI DAN KOORDINASI AKTIVITAS

ASUHAN PASIEN

1. PENGERTIAN
Asuhan pasien adalah pelayanan kesehatan yang diberikan pasien oleh praktisin para
profesional pemberi asuhan ( PPA) uang multi profesi : Dokter, Perawat, Ahli Gizi, fisioterapi,
radiolongi, analis laboratorium, apoteker, pekerja sosial, dsb.
Proses asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan semua profesional pemberi asuhan
tersebut diatas, sehingga pengintegrasian dan koordinasi aktifitas asuhan pasien menjadi
tujuan agar menghasilkan proses asuhan yang efisien, penggunaan yang lebih efektif sumber
daya manusia dansumber daya lain, dengan kemungkinan hasil asuhan pasioen yang lebih
baik, dimana Dokter bertindak sebagai team leader.

2. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup panduan asuhan pasien ini melingkupi pembahasan pelayanan pasien
dan penatalaksanaannya.

3. TATA LAKSANA
Dokter penanggung jawab pelayanan ( DPJP ) melakukan asessmen pasien saat
pasien masuk diruang rawat inap.Hasil asesmen pasien dicatat dalam rekam medis pasien
dengan pola SOAP . Subjektif dan objektif merupakan pengumpulan informasi yang
meliputi anamnese, pemeriksaan fisik, pemeriksaan lain/penunjang dan sebagainya.
Selanjutanya dokter penanggung jawab pelayanan ( DPJP ) mencatat asessmen yang
meru[akan hasil analisis informasi dalam bentuk diagnosa yang bertujuan mengindentifikasi
kebutuhan pelayan. Plan adalah menyusun rencana pelayanan atau pengobatan pasien untuk
memenuhi kebutuhan pasien kontinuitas pelayanan, pengintergrasian asuhan pasien dari para
profesional pemberi asuhan ( PPA )
Dokter penanggungjawab pelayanan ( DPJP ) menyiapkan dokumentasi rencana
pelayanan pasien. Rencana asuhan untuk tiap pasien di review dan di verifikasi oleh dokter
penanggung jawab pelayanan ( DPJP ) dengan mencatat kemajuannya.

4. DOKUMENTASI
Rekam medis pasien.

KEBIJAKAN PELAYANAN
RUMAH SAKIT STELLA MARIS

1. Pelayanan instalasi :
 Pelayanan instalasi Gawat Darurat, Rawat Inap, Rawat intensif, Laboratorium dan
Radiologi, Kamar Operasi di laksanakan dalam 24 jam.Pelayanan Rawat Jalan mulai
jam 07.00 sampai jam 21.00 atau sampai selesai
 Pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien
 Seluruh staf Rumah Sakit harus bekerja sesuai dengan standart
profesi,pedoman/panduan dan standart prosedur operasional yang berlaku, serta sesuai
dengan etikan profesi, etika Rumah Sakit dan etiket Rumah Sakit yang berlaku.
 Seluruh staf Rumah Sakit dalam melaksanakan pekerjaannya wajib selalu sesuai
dengan ketentuan Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit ( K3 ), termasuk
dalam penggunaan alat pelindung diri ( APD )
2. Skrining dan triase :
 Skrining dilakukan pada kontak pertama untuk menetapkan apakah pasien dapat
dilayani oleh Rumah Sakit.
 Skrining dilakukan melalui kriteria triase, visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik,
psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imajing sebelumnya.
 Kebutuhan darurat, mendesak atau segera diidentifikasi dengan proses triase berbasis
bukti untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi.
3. Identifikasi :
 Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identitas pasien.
 Pasien di identifikasi sebelum pemberian obat, darah atau produk darah. Sebelum
pengambilan darah dan specimen lain untuk pemeriksaan laboratorium klinis serta
sebelum tindakan/prosedur
4. Transfer / perpindahan didalam Rumah Sakit :
 Transfer dilaksanakan sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan.
 Pasien yang ditransfer harus dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sebelum
dipindahkan.
 Rumah Sakit melaksanakan proses untuk memberikan pelayanan asuhan pasien yang
berkelanjutan didalam Rumah Sakit dan koordinasi antar para tenaga medis.
 Bila ada indikasi Rumah Sakit dapat membuat rencana kontinuitas pelayanan yang
diperlukan pasien sedini mungkin.
 DPJP dapat melakukan konsultasi ataupun perawatan bersama dengan dokter bidang
specialisasi lainnya bila diperlukan dengan mengisi lembaran konsultasi yang telah
ada.
5. Transfer keluar Rumah Sakit / Rujukan :
 Stabilisasi terlebih dahulu sebelum dirujuk
 Rujukan ke Rumah Sakit di Tujukan kepada individu secara specifik.
 Merujuk berdasarkan atas kondisi kesehatan dan kebutuhan akan pelayanan
berkelanjutan.
 Rujukan menunjuk siapa yang bertanggung jawab selama proses rujukan serta
perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan selama transportasi.
 Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan tidak mungkin dilaksanakan.
 Kerja sama yang resmi atau tidak resmi dengan Rumah Sakit penerima.
6. Penundaan pelayanan :
 Memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada waktu menunggu atau penundaan untuk
pelayanan diagnostik dan pengobatan
 Memberikan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan.
 Memberikan informasi alasan penundaan atau menunggu dan memberikan informasi
tentang alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka.
7. Pemulangan Pasien :
 DPJP yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien tersebut, harus menentukan
kesiapan pasien untuk dipulangkan.
 Keluarga pasien dilibatkan dalamperencanaan proses pemulangan yang terbaik sesuai
kebutuhan pasien.
 Rencana pemulangan pasien meliputi kebutuhan pelayanan penunjang dan kelanjutan
pelayanan pasien.
 Identifikasi organisasi dan individu penyedia pelayanan kesehatan dilingkungannya
yang sangat berhubungan dengan pelayanan yang ada di Rumah Sakit serta populasi
pasien.
 Resume medis harus diisi oleh DPJP sebelum pasien pulang ( paling lambat 1 x 24
jam ).
 Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut.
 Salinan resume pasien pulang di dokumentasikan dalam rekam medik.
 Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan perujuk.
8. Transportasi :
 Transportasi Rumah Sakit harus sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku
berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan.
 Transportasi disediakan atau diatur sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien.
 Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi, dilengkapi dengan peralatan
yang memadai, perbekalan dan medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yang
dibawa.
9. Hak Pasien dan Keluarga :
 Menghormati dan merespon permintaan pelayanan kerohaniaan sesuai dengan agama
dan kepercayaan yang dianut.
 Menghormati kebutuhan privasi pasien.
 Melindungi dari kekerasan fisik.
 Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan lainnya yang beresiko mendapatkan
perlindungan yang layak
 Pasin dan keluarga berhak mendapatkan informasi tentang penyakit yang diderita,
tindakan medis yang dilakukan, kemungkinan penyulit sebagai akibat tindakan
tersebut dan tindakan untuk mengatasinya, alternative terapy lainnya, prognosa
penyakit serta prakiraan biaya pengobatan.
 Membantu mencari second opinion dan kompromi dalam pelayanan di dalam Rumah
Sakit.
 Pasien berhak mendapat pelayanan resusitasi atau bantuan hidup dasar ( BHD ).
 Pernyataan persetujuan ( informed consent ) dari pasien didapat melalui suatu proses
yang ditetapkan Rumah Sakit dan dilaksakan oleh dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan tindakan dalam bahasa yang dipahami pasien.
 Informed consent diperoleh sebelum operasi, anasthesi, penggunaan darah atau
produk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang beresiko tinggi.
10. Asuhan Pasien :
 Setiap pasien diruang rawat inap kecuali diruang rawat intensif dan pasien gawat
darurat dibuatkan asuhan pasien yang seragam direkam medis.
 Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh Dokter Penanggung Jawab ( DPJP ),
Perawat dan pemberi asuhan pasien lainnya dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk
rawat inap .
 Rencana asuhan pasien harus individual dan berdasarkan data asesmen awal pasien.
 Rencana asuhan pasien dicatat dalam Rekam Medis dalam bentuk kemajuan terukur
dalam pencapaian sasaran.
 Rencana asuhan untuk tiap pasien direview dan diverifikasi oleh dokter penanggung
jawab pasien.
 Pola asuhan pasien yang dibuat oleh tenaga medis dalam catatan mengikuti pola
SOAP ( Subyektif, Obyektif, Asesment dan Plan ).
 Asuhan pasien dicatat dalam rekam medis dalam catatan aktivasi asuhan pasien yang
meliputi pengkajian dokter, perawat dan petugas kesehatan lain.
11. Penolakan pelayanan pengobatan :
 Memberitahukan hak pasien dan keluarga untuk menolak atau tidak melanjutkan.
 Memberitahukan asuhan pasien lain tentang konsukuensi, tanggung jawab berkaitan
dengan keputusan tersebut dan tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
 Memberitahukan pasien dan keluarga tentang menghormati keinginan dan pilihan
pasien untuk menolak pelayanan resusitasi atau memberhentikan pengobatan bantuan
hidup dasar ( Do Not Resuscitate )
 Rumah Sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien menolak pelayanan
resusitasi dan membatalkan atau mundur dari pengobatan bantuan hidup
dasar.
 Posisi Rumah sakit sesuai norma agama dan budaya masyarakat serta
persyaratan hukum dan peraturan.
12. Pelayanan Pasien tahap terminal :
 Mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh hormat dan kasih
sayang pada akhir kehidupan.
 Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien mengarahkan semua aspek
pelayanan pada tahap akhir kehidupan.
 Semua staf harus menyadari kebutuhan unik pasien pada akhir kehidupannya yaitu
meliputi pengobatan terhadap gejala primer dan sekunder, manajemen nyeri, respon
terhadap aspek psikologi, sosial, emosional, agama, budaya pasien dan keluarganya
serta keterlibatannya dalam keputusan pelayanan.
13. Asesmen pasien :
 Semua pasien yang dilayani Rumah sakit diidentifikasi kebutuhan pelayanannya
melalui suatu proses asesment yang baku.
 Asesmen awal setiappasien meliputi evaluas faktor fisik, psikologis, sosial dan
ekonomi. Termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan.
 Hanya mereka yang kompoten sesuai perizinan, undang-undang dan peraturan yang
berlaku dan sertifikat dapat melakukan asesmen.
 Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih
dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan Rumah Sakit.
 Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau
lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan Rumah Sakit.
 Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien dirawat inap atau sebelum
tindakan pada rawat jalan di Rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30 hari atau riwayat
medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi.
 Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan ,
sejak asesment dicatat dalam rekam medis pada pasien saat masuk rawat inap.
 Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien (
discharge ).
 Semua pasien dilakukan asasmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan
pengobatan untuk menetapkan respon terhadap pengobatan danuntuk merencanakan
pengobatan atau untuk pemulangan pasien.
 Temuan dari semua asesmen diluar rumah sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi
pada saat pasien diterima sebagai pasien rawat inap.
 Data dan informasi asesmen pasien dianalisa dan diintegrasikan.
14. Manajemen obat :
 Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan
secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang tidak sengaja
diarea tersebut, bila diperkenankan kebijakan.
 Elektrolit konsentrat yang disimpan diunit pelayanan pasien diberi label yang jelas
dan disimpan dengan cara yang membatasi akses ( restrict access )
15. Manajemen nutrisi :
 Pasien di skrining untuk status gizi.
 Respon pasien terhadap terapi gizi dimonitor.
 Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi resiko kontaminasi dan
pembusukan.
 Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrik.
 Ddistribusi makanan secara tepat waktu dan memenuhi permintaan khusus.
16. Manajemen Nyeri :
 Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan
asesmen apabila ada rasa nyerinya.
 Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri secara efektif.
 Menyediakan pengelolaan nyeri sesuai pedoman dan protokol.
 Komunikasi dengan cara mendidik pasien dan keluarga tentang pengelolan nyeri dan
gejala dalamkonteks pribadi, budaya dan kepercayaan agama masing-masing.
17. Surgical safety cheklist :
 Digunakan suatu tanda yang segera dikenali untuk identifikasi lokasi operasi dan
melibatkan pasien dalam proses penandaan / pemberian tanda.
 Menggunakan suatu checklist untuk melakukan verifikasi pra operasi : Tepat lokasi,
Tepat prosedur, tepat pasien dan tepat dokumen serta peralatan yang di perlukan
tersedia, tepat/benar dan fungsional.
 Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat/mendokumentasikan prosedur “
sebelum insisi/ Time out “ tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / tindakan
pembedahan.
18. Hand Hygiene :
 Mengadaptasi pedoman “ Hand Hygiene “ terbaru yang baru-baru ini diterbitkan dan
sudah diterima secara umum ( al. Dari WHO Patient safety ).
 Menerapkan program hand hygiene yang efektif
19. Resiko jatuh :
 Penerapan asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang terhadap
pasien bila diindikasi terjadi perubahan kondisi atau pengobatan.
 Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi resiko jatuh bagi mereka yang pada
hasil asesment dianggap beresiko.
 Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan cedera
akibat jatuh maupun dampak yang berkaitan secara tidak disengaja.
20. Komunikasi efektif :
 Rumah Sakit berusaha mengurangi kendala fisik, bahasa dan budaya serta penghalang
lainnya dalam memberikan pelayanan terhadap pasien.
 Perintah lisan dan yang melalui telepon atau pun hasil pemeriksaan dituliskan secara
lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
 Perintah lisan dan melalui telepon atau hasil pemeriksaan secara lengkap dibacakan
kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
 Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi perintah
atau hasil pemeriksaan tersebut.
21. Pelayanan pada pasien beresiko tinggi :
 Pasien lemah, koma, penurunan kesadaran, manula, manula dengan ketergantungan
bantuan , anak dan anak dengan ketergantungan bantuan digolongkan dalam pasien
resiko tinggi.
 Pasien resiko tinggi diberikan pelayanan dengan memperhatikan kebutuhannya yang
khusus sesuai kondisi fisik dan jiwanya.
 Pasien resiko tinggi harus diperhatikan keamanan, kenyamanan, pencegahan resiko
jatuh dan resiko kekerasan fisik dalam perawatannya.
22. Manajemen di instalasi :
 Semua petugas instalasi wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
 Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
 Melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan
minimal satu bulan sekali.
 Setiap bulan wajib membuat laporan.
 Peralatan diinstalasi harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku untuk menjamin semua sediaan farmasi tetap dalam kondisi
yang baik.
 Dalam melaksakan tugasnya setiappetugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3
( Keselamatan dan Kesehatan Kerja )