FORMULIR GENERAL CONSENT (PERSETUJUAN UMUM)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUNYANG KUTE REDELONG

IDENTITAS PASIEN
 Nama Pasien :
 No. RM :
 Tempat / Tanggal Lahir :
 Alamat :
 No. Telp / Hp :

PASIEN DAN ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI

DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama :
 Alamat :
 No. Telp / Hp :
Selaku Pasien / Wali Hukum Rumah Sakit Umum Daerah Munyang Kute Redelong dengan ini
menyatakan beberapa persetujuan sebagai berikut :

1. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

Saya menyetujui untuk menerima perawatan RSUD Munyang Kute Redelong sebagai pasien
Rawat Jalan atau Rawat Inap tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan tersebut, dapat
meliputi perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infus atau suntikan, pemeriksaan x-
ray/radiology, tes darah, EKG, dan evaluasi seperti pemeriksaan fisik dan wawancara. Persetujuan
yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan invasif seperti operasi atau
tindakan yang mempunyai resiko tinggi. Saya memahami dan menyadari bahwa RSUD Munyang
Kute Redelong atau dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan saya, jika saya
memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri.
2. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan
hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk keperluan perawatan medis, dan RSUD Munyang
Kute Redelong akan menjamin kerahasiaannya. Saya juga akan memberikan wewenang kepada
RSUD Munyang Kute Redelong untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan
dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/perusahaan dan untuk lembaga
pemerintah. Selain itu, saya memberi wewenang kepada RSUD Munyang Kute Redelong untuk
memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota
keluarga saya dan kepada:
1. __________________
2. __________________
3. __________________

3. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

Saya memiliki hak dan tanggung jawab untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai
penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan yang akan dijalankan oleh
pihak Rumah Sakit. Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Tanggung Jawab Pasien“
di RSUD Munyang Kute Redelong melalui Leaflet dan Banner yang disediakan oleh petugas. Saya
memahami bahwa RSUD Munyang Kute Redelong tidak bertanggung jawab atas kehilangan
barang-barang pribadi dan barang berharga lainnya yang dibawa ke Rumah Sakit.
4. INFORMASI RAWAT INAP
Saya tidak diperkenankan untuk membawa uang, perhiasan dan barang-barang berharga lainnya
ke ruang Rawat Inap, apabila ada anggota keluarga atau teman yang harus diminta untuk
membawa pulang barang-barang tersebut. Bila tidak ada anggota keluarga, RSUD Munyang Kute
Redelong akan menyediakan tempat penitipan barang milik pasien ditempat resmi yang telah
disediakan. Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diterapkan dan diberlakukan
oleh RSUD Munyang Kute Redelong dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya.
Saya juga akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di RSUD Munyang Kute
Redelong, anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda
pengenal khusus yang diberikan oleh RSUD Munyang Kute Redelong diluar jam berkunjung,
bersedia untuk diminta dan diperiksa identitasnya dan akan memakai identitias yang diberikan oleh
RSUD Munyang Kute Redelong.

5. PRIVASI
Saya :
Mengijinkan
Tidak mengijinkan (pilih salah satu)
Kepada RSUD Munyang Kute Redelong untuk memberikan akses bagi keluarga dan handai taulan
serta orang-orang yang akan mengunjungi saya.
Sebutkan nama, jika ada orang tertentu yang tidak anda izinkan untuk mengunjungi anda.
1.
2.
3.
Sebutkan bila ada permintaan khusus yg tidak diizinkan :
…………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………...

6. INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi mengenai biaya pengobatan atau biaya tindakan yang
dijelaskan oleh petugas RSUD Munyang Kute Redelong.

TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya dibawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan
memahami item pada General Consent (Persetujuan Umum).

Redelong, ..............................20.....
Mengetahui,

1. Pasien / Wali (jika pasien berusia < 18 tahun) 2. Saksi

( ) ( )
Tanda Tangan dan Nama Tanda Tangan dan Nama