Anda di halaman 1dari 11

Interaksi Obat-Zat Gizi pada Lansia

1. Pendahuluan Mengenai Penggunaan Obat dan Lansia

1.1. Definisi dan Demografi


Lansia lebih rentan mengalami interaksi antara obat dengan zat gizi,
mengingat penggunaan obat-obatan mereka yang lebih tinggi, gangguan kronis dan
kumulatif, dan kemungkinan keadaan gizi kurang. Manusia dapat didefinisikan
sebagai lansia ketika berusia 65 tahun atau lebih tua, lansia merupakan 14% dari
populasi AS. Pada tahun 2030, kelompok lansia akan tumbuh kira-kira 20% dari
populasi bangsa, dengan kelompok "tua tua", berusia 85 tahun ke atas menjadi
segmen populasi yang paling cepat berkembang. Orang dewasa adalah populasi yang
paling heterogen sehubungan dengan status fisik, sosial dan kesehatan. Tingkat
dimana usia individu bervariasi dan seberapa baik usia individu juga bervariasi,
bergantung pada faktor genetik dan lingkungan. Misalnya, seorang pria berusia 75
tahun dapat dipandang sebagai lansia yang lemah jika menderita penyakit kronis dan
cacat tubuh, sementara pria berusia 75 tahun lainnya dapat dianggap lansia kuat jika
memiliki penyakit yang terbatas. Tingkat kelemahan mengacu pada hilangnya
cadangan fisiologis yang membuat seseorang rentan terhadap penyakit. Definisi
kelemahan disini harus mencakup gangguan multisistem, ketidakstabilan, perubahan
dari waktu ke waktu, hubungan dengan penuaan, dan peningkatan risiko penyakit.
Oleh karena itu, usia kronologis tidak deskriptif seperti usia fisiologis saat menilai
status kesehatan seseorang. Lansia memiliki tingkat penyakit akut tertinggi, serta
penyakit kronis dan cacat. Prevalensi penyakit kronis meningkat dengan
bertambahnya usia dengan 80% populasi lansia memiliki setidaknya satu kondisi
kronis setiap saat. Kondisi kronis yang menyebabkan kecacatan meliputi penyakit
jantung, stroke, penyakit paru obstruktif kronik, diabetes, artritis, osteoporosis, dan
gangguan pendengaran dan visual. Penggunaan obat-obatan bisa dilakukan sebagai
pencegahan, penyembuhan, atau meringankan penyakit. Karena lansia sering
menderita beberapa penyakit kronis dan kecacatan, mereka menggunakan jumlah
obat yang tidak proporsional.

1.2. Penggunaan Obat pada Lansia


Amerika Serikat, lansia menggunakan sekitar 33% obat resep dan non-resep negara
(12) walaupun jumlahnya hanya sekitar 14% dari populasi A.S. Sebuah statistik yang lebih
baru menunjukkan bahwa rata-rata orang tua menggunakan 40% obat bebas-pakai (OTC)
yang dijual di Amerika Serikat (13). Data tentang penggunaan obat pada lansia dapat
bervariasi sesuai dengan klinis, usia dan tahun evaluasi. Survei regional terperinci mengenai
lansia yang dilembagakan dan ambulatori yang dilakukan hampir dua dekade yang lalu
mengungkapkan bahwa penggunaan obat secara signifikan lebih tinggi pada yang
sebelumnya dengan 9% mengkonsumsi 10 atau lebih obat setiap hari. Dampak penggunaan
obat pada status gizi telah dibahas dengan hampir semua obat yang paling sering digunakan
pada waktu itu terkait dengan perubahan nutrisi. Sayangnya, tidak ada penilaian status gizi
secara simultan yang dilakukan pada pasien yang disurvei. Bahkan 10% lansia lansia
menggunakan lima atau lebih resep obat pada suatu titik waktu tertentu (8). Memang,
seperti yang telah berulang kali ditunjukkan, jumlah rata-rata agen yang digunakan
meningkat seiring dengan usia rata-rata 4,4 obat untuk orang berusia 80 tahun ke atas.
Jumlahnya meningkat selama bertahun-tahun juga. Data terakhir menunjukkan bahwa 91-
94% orang dewasa rawat jalan berusia 65 dan lebih tua menggunakan obat-obatan, 44-57%
menggunakan 5 atau lebih, dan 12% menggunakan 10 atau lebih obat-obatan (15).
Mengingat adanya penggunaan beberapa obat pada usia lanjut, tampaknya sulit untuk
memahami bahwa obat-obatan mungkin kurang dimanfaatkan pada orang tua. Namun, ada
banyak literatur untuk mendukung fakta bahwa beberapa obat yang efektif sebenarnya
kurang dimanfaatkan pada orang tua dalam kasus tertentu. Sebagian besar data semacam
itu ada dalam literatur kardiovaskular termasuk penggunaan underblocker, penghambat
enzim pengubah angiotensin (ACEIs), dan warfarin walaupun ada bukti untuk mendukung
khasiatnya dalam mengurangi kejadian kardiovaskular pada orang tua dan meskipun ada
pernyataan konsensus yang menyarankan penggunaannya (16 -24). Jenis pengobatan yang
paling sering digunakan oleh orang tua tergantung pada setting. Studi yang meneliti tetua
yang tinggal di masyarakat menemukan bahwa mereka menggunakan analgesik, diuretik,
obat kardiovaskular, dan obat penenang, sedangkan penduduk panti jompo menggunakan
obat psikoaktif paling sering, diikuti oleh diuretik, antihipertensi, analgesik, obat
kardiovaskular, dan antibiotik (8,9,25- 27). Salah satu penelitian yang terkenal berusaha
untuk meneliti farmakoepidemiologi penggunaan obat resep dalam lansia yang tinggal di
pedesaan di pedesaan Pennsylvania. Para penulis menemukan bahwa di antara lebih dari
900 peserta, lebih dari 71% melaporkan mengkonsumsi setidaknya satu resep obat. Peserta
lama melaporkan mengkonsumsi lebih banyak agen kardiovaskular, antikoagulan, agen
vasodilatasi, suplemen potassium, dan diuretik daripada lansia (8). Pengobatan sendiri
dengan obat OTC biasa dilakukan, terutama untuk keadaan penyakit kronis yang
prevalensinya meningkat seiring bertambahnya usia, seperti artritis dan konstipasi. Obat
OTC yang paling sering digunakan adalah analgesik seperti produk obat antiinflamasi
nonsteroid (NSAID), insulin, dan gastrointestinal (GI) seperti obat pencaharia, dan suplemen
makanan. Selain penggunaan obat resep dan OTC yang tinggi, penggunaan suplemen diet
juga meningkat. Suplemen diet, seperti yang dipasarkan di Amerika Serikat, Mencakup
produk yang mengandung nutrisi (mis., Vitamin, mineral, asam amino), herbal (misalnya
ginkgo, wortel St. John, bawang putih), dan zat lainnya (misalnya glucosamine, chondroitin,
melatonin). Suplemen diet yang umum termasuk multivitamin, vitamin E, vitamin C, kalsium,
gingko, ginseng, bawang putih, saw palmetto, dan wortel St. John (28-31). Alasan yang
tercantum untuk meningkatkan popularitas dan pemanfaatan termasuk tingginya harga obat
dan ketidakpuasan pasien dengan pengobatan dan pengobatan konvensional (32,33). Satu
studi yang menyelidiki penggunaan suplemen makanan pada veteran yang lebih tua
menemukan bahwa 50% responden melaporkan bahwa mereka menggunakan satu atau
lebih produk (vitamin, mineral, dan herbal) dalam 3 bulan sebelumnya (31). Studi lain
menemukan bahwa 17% pasien lanjut usia saat ini menggunakan suplemen vitamin, mineral,
atau herbal dan 29% pasien telah mencoba produk semacam itu dalam 3 tahun terakhir (29).
Meskipun banyak orang tua dapat mengkonsumsi suplemen tipe hara, ini tidak dapat
dipandang sebagai pengganti makanan yang tidak memadai. Tentu saja, banyak senyawa
bermanfaat yang ditemukan dalam makanan bukanlah vitamin atau mineral tapi fitokimia
yang kombinasi dalam makanan tidak dapat diduplikasi dalam pil. Asupan suplemen vitamin
dan mineral sering kali paling tinggi pada makanan dengan asupan makanan terbaik dari
nutrisi tersebut, yang menentukan tingkat efek obat yang berpotensi merusak dosis
berlebihan. Misalnya, meskipun dosis vitamin D farmakologis dapat berperan dalam
memodulasi aksi insulin pada orang tua, namun juga dapat meningkatkan risiko atau tingkat
keparahan infeksi pada orang yang lebih tua (34,35). Selain itu, banyak suplemen makanan
non-gizi, termasuk obat-obatan herbal, tidak diatur secara ketat untuk keamanan dan
kualitas produk dan dapat meningkatkan risiko pada orang tua. Sebuah survei baru-baru ini
mengidentifikasi bahwa 40% orang Amerika menggunakan vitamin / mineral dan 14%
menggunakan suplemen herbal dan suplemen non-nutrisi lainnya (15). Gambaran lebih
dekat pada populasi lanjut usia ambulatory menunjukkan bahwa 47-59% menggunakan
vitamin / mineral dan 11-14% menggunakan suplemen non-nutrisi (15). Survei terbaru
lainnya dari orang tua memberikan temuan asupan suplemen serupa antara sekitar 25 dan
50% (36-38). Mengingat banyaknya jumlah obat yang dikonsumsi oleh orang tua, risiko
potensial untuk interaksi nutrisi-suplemen nutrisi mungkin signifikan. Sebuah laporan baru-
baru ini mengidentifikasi bahwa 54% pasien lanjut usia yang menggunakan suplemen diet
non-nutrisi dengan rejimen pengobatan mereka mengkonsumsi setidaknya satu kombinasi
suplemen obat yang dapat menyebabkan interaksi (36). Pasien ini mengkonsumsi rata-rata
enam resep obat dan tiga produk suplemen diet. Suplemen yang paling umum digunakan
pada kelompok lansia ini termasuk bawang putih, glukosamin, ginkgo, saw palmetto,
chondroitin, dan koenzim Q. Berakulah mengingat bahwa banyak interaksi yang melibatkan
suplemen diet didasarkan pada laporan kasus atau alasan teoritis, dan bahwa tidak ada
calon Evaluasi ada untuk mengidentifikasi prevalensi sebenarnya atau relevansi klinis dari
banyak interaksi ini (lihat Bab 11 dan 12).

1.3. Hambatan untuk Perawatan Kesehatan

Meski penggunaan obat bisa bermanfaat bagi lansia, banyak terdapat hambatan terhadap
perawatan kesehatan. Hambatan berikut ini sangat mirip dengan rintangan yang dikenali
terhadap status gizi yang memadai. Hambatan ini termasuk kurangnya transportasi, terlalu
sakit dan tidak bergerak untuk mencari pengobatan, kurangnya asuransi kesehatan yang
memadai, salah persepsi bahwa gejala dan masalah tertentu normal dengan penuaan,
dirasakan tidak responsif oleh sistem medis (parkir yang tidak memadai, disingkat dengan
dokter, Lokasi kantor yang tidak nyaman), depresi, penyangkalan, isolasi, dan presentasi
penyakit yang tidak tepat sehingga menimbulkan underrecognition dan underreporting of
disease. Contoh yang sangat baik dari presentasi penyakit atipikal ditawarkan oleh Williams
(39) di mana kehadiran arthritis menutupi gagal jantung karena ketidakmampuan untuk
melakukan ambulasi dan untuk menekankan jantung. Contoh lainnya adalah angina. Canto
dan rekan memeriksa catatan kesehatan dari 4000 pasien lanjut usia dengan diagnosis
angina yang tidak stabil, yang secara khas hadir dengan nyeri dada subserior yang
menghancurkan. Dalam penelitian mereka, lebih dari 50% pasien dengan angina yang tidak
stabil tidak memiliki nyeri dada. Sebaliknya, mereka disajikan dengan gejala lain, seperti
mual dan susah tidur dan pasien ini cenderung diperlakukan kurang agresif (40).

1.4. Masalah Terkait Obat di Usia Lanjut

Selain hambatan umum yang disebutkan di atas untuk perawatan kesehatan dan gizi, orang
tua juga berisiko mengalami masalah terkait obat tertentu (DRPs). Ini dapat mencakup reaksi
obat yang merugikan, kejadian penarikan, kesalahan pengobatan, overdosis, kegagalan
terapeutik, ketidakpatuhan dan penggunaan obat yang tidak tepat, dan interaksi obat yang
dapat mencakup DNI (41,42).

1.4.1. Faktor resiko kejadian buruk obat

Kejadian obat terlarang (adverse drug event / ADE) adalah kejadian buruk, dinyatakan
sebagai tanda, gejala, atau kelainan laboratorium, di mana ada dugaan obat dan masuk akal
(43). Beberapa definisi juga ada untuk reaksi obat yang merugikan - subset ADE (44-48).
Populasi geriatri sangat berisiko terkena ADE, termasuk DNI, karena beberapa alasan. Faktor
risiko yang paling konsisten dilaporkan untuk ADE dalam literatur adalah polifarmasi dan
risiko ADE meningkat secara eksponensial karena jumlah obat meningkat (43,49-52). Faktor
risiko terkait ADE lainnya yang terkait atau dicurigai termasuk komorbiditas (53,54), riwayat
ADE, perubahan farmakokinetik (53) dan farmakodinamik, ketidakpatuhan dan perawatan
kesehatan terfragmentasi (43). Ini kontroversial apakah usia, dalam dan dari dirinya sendiri,
adalah faktor risiko ADE dan mungkin tidak (55,56). Tingkat prevalensi ADE di masyarakat
telah ditunjukkan berkisar antara 2,5% sampai setinggi 50,6%; Dalam perawatan jangka
panjang, 9,5-67,4%; Dan di rumah sakit, 1,5-44% (43,49-52,54,57-59,61,62). Analisis ADEs
yang dilaporkan sendiri pada veteran komunitas menunjukkan bahwa sistem kardiovaskular
(33,3%), sistem saraf pusat (27,8%), obat muskuloskeletal (9,7%), pernafasan (5,6%),
endokrin (4,2%), dan GI (2,8%) Paling mungkin menyebabkan ADE (57). Analisis ADE terkait
dengan penerimaan di rumah sakit pada pasien berusia 50 tahun ke atas menunjukkan
bahwa obat yang terkait dengan ADE dan rawat inap adalah kortikosteroid, digoksin, NSAID,
antihipertensi, dan benzodiazepin. Jumlah obat juga dikaitkan dengan risiko ADE yang
menyebabkan rawat inap (r = 0,77, p <0,001). Jumlah penyakit yang masuk juga berkorelasi
dengan risiko rawat inap (r = 0,81, p <0,026) (52). Biaya ADE telah dipelajari. Diperkirakan
bahwa untuk setiap dolar yang dikeluarkan untuk pengobatan di fasilitas keperawatan, $
1,33 dihabiskan untuk merawat DRP (63) dan bahwa dalam pengaturan rawat jalan, biaya
DRP diperkirakan mencapai $ 76,6 miliar (64). Jelas, DRPs umum terjadi pada orang tua dan
mahal untuk sistem perawatan kesehatan (65). Banyak ADE dianggap bisa dicegah. Sebuah
studi pada lansia yang dirawat di rumah sakit menunjukkan bahwa dibandingkan dengan
pasangan mereka yang lebih muda, orang tua memiliki tingkat ADE yang lebih tinggi (5,3 vs
2,8% pada pasangan mereka yang lebih muda, p = 0,001). Penulis menyarankan hal ini Hasil
dari masalah medis yang lebih kompleks pada orang tua daripada perawatan yang kurang
agresif atau tepat (55).

1.4.2. Kelayakan Obat


Karena orang tua menggunakan persentase obat yang tidak proporsional dan berisiko
mengembangkan sejumlah DRP, sebuah panel ahli geriatri mengembangkan daftar obat
yang menurut mereka sebaiknya dihindari pada orang tua. Daftar ini, yang
dikembangkan oleh Beers dan rekannya, dikenal sebagai kriteria Pemangsa (66). Dengan
menggunakan kriteria Beers, hampir 25% pasien lanjut usia masyarakat mendapat obat
yang berpotensi tidak sesuai (65,67-69). Berdasarkan evaluasi database nasional,
diperkirakan bahwa orang tua ditentukan setidaknya satu obat yang berpotensi tidak
sesuai sebesar 4,5% dari lebih dari 10 juta kunjungan rawat jalan yang mereka lakukan
(70). Jika kita mengalihkan perhatian kita ke penduduk panti jompo, kita menemukan
bahwa ADEs terjadi pada 22% dengan sebanyak 20.000 kejadian yang mengancam jiwa
atau fatal setiap tahun di Amerika Serikat, yang banyak di antaranya dapat dicegah (71).
Seringkali, obat itu sendiri tidak begitu banyak masalah seperti cara penggunaannya
(72). Salah satu masalah yang berpotensi membingungkan adalah bahwa banyak obat
yang ditemukan dalam kriteria Beers sekarang jarang digunakan. Agen baru mungkin
perlu dipertanggungjawabkan, dan pengaruh banyak obat ini belum didokumentasikan
dengan baik terkait implikasi nutrisi. Pasien di fasilitas perawatan jangka panjang dapat
berisiko tinggi terhadap DNI, di mana rata-rata penggunaan obat rata-rata lima agen per
pasien per bulan menempatkan mereka pada risiko sekitar dua interaksi potensial pada
saat itu (73). Banyak interaksi yang diidentifikasi berkaitan dengan saluran GI atau yang
berdampak pada status elektrolit. Ketepatan pengobatan pada lansia merupakan konsep
yang populer dengan pemberian perawatan farmasi (74-80). Skrining dan evaluasi
interaksi obat merupakan salah satu komponen dalam memastikan kesesuaian
pengobatan, dan harus mencakup pemutaran untuk DNI (81,82). Karena interaksi obat
sering terjadi, penting bagi klinisi untuk mengetahui interaksi, mengenali interaksi,
memahami implikasinya, dan menentukan tindakan tindakan yang tepat dalam
pengelolaan interaksi potensial. Mengetahui manfaat dan risiko yang terkait dengan
terapi obat, tujuan farmakoterapi adalah untuk mempromosikan penuaan yang berhasil
dengan mempertahankan kemandirian fungsional, mencegah kecacatan dan penyakit
iatrogenik, dan meningkatkan kualitas hidup pasien yang terkait dengan kesehatan.
Seperti disebutkan sebelumnya, polifarmasi, dan perubahan fisiologi, farmakokinetik
dan farmakodinamik berpotensi menyebabkan pengembangan DRP dan memerlukan
pembahasan lebih lanjut.

2. TINJAUAN ILMU DASAR


2.1. Perubahan Fisiologi
Perubahan fisiologi terkait usia yang terjadi mengakibatkan penurunan fungsional sistem
organ dan mekanisme homeostatik, pada tingkat variabel pada pasien yang berbeda
(2,39,83,84). Penurunan kapasitas cadangan yang dihasilkan dapat mengganggu
kemampuan seseorang untuk merespons stres fisiologis dan "bangkit kembali" dari penyakit.
Kemunduran fungsional terjadi dan kemajuan dan kemandirian terancam. Implikasi klinis
dari beberapa perubahan fisiologis ini mudah terlihat dan berdampak pada pemberian terapi
obat yang aman, sementara yang lain secara tidak langsung mempengaruhi terapi obat.
Berikut ini adalah pilih
Meninjau perubahan yang terbukti secara klinis dan / atau berdampak pada status gizi dan
pemberian farmakoterapi, yaitu perubahan GI, hati, ginjal, SSP dan sensorik (Tabel 1).

2.1.1. Fungsi gastrointestinal

Ulkus mulut dan gigi tiruan yang jarang sering terjadi pada orang tua meskipun mungkin sekunder
akibat kebersihan dan penyakit lainnya yang buruk daripada penuaan itu sendiri (10). Meskipun
demikian, 50% pasien lansia memiliki lesi oral ulseratif, hiperplastik, atau atrofik (10). Terjadinya hal
ini dapat berdampak pada farmakoterapi karena beberapa obat (misalnya fenitoin, fenitoin,
kortikosteroid, imunosupresan, dan antibiotik tertentu) dapat menyebabkan penyakit mulut. Ulkus
oral dan gigi yang kurang baik juga mempengaruhi status gizi akibat berkurangnya asupan oral.
Xerostomia, atau mulut kering, juga umum terjadi pada orang tua dan dapat diperburuk oleh obat-
obatan yang menunjukkan sifat antikolinergik seperti antihistamin, dekongestan, ipratropium,
antipsikotik, antidepresan tertentu, dan agen antikolinergik / antispasmodik urin, antara lain (lihat
Bab 15) . Xerostomia secara khusus mengalami masalah gizi, karenacontoh makanan dan makanan
dapat menyebabkan kesulitan menelan obat-obatan dan makanan (85). Perubahan lain pada saluran
gastrointestinal meliputi achlorhydria, pengosongan lambung tertunda, dan penurunan sederhana
pada area permukaan mukosa usus (10,86). Secara teoritis, pendekatan ini memunculkan efek
samping dari penyerapan obat-obatan tertentu. Namun, pada dasarnya, relevansi ini sangat penting.
Selain itu, satu studi oleh Hurwitz dan rekan menunjukkan bahwa hipoaciditas lambung pada lansia
sehat mungkin tidak umum seperti yang diperkirakan sebelumnya (87)

2.1.2. Fungsi hati

Massa hepatik menurun sekitar 40% pada usia 80 tahun. Penurunan massa dan aliran darah hepar
ini berpotensi menurunkan metabolisme obat tertentu. Obat-obatan yang paling terpengaruh
meliputi orang-orang yang menjalani metabolisme first-pass yang besar (missal Fentanyl,
propranolol), dimana obat tersebut sebagian besar dimetabolisme oleh hati sebelum tersedianya
sistemik. Pengobatan dengan metabolisme first-pass yang besar bergantung terutama pada (aliran
hepar dan) aliran darah untuk pembersihan sistemik. Dalam kasus penurunan aliran darah hepatik
dan metabolisme first-pass yang menurun, tingkat penyerapan obat ini dapat meningkat. Sebaliknya,
obat dengan ekstraksi hati rendah (95) (misalnya, fenitoin, warfarin, asam valproik) sangat
bergantung pada ukuran hati dan aktivitas enzimatik untuk pembersihan sistemik. Perubahan
fisiologi hati karena penuaan itu sendiri sulit diukur karena diet, etanol, penggunaan tembakau, dan
obat lain juga berkontribusi terhadap perubahan metabolisme obat (84)

2.1.3. Fungsi ginjal

Penurunan fisiologis ginjal dan implikasinya mungkin yang paling jelas dari sistem organ sehubungan
dengan penanganan obat yang berubah. Dengan bertambahnya usia, terjadi penurunan aliran darah
ginjal, massa ginjal, dan jumlah glomerulus yang berfungsi (97,98). Ada juga perubahan tubular dan
vaskular ginjal yang menyebabkan penurunan fungsi ginjal (97,98). Secara umum, pembersihan
kreatinin mulai menurun pada dekade keempat kehidupan pada tingkat sekitar 1 mL / menit / tahun
(99). Konsentrasi kreatinin serum mungkin tampak normal atau tidak berubah pada orang tua
meskipun disfungsi ginjal sejati (100). Hal ini diamati karena penurunan clearance kreatinin
diimbangi oleh penurunan produksi kreatinin, karena terjadi penurunan massa otot dengan usia
(98).

2.2. Perubahan pada Farmakokinetik

Farmakokinetik adalah studi tentang penyerapan, distribusi, dan eliminasi obat dari
tubuh. Perubahan fisiologi yang dijelaskan di sini, sebagian, bertanggung jawab untuk
mengubah cara tubuh tua menangani penyerapan, distribusi, metabolisme, dan ekskresi
obat. Dengan demikian, studi penuaan pada parameter farmakokinetik dilakukan pada awal
tahun 1970an (104). Menurut Crome dan Flanagan, studi farmakokinetik dilakukan pada
orang tua dengan tiga alasan utama: (a) mempelajari efek penuaan pada metabolisme, (b)
untuk memfasilitasi pilihan dosis dan dosis pemberian obat yang tepat, dan (C)
meminimalkan risiko toksisitas obat dalam praktik klinis (104). Informasi ini dapat digunakan
untuk mengidentifikasi faktor risiko DNI pada orang tua. Ketika studi farmakokinetik
pertama kali dilakukan, sedikit yang diketahui tentang perubahan farmakokinetik pada lansia
karena partisipasi pasien lansia dalam uji klinis dan farmakokinetik sangat terbatas. Ketika
orang tua termasuk dalam studi farmakokinetik, persentase peserta lanjut usia kecil; Lansia
sehat terdaftar; Dan studi farmakokinetik dosis tunggal digunakan, yang dalam banyak kasus
tidak mencerminkan skenario klinis di mana obat tersebut akan digunakan. Saat ini, Badan
Pengawas Obat dan Makanan AS (FDA) mengamanatkan bahwa lansia diwakili dalam uji
klinis sehingga dapat dipelajari lebih banyak tentang efek farmakokinetik yang berbeda dari
obat tertentu pada orang muda dan tua. Ini juga mengamanatkan informasi farmakokinetik
dan farmakodinamik yang berasal dari penelitian (baik studi farmakokinetik formal atau
layar farmakokinetik) pada orang tua dijelaskan dalam label produk di bawah bagian spesifik
yang ditujukan untuk penggunaan obat geriatri (112).
Studi tentang profil farmakokinetik pengobatan pada orang tua telah meningkat
secara substansial sejak tahun 1970an. Terlebih lagi, penelitian farmakokinetik saat ini,
secara umum, menggunakan lebih banyak multikenter, desain multidosis. Pencarian literatur
untuk farmakokinetik pada lansia mengidentifikasi banyak yang berjudul "Studi
Farmakokinetik [obat] pada Lansia" (113-117). Meskipun demikian, jumlah lansia termasuk
relatif terhadap pasien muda masih sangat kecil dan studi yang hanya mengevaluasi pasien
lanjut usia adalah penelitian yang sangat kecil, seringkali dengan kurang dari 20 pasien.
Selain itu, orang tua termasuk jarang berusia 75 tahun dan lebih tua. Hal ini penting untuk
diketahui mengingat heterogenitas populasi yang diketahui. Selain itu, rekomendasi klinis
yang dibuat berdasarkan data farmakokinetik terbatas sulit dilakukan. Sproule dan
koleganya menyoroti pemutusan ini dalam tinjauan ulang farmakokinetik litium pada orang
tua (115). Mereka menyoroti bahwa meskipun ada beberapa data farmakokinetik pada
lithium pada orang tua, tidak ada penelitian lithium yang dikendalikan oleh kontrol plasebo
pada orang tua sehingga rekomendasi klinis didasarkan pada ekstrapolasi pada studi
farmakokinetik kecil dan laporan anekdot penggunaan lithium pada pasien geriatrik (115).
Demikian juga, Solomon dan Gurwitz meninjau data farmakokinetik yang tersedia dari NSAID
yang berbeda dan menemukan temuan yang tidak konsisten saat membandingkan data
farmakokinetik NSAID tertentu dalam penelitian yang berbeda (118). Mereka menyarankan
teknik uji nonuniform dan desain studi mungkin beberapa alasan mengapa data tidak
konsisten. Mereka juga menyatakan bahwa tidak ada studi klinis atau epidemiologi untuk
mendukung data farmakokinetik, membuat rekomendasi klinis mengenai peran usia sebagai
faktor risiko independen untuk komplikasi yang disebabkan oleh NSAID tidak jelas (118).
Memang, diperlukan lebih banyak informasi tentang perubahan farmakokinetik pada lansia,
implikasi dari perubahan tersebut dan bagaimana merekomendasikan perubahan dalam
terapi klinis berdasarkan informasi ini. Berikut ini adalah tinjauan tentang apa yang diketahui
tentang perubahan farmakokinetik dasar pada lansia (Tabel 2).

2.2.1. PENYERAPAN
Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, ada beberapa perubahan GI yang terjadi
dengan penuaan. Efek yang diakibatkan oleh perubahan ini terhadap penyerapan obat
dianggap minimal pada kebanyakan kasus, karena hanya sedikit obat yang dilaporkan
memiliki tingkat penurunan atau tingkat penyerapan yang signifikan (166). Ada juga
sedikit bukti yang menunjukkan bahwa perubahan penyerapan tersebut memiliki efek
signifikan secara klinis terhadap kemanjuran atau keamanan farmakologis. Pengecualian
untuk ini adalah obat yang diserap oleh transportasi aktif (mis., Kalsium) yang
penurunan penyerapannya mungkin signifikan (96.123.124). Beberapa peneliti
menyarankan penurunan penyerapan kalsium dikaitkan dengan penurunan produksi dan
aktivasi vitamin D, atau ketahanan terhadap efeknya (125.126). Vitamin yang larut
dalam air mungkin diserap secara normal, termasuk penyerapan vitamin B12 pada
pasien tanpa atrofi gastrik (96). Sedikit yang diketahui tentang penyerapan obat
transdermal pada orang tua. Satu studi kecil menganalisis farmakokinetik patch fentanil
transdermal pada pasien lansia vs pasien muda dan menemukan bahwa pasien lanjut
usia membutuhkan pelepasan dini karena efek samping yang tidak diamati pada rekan
mereka yang lebih muda. Penelitian ini juga menemukan bahwa konsentrasi serum yang
lebih tinggi disertai efek samping yang diamati pada pasien lansia (127). Akhirnya,
penyerapan obat dengan metabolisme first-pass yang tinggi dapat meningkat dan ini
dibahas lebih lanjut dalam diskusi tentang perubahan metabolisme obat.

2.2.2. DISTRIBUSI
Dengan bertambahnya usia, komposisi tubuh berubah sehingga terjadi peningkatan
total lemak tubuh dan terjadi penurunan jumlah air tubuh dan massa ramping pada
lansia. Perubahan komposisi ini mempengaruhi distribusi obat pada orang tua. Meskipun
ada pengecualian, secara umum, volume distribusi obat yang larut dalam air seperti
digoksin (116), etanol (116), simetidin dan litium (115) berkurang karena penurunan
jumlah air tubuh (108). Hal ini menyebabkan konsentrasi plasma lebih tinggi dari obat ini
dan kebutuhan potensial untuk menurunkan dosis awal. Sproule dan rekannya mengkaji
farmokokinetika diferensial lithium pada pasien lanjut usia (115). Studi mereka
menunjukkan bahwa farmakokinetik litium dipengaruhi oleh usia dengan orang tua yang
membutuhkan kira-kira 30% lebih sedikit dosis untuk mencapai konsentrasi yang sama
seperti yang diamati pada kaum muda (115). Pengamatan ini kemungkinan disebabkan
oleh perubahan volume distribusi, yaitu peningkatan lemak tubuh dan penurunan air
tubuh sehingga volume distribusi obat ini dapat larut dalam air lebih sedikit.
Kebalikannya adalah obat lipida terlarang. Karena ada peningkatan relatif lemak tubuh
total pada orang tua, distribusi obat-obatan ini dapat meningkat dan konsentrasi plasma
menurun namun lebih lambat meninggalkan kompartemen lemak untuk ekskresi.
Dengan demikian, waktu paruh obat-obatan ini kadang-kadang dapat meningkat
(tergantung pada variabel lain juga, seperti aliran darah) dan akumulasi dapat terjadi.
Contoh obat terlarut lipid tersebut adalah diazepam dan chlordiazepoxide. Perubahan
pengikatan protein juga mempengaruhi distribusi obat pada lansia. Penurunan
konsentrasi albumin, karena usia itu sendiri atau yang lebih umum, penyakit kronis,
dapat menghasilkan konsentrasi bebas yang lebih tinggi dan peningkatan pembersihan
protein terikat tinggi (> 90%), obat asam. Sering kali, ini hanya sedikit signifikansi klinis.
Namun, ada beberapa obat asam dan terikat tinggi di mana peningkatan konsentrasi
bebas dicatat, termasuk adanya naproksen, fenitoin, valproat, dan warfarin (108). Obat
yang sangat terikat (> 90%) memiliki potensi untuk berinteraksi dengan obat lain melalui
pengikatan protein yang kompetitif dan mereka sering memiliki sifat fisikokimia lainnya,
seperti ekstraksi rendah oleh hati, dan volume distribusi kecil yang bersama-sama
membuat profil pengobatan yang diketahui. Sebagai indeks terapeutik sempit.
Pengobatan dengan indeks terapeutik sempit adalah obat dimana perbedaan antara
tingkat darah yang dibutuhkan untuk mencapai kemanjuran dan toksisitasnya kecil.
Phenytoin, valproate, dan warfarin adalah contoh klasik dari obat tersebut dengan
indeks terapeutik yang sempit. Dengan demikian, pemantauan pasien terhadap obat ini
secara waspada adalah standar perawatan.

2.2.3. METABOLISME
Metabolisme beberapa obat pada orang tua menurun, sedangkan pada orang lain
sebagian besar tidak terpengaruh. Metabolisme hepatik dipengaruhi oleh perubahan
massa hati, aliran darah hepar, dan aktivitas enzim hati. Secara umum, metabolisme
obat yang mengalami reaksi fase I (seperti oksidasi, reduksi, dealkilasi, dan hidroksilasi)
menurun, sedangkan obat yang menjalani reaksi fase II (seperti glukuronidasi, sulfasi,
dan asetilasi) tidak terpengaruh (103.107.108). Sebagai contoh, beberapa benzodiazepin
seperti diazepam dan chlordiazepoksida, dimetabolisme dengan oksidasi fase I.
Metabolisme obat ini tampaknya berkepanjangan dan dengan demikian agen ini dapat
menumpuk pada orang tua, yang berpotensi menyebabkan toksisitas (peningkatan
volume distribusi tanpa perubahan dalam pembersihan juga dapat meningkatkan masa
paruh). Namun, lorazepam, oxazepam, dan temazepam tidak mengalami reaksi fase I
dan diperkirakan tidak akan menumpuk. Oleh karena itu, mereka adalah benzodiazepin
pilihan untuk digunakan pada orang tua, walaupun penting untuk dicatat bahwa orang
tua sangat peka terhadap efek anxiolytic dan sedative dari semua benzodiazepin akibat
perubahan farmakodinamik, yang akan dibahas kemudian (108 ). Seperti disebutkan
sebelumnya, beberapa obat, bila diberikan secara oral, dimetabolisme oleh usus dan
hati sebelum mereka dapat mencapai aliran darah untuk distribusi dan efek. Proses ini
disebut metabolisme first-pass. Namun, pada orang tua, penurunan kapasitas
metabolisme dan aliran darah hati menyebabkan peningkatan bioavailabilitas obat ini
dengan rasio ekstraksi tinggi (misalnya fentanil, propranolol, verapamil) (108). Karena
obat ini sangat diekstraksi dari hati, pembersihan terutama bergantung pada (aliran hati
dan darah). Obat yang memiliki tingkat ekstraksi rendah dari hati bergantung pada
massa hati dan aktivitas fungsional enzim hati untuk pembersihan. Obat dengan
clearance hepar intermediate bergantung pada aktivitas enzim hepatik, massa hati, dan
aliran darah untuk pembersihan hati (107). Obat yang biasanya sangat diekstraksi dari
usus ke hati karena metabolisme pada anak muda adalah yang paling terpengaruh oleh
penurunan metabolisme presistem dan peningkatan penyerapan pada orang tua.
Contoh obat ini meliputi propranolol, verapamil, dan fentanil. Dalam sitokrom P450
(CYP) sistem enzim, CYP3A4 adalah isozim yang paling umum dan bertanggung jawab
untuk memetabolisme persentase terbesar obat. Penting untuk mengetahui obat mana
yang dimetabolisme oleh isozim 3A4 dan isozim lainnya, sehingga interaksi obat-obat
dan DNI dapat diidentifikasi. Dokter juga dapat memeriksa faktor lain yang diketahui
mempengaruhi metabolisme obat tertentu, seperti diet, tembakau, dan penggunaan
etanol.

2.2.4. PENGELUARAN
Seperti telah dibahas sebelumnya, penurunan fungsi ginjal yang terkait dengan usia dan
oleh karena itu eliminasi obat-obatan ginjal sangat penting secara klinis. Filtrasi
glomerulus menurun pada lansia dan penurunannya dapat diperkirakan dengan
mengukur klirens kreatinin (108,119-121). Pengukuran klirin kreatinin aktual melalui
pengumpulan urin 24 jam seringkali tidak memungkinkan dan dapat menghasilkan hasil
yang tidak akurat pada pasien dengan inkontinensia urin dan retensi urin. Oleh karena
itu, penurunan filtrasi glomerulus sering diperkirakan dengan menggunakan persamaan
klirens kreatinin (128). Penurunan pembersihan obat yang dieliminasi ulang pada orang
tua dapat menyebabkan peningkatan area di bawah kurva waktu konsentrasi (AUC),
peningkatan halflife, dan peningkatan konsentrasi steady-state, yang dapat
menyebabkan toksisitas. Oleh karena itu, banyak obat perlu disesuaikan dengan dosis
berdasarkan tingkat penurunan dalam klirens kreatinin (108,119-121). Contoh obat
tersebut meliputi allopurinol, gabapentin, banyak antibiotik, antagonis reseptor
histamin2 (H2RAs), digoksin, amantadine, dan pramipexole, untuk beberapa nama.

2.3. Perubahan dalam Farmakodinamik


Farmakodinamik adalah studi tentang efek obat pada lokasi sasaran pada konsentrasi
tertentu (49.108). Studi tentang farmakodinamik pada orang tua hanya terbatas pada
beberapa jenis obat atau kelas obat, terutama benzodiazepin, agen "agen adrenal, antagonis
saluran kalsium, analgesik opiat, dan warfarin, namun DNI yang paling sesuai secara klinis
melibatkan perubahan farmakodinamik (108.129 ). Perubahan farmakodinamik yang diamati
dengan obat-obatan ini pada orang tua dianggap sebagai hasil perubahan sensitivitas
intrinsik orang tua terhadap agen ini, dan bukan pada perubahan farmakokinetik. Perubahan
sensitivitas intrinsik seperti itu diperkirakan terjadi di kompleks reseptor obat, seperti
perubahan jumlah reseptor, afinitas reseptor atau perubahan pada kejadian postreceptor. Di
sinilah interaksi, termasuk DNI, dapat berlangsung secara mekanis (84,122). Efek klinis dari
perubahan ini adalah respons yang meningkat atau respons yang menurun terhadap agen
atau kelas di atas. Pasien lansia diperkirakan menunjukkan peningkatan respons terhadap
benzodiazepin, analgesik opioid, dan warfarin (84.103.108.130.131). Mereka telah terbukti
dapat menghambat sintesis faktor pembekuan vitamin K yang lebih banyak pada tingkat
warfarin plasma yang serupa daripada rekan mereka yang lebih muda dan seringkali dapat
mencapai rasio normalisasi terapeutik internasional (INR) pada dosis rendah daripada pasien
yang lebih muda (132). Dokter harus secara rutin memeriksa interaksi obat-obatan dan DNI
karena banyak obat dan makanan diketahui menghambat metabolisme pepfarin dan
meningkatkan risiko pendarahan. Sebaliknya, lansia cenderung memberikan respons yang
dilemahkan terhadap agonisme dan antagonisme agregat dan oleh karena itu kurang
responsif terhadap obat agonis dan antagonis (84,103,122,133). Akhirnya, efek antagonis
saluran kalsium juga berubah pada lansia. Meskipun orang tua memiliki respon yang
meningkat terhadap efek antihipertensi antagonis saluran kalsium, mereka juga
menunjukkan respons yang dilemahkan terhadap efek antagonis saluran kalsium pada
konduksi jantung, yang dibuktikan dengan blokade nodus atrioventrikular yang menurun
(84.108.129). Dalam dokumen panduan, FDA menyatakan bahwa jumlah perbedaan
farmakodinamik sampai saat ini terlalu kecil untuk menjamin studi farmakodinamik terpisah
pada orang tua sebagai persyaratan rutin. Namun, seseorang dapat membantah bahwa
alasan mengapa ada sedikit perbedaan yang diketahui dalam farmakodinamika antara muda
dan tua adalah karena hanya sedikit penyelidikan mengenai perbedaan potensial. FDA
merekomendasikan studi terpisah tentang obat penenang / hipnotik, obat psikoaktif, dan
dalam kasus di mana studi fase II / III menunjukkan perbedaan besar dalam keamanan dan
kemanjuran pada pasien lansia vs yang lebih muda (134). Saat ini, studi klinis lebih banyak
dilakukan pada orang tua untuk memeriksa efek obat tertentu pada orang tua. Terkadang,
studi ini membandingkan efek pengobatan pada orang muda vs orang tua sehingga mereka
menggunakan rentang usia yang besar dalam hal ini, dan penelitian lainnya hanya
mengevaluasi pasien geriatrik. Salah satu contohnya adalah studi yang dilakukan oleh
Antonicelli dan rekannya; Mereka melakukan penelitian crossover kecil dan terbuka, yang
mengevaluasi efektivitas pelepasan felopidin pada kontrol tekanan darah ambulatory 24
jam. Mereka mempekerjakan 35 pasien lanjut usia (usia rata-rata 69 ± 4 tahun) (135).
Meskipun penelitian ini terbuka-label dan kecil dan tidak termasuk pasien berusia 75 tahun
ke atas, komitmen mereka untuk mengevaluasi pasien lanjut usia cukup menjanjikan. Studi
baru-baru ini secara khusus mempelajari tolerabilitas candesartan dan hydrochlorothiazide
pada pasien yang secara eksklusif berusia di atas 75 tahun dalam penelitian kelompok
paralel multisenter, double blind, acak, dan acak (136). Mengingat meningkatnya perhatian
pada populasi lansia yang tumbuh di Amerika Serikat dan di seluruh dunia, dan
meningkatnya perhatian kebutuhan untuk meningkatkan partisipasi geriatrik dalam uji klinis,
kita mungkin akan melihat studi yang lebih terkontrol yang mengevaluasi jumlah orang tua
di masa depan yang lebih banyak.