Nama : Ny.

Daeng Unga Ruangan : Kamar 315 Kelas VIP

Tanggal Lahir : 01/10/1951 (66 tahun) DPJP : Dr.dr.Fardah A. Sp.PD KGEH
No. RM : 08 85 38 Dr. Jaga : dr. A. Sulaiman T.
Tanggal Masuk: 05/11/2017 Chief : dr. Nur Rahmah M.

Keluhan Utama : Nyeri perut bagian bawah

Riwayat Penyakit Sekarang
- Dialami sejak 5 hari terakhir. Nyeri dirasakan seperti sensasi tidak nyaman dan seperti
ngilu tertekan. Nyeri dialami terus menerus, dan kadang memberat jika pasien berjalan,
dirasakan seperti sensasi perut tertekan ke bawah. BAK lancar dan dirasakan sering BAK
selama nyeri perut. Volume dirasakan cukup, rasa BAK tidak tuntas tidak ada. Nyeri saat
BAK tidak ada, rasa panas saat BAK tidak ada, darah tidak ada, rasa berpasir tidak ada.
Sebelumnya pasien pernah merasakan gejala yang sama sekitar 1 tahun yang lalu dan
dirawat di RS Akademis dan dikatakan mengalami infeksi saluran kemih dan gejala
sering dirasakan berulang.
- Demam tidak ada, riwayat demam tidak ada. Riwayat nyeri kepala tidak ada, rasa lemas
seluruh badan tidak ada.
- Batuk tidak ada, lendir tidak ada. Riwayat batuk lama tidak ada, sesak napas tidak ada,
nyeri dada tidak ada.
- Nyeri ulu hati tidak ada, mual tidak ada, muntah tidak ada. Riwayat muntah tidak ada.
Rasa kembung tidak ada. Nafsu makan menurun tidak ada, penurunan berat badan tidak
ada.
BAB: biasa, konsistensi padat, frekuensi 1 kali sehari. Riwayat BAB hitam tidak ada.
- Nyeri pada kedua lutut terutama kanan, sudah dialami sejak 7 tahun yang lalu, dan
dirasakan makin memberat sejak 1 bulan terakhir, memberat dengan beraktivitas. Rasa
kaku tidak ada. Bengkak dirasakan ada, rasa panas pada lutut tidak ada.
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat hipertensi dialami sejak 1 tahun yang lalu dan pasien rutin mengkonsumsi
candesartan 8 mg 1x1.
- Riwayat memeriksakan kolestrol, dan dikatakan tinggi dan diberikan obat atorvastatin
10mg 1x1, yang rutin dikonsumsi sejak 1 bulan terakhir.
- Riwayat pernah dioperasi pengangkatan payudara dan menjalani kemoterapi tetapi tidak
tuntas pada tahun 2002.
Riwayat Keluarga dan Psikososial
- Pasien memiliki 2 anak yang sehat.
- Riwayat sering mengkonsumsi jamu-jamuan 7 tahun yang lalu selama 6 bulan.

Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
Tekanan Darah : 130/80 mmHg Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit Suhu : 36,6 °C
BB : 50 kg TB : 150 cm
BMI : 22,22 kg/cm2 VAS : 3/10
Keadaan Umum : Sakit Sedang / Gizi Cukup / Compos Mentis
Kepala : Normocephal, rambut tidak mudah tercabut.
Mata : Pupil isokor, refleks cahaya kesan normal mata kanan dan kiri, konjungtiva pucat
tidak ada, Sklera ikterik tidak ada, mata cekung tidak ada.
Hidung : Bentuk normal, sekret tidak ada, mimisan tidak ada.
Telinga : Sekret tidak ada.
Mulut : Tonsil T1/T1, faring hiperemis tidak ada.
Leher : DVS R+1 cmH2O, pembesaran kelenjar getah bening tidak ada.
Pulmo :
I : simetris kiri dan kanan
P : nyeri tekan tidak ada, massa tidak ada, krepitasi tidak ada, vocal fremitus sama
kedua paru.
P : sonor kiri dan kanan.
A : bunyi pernapasan vesikuler, rhonki tidak ada, wheezing tidak ada.
Cor :
I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis teraba pada ICS VI
P : batas jantung kanan ICS IV linea parasternalis dekstra. Batas jantung kiri ICS V
linea midklavikula sinistra.
A : Bunyi jantung I/II regular, murmur tidak ada, gallop tidak ada.
Abdomen :
I : datar ikut gerak napas
A : peristaltik ada kesan meningkat
P : Nyeri tekan regio hipogastrika, massa tidak ada. Hepar tidak teraba, lien tidak
teraba. Nyeri ketok costovertebra tidak ada
P : timpani ada normal, asites tidak ada.
Ekstremitas :
Atas : edema tidak ada, akral hangat, CRT <2 detik.
Bawah : akral hangat, edema tidak ada, CRT <2 detik.
Status lokalis Regio Genu D : hiperemis tidak ada, efusi ada, nyeri tekan tidak ada, krepitasi ada,
ROM menurun.

Laboratorium
05-11-2017
WBC : 9,17 x103 /uL
RBC : 4,66 x106 /uL
Hb : 14,3 g/dL
HCT : 42,1 %
PLT : 258 x103 /uL
MCV : 90,3 fL
MCH : 30,7 pg
MCHC : 34,0 g/dL
Neutrofil : 66,5 %
Lymphosit : 24,4 %
Monosit : 5,0 %
Eosinofil : 3,8 %
Basofil : 0,3 %
Resume
Seorang perempuan umur 66 tahun masuk dengan nyeri pada suprapubik dialami sejak 5 hari
terakhir. Nyeri dirasakan seperti sensasi tidak nyaman. BAK lancar dan dirasakan sering BAK
selama nyeri perut. Volume dirasakan cukup. Sebelumnya pasien pernah dirawat di RS
Akademis setahun yang lalu dan dikatakan mengalami infeksi saluran kemih dan sering
berulang. Nyeri pada kedua lutut terutama kanan makin memberat sejak 1 bulan terakhir,
memberat dengan berativitas. Rasa kaku tidak ada. Bengkak dirasakan ada, rasa panas pada lutut
tidak ada. Riwayat hipertensi dialami sejak 1 tahun yang lalu dan rutin mengkonsumsi
candesartan 8 mg 1x1. Riwayat memeriksakan kolestrol, dan dikatakan tinggi dan diberikan obat
atorvastatin 10mg 1x1. Pada pemeriksaan fisik ditemukan TD : 130/80 mmHg, nadi : 80 x/menit,
pernapasan 20 x/menit, suhu 36,6 oC. Pada abdomen nyeri tekan regio hipogastrika, nyeri ketok
costovertebra tidak ada. Status lokalis Regio Genu D : efusi ada, krepitasi ada, ROM terbatas.
Pada laboratorium ditemukan WBC : 9,17 x103 /uL, Hb : 14,3 g/dL, PLT : 258 x103 /uL,
Neutrofil : 66,5 %.

Daftar Masalah
1. Infeksi saluran kemih bagian bawah
Ditegakkan berdasarkan anamnesis nyeri pada perut bagian bawah dialami sejak 5 hari
terakhir. Nyeri dirasakan seperti sensasi tidak nyaman. BAK lancar dan dirasakan sering
BAK selama nyeri perut. Volume dirasakan cukup. Sebelumnya pasien pernah dirawat di
RS Akademis setahun yang lalu dan dikatakan mengalami infeksi saluran kemih dan
sering berulang. Pada pemeriksaan fisik ditemukan TD : 130/80 mmHg, nadi : 80
x/menit, pernapasan 20 x/menit, suhu 36,6 oC. Pada abdomen nyeri tekan regio
hipogastrika, nyeri ketok costovertebra tidak ada. Pada laboratorium ditemukan WBC :
9,17 x103 /uL, Hb : 14,3 g/dL, PLT : 258 x103 /uL, Neutrofil : 66,5 %.
Plan Diagnostik:
o Urinalisa
Plan Terapi:
o Ciprofloxacin 500mg/12jam/oral
Plan Monitoring:
o Klinis dan tanda vital
Plan Edukasi
o Jelaskan tentang kondisi pasien
o Perbanyak minum air dan menjaga higiene genitalia eksterna.

2. Osteoartritis Genu bilateral dengan efusi genu D

Ditegakkan berdasarkan anamnesis nyeri pada kedua lutut terutama kanan makin
memberat sejak 1 bulan terakhir. Memberat dengan beraktivitas. Rasa kaku tidak ada.
Bengkak dirasakan ada, rasa panas pada lutut tidak ada. Pada pemeriksaan fisik
ditemukan status lokalis Regio Genu D : efusi ada, krepitasi ada, ROM menurun. VAS
3/10
Plan Diagnostik:
o Foto Genu D AP/Lat
o Analisa cairan sinovial
Plan Terapi:
o Artrosintesis
 o Meloxicam 15mg/24jam/oral
Plan Edukasi:
o Hindari aktivitas berat.

3. Hipertensi terkontrol
Ditegakkan berdasarkan anamnesis riwayat hipertensi dialami sejak 1 tahun yang lalu dan
rutin mengkonsumsi candesartan 8 mg 1x1. Pada pemeriksaan fisik ditemukan TD :
130/80 mmHg, nadi : 80 x/menit, pernapasan 20 x/menit, suhu 36,6 oC.
Plan Terapi:
o Diet rendah natrium 2 mg/hari
o Candesartan 8 mg/24jam/oral
Plan Monitoring:
o Tekanan darah pagi, siang , malam
Plan Edukasi:
o Menjelaskan pasien untuk mengatur diet rendah garam.

4. Dislipidemia
Ditegakkan berdasar anamnesis riwayat memeriksa kolestrol, dan dikatakan tinggi dan
diberikan obat atorvastatin 10mg 1x1, yang rutin dikonsumsi sejak 1 bulan terakhir.
Plan Diagnosis
o Profil Lipid
Plan Terapi
o Diet rendah kolestrol <250mg/hari
o Atorvastatin 10mg/24jam/oral
Plan Edukasi
o Menjelaskan pasien untuk mengatur diet rendah kolestrol.

CHIEF DOKTER JAGA

dr. Nur Rahmah M dr. Andika Sulaiman Tunasly