Langsa, 6 Januari 2017

Lampiran :-
Hal : Permintaan Visum Et Repertum Jenazah

VISUM ET REPERTUM
No. 445/ /2017

PRO JUSTITIA
Permintaan :
Tanggal : 9 Januari 2017
No.Pol : B/ 03/ I/ 2017/ LL
Perihal : Permintaan Visum Et Repertum
Penyidik : Edi Suprapto
Pangkat : Inspektur Polisi satu

NRP : 61050223

Instansi : Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Aceh

Resor Langsa
Penjelasan : Kecelakaan Lalu Lintas

Korban :
Nama : Chairul Rahmi
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Umur : 25 Tahun
Pekerjaan : Guru
Agama : Islam
Suku : Aceh
Alamat : Lrg.D.Gg.sepadan.Ds.paya bujok.Tunong kec.langsa baro.
Pemko Langsa
No. CM : 60-83-48
Pemeriksa :
Nama : dr. Netty Herawati M.Ked (For), Sp.F
NIP : 19750622 2006 04 2 008
Instansi : Instalasi Forensik dan Perawatan Jenazah RSUD Langsa

Pemeriksaan :
Tanggal : 4 Januari 2017
 Pukul : 19.05 WIB
Jenis pemeriksaan : Luar
Tempat : Instalasi Forensik dan Perawatan Jenazah RSUD Langsa

HASIL PEMERIKSAAN

A. PEMERIKSAAN LUAR
1. Label Mayat :
Tidak ditemukan adanya label mayat.......................................................................||
2. Benda disamping mayat
- Dijumpai uang sejumlah lima ribu rupiah (Rp.5000,00) dan shampo bermerek
zinc disaku samping kanan celana .....................................................................||

3. Penutup mayat:
Tidak dijumpai penutup mayat.................................................................................||
4. Pembungkus Mayat
Tidak ditemukan adanya pembungkus mayat..........................................................||
5. Pakaian Mayat:
- Dijumpai pakaian lapis pertama baju kaos lengan panjang berwarna hitam
polos.....................................................................................................................||
- Dijumpai celana panjang warna abu-abu dengan garis pinggir berwarna putih..||

6. Perhiasan / Aksesoris :
- Dijumpai perhiasan anting-anting emas pada telinga kanan dan
kiri.......................................................................................................................|
|
 7. Identifikasi Umum:
- Dijumpai sesosok mayat dikenal, berjenis kelamin perempuan umur dua puluh
lima tahun (25 Tahun), dengan panjang badan seratus lima puluh lima
sentimeter (155 cm), berperawakan sedang, kulit berwarna kuning langsat,
rambut berwarna hitam, dengan panjang rambut tiga puluh sentimeter (30 cm)
rambut belakang dua puluh lima sentimeter (25 cm), tidak mudah
dicabut...............................................................................................................||
8. Identifikasi Khusus:
Tidak dijumpai tanda khusus...................................................................................||
9. Tanda–tanda Kematian
Belum dijumpai lebam mayat dan kaku mayat........................................................||
10. Kepala

- Tidak dijumpai tanda-tanda patah tulang tengkorak................................................||

11. Dahi

- Dijumpai adanya luka terbuka di bagian tengah dahi dengan tepi luka tidak
rata dan ujung luka tumpul, dengan panjang enam sentimeter (6 cm) dan
lebarsatu sentimeter (1 cm) dengan dalam satu sentimeter (1 cm).............||
12. Mata

- Dijumpai bengkak pada kelopak mata bawah kiri dengan diameter dua
sentimeter (2 cm ) ...............................................................................................||

- Dijumpai pupil mata kanan dan kiri melebar maksimal......................................||

11. Hidung

- Dijumpai luka terbuka di batang hidung dengan warna kemerahan tepi luka
tidak rata dan ujung luka tumpul berwarna merah dengan panjang satu
sentimeter (1 cm) dan lebar nol koma lima sentimeter (0,5 cm)........................||

- Dijumpai bentuk hidung tidak sama (asimetris), pada perabaan dijumpai tanda-
tanda patah tulang................................................................................................||

- Dijumpai luka lecet berwarna merah di hidung sebelah kanan..........................||

- Dijumpai keluar darah berwarna merah segar sebanyak seratus mili liter (100
ml) pada lubang hidung sebelah kanan dan kiri..................................................||

13. Telinga
- Dijumpai keluar darah berwarna merah segar sebanyak seratus lima puluh mili
liter (150 ml) pada telinga sebelah kanan...........................................................||

14. Pipi
- Dijumpai beberapa luka lecet berwarna merah di pipi sebelah kanan dengan
panjang dua sentimeter sampai tiga sentimeter (2-3 cm ) dengan jarak empat
sentimeter (4 cm) dari garis tengah tubuh...........................................................||
15. Mulut
- Dijumpai adanya luka terbuka di bibir atas dan bawah luka tidak rata dan ujung
luka tumpul bewarna merah keunguan dengan panjang satu sentimeter (1 cm )
dan lebar nol koma lima sentimeter.....................................................................||

16. Rahang

- Dijumpai bentuk rahang tidak sama (asimetris).......................................................||

- Pada perabaan dijumpai tanda-tanda patah tulang.................................................||

17. Bibir

- Dijumpai memar berwarna kebiruan diameter satu sentimeter (1 cm) pada

ujung bibir sebelah kanan..................................................................................||

18. Gigi
Kanan Atas Kiri Atas

2.8 2.7 2.6 2.5 2.4 2.3 2.2 2.1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8
 3.8 3.7 3.6 3.5 3.4 3.3 3.2 3.1 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8

Kanan Bawah Kiri Bawah

Keterangan:
- Gigi berjumlah tiga puluh dua (32) lengkap........................................................||
19. Dagu
- Dijumpai luka gores berwarna kemerahan di dagu dengan panjang dua
sentimeter (2 cm ) setentang garis tengah tubuh....................................................||

20. Leher
- Dijumpai luka memar berwarna keunguan di leher bagian samping kanan
dengan panjang dua koma lima sentimeter (2,5 cm )...............................................||

- Dijumpai luka memar di leher bagian belakang dengan ukuran empat sentimeter
(4
cm ).......................................................................................................................||

21. Bahu

Tidak dijumpai adanya tanda-tanda luka.................................................................||

22. Dada
Tidak dijumpai tanda-tanda luka..............................................................................||

23. Perut
 Tidak dijumpai adanya tanda-tanda luka..................................................................||

24. Pinggang
Tidak dijumpai tanda-tanda luka..............................................................................||

25. Alat Kelamin

- Dijumpai jenis kelamin perempuan.....................................................................||

- Tidak dijumpai tanda-tanda luka.........................................................................||

26. Punggung
Tidak dijumpai tanda-tanda luka..............................................................................||

27. Bokong
Tidak dijumpai tanda-tanda luka..............................................................................||

28. Dubur
- Dalam batas normal.............................................................................................||
- Tidak dijumpai tanda-tanda luka.............. ..........................................................||

29. Anggota Gerak Atas

Tidak dijumpai tanda-tanda luka........................................................................||

30. Anggota Gerak Bawah

Tidak dijumpai tanda-tanda luka.......................................................................||

RINGKASAN PEMERIKSAAN LUAR

1. Dijumpai adanya luka terbuka di bagian tengah dahi berwarna kemerahan.

2. Dijumpai bengkak pada kelopak mata bawah sebelah kiri.

3. Dijumpai luka terbuka berwarna kemerahan di batang hidung dan di bibir atas dan
bawah berwarna merah keunguan
4. Dijumpai pada perabaan tanda-tanda patah tulang hidung dan rahang.
5. Dijumpai luka lecet berwarna kemerahan di pipi sebelah kanan.
6. Dijumpai luka gores berwarna kemerahan di dagu.
7. Dijumpai luka memar berwarna keunguan di leher bagian samping kanan.

PEMERIKSAAN DALAM
 Tidak dilakukan pemeriksaan dalam sesuai dengan permintaan visum nomor B/
03/ I/ 2017/ LL, tanggal 6 Januari 2017.
KESIMPULAN
Dijumpai sesosok mayat dikenal, berjenis kelamin perempuan umur dua puluh
lima tahun (25 Tahun), dengan panjang badan seratus lima puluh lima (155 cm),
berperawakan sedang, kulit berwarna kuning langsat, rambut berwarna hitam, dengan
panjang rambut tiga puluh sentimeter (30 cm) rambut belakang dua puluh lima sentimeter
(25 cm), tidak mudah dicabut.
Pada pemeriksaam luar Dijumpai adanya luka terbuka di bagian tengah dahi
berwarna kemerahan,bengkak pada kelopak mata bawah sebelah kiri, luka terbuka
berwarna kemerahan di batang hidung dan di bibir atas dan bawah berwarna merah
keunguan, pada perabaan tanda-tanda patah tulang hidung dan rahang, luka lecet
berwarna kemerahan di pipi sebelah kanan, luka gores berwarna kemerahan di dagu, luka
memar berwarna keunguan di leher akibat trauma tumpul.

Penyebab kematian korban tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan

pemeriksaan dalam sesuai dengan permintaan visum nomor B/ 01/ I/ 2017/ LL, tanggal 5
Januari 2017. Perkiraan lama kematian kurang dari satu jam ( ≤ 1 jam) dari saat
pemeriksaan dilakukan dengan belum ditemukannya lebam mayat dan kaku mayat.

PENUTUP
Demikianlah Visum Et Repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya, berdasarkan
sumpah jabatan sesuai dengan Lembaran Negara tahun 1937 No. 350 untuk dipergunakan
bilamana perlu.

Langsa , 6 Januari 2017

Dokter yang memeriksa

dr. NettyHerawati,M.Ked(For),Sp.F
NIP.19750622 2006 04 2 008