BAB I

DEFINISI

Panduan Tata Naskah RSIA Fatma adalah Acuan untuk penyusunan

dokumentasi di RSIA Fatma baik yang merupakan produk hukum (Regulasi) maupun
yang bukan produk hukum (surat dinas) yang merupakan dasar dimulainya
pembangunan system di RSIA Fatma.
Panduan ini disusun untuk menjadi acuan sehingga seluruh sistem menejemen
RSIA Fatma dapat membangun dokumentasi RS yang sama.
Beberapa pengertian yang dimaksud dalam panduan ini diantaranya :
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang
2. Surat adalah alat komunikasi tertulis yang berasal dari pihak lain dan ditujukan
untuk menyampaikan berita.
3. Surat dinas adalah segala komunikasi tertulis yang menyangkut kepentingan
tugas dan kegiatan dinas, yang berisi pemberitahuan, penjelasan, permintaan,
pernyataan pendapat dari instansi kepada instansi lain dan /atau kepada
individu.
4. Surat perintah adalah naskah dinas yang dibuat oleh atasan kepada bawahan
dan memuat perintah yang harus dilakukan.
5. Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan yang
ditujukan pada pegawai dilingkungan RSIA Fatma atau informasi kepada
masyarakat.
6. Laporan adalah naskah dinas yang berisi informasi mengenai
pertanggungjawaban seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya
sehubungan dengan pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan
kepadanya. Laporan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai
yang diserahi tugas.
7. Telaah adalah naskah dinas berbentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat
atau staf yang memuat analisis singkat dan jelas mengenai persoalan denagn
memberikan jalan keluar/ pemecahan yang disarankan
8. Surat pengantar adalah naskah dinas yang berisikan penjelasan singkat atau
informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/
menyampaikan barang/ naskah.
9. Surat undangan adalah surat dinas yang memuat undangan kepda
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan
tertentu, misalnya rapat, upacara, kedinasan, pertemuan dan sebagainya.
10. Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan
kepada pejabat/pegawai bawahhannya atau orang lain guna bertindak dan
atas namanya melakukan suatu perbuatan hokum mengenai hak dan
wewenang yang tersebut di dalamnya
11. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi mengenai hal
atau seseorang untuk kepentingan kedinasan.
12. Berita acara serah terima adalah uraian mengenai penyerahan pelaksanaan
suatu kegiatan yang harus ditandatangani oleh para pihak dan para saksi.
13. Berita acara pemeriksaan adalah proses palaksanaan pemeriksaan terhadap
suatu kejadian /kasus yang harus ditandatangani oleh para pihak.
14. Surat izin adalah surat yang berisiinformasi tentang penberian izin kepada
seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
15. Pemberitahuan adalah surat yang isinya mengenai masah khusus yang
ditujukan kepada alamat tertentu dengan maksud agar yang bersangkuatan
memberikan perhatian khusus kepada masalah tersebut.
16. Surat perintah adalah surat pemberitahuan yang sifatnya mengingatkan
bahwa telah terjadi pelimpahan, kelalaian atau sesuatu yang berlawanan
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan dimaksudkan agar
yang bersangkutan segera memperbaiki dirinya.
17. Risalah adalah laporan mengenai jalannya suatu rapat yang disusun secara
sistematis dan pertanggungjawabkan oleh si pembuat dan/atau yang
menghadiri rapat tersebut sehingga mengikat sebagai dokumen resmi dari
peristiwa yang disebut di dalamnya.
18. Disposisi adalah bentuk naskah dinas inter yang dibuat untuk menindaklanjuti
surat masuk, dalam bentuk catatan ringkas yang berisi tindak lanjut yang
diperlukan dan petugas yang ditunjuk untuk menindaklanjuti.
19. Kebijakan RS adalah penetapan Direktur/Pimpinan RS pada tataran strategis
atau bersifat garis besar yang mengikat.
20. Surat edaran adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap
penting dan mendesak.
21. Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama
tentang suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati
bersama.
22. Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana
sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi
dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan.
23. Panduan adalah naskah dinas yang merupakan tuntunan / petunjuk
operasional / administrasi / teknis tentang tata cara pelaksanaan kegiatan.
panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan dan hanya
meliputi 1 (satu) kegiatan.
24. Standar prosedur operasional adalah naskah dinas yang memuat
serangkaian petunjuk pimpinan Departemen Hukum dan HAM tentang tata
cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif tertentu yang
harus diikuti oleh individu pejabat atau unit organisasi tertentu
 BAB II
RUANG LINGKUP

Naskah dinas yang dimaksud dalam panduan ini adalah naskah dinas yang digunakan
baik untuk berkomunikasi antara instansi/pihak luar dan atau antar pejabat.tim dalam
organisasi di lingkungan RSIA Fatma Bojonegoro. Ruang lingkup tata naskah dinas
meliputi:
I. Jajaran Manajemen, Instalasi dan unit RSIA Fatma
Sistem manajemen menggunakan tata naskah ini untuk pembuatan berbagai
naskah dinas yang merupakan tugasnya.
II. Jenis Naskah Dinas
a. NASKAH DINAS YANG BERBENTUK PERATURAN PERUNDANG-
UNDANGAN
Naskah dinas yang berbentuk peraturan perundang-undangan adalah semua
informasi tertulis yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan
RSIA Fatma sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku,
diantaranya meliputi:
1. Surat Edaran Direktur
2. Perjanjian
3. Kebijakan
4. Pedoman
5. Panduan
6. Standar Prosedur Operasional
7. Program

b. NASKAH DINAS BUKAN BERBENTUK PERATURAN PERUNDANG-

UNDANGAN
1. Surat Dinas
2. Surat perintah
3. Pengumuman
4. Laporan
5. Telaahan
6. Surat pengantar
7. Surat Undangan
 8. Surat Kuasa
9. Surat Keterangan
10. Berita Acara Serah Terima
11. Berita Acara Pemeriksaan
12. Surat Izin
13. Pemberitahuan
14. Surat Peringatan
15. Risalah
16. Disposisi
III. Prinsip dan Prosedur penyusunan naskah dinas.
IV. Penggunaaan lambang, logo, stempel dan amplop
V. Kewenangan penandatanganan naskah dinas
 BAB III
TATA LAKSANA

A. KETENTUAN TATA NASKAH

Ketentuan tata naskah yang digunakan di RSIA Fatma sebagai berikut :
1. Terdapat review dan persetujuan atas semua kebijakan dan prosedur oleh
pejabat yang berwenang sebelum diterbitkan.
a. Semua kebijakan yang diusulkan dari unit terkait, terlebih dahulu
dilakukan review verifikasi dan koreksi oleh atasan langsung, sebelum
diajukan ke direktur.
b. Penandatanganan naskah dinas adalah hak dan kekuasaan yang ada
pada seorang pejabat untuk menandtangani naskah sesuai dengan
tanggung jawab pada jabatannya
c. Setiap kebijakan dan prosedur yang telah berlaku dilakukan evaluasi
sesuai dengan masa waktunya oleh unit penanggung jawab terhadap
pelaksanaan kebijakan dan prosedur terkini
d. Apabila kebijakan, pedoman, prosedur, dan atau lainnya yang akan
ditetapkan berasal dari peraturan, diperlukan surat keputusan tentang
pemberlakuan dirumah sakit.
e. Dila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam ketetapan kebijakan,
pedoman, panduan dan SPO atau dokumen lainnya, maka akan ditinjau
kembali sesuai peraturan rumah sakit.
2. Pemeliharaan identifikasi dan dokumen yang bias dibaca/terbaca
a. Semua dokumen tersimpan secara sentral dibagian sekertariat dan
bagian umum, baik dalam bentuk asli dan bentuk soft file.
b. Setiap satuan kerja terkait dengan sebuah kebijakan dan prosedur, akan
mendapat dokumen dalam bentuk hard copy salinan.

B. PENYUSUNAN NASKAH DINAS

1. Dilakukan secara cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran
2. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tata cara dan
prosedur surat menyurat mnggunakan sarana komunikasi resmi
3. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang
bersangkutan.
 - Sangat segera dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima
- Segera dengan batas waktu 2x24 jam setelah surat diterima
- Biasa dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja
4. Surat dibuat hanya 1 rangkap asli, sedangkan untuk tembusan adalah
salinannya
5. Format Penulisan Surat Dan Naskah Dinas
 Prinsip penyusunan surat dan naskah dinas
a. Jelas, harus memperhatikan aspek fisik dan informasi
b. Teliti, harus sesuai dengan bentuk, susunan, pengetikan, isi,
struktur dan kaidah bahasa.
c. Tepat dan akurat, yang dikemukakan dalam naskah dinas
adalah fakta yang benar
d. Singkat, padat dan komunikatif, harus menggunakan bahasa
Indonesia yang formal, efektif, singkat, dan lengkap.
e. Logis dan meyakinkan, naskah yang disusun harus runtut
dalam penuangan gagasan ke dalam naskah dinas dan
dilakukan menurut urut yang logis dan meyakinkan sehingga
mudah dipahami oleh penerima naskah.
f. Sesuai dengan peraturan yang berlaku.
 Registrasi naskah dinas
Naskah dinas yang telah disetujui harus diregistrasi dan diberi nomor
surat dan tanggal. Registrasi naskah dinas merupakan segmen
penting dalam tata berkas, sehingga dapat disusun berdasarkan
kronologis pemberkasan dan memberikan kemudahan temu balik
jika dilakukan penilaian arsip. Penomoran naskah dinas dikoordinir
oleh sekretariat dan bagian umum sesuai dengan kodifikasi dan
penomoran yang berlaku di RSIA Fatma.
 Penggunaan kertas
a. Kertas yang digunakan untuk kegiatan dinas adalah HVS 70/80
gram untuk kegiatan surat menyurat, penulisan dokumen dinas,
pelaporan atau penggandaan dokumen/surat.
b. Penyediaan surat berlogo instansi, dicetak di atas kertas HVS
70/80 gram.
 c. Kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah A4
(210x297 mm) atau Folio (210x330 mm).
d. Warna kertas untuk surat/ naskah dinas adalah putih.
 Format penulisan
a. Margin/ garis tepi penulisan menggunakan standar normal, yaitu
2,54 cm dari tepi kiri, tepi kanan, tepi atas maupun tepi bawah.
b. Penulisan isi surat/ dokumen (batang tubuh) menggunakan
aturan rata kiri kanan (Justify)
c. Surat dan dokumen naskah dinas ditulis dalam posisi tegak/
portrait, kecuali ditentukan secara tersendiri.
d. Jenis huruf (Font) yang digunakan adalah Arial dengan ukuran
font 12. Khusus untuk cover, ukuran tulisan menyesuaikan
dengan banyaknya tulisan yang ada dalam cover
e. Ukuran spasi yang digunakan adalah 1-1,5.
f. Warna tinta yang digunakan adalah hitam.
 Kewenangan penandatangan
a. Direktur RSIA fatma menandatangani naskah di lingkungan
rumah sakit dalam bentuk dan susunan regulasi serta dalam
bentuk surat yang materinya memuat kebijaksanaan dan atas
pelaksanaan dari peraturan perundang-undangan yang lebih
tinggi;
b. Naskah dilingkungan RSIA Fatma sebagaimana pada huruf a,
ditujukan untuk kebutuhan komunikasi internal dan eksternal
RSIA Fatma.
c. Pembubuhan paraf
Pembubuhan paraf dalam naskah/ surat di lingkungan RSIA
Fatma diletakkaan disebelah kiri nama yang berwenang
menandatangani naskah.
d. Penggunaan a.n. dan Plh.
Dalam hal Direktur RSIA Fatma memberikan mandat
penandatanganan kepada pejabat bawahannya, maka
penggunaan a.n. yaitu sebagai berikut:
a. a.n. (atas nama, ditulis a huruf kecil dan n huruf kecil)
dipergunakan jika yang berwenang menandatangani
 (pejabat setingkat dibawahnya) telah mendapat mandat dari
pejabat atasannya, dan pertanggungjawaban materi surat
tersebut tetap berada di tangan yang memberikan mandat.
Pejabat yang menandatangani dapat diminta
pertanggungjwabannya tentang isi surat dimaksud oleh yang
memberi mandat
b. Pelaksana Harian (Plh), ditulis di depan nama jabatan yang
menjadi wewenangnya.

 Sampul
a. Sampul naskah dinas
Pada bagian kanan atas terdapat logo RSIA Fatma, pada bagian
kiri atas terdapat tulisan RSIA Fatma Bojonegoro, alamat RS,
nomor telepon, email, dan motto rumah sakit.

RSIA FATMA BOJONEGORO

Jl. LETTU SUYITNO NO. 2 BOJONEGORO
Telp. (0353) 571576 E-mail: rsiafatma_bjn@yahoo.com
“ Kami melayani anda sebagai keluarga
sendiri “

b. Sampul cover judul

Sampul cover judul bertuliskan judul dan tahun pembuatan
ditengah atas, selanjutnya logo rumah sakit pada bagian tengah,
sedangkan nama RSIA Fatma Bojonegoro, alamat RS, nomor
telepon, email dituliskan dibagian bawah cover.
 JUDUL
TAHUN PEMBUATAN

RSIA FATMA BOJONEGORO

Jl. LETTU SUYITNO NO. 2 BOJONEGORO
Telp. (0353) 571576 E-mail: rsiafatma_bjn@yahoo.com

 Pemberian stempel
a. Stempel yang diakui sebagai stempel RSIA Fatma diantaranya :
- Stempel resmi RS berlaku untuk internal dan eksternal
- Stempel setiap satuan kerja berlaku untuk internal rumah
sakit
b. Warna tinta yang digunakan
- Stempel resmi RS berwarna hijau
- Stempel setiap unit dan instalasi berwarna merah
c. Bentuk
- Stempel resmi RS berbentuk kotak
- Stempel setiap unit dan instalasi berbentuk segitiga

C. FORMAT NASKAH DINAS

I. NASKAH DINAS YANG BERBENTUK PERATURAN PERUNDANG-
UNDANGAN
1. KEBIJAKAN
Kebijakan RS adalah penetapan Direktur/Pimpinan RS pada
tataran strategis atau bersifat garis besar yang mengikat. Karena
kebijakan bersifat garis besar maka untuk penerapan kebijakan tersebut
perlu disusun pedoman/panduan dan prosedur sehingga ada kejelasan
langkah – langkah untuk melaksanakan kebijakan tersebut.
Kebijakan ditetapkan dengan surat keputusan Direktur/Pimpinan
RS. Kebijakan dapat dituangkan dalam pasal-pasal di dalam
peraturan/keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari
peraturan/keputusan.
Peraturan/ Keputusan adalah naskah dinas yang dikeluarkan oleh
Direktur RSIA Fatma , yang memuat peraturan yang mengikat dalam
lingkungan rumah sakit. Peraturan memuat aturan dalam bentuk pasal
atau peraturan pelaksana yang merupakan penjabaran dari peraturan
perundang undangan, yaitu peraturan dalam rangka ketatalaksanaan unit
pelayanan, penyelenggaraan tugas pelayanan dan manajerial rumah
sakit, seperti pedoman, standar pelayanan dan panduan.

Format dokumen untuk Kebijakan adalah format

peraturan/keputusan Direktur RS/Pimpinan RS sebagai berikut :
a. Pembukaan
• Judul : Peraturan/Keputusan Direktur RS tentang Kebijakan
pelayanan .........
• Nomor : sesuai dengan nomor surat peraturan/keputusan di RS.
• Jabatan pembuat peraturan/keputusan ditulis simetris, diletakkan di
tengah margin serta ditulis dengan huruf kapital.
• Konsiderans.
1. Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
peraturan/keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis denga
2. n huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (“ dan
diletakkan di bagian kiri;
3. Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan
pembuatan peraturan/keputusan tersebut. Peraturan perundang
– undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
 tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans Mengingat
diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
b. Diktum
1. Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital, serta diletakkan di tengah margin;
2. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua;
3. Nama peraturan/keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
c. Batang Tubuh
1. Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU : KEDUA : dst
2. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
3. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan peraturan/keputusan.
d. Kaki
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan penetapan
peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri
atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat,
dan nama lengkap pejabat yang menandatangani.
e. Penandatanganan
Peraturan/Keputusan Direktur/Pimpinan RS ditandatangani oleh
Direktur/Pimpinan RS.
f. Lampiran peraturan/keputusan :
• Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomer
peraturan/keputusan.
• Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Direktur/Pimpinan RS
2. SURAT EDARAN DIREKTUR
Surat edaran adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap
penting dan mendesak.

Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai berikut :
2.1 Kepala
a. Kop naskah surat edaran terdiri atas gambar logo RSIA Fatma.
b. Tulisan SURAT EDARAN dicantumkan di bawah logo RSIA Fatma,
ditulis dengan huruf kapital.
c. Nomor surat edaran ditulis di bawah surat edaran dengan huruf
kapital. Penomoran naskah surat edaran mengacu pada penomoran
dan kodifikasi surat RSIA Fatma dengan kode surat : EDR-DIR
d. Kata tentang dicantumkan di bawah surat edaran ditulis dengan huruf
capital.
e. Rumusan JUDUL SURAT EDARAN ditulis dengan huruf kapital
simetris di bawah tentang.
2.2 Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu
yang dianggap mendesak dan berisi antara lain :
a. Alasan tentang perlunya dibuat surat edaran;
b. Peraturan yang menjadi dasar pembuatan surat edaran;
c. Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.
2.3 Kaki
Kaki disebelah kiri bawah memuat :
 Tempat dan tanggal penetapan;
 Nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital
dan diakhiri dengan tanda baca koma;
 Tanda tangan pejabat yang menetapkan;
 Nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal kapital;
 Stempel RSIA Fatma.
 2.4 Penandatanganan
Surat edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur RSIA Fatma dan
keabsahan salinan dilakukan oleh Sub Bagian Sekretariat.

3. PERJANJIAN
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama
tentang suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati
bersama.

Ruang lingkup perjanjian antara lain meliputi hal-hal berikut:

 Perjanjian kesepakatan ( Memorandum of Understanding)
Keterikatan hukum baru terjadi setelah perjanjian RSIA Fatma dengan
pihak kedua ditandatangani.
 Perjanjian kerjasama ( Pelayanan Kesehatan, Alat Kesehatan dan
sebagainya)
 Perjanjian lainnya yang belum diatur dalam buku pedoman ini disesuaikan
menurut kebutuhan.

Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut:

3.1 Kepala Naskah Perjanjian
a. Tulisan “ Surat Perjanjian” ditempatkan ditengah lembar naskah
dinas;
b. Nomor dan tahun;
c. Tulisan “Tentang”
d. Judul Surat Perjanjian
3.2 Isi Naskah Perjanjian
a. Hari, tanggal, bulan dan tahun serta tempat pembuatan;
b. Nama, jabatan pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang terlibat dalam
perjanjian;
c. Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam
bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang
 menyangkut hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak
bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
d. Sanksi-sanksi hukum;
e. Penyelesaian-penyelesaian.
3.3 Bagian Akhir Naskah Perjanjian
a. Tulisan “ Pihak ke…….”
b. Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c. Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d. Materai;
e. Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f. Stempel jabatan/Instansi;
g. Saksi-saksi (nama jelas dan tanda tangan)

4. PEDOMAN
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana
sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi
dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan. Agar
pedoman/panduan dapat dimplementasikan dengan baik dan benar,
diperlukan pengaturan melalui SPO.
Bentuk dan susunan naskah pedoman:
4.1 Kepala
Sebagai kepala pedoman adalah SK Direktur sebagai Pemberlakuan
Pedoman.
4.2 Isi pedoman
Isi pedoman terdiri dari semua subtansi yang menjadi acuan umum, dapat
berupa Pedoman Pengorganisasian atau Pedoman Pelayanan.
Bentuk dan susunan pedoman dirumuskan dalam pasal-pasal / bab-bab.
Contoh:
a. Bentuk dan susunan naskah pedoman pengorganisasian satuan
kerja:
- Kepala
Sebagai kepala pedoman adalah SK Direktur sebagai
Pemberlakuan Pedoman.
 - Isi pedoman
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Satker Kerja dan Uraian
tugas/Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan/Orientasi
BAB X Pertemuan/rapat
BAB XI Sistematika Pelaporan
• Laporan Harian
• Laporan Bulanan
• Laporan Tahunan

b. Bentuk dan susunan naskah pedoman pelayanan unit kerja

- Kepala
Sebagai kepala pedoman adalah SK Direktur sebagai
Pemberlakuan Pedoman.
- Isi pedoman
Isi pedoman terdiri dari semua subtansi yang menjadi acuan
umum. Bentuk dan susunan pedoman dirumuskan dalam bab-
bab.
BAB I PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
1.2 TUJUAN
BAB II RUANG LINGKUP PELAYANAN
BAB III LANDASAN HUKUM
BAB IV KEBUTUHAN TENAGA/ KEANGGOTAAN
BAB V TATALAKSANA PELAYANAN
BAB VI KESELAMATAN KERJA
BAB VII INDIKATOR MUTU
BAB VIII PENUTUP
 LAMPIRAN
A. ORGANISASI ( STRUKTUR DAN URAIAN
TUGAS)
B. VISI,MISI, FALSAFAH DAN NILAI.
C. SPO
D. DAFTAR ACUAN/ REFERENSI/ KEPUSTAKAAN
4.3 Pengesahan
Pengesahan dilakukan oleh Pokja atau staker yang membuat, dan
mengetahui direktur disisi kiri. Dibubuhkan stempel pada bagian kiri
tanda tangan

5. PANDUAN
Panduan adalah naskah dinas yang merupakan tuntunan / petunjuk
operasional / administrasi / teknis tentang tata cara pelaksanaan kegiatan.
panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan dan hanya
meliputi 1 (satu) kegiatan.Kewenangan dan penetapan penandatangan
panduan dilakukan oleh Direktur RSIA Fatma dalam bentuk Peraturan
Direktur.

Bentuk dan susunan naskan Panduan:

5.1 Kepala
Sebagai kepala panduan adalah SK direktur untuk pemberlakuan
panduan
5.2 Isi panduan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
LAMPIRAN
A. ORGANISASI ( STRUKTUR DAN URAIAN TUGAS)
B. VISI,MISI, FALSAFAH DAN NILAI.
C. SPO
D. DAFTAR ACUAN/ REFERENSI/ KEPUSTAKAAN
 5.3 Pengesahan
Pengesahan dilakukan oleh Pokja atau staker yang membuat, dan
mengetahui direktur disisi kiri. Dibubuhkan stempel pada bagian kiri tanda
tangan

6. STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

Standar prosedur penetapan adalah naskah dinas yang memuat serangkaian
petunjuk pimpinan Departemen Hukum dan HAM tentang tata cara serta urutan
suatu kegiatan operasional atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh
individu pejabat atau unit organisasi tertentu.
Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah sebagai
berikut :

6.1 Kotak Heading

JUDUL SPO

No Dokumen No Revisi Halaman

Ditetapkan,
SPO Tanggal Terbit Direktur RSIA Fatma Bojonegoro
Nama, tanda tangan&stempel

Terdiri dari kotak Logo Rumah Sakit, SPO, Nama SPO, No Dokumen,
Tanggal terbit, Revisi, Halaman, Penetapan Direktur
Cara pengisian :
 Kotak Heading dicetak pada setiap halaman dan ditandatangani oleh
direktur
 Kotak RS diberi nama & logo RS
 Judul SPO : diberi judul/nama SPO sesuai proses kerjanya, misal :
Konsultasi medis, Biopsi ginjal, Persiapan pasien operasi,dsb
 Kotak Nomer Dokumen diisi sesuai protap yang berlaku
Contoh : SPO M / IKA 01 / P-21 / 2 / 2014
Keterangan :
 SPO = standar prosedur operasional
 Huruf M = jenis protap  medis
o Catatan : ( M = Medis, K = Keperawatan / Kebidanan, P =
Penunjang Medis, U = Umum, A = Administrasi )
 Huruf IKA = Unit pembuat protap
o Catatan :
Singkatan Kepanjangan
KPM Komite Peningkatan Mutu
KM Komite Medik
Dik Diklat/Litbang/Pemasaran
TU Tata Usaha/ Administrasi
Manajemen
Psi Psikologi
Gizi Gizi
RM Rekam Medik
IPS IPSRS/ Instalasi Pemeliharaan
Sarana RS
IBS IBS/Instalasi Bedah Sentral
Obg SMF Obgyn
Bdh SMF Bedah
IKA SMF Anak /Ilmu Kesehatan Anak
IRJA Instalasi Rawat Jalan
IRNA Instalasi Rawat Inap
PD SMF Penyakit Dalam
Lab Laboratorium
Rad Radiologi
K3 K3
Far Farmasi
Lin Dalin
GD Unit Gawat Darurat
K Keperawatan Umum
TA Keperawatan Tindakan Anak
TOG Keperawatan Tindakan Obgyn
TB Keperawatan Tindakan Bedah
 Keu Keuangan
YM Pelayanan Medis
Anst Anasthesi
HCU Health Care Unit
IPJ Instalasi Pemulasaran Jenazah
KKP Komite Keselamatan Pasien
SPI Satuan Pengawas Internal
SPA Spa Baby dan Mom

 Angka 01 : Nomor urut protap ( sesuai jenis protap)

 P21 : Menunjukkan kode penyakit pada ICD. Untuk protap yang
tidak ada kaitannya dengan penyakit bisa dilewati
 2 : bulan pembuatan
 2014: tahun penetapan protap
 Kotak Tanggal terbit : diisi tanggal selesainya SPO
 Kotak Revisi : diisi status revisi  0 = untuk dokumen yang baru pertama
kali dibuat, 1 = untuk revisi pertama dan seterusnya
 Kotak Halaman : diisi nomor halaman / total halaman protap
Kotak Penetapan Direktur = diisi tanggal dan tanda tangan direktur saat
protap ini ditetapkan

6.2 Bagian Isi SPO, terdiri dari kotak :

Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Perosedur
Unit Terkait

 Pengertian : berisi definisi atau penjelasan tentang istilah yang sulit

dipahami
 Tujuan : berisi tujuan spesifik dari pelaksanaan protap
 Kebijakan : berisi kebijakan yang menjadi garis besar protap tersebut.
Bisa lebih dari satu kebijakan
  Prosedur :
 Berisi uraian langkah-langkah untuk menyelesaikan
kegiatan/pekerjaan tersebut
 Dapat juga dicantumkan formulir atau alat yang digunakan
 Sedapat mungkin dicantumkan unsur : siapa, apa, dimana, kapan
dan bagaimana ( who,what,where,when,how )
 Unit terkait : berisi unit terkait atau prosedur yang terkait dalam proses
kerja tersebut

7. PROGRAM
Program kerja termasuk dalam naskah dinas yang berisi rencana kegiatan
rumah sakit secara umum, maupun rencana kegiatan unit kerja yang berlaku
untuk periode tertentu. Kewenangan dan penetapan program kerja dilakukan
oleh Kepala Unit Kerja penyusun program dan disetujui oleh Direktur RSIA
Fatma.

Bentuk dan susunan naskah program kerja

1. SK Direktur mengenai pemberlakuan program
2. Pendahuluan
3. Latar belakang
4. Tujuan umum dan khusus.
5. Kegiatan pokok dan rincian keg
6. Cara pelaksanaan
7. Sasaran
8. Jadwal
9. Evaluasi pelaksanaan kegiatan Dan pelaporan
10. Pencatatan, pelaporan, dan evaluasi
11. Penutup
Dibagian akhir penutup diberikan pengesahan. Pengesahan dilakukan
oleh Pokja atau staker yang membuat, dan mengetahui direktur disisi
kiri. Dibubuhkan stempel pada bagian kiri tanda tangan
12. Lampiran
a. Organisasi ( Struktur & Uraian Tugas)
 b. Anggaran
c. Profil
d. Acuan Kerja
e. Mon-Ev-Rekom-Tin.Lan
Program kerja dilengkapi dengan kerangka acuan / terms of reference (TOR)
setiap kegiatan yang diprogramkan. Kerangka acuan berisi tentang detil
kegiatan secara spesifik dan teknis, yang meliputi:
 Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan program
 Latar Belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknyandilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
 Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
Tujuan disini adalah merupakan tujuan program. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan
secara rinci
 Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainya program tersebut. Karena
itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
 Cara Melaksanakan Kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode kegiatan yang digunakan
dalam pelaksanaaan kegiatan disesuaikan dengan tujuan, situasi, dan
kondisi peserta maupun tempat. Contoh : bentuk tim, rapat, audit, dll.
 Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan program. Sasaran program menunjukkan hasil
antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu.
Sasaran yang baik memenuhi “SMART” yaitu:
1. Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapainnya. Sasaran harus memberikan
 arah dan tolak ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan
untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik pula.
2. Measurable : sasarn harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapainnya. Akuntabilitas harus
ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya
metodologi untuk mengukur pencapian sasaran (
keberhasilanprogram) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang
terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3. Aggressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidka layak. Umpamanya kita bias
menetapkan sebagai suatu sasaran “ pengurangan kematian
misalnya di IGD hanya sampai ketingkat tertentu” namun
“meniadakan kematian” merupakan hal yang tidka dapat dipastikan
kelayakannya.
4. Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus
menspesifikasikanhasil yang ingindicapai. Misalnya : mengurangi
complain pasien sebesar 50%
5. Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang
relative pendek, mul;ai dari beberapa minggu sampai ke beberapa
bulan, sebaiknya kurang dari 1 tahun. Kalau ada program 5 tahun
dibuat sasaran antara. Sasaraan akan lebih mudah dikelola dan
dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila dibuatnya sesuai
dengan batas-batas tahun anggaran di rumah sakit.
 Jadwal Kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkah-
langkah kegiatan program. Lama waktu tergantung rencana program
tersebut dilaksanakan. Untuk program tahunan maka jadwal yang dibuat
adalah jadwal untuk 1 tahun,sedangkan untuk program 5 tahun
makajadwal yang harus dibuat adalah jadwal 5 tahun. Jadwal dapat
dibuat time table seperti contoh dibawah ini :
 Bulan
No Kegiatan
Jul Agu Sep Okt Nop Des Jan
1 Penyusunan Tim
Akreditasi
2 Standarisasi
Penyusunan Dokumen
Akreditasi
3 Rapat Koordinasi
4 Disseminassi/
Sosialisasi
5 Diklat & Stuba
6 Self Assesment - Monev-
Rekom-Tin.Lan
7 Self Survey/Audit Interna
8 Evaluasi
9 Penilaian Akreditasi
 Pendaftaran
 Pra Survei
 Survei Akreditasi
10 Laporan Tahunan
11 Penyusunan Program
Tahun Yad

 Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan. Pelaporan
adalah laporan secara tertulis program yang telah selesai dilakukan dan
kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan serta kepada siapa saja
laporan tersebut harus ditujukan.
  Pencatatan, pelaporan dan evaluasi
Pencatatan adalah catatan kegitan, karenaitu yang ditulis didalam
kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan
atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun
waktu (kapan) laporan harus diserahkan serta kepada siapa saja
laporan tersebut harus ditujukan.
 Penutup
Penutup adalah bagian akhir dari pelaporan yang berisi simpulan dari
keseluruhan program.

D. NASKAH DINAS BUKAN BERBENTUK PERATURAN PERUNDANG-

UNDANGAN
1. PROPOSAL KEGIATAN
Proposal kegiatan merupakan perencanaan yang dibuat sebelum mengadakan
kegiatan diluar maupun didalam rumah sakit. Format yang digunakan
diantaranya :
 Pendahuluan
 Tujuan
 Judul kegiatan
 Waktu dan tempat
 Narasumber
 Susunan kepanitiaan ( bila kegiatan didalam rumah sakit )
 Susunan acara ( bila kegiatan didalam rumah sakit )
 Rincian biaya ( bila kegiatan didalam rumah sakit )
 Peserta ( bila kegiatan didalam rumah sakit )
 Penutup

2. LAPORAN
A. Laporan satuan kerja
Laporan unit kerja merupakan laporan bulanan yang harus diserahkan ke
bagian umum setiap tanggal 1 dengan format :
 Tenaga
  Sarana dan prasarana
 Kegiatan
 kesimpulan

B. Laporan Pelaksanaan Kegiatan

 Pendahuluan
 Tujuan
 Evaluasi Pelaksanaan
 Rincian Biaya
 Dokumentasi
 Penutup (Simpulan Dan Saran)
 Lampiran
Materi
Sertifikat

3. SURAT UMUM
Susunan naskah dinas surat keluar terdiri dari kepala, pembuka, isi, penutup,
penanggung jawab, tembusan (jika diperlukan). Adapun bagian-bagian dari
surat umum adalah sebagai berikut :
a. Kepala surat
 Kop surat
Kop surat yang digunakan seperti contoh dibawah ini :

RSIA FATMA BOJONEGORO

Jl. LETTU SUYITNO NO. 2 BOJONEGORO
Telp. (0353) 571576 E-mail: rsiafatma_bjn@yahoo.com
“ Kami melayani anda sebagai keluarga sendiri “

 Nomor surat
Nomor surat berisikan urutan nomor surat, singkatan rumah sakit, bulan
terbit surat, tahun pembuatan surat. Nomor surat di data oleh bagian
umum.
  Lampiran
Lampiran surat diketik dibawah kata nomor dan menyebutkan jumlah
lampiran, jika tidak ada lampiran maka tulidan lampiran tidak perlu
diketik.
 Hal
Hal memuat inti keseluruhan surat. Kata hal diketik dibawah lampiran
(jika terdapat lampiran), atau dibawah nomor jika tidak terdapat
lampiran.
 Tanggal
Pengetikan tanggal terdiri dari tanggal, bulan dan tahun masehi.diketik
di kanan atas setelah kop surat.
 Alamat tujuan
Alamat tujuan surat didahului “Yang terhormat” atau “Yth” kemudian
baru kata kepada dituliskan nama orang atau instansi yang dituju.
b. Isi/batang tubuh surat
 Salam pembuka
 Isi surat
 Salam penutup
c. Kaki surat
 Nama jabatan penandatanganan
Yang memberikan tanda tangan ialah pejabat yang berwenang dan
mengetahui direktur
 Stempel
Stempel dibubukan disebelah kiri penandatangan
 Tembusan
Kata tembusan ditulis dikiri paling bawah bagian surat.
Format surat umum

RSIA FATMA BOJONEGORO

Jl. LETTU SUYITNO NO. 2 BOJONEGORO
Telp. (0353) 571576 E-mail: rsiafatma_bjn@yahoo.com
“ Kami melayani anda sebagai keluarga sendiri
“
Nomor :………….. Bojonegoro, tanggal, bulan, tahun
Lampiran :…………
Hal :………….

Kepada
Yth………….
Di
tempat

Dengan hormat,
…………………….…………...isi surat……………………………..
……………...………….…..penutup surat………………………

Nama jabatan,

Nama pejabat,
Tembusan :
1………………….
2………………….
4. UNDANGAN

RSIA FATMA BOJONEGORO

Jl. LETTU SUYITNO NO. 2 BOJONEGORO
Telp. (0353) 571576 E-mail: rsiafatma_bjn@yahoo.com
“ Kami melayani anda sebagai keluarga sendiri “

Nomor : /RSF/ /2017 Bojonegoro, tanggal, bulan, tahun

Hal : Undangan

Kepada
Yth………….
Di
tempat

Dimohon kehadirannya pada:

Hari/tanggal : ……………………………………..
Waktu : ………………………………………
Tempat : ……………………………
Acara : ……………………………

Demikian surat undangan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami

ucapkan terima kasih.

Nama jabatan,

Nama pejabat,

Tembusan :
1………………….
2………………….
5. NOTULEN RAPAT DAN DAFTAR HADIR

NOTULEN RAPAT
TGL : ......................

UNIT KERJA :

PIMPINAN : ........................................................................
TOPIK 
: .......................................................................
PEMBAWA 
: .......................................................................
KESIMPULAN : 
1. ................................................................

2. ...............................................................
3.

.................................................................
4. 
.................................................................
REKOMENDASI :
...............................................................................................................

DAFTAR HADIR
NO NAMA JABATAN PARAF NO NAMA JABATAN PARAF
1. 1. 5 5.

2. 6.
2. 6.
3. 3. 7. 7.

4. 8.
4. 8.

Bojonegoro, ……………………..

Atasan Pimpinan Notulen

(..………….) (…………..)
(…………..)
6. SURAT PERINTAH
Surat periintah adalah naskah dinas yang dibuat oleh atasan kepada bawahan
dan memuat perintah yang harus dilakukan. Contoh surat perintah :

RSIA FATMA BOJONEGORO

Jl. LETTU SUYITNO NO. 2 BOJONEGORO
Telp. (0353) 571576 E-mail: rsiafatma_bjn@yahoo.com
“ Kami melayani anda sebagai keluarga
sendiri “

SURAT PERINTAH
Nomor :……………………………………

Direktur RSIA Fatma Bojonegoro

MENGINGAT :
………………………………………………………………
……………………………………..

MEMPERHATIKAN :
………………………………………………………………
……………………………………..
MAKA :

MEMERINTAHKAN

NAMA :……………………………………………………….
………………………………………………………………………………………

Bojonegoro,………………………………..
RSIA Fatma

(tanda tangan)

Nama lengkap
Jabatan
7. PENGUMUMAN
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan yang
ditujukan pada pegawai dilingkungan RSIA Fatma atau informasi kepada
masyarakat.

RSIA FATMA BOJONEGORO

Jl. LETTU SUYITNO NO. 2 BOJONEGORO
Telp. (0353) 571576 E-mail: rsiafatma_bjn@yahoo.com
“ Kami melayani anda sebagai keluarga
sendiri “

PENGUMUMAN
………………………………………………………………………………………
(judul pengumuman)

………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

Bojonegoro,………………………………..
RSIA Fatma

(tanda tangan)

Nama lengkap
Jabatan

8. TELAAHAN
Telaah adalah naskah dinas berbentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat
atau staf yang memuat analisis singkat dan jelas mengenai persoalan denagn
memberikan jalan keluar/ pemecahan yang disarankan.
9. SURAT PENGANTAR
Surat pengantar adalah naskah dinas yang berisikan penjelasan singkat atau
informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/
menyampaikan barang/ naskah.

RSIA FATMA BOJONEGORO

Jl. LETTU SUYITNO NO. 2 BOJONEGORO
Telp. (0353) 571576 E-mail: rsiafatma_bjn@yahoo.com
“ Kami melayani anda sebagai keluarga
sendiri “

Kepada :
Yth…………………………………………..
…………………………………….(alamat)

SURAT PENGANTAR
NOMER:…………………………………………………….

NO ISI SURAT JUMLAH KETERANGAN

Bojonegoro,………………………………..
RSIA Fatma

(tanda tangan)

Nama lengkap
Jabatan
10. SURAT KUASA

RSIA FATMA BOJONEGORO

Jl. LETTU SUYITNO NO. 2 BOJONEGORO
Telp. (0353) 571576 E-mail: rsiafatma_bjn@yahoo.com
“ Kami melayani anda sebagai keluarga sendiri “

SURAT KUASA
Nomor :……………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………

Bojonegoro,…………………..

Pemberi Kuasa,
Penerima Kuasa,
(tanda tangan di atas
(tanda tangan) materai)
Nama lengkap Nama lengkap
Jabatan Jabatan

11. SURAT KETERANGAN

RSIA FATMA BOJONEGORO

Jl. LETTU SUYITNO NO. 2 BOJONEGORO
Telp. (0353) 571576 E-mail: rsiafatma_bjn@yahoo.com
“ Kami melayani anda sebagai keluarga sendiri “

SURAT KETERANGAN
Nomor :……………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………
Bojonegoro,…………………..
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

(tanda tangan) (tanda tangan di atas

materai)
Nama lengkap
Jabatan Nama lengkap
Jabatan
12. BERITA ACARA SERAH TERIMA

RSIA FATMA BOJONEGORO

Jl. LETTU SUYITNO NO. 2 BOJONEGORO
Telp. (0353) 571576 E-mail: rsiafatma_bjn@yahoo.com
“ Kami melayani anda sebagai keluarga sendiri “

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor :……………………………………………….

Pada hari ini……………………………..kami :

…………………… :……………………………
……………………. :…………………………….
………………………. :…………………………..
(identitas pihak I)
…………………… :……………………………
……………………. :…………………………….
………………………. :…………………………..
(identitas pihak II)

………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
…

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan

………………………………………………………………………………………
…………

Dibuat di Bojonegoro, pada tanggal…………………..

Pihak Yang Menerima, Pihak yang Menyerahkan,

(tanda tangan& stempel) (tanda tangan di atas

materai)
Nama lengkap
Jabatan Nama lengkap
Jabatan

Saksi-saksi :
1………………………………
2……………………………...
13. BERITA ACARA PEMERIKSAAN

RSIA FATMA BOJONEGORO

Jl. LETTU SUYITNO NO. 2 BOJONEGORO
Telp. (0353) 571576 E-mail: rsiafatma_bjn@yahoo.com
“ Kami melayani anda sebagai keluarga sendiri “

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Nomor :……………………………………………….

Pada hari ini……………………………..kami melakukan pemeriksaan

…………………….yang diserahkan :

…………………… :……………………………
……………………. :…………………………….
………………………. :…………………………..
(identitas pihak yang menyerahkan)

Setelah kami lakukan pemeriksaan, penelitian dan pengecekan, diperoleh

kesimpulan bahwa …………………….. yang telah diserahkan oleh
..................... sudah sesuai / tidak sesuai (coret yang tidak perlu), baik
spesifikasi maupun jumlahnya, yang selanjutnya akan diserahkan oleh
........................ kepada ................................

Demikian berita acara pemeriksaan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di Bojonegoro, pada tanggal…………………..

Pihak Yang Memeriksa, Pihak yang Menyerahkan,

(tanda tangan& stempel) (tanda tangan di atas

materai)
Nama lengkap
Jabatan Nama lengkap
Jabatan

Saksi-saksi :
1………………………………
2……………………………...
14. SURAT IZIN

RSIA FATMA BOJONEGORO

Jl. LETTU SUYITNO NO. 2 BOJONEGORO
Telp. (0353) 571576 E-mail: rsiafatma_bjn@yahoo.com
“ Kami melayani anda sebagai keluarga
sendiri “

Nomor :…………………………..
Perihal :…………………………..

Kepada:
Yth…………………………………………..
………………………………………………..

Sehubungan dengan……………………………………………………………,
kami yang tersebut di bawah:

Nama :………………………..
Jabatan :………………………..
Mohon
izin…………………………………………………………………………………

Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.

Bojonegoro,…………………..

(tanda tangan)

Nama lengkap
Jabatan
15. PEMBERITAHUAN
Pemberitahuan adalah surat yang isinya mengenai masah khusus yang
ditujukan kepada alamat tertentu dengan maksud agar yang bersangkuatan
memberikan perhatian khusus kepada masalah tersebut.

RSIA FATMA BOJONEGORO

Jl. LETTU SUYITNO NO. 2 BOJONEGORO
Telp. (0353) 571576 E-mail: rsiafatma_bjn@yahoo.com
“ Kami melayani anda sebagai keluarga
sendiri “

PEMBERITAHUAN
Nomor :……………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

Bojonegoro,…………………..

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

(tanda tangan) (tanda tangan di atas

materai)
Nama lengkap
Jabatan Nama lengkap
Jabatan
16. Surat Peringatan

RSIA FATMA BOJONEGORO

Jl. LETTU SUYITNO NO. 2 BOJONEGORO
Telp. (0353) 571576 E-mail: rsiafatma_bjn@yahoo.com
“ Kami melayani anda sebagai keluarga sendiri “

SURAT PERINGATAN
Nomor :……………………………………
Direktur RSIA Fatma Bojonegoro

Menimbang :
……………………………………………………………………
Mengingat :
…………………………………………………………………
Memperhatikan :
…………………………………………………………………
Memutuskan :
Menetapkan:
1. ........................................................................................................
2. ........................................................................................................

Bojonegoro,………………………………..
RSIA Fatma

(tanda tangan)

Nama lengkap
Jabatan
17. LEMBAR DISPOSISI
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :
No. Agenda :
No. Surat : Sifat :
Tgl Surat : ⃝ Sangat Segera ⃝ Segera ⃝ Rahasia
Perihal : Telaah :

Diteruskan kepada Sdr :

Bag. Umum Bid. Pelayanan Medis
Bag. Keuangan Bid. Keperawatan
Lain-lain
........................................
........................................
Isi Disposisi
 BAB IV
PENUTUP

Panduan Tata Naskah diperlukan untuk menyamakan persepsi dalam penyusunan

naskah dinas. Dengan tersusunnya Panduan Tata Naskah di RSIA Fatma,
diharapkan dapat membantu rumah sakit dalam menyusun naskah-naskah dinas
di RSIA Fatma.

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada tanggal : 01 Juli 2017
DIREKTUR RSIA FATMA

Dr. Winandra Putra, M.MKes