Anda di halaman 1dari 10

TINJAUAN KASUS

A. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. S
Ruang rawat : Ruang Pringondani RSJ Daerah Surakarta
Tanggal Masuk RS : 9 April 2013
Tanggal pengkajian : 25 April 2013
Umur : 32 tahun
Agama : Islam
Informan : Klien dan status klien

B. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT


Berdasarkan pengkajian yang dilakukan pada tanggal 25 April 2013 dengan cara
wawancara dan melihat status, klien mengatakan mudah marah karena merasa sakit
hati dengan temannya akibat dihina pekerjaannya yang belum menetap dengan data
objektif pasien tampak marah, mata merah, kooperatif, terdapat perhatian dan kontak
mata.

C. FAKTOR PREDISPOSISI
Pada faktor predisposisi klien mengatakan pernah mengalami gangguan jiwa 3 x dan
dirawat di RSJ, pengobatan sebelumya tidak berhasil karena tidak mau minum obat
dan tidak mau kontrol teratur. Klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada
anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

D. PEMERIKSAAN FISIK
TD : 120/80 mmHg
nadi : 84 x/ menit
respirasi: 20 x/menit
suhu: 36oC
kepala : mesocepal kulit bersih, rambut hitam tidak berminyak
Mata : tidak menggunakan alat bantu penglihatan
Leher : tidak ada pembesaran tyroid
Mulut : mukosa bibir lembab tidak terjadi sianosis, gigi tampak bersih
Telinga : pendengaran masih baik dan tidak menggunakan alat bantu
pendengaran.
Keluhan fisik : klien tidak mengalami keluhan fisik.

E. PEMERIKSAAN PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Keterangan Gambar

= Perempuan

= Laki - laki

= Pasien

= Satu rumah

Pada pemeriksaan psikososial khususnya genogram didapatkan


data klien adalah seorang anak laki-laki berumur 32 tahun anak yang
pertama dari dua bersaudara. Di dalam anggota keluarganya tidak ada
yang mengalami gangguan jiwa, klien tinggal satu rumah dengan bapak,
ibu dan adik.
2. Konsep Diri
Gambaran diri : klien mengatakan tidak ada anggota tubuh yang tidak di sukai
oleh klien
Identitas diri : klien mengatakan seorang anak laki-laki berumur 32 tahun dan
sudah bekerja walapun pekerjaannya belum menetap
Peran diri : klien mengatakan sebagai seorang anak dari dua bersaudara.

Ideal diri : klien berharap ingin sembuh dan segera pulang bisa berkumpul
dengan keluarganya.
Harga diri : klien mengatakan tidak merasa malu tentang penyakit jiwa yang
dialaminya.
3. Hubungan Sosial
Orang yang berarti : klien mengatakan orang yang paling berarti bagi klien
adalah kedua orang tuanya dan saat ini orang yang paling berarti adalah ibunya
Peran serta dalam kegiatan kelompok : klien mengatakan sebelum sakit klien
ikut dalam kegiatan karang taruna tapi semenjak dia sakit sudah tidak ikut lagi.
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : klien mengatakan tidak ada
hambatan dengan orang lain, dan kontak mata ada.
4. Spiritual
Nilai dan keyakinan : klien mengatakan beragama Islam
Kegiatan ibadah : klien mengatakan selama di rumah rajin melakukankan
sholat lima waktu, dan selama klien dirawat di rumah sakit klien aktif
beribadah dengan baik, tepat waktu dan klien tidak lupa untuk berdo’a setelah
sholat.

F. STATUS MENTAL
Status mental klien meliputi dari penampilan klien selama di RSJ berpakain kurang
rapi, memakai pakaian dari rumah sakit, rambut tertata, kebersihan diri cukup, kuku
tidak panjang dan bersih, mandi sehari 3 x. Dari pembicaraan klien intonasi bicara
cepat dan keras kalau di ajak biacara sesuai topik pembicaraan. Aktifitas motorik klien
terlihat gelisah. Alam perasaan, klien mengatakan perasaannya senang banyak teman.
Afek labil, klien selalu berespon setiap ditanya perawat. Interaksi selama wawancara,
klien kooperatif, kontak mata ada saat wawancara, klien tidak mudah tersinggung
ketika ditanya tentang hal-hal yang menyebabkan klien dibawa ke RSJ dan tentang
masa lalunya. Persepsi klien mengatakan tidak mendengar suara-suara atau bisikan-
bisikan maupun bayangan yang tidak ada wujudnya.
Proses pikir klien tidak ada gangguan proses pikir dibuktikan dengan pembicaraan
klien masih terarah dan masih dapat dimengerti. Setelah dikaji isi pikir klien
mengatakan ingin cepat sembuh dan cepat keluar dari rumah sakit. Tingkat kesadaran
klien orientasi klien baik dengan klien menyebutkan hari, orientasi orang dengan
dibuktikan dengan klien mampu menyebutkan nama perawat. Memori klien
mengatakan tidak ingat kejadian yang lebih 1 tahun dan daya ingat saat ini klien
mengatakan tadi pagi mengikuti rehabilitasi dengan kegiatan badminton. Tingkat
konsentrasi berhitung klien tampak konsentrasi mampu berhitung dan mampu
menjelaskan kembali apa yang telah dibicarakan. Kemampuan penilaian klien mampu
menentukan keputusan secara mandiri. Daya tilik diri klien mengatakan kalau dirinya
sakit jiwa dan di rawat di rumah sakit jiwa.

G. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG


Kebutuhan persiapan pulang meliputi makan klien mengatakan sehari 3x secara
mandiri dengan nasi sayur yang di sediakan di rumah sakit satu porsi habis dan segelas
bubur kacang hijau dan setiap habis makan tidak lupa untuk membereskan alat
makannya.
BAB pasien mengatakan, BAB sehari 1x yaitu saat pagi hari dan untuk BAK pasien
mengatakan bisa 5-6x sehari secara mandiri. Kebutuhan mandi pasien mengatakan
dapat mandi secara mandiri tanpa ada bantuan, memakai sabun dan tidak lupa
menggosok gigi, kemudian pasien mengatakan setelah mandi tidak lupa ganti baju
yang bersih dan menyisir rambutnya agar kelihatan rapi.
Istirahat tidur pasien mengatakan tidur jam 21.30 sampai jam 05.00 dan setelah
bangun tidur pasien langsung melaksanakan shalat subuh.
Berpakaian berhias, klien mengatakan dalam berpakaian bisa melakukanya secara
mandiri, setiap pagi ganti baju sesusai dengan baju yang disiapkan di RSJ.
Penggunaan obat, pasien mengatakan ketika di rumah sakit mau untuk minum obat
secara teratur agar cepat sembuh dan pulang. Pasien ketika di RSJ hanya tinggal
meminum obatnya yang sudah disiapkan oleh perawat jaga (obat oral).
Pemerliharaan kesehatan, pasien didukung dengan terapi obat dan perawatan lanjutan
dengan menjalankan kontrol rutin.
Kegiatan klien yang dilakukan di dalam rumah yaitu membantu mempersiapkan
makan, menjaga kebersihan rumah.
Kegiatan diluar rumah klien bermain bersama teman-teman sebayanya.

H. MEKANISME KOPING
Mekanisme koping klien mampu berbiacara dengan orang lain, klien dalam
menyelesaikan masalah dibantu dengan perawat, mampu melaksanakan nafas dalam
dan terkadang menciderai orang lain.

I. ASPEK MEDIK
Aspek medik, diangnosa medik skizofrenia paranoid dan terapi medik yang diberikan,
pada klien yaitu Chlorpromazine 2 x 100 mg (penenang), Triheksiperidil 3 x 1 mg
(relaksasi), Risperidol 2 x 2 mg (penenang).
J. ANALISA DATA
No Data Masalah
. Keperawatan
1 DS : klien mengatakan mudah Risiko prilaku
marah karena masih merasa kekerasan
sakit hati sama temannya
dihina pekerjaannya yang
belum menetap,
DO : - pasien tampak marah
- mata merah
- kooperatif
- terdapat perhatian
- terdapat kontak mata
terkadang menciderai orang
lain.
2 DS : Pada faktor predisposisi klien Regimen
mengatakan pernah terapeutik
mengalami gangguan jiwa 3 x keluarga in efektif
dan dirawat di RSJ,
pengobatan sebelumya tidak
berhasil karena tidak mau
minum obat dan tidak mau
kontrol teratur
DO : -

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko prilaku kekerasan
2. Regimen terapeutik keluarga in efektif

L. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Intervensi
.
1 Risiko prilaku kekerasan SP I
- Membina hubungan
saling percaya
- Mengidentifikasi
penyebab prilaku
kekerasan
- Mengidentifikasi
tanda dan gejala
prilaku kekerasan
- Mengidentifikasi
prilaku kekerasan
yang dilakukan
- Mengajarkan cara
mengontrol prilaku
kekerasan
- Melatih klien cara
mengontrol prilaku
kekerasan
- Membimbing pasien
memasukkan
kegiatan ke dalam
jadwal harian

SP II
- Memvalidasi masalah
dan latihan
sebelumnya
- Melatih klien cara
mengontrol marah
dengan cara fisik
- Menganjurkan klien
untuk memasukkan
kegiatan dalam
jadwal harian

SP III
- Memvalidasi masalah
dan latihan
sebelumnya
- Melatih pasien cara
mengontrol prilaku
kekerasan secara
verbal
- Membimbing klien
memasukkan dalam
jadwal kegiatan
harian

M. TINDAKAN KEPERAWATAN

Waktu Implementasi Evaluasi


Dx : Risiko perilaku kekerasan
25 April 2013 SP I
09.00 1. Membina hubungan saling S : klien mengatakan
percaya (BHSP) marah dan
- memberi salam terapeutik
mengamuk jika
- memperkenalkan nama
dihina sama
perawat
- menanyakan nama panggilan temannya, klien
kesukaan klien mengatakan mau
2. Mengidentifikasi penyebab
diajari cara
perilaku kekerasan
mengontrol perilaku
3. Mengidentifikasi tanda dan
kekerasan, klien
gejala perilaku kekerasan
4. Mengidentifikasi perilaku mengatakan senang
kekerasan yang dilakukan setelah melakukan
5. Mengidentifikasi akibat
cara yang pertama
perilaku kekerasan
(tarik nafas dalam).
6. Menyebutkan cara mengontrol
O : Klien tampak
perilaku kekerasan
7. Membantu klien marah, kontak mata
mempraktekkan latihan ada, perhatian ada,
mengontrol cara fisik yang klien terlihat
pertama (tarik nafas dalam) melakukan tehnik
8. Menganjurkan klien
yang diajarkan.
memasukan dalam jadwal
A : klien mampu
kegiatan harian
melakukan cara
9. Memberi respon positif atas
mengontrol perilaku
keberhasilan klien
kekerasan dengan
tarik nafas secara
mandiri, klien
mampu
mengungkapkan
masalahnya dan
penyebab perilaku
kekerasan secara
mandiri
P : motivasi klien
mempraktekan cara
fisik yang pertama
(tarik nafas dalam)
dan planing untuk
SP II perawat: evaluasi SP
1. Memberi salam I dan lanjut SP II.
terapeutik
2. Mengevaluasi jadwal
26 April 2013 S : klien mengatakan
kegiatan klien
08.45 selalu mencoba
3. Melatih klien
nafas dalam bila rasa
mengontrol perilaku
marah muncul, klien
kekerasan dengan cara
mengatakan merasa
fisik yang kedua
tenang bila
(memukul bantal)
4. Menganjurkan klien melakukan tarik
memasukan kedalam nafas dalam, klien
jadwal kegiatan harian mengatakan mau
5. Memberi reisformen
diajari dengan cara
positif atas
fisik yang kedua
keberhasilan klien.
(memukul bantal),
klien mengatakan
senang dengan
diajari memukul
bantal.
O : kontak mata ada,
perhatian ada, bicara
kasar, klien
mempraktekan cara
fisik yang kedua
(memukul bantal)
A : klien mampu
mempraktekan cara
fisik yang kedua
mengontrol rasa
marah (memukul
bantal) secara
mandiri.
P:
- Anjurkan klien
untuk
mempraktekan
lagi dan
memasukan
dalam jadwal
kegiatan harian
- Evaluasi SP I
SP III
dan SP II lanjut
1. Memberi salam
SP III.
terapeutik
2. Mengevaluasi jadwal
S : klien
kegiatan harian klien
27 April 2013 mengatakan
3. Melatih klien
08.50 mencoba cara yang
mengontrol perilaku
pertama dan yang
kekerasan dengan cara
kedua, klien
verbal
4. Menganjurkan klien bersedia diajarkan
memasukan kedalam mengontrol marah
jadwal kegiatan harian dengan cara verbal.
5. Memberikan O : klien kooperatif,
reisformen positif atas kontak mata ada,
keberhasilannya. perhatian ada, klien
mau menjawab
pertanyaan dan
mempraktekan cara
mengontrol perilaku
kekerasan III bicara
baik-baik.
A : klien mampu
mempraktekan cara
yang ketiga
mengontrol
kekerasan perilaku
secara mandiri.
P : - Anjurkan klien
mempraktekan cara
mengontrol perilaku
kekerasan yang
ketiga (bicara baik-
baik) dan
memasukan
kedalam jadwal
harian, sehingga
planing untuk
perawat motivasi
klien untuk
mempraktekan cara
mengontrol perilaku
kekerasan yang
ketiga (bicara baik-
baik secara
mandiri).
- Evaluasi SP I -
SP III.