STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK)

GLUKOMA

I. PENGERTIAN
Glaukoma adalah suatu penyakit yang memberikan gambaran klinik
berupa peninggian tekanan bola mata, penggaungan papil saraf optik dengan
defek lapang pandangan mata. (Sidarta Ilyas,2000).
Galukoma adalah sekelompok kelainan mata yang ditandai dengan
peningkatan tekanan intraokuler. ( Long Barbara, 2000)
Glaukoma : nama penyakit yg diberikan untuk sekumpulan penyakit mata
dimana terjadi kerusakan syaraf mata (N. Optikus) yang terletak dibelakang mata
& mengakibatkan penurunan penglihatan perifer dan berakhir dengan kebutaan.
Glaukoma adalah kondisi kerusakan saraf optik mata yang dapat
menyebabkan kebutaan. Penyebab glaukoma tidak selalu disebabkan oleh
tingginya tekanan intra okuler mata, tapi dapat disebabkan oleh karena beberapa
kondisi.

II. PENYEBAB
Penyakit yang ditandai dengan peninggian tekanan intraokuler ini disebabkan
oleh :
- Bertambahnya produksi cairan mata oleh badan ciliary
- Berkurangnya pengeluaran cairan mata di daerah sudut bilik mata atau di
celah pupil
TIO normal 15-20 mmHg.
Tekanan > 21 mmHg sudah harus diikuti teliti
TIO dipertahankan karena adanya dinamika akuos humor dalam mata. Gangguan
dari dinamika ini akan mengakibatkan TIO naik/ tinggi, terjadi glaukoma

Penyebab Glaukoma
Glaukoma disebabkan peningkatan tahanan aliran keluar humor aqueous melalui
jaring-jaring trabekuler, kanalis schlemm, dan sistem vena episkleral. Pori-pori
trabekula dapat tersumbat oleh setiap jenis debris, darah, pus, atau bahan
lainnya.

III. TANDA DAN GEJALA

 Jenis glaukoma yang paling umum yaitu glaukoma primer sudut terbuka dan
glaukoma akut sudut tertutup memiliki gejala yang sama sekali berbeda.
Tanda – tanda dan gejala glaukoma primer sudut terbuka termasuk :
Kehilangan penglihatan perifer secara bertahap, biasanya pada kedua mata
Tanda – tanda dan gejala glaukoma akut sudut tertutup termasuk :
 Mata sakit parah
 Mual dan muntah (yang menyertai sakit mata parah)
 Tiba-tiba gangguan visual terutama pada daerah yang kurang cahaya
 Penglihatan kabur
 Mata memerah

Tanda dan gejala

Glukoma sudut terbuka tidak menunjukan gejala sampai pada perjalanan
penyakit yang sudah lanjut. Awitannya insidius, progresif lambat, dan kehilangan
lapang pandang perifer kecil tidak dirasakan. Ketika kehilangan lapang pandang
menjadi lebih jelas bagi pasien, kerusakan ireversibel, ekstensi saraf optikus
biasanya sudah terjadi.
Gejala glukoma sudut tertutup meliputi nyeri, pandangan halo (melihat halo
disekitar benda), pandangan kabur, mata merah, dan perubahah bentuk mata.
Nyeri okuler mungin disebabkan oleh peningkatan TIO cepat, implamasi atau
akibat efek samping yang ditimbulkan oleh obat (misalnya spasme otot silier).
Nyeri okuler berat dapat disertai mual, muntah, berkeringat, atau bradikardia.
Mata merah mungkin berhubungan dengan iritis akut, reaksi obat, glukoma
neovaskuler, hivema, perdarahan subkonjungtia atau tekanan vena episkleral
yang meningkat. Edema kornea akibat peningkata TIO dan dekompesasi epitel
kornea dapat mengakibatakn pandangan halo. Pandangan kabur episodik juga
sering dijumpai. Beberapa pasien merasa ada perubahan penampilan mata,
termasuk kornea memburam, pergeseran okuler, dan perubahan posisi, ukuran
atau bentuk pupil.

IV. PATOFISIOLOGI
 Mengukur tekanan intraokular. Tonometer adalah alat sederhana yang
digunakan untuk mengukur tekanan intraokular tanpa rasa sakit, setelah
menggunakan tetes mata anastesi. Tes ini merupakan tes penyaringan awal
untuk glaukoma.
 Uji kerusakan saraf optik. Untuk memeriksa serat dalam saraf optik mata
maka seorang dokter mata akan menggunakan instrumen untuk melihat secara
langsung saraf optik bagian belakang mata.
 Hal ini dapat mengungkapkan perubahan-perubahan kecil yang dapat
mengindikasikan awal dari glaukoma .
 Uji lapangan visual. Untuk memeriksa apakah bidang visual mata telah
dipengaruhi oleh glaukoma, dokter akan menggunakan tes khusus untuk
mengevaluasi sisi pandangan mata (perifer).
 Mengukur ketebalan kornea (pachymetry). Menentukan ketebalan kornea
masing-masing merupakan faktor penting dalam mendiagnosis glaukoma.
Jika memiliki kornea tebal maka tekanan baca mata akan lebih tinggi dari
normal meskipun tidak memiliki glaukoma. Demikian pula, orang dengan
kornea tipis dapat memiliki tekanan baca yang normal dan masih memiliki
glaukoma.
 Tes lain. Untuk membedakan antara glaukoma sudut terbuka dan glaukoma
sudut tertutup, mata dokter mata akan menggunakan teknik yang disebut
gonioscopy di mana lensa khusus ditempatkan pada mata untuk memeriksa
sudut drainase. tes lain, tonography adalah sebuah alat yang dapat mengukur
seberapa cepat cairan mengalir dari mata.
 VI. PATHWAY (POHON MASALAH)

Glaukoma primer Glaukoma primer Glaukoma kongenital

Posisi iris yang

Trauma Intumesensi lensa Uvelitis Aniridia
terlalu menutup
Usia lanjut Anomali Trabekulo
saluran drainase
perkembangan disgenesis
Kontusio bola mata Lensa banyak
Jar.Trabekel Iris tidak dapat COA
cairan
Kekauan skloera
tersumbat sel-sel berkembang
Hifema
badan silier dan
Ukuran membesar radang dari COA, Gangguan sudut Menutupi sudut
jaringan trabekel
Edema sekunder, iris, kornea dan COA
Outflow akueos Darah
Melanggar balas trabekulitis radang lensa
humor  (sudut menyumbat COA
COA
tertutup) Gangguan permanen
 produksi akueos Sudut mata menutup Perlekatan Penurunan outflow
fungsi trabekula
humor (sudut iridokornea akuos humor
terbuka) Peningkatan TIO Sumbatan pupil

Sinekeia anterior,
neovask, sudut
Tekanan pada saraf Iskemia
optik dan retina
Nyeri

Kerusakan saraf
optik dan retina atrofi
sel ganglion difus

Penipisan lapisan serat

saraf dan inti bagian
dalam retina;
berkurangnya akson di
saraf optik

Atrofi optik; pembesaran

cekungan optikus; atrofi
iris dan korpus silier;
degenerasi hialin
prosesus siliaris.

Hilangnya pandangan perifer

VII.
Ireversibel/kebutaan

VIII.
Berduka Perubahan sensori perseptual (visual) Cemas/takut Resiko cedera Defisit perawatan diri

Isolasi sosial
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Didapatkan dengan cara pemeriksaan khusus untuk glaucoma, yaitu :
1. Ketajaman penglihatan
Pada glaucoma sudut terbuka, kerusakan saraf dimulai dari tepi lapang
pandang dan lambat laun meluas ketengah. Dengan demikian penglihatan
sentral (fungsi macula) bertahan lama walaupun penglihatan perifer
sudah tidak ada, sehingga penderita seolah-olah melihat seperti malalui
teropong (tunnel vision) dan visusnya dapat tetap 5/5.
2. Tonometri
Cara yang cermat adalah dengan menggunakan Tonometer Schiotz. Cara
pemeriksannya adalah penderita berbaring tanpa bantal, kemudian
matanya ditetesi pantocain 1-2% satu kali. Suruh pasien melihat ibu
jarinya yang diacungkan didepan matanya dan letakkan tonometer di
puncak kornea. Tekanan normalnya antara 10-20 mmHg atau 7/7,5-
10,5/7,5.
3. Gonioskopi
Adalah suatu cara untuk menilai lebar sempitnya sudut bilik mata depan.
Dengan demikian dapat dibedakan glaucoma sudut terbuka atau sudut
tertutup, juda dapat dilihat apakah ada perlekatan iris bagian perifer.
4. Oftalmoskopi
Yang harus diperhatikan adalah papil, yang mengalami perubahan
peggaungan dan degenerasi saraf optic. Harus diwaspadai adanya
glaucoma apabila terdapat penggaungan >0,3 diameter papil (Cup and
Disc Ratio), terutama bila diameter vertical lebih besar dari diameter
horizontal.
5. Pemeriksaan lapangan pandang (kampimetri)
Dibedakan atas lapangan pandang sentral, seluas 30 derajat, diperiksa
dengan layer hitam Byerrum, pada jarak 1 m dengan menggunakan
obyek putih 1 mm (isopter 1/1000) atau pada jarak 2 m dengan obyek
sebesar 2 mm (2/2000); dan lapang pandang perifer yang diukur dengan
perimeter atau kampimeter pada jarak 330 mm dengan menggunakan
 obyek sebesar 3 mm (isopter 3/330). Pada glaucoma, kelainan lapang
pandang disebabkan oleh kerusakan serabut saraf. Yang paling dini
berupa skotoma relative atau absolute yang terletak pada 30 derajat
sentral.
6. Pemeriksaan secara kasarnya adalah dengan tes konfrontasi dimana pada
jarak 0,5 m, pasien dan pemeriksa saling berhadapan dan pemeriksa
menggerakkan tangannya dari luar kedalam sedang mata pasien dan
pemeriksa yang saling berhadapan ditutup sebelah. Pasien
memperhatikan kapan gerak tangan mata itu mulai terlihat, dan diulangi
sampai tercapai 360 derajat.pemeriksaan ini dapat dikerjakan dengan
catatan kampus pemeriksa harus normal.
7. Tes provokasi
Untuk glaucoma sudut terbuka, yang umum dilakukan adalah tes minum
air (water drinking test) d imana pasien puasa 4 jam sebelum tes dan
diukur TIO (Takanan Intra Okular)awal, kemudian pasien disuruh minum
1 liter air dalam waktu 5 menit. TIO diukur setiap 15 menit selama 1 jam,
kemudian setiap 30 menit selama 1 jam. Bila TIO ↑ ³8 mmHg, provokasi
(+) à glaucoma.
8. Untuk glaucoma sudut tertutup, yang umum dilakukan adalah tes kamar
gelap (karena pupil akan midriasis dan pada sudut bilik mata yang
sempit, ini akan menyebabkan tertutupnya sudut bilik mata). Caranya
adalah ukur TIO awal, kemudian pasien masuk kamar gelap selama 60-
90 menit. Ukur segera TIO nya. Kenaikan ³8 mmHg, tes provokasi (+).
1. Tentang iklan-iklan ini

VI. PENATALAKSANAAN
1 Glaukoma sudut terbuka / simplek
a. Obat-obat miotik
Golongan kolinergik (pilokarpin 1-4 % 5 kali sehari) Karbakol 0,75 – 3
%.
Golongan antikolineoterase (demekarium bromid, humorsol 0,25 %)
pilokarpin 0,25.
 b. Obat-obta penghambat sekresi aqioshumor (adrenergik)
Timolol (tetes 0,25 dan 0,5 % 2 x sehari)
Epineprin 0,5 – 2 % 1-2 x sehari
c. Carbonican hidrase inhibitor
Asetazolamid (diamok 125-250 mg 4 x sehari
Diklorfenamid (metazolamid)
d. Trabekuloplatilaser dan iridektomi
e. Tindakan bedah trabekulektomi
2. Glaukoma sudut tertutup / akut
a. Bahan hiperosmotik
Gliserin (gliserol) p.o 1cc / kg BB. Dalam larutan 50 % air jeruk
Manitol 20 % IV. 1-2 gram / Kg BB diberikan 60 tetes / menit.
b. Miotikum pilokarpin 2-4 % 1 tts 3 x 5 menit kemudian 1 tts. 30 menit /
2 jam. Selanjutnya 1 tts / jam sampai operasi.
c. Karbonikan hidrase inhibitor
Asetasolamit langsung 500 mg / oral (2 tablet) lalu tiap 4 jam 250 mg.
d. Operasi filtrasi
VI. ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
Pengkajian data :
a. Aktivitas / Istirahat : Perubahan aktivitas biasanya / hobi sehubungan
dengan gangguan penglihatan.
b. Makanan / Cairan : Mual, muntah (glaukoma akut)
c. Neurosensori : Gangguan penglihatan (kabur/tidak jelas), sinar terang
menyebabkan silau dengan kehilangan bertahap penglihatan perifer,
kesulitan memfokuskan kerja dengan dekat/merasa di ruang gelap
(katarak).
Penglihatan berawan/kabur, tampak lingkaran cahaya/pelangi sekitar
sinar, kehilangan penglihatan perifer, fotofobia(glaukoma akut).
Perubahan kacamata/pengobatan tidak memperbaiki penglihatan.
Tanda :
Papil menyempit dan merah/mata keras dengan kornea berawan.
Peningkatan air mata.
d. Nyeri / Kenyamanan :
Ketidaknyamanan ringan/mata berair (glaukoma kronis)
Nyeri tiba-tiba/berat menetap atau tekanan pada dan sekitar mata, sakit
kepala (glaukoma akut).
e. Penyuluhan / Pembelajaran
Riwayat keluarga glaukoma, DM, gangguan sistem vaskuler.
Riwayat stres, alergi, gangguan vasomotor (contoh: peningkatan
tekanan vena), ketidakseimbangan endokrin.
Terpajan pada radiasi, steroid/toksisitas fenotiazin.
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK :
1. KARTU MATA SNELLEN/MESIN TELEBINOKULAR (TES
KETAJAMAN PENGLIHATAN DAN SENTRAL
PENGLIHATAN) : MUNGKIN TERGANGGU DENGAN
KERUSAKAN KORNEA, LENSA, AQUOUS ATAU VITREUS
HUMOR, KESALAHAN REFRAKSI, ATAU PENYAKIT
 SYARAF ATAU PENGLIHATAN KE RETINA ATAU JALAN
OPTIK.
2. LAPANG PENGLIHATAN : PENURUNAN MUNGKIN
DISEBABKAN CSV, MASSA TUMOR PADA HIPOFISIS/OTAK,
KAROTIS ATAU PATOLOGIS ARTERI SEREBRAL ATAU
GLAUKOMA.
3. PENGUKURAN TONOGRAFI : MENGKAJI INTRAOKULER
(TIO) (NORMAL 12-25 MMHG)
4. PENGUKURAN GONIOSKOPI :MEMBANTU MEMBEDAKAN
SUDUT TERBUKA DARI SUDUT TERTUTUP GLAUKOMA.
5. TES PROVOKATIF :DIGUNAKAN DALAM MENENTUKAN
TIPE GLAUKOMA JIKA TIO NORMAL ATAU HANYA
MENINGKAT RINGAN.
6. PEMERIKSAAN OFTALMOSKOPI:MENGKAJI STRUKTUR
INTERNAL OKULER, MENCATAT ATROFI LEMPENG
OPTIK, PAPILEDEMA, PERDARAHAN RETINA, DAN
MIKROANEURISMA.
7. DARAH LENGKAP, LED :MENUNJUKKAN ANEMIA
SISTEMIK/INFEKSI.
8. EKG, KOLESTEROL SERUM, DAN PEMERIKSAAN LIPID:
MEMASTIKAN ATEROSKLEROSISI,PAK.
9. TES TOLERANSI GLUKOSA :MENENTUKAN ADANYA DM.

2. ANALISA DATA

3. DIAGNOSA DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

1) Nyeri akut berhubungan dengan : Peningkatan tekanan intra okuler
(TIO) yang ditandai dengan mual dan muntah.
2) Ansietas b.d faktor fisilogis, perubahan status kesehatan, adanya nyeri,
kemungkinan/ kenyataan kehilangan penglihatan ditandai dengan
ketakutan, ragu-ragu, menyatakan masalah tentang perubahan kejadian
 hidup.

3) Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan pengobatan b.d

kurang terpajan/tak mengenal sumber, kurang mengingat, salah
interpretasi, ditandai dengan ; pertanyaan, pernyataan salah persepsi,
tak akurat mengikuti instruksi, terjadi komplikasi yang dapat dicegah.
4) Nyeri b/d peningkatan tekanan intra okuler (TIO) yang ditandai dengan
mual dan muntah.
5) Resiko cedera b/d penurunan lapangan pandang

4. RENCANA KEPERAWATAN BERDASARKAN NANDA NIC NOC

Rencana keperawatan
Diagnosa
No
Keperawatan Tujuan / Kriteria Intervensi
1. Nyeri akut NOC : NIC :
berhubungan  Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri
dengan :  pain control, secara komprehensif
Peningkatan  comfort level termasuk lokasi,
tekanan intra Setelah dilakukan tinfakan karakteristik, durasi,
okuler (TIO) yang keperawatan selama …. frekuensi, kualitas dan faktor
ditandai dengan Pasien tidak mengalami presipitasi
mual dan muntah. nyeri, dengan kriteria hasil:  Observasi reaksi nonverbal
DS:  Mampu mengontrol nyeri dari ketidaknyamanan
- Laporan secara (tahu penyebab nyeri,  Bantu pasien dan keluarga
verbal mampu menggunakan untuk mencari dan
DO: tehnik nonfarmakologi menemukan dukungan
- Posisi untuk untuk mengurangi nyeri,  Kontrol lingkungan yang
menahan nyeri mencari bantuan) dapat mempengaruhi nyeri
- Tingkah laku  Melaporkan bahwa nyeri seperti suhu ruangan,
berhati-hati berkurang dengan pencahayaan dan kebisingan
- Gangguan tidur menggunakan manajemen  Kurangi faktor presipitasi
(mata sayu, nyeri nyeri
tampak capek,  Mampu mengenali nyeri  Kaji tipe dan sumber nyeri
sulit atau gerakan (skala, intensitas, frekuensi untuk menentukan intervensi
kacau, dan tanda nyeri)  Ajarkan tentang teknik non
menyeringai)  Menyatakan rasa nyaman farmakologi: napas dala,
- Terfokus pada setelah nyeri berkurang relaksasi, distraksi, kompres
diri sendiri  Tanda vital dalam rentang hangat/ dingin
- Fokus normal  Berikan analgetik untuk
menyempit  Tidak mengalami mengurangi nyeri: ……...
(penurunan gangguan tidur  Tingkatkan istirahat
persepsi waktu,  Berikan informasi tentang
kerusakan proses nyeri seperti penyebab nyeri,
berpikir, berapa lama nyeri akan
penurunan berkurang dan antisipasi
interaksi dengan ketidaknyamanan dari
orang dan prosedur
lingkungan) Monitor vital sign sebelum
- Tingkah laku dan sesudah pemberian
distraksi, analgesik pertama kali
contoh : jalan-
jalan, menemui
orang lain
dan/atau
aktivitas,
aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom
(seperti
diaphoresis,
perubahan
tekanan darah,
perubahan nafas,
nadi dan dilatasi
pupil)
- Perubahan
autonomic dalam
tonus otot
(mungkin dalam
 rentang dari
lemah ke kaku)
- Tingkah laku
ekspresif (contoh
: gelisah,
merintih,
menangis,
waspada, iritabel,
nafas
panjang/berkeluh
kesah)
- Perubahan dalam
nafsu makan dan
minum

Diagnosa Rencana keperawatan

No
Keperawatan Tujuan / Kriteria Intervensi
2. Ansietas b.d faktor NOC : NIC :
fisilogis, - Kontrol kecemasan
Anxiety Reduction
perubahan status - Koping
(penurunan kecemasan)
kesehatan, adanya Setelah dilakukan asuhan
nyeri, selama …………… klien  Gunakan pendekatan yang
kemungkinan/ kecemasan teratasi dgn menenangkan
kenyataan kriteria hasil:  Nyatakan dengan jelas
kehilangan  Klien mampu harapan terhadap pelaku
penglihatan mengidentifikasi dan pasien
ditandai dengan mengungkapkan gejala  Jelaskan semua prosedur
ketakutan, ragu- cemas dan apa yang dirasakan
ragu, menyatakan  Mengidentifikasi, selama prosedur
masalah tentang mengungkapkan dan  Temani pasien untuk
perubahan menunjukkan tehnik memberikan keamanan
kejadian hidup. untuk mengontol cemas dan mengurangi takut
 Vital sign dalam batas  Berikan informasi faktual
DO/DS:
normal mengenai diagnosis,
- Insomnia  Postur tubuh, ekspresi tindakan prognosis
- Kontak mata wajah, bahasa tubuh dan  Libatkan keluarga untuk
kurang tingkat aktivitas mendampingi klien
- Kurang istirahat menunjukkan
 Instruksikan pada pasien
- Berfokus pada berkurangnya
untuk menggunakan
diri sendiri kecemasan
tehnik relaksasi
- Iritabilitas
 Dengarkan dengan penuh
- Takut
perhatian
- Nyeri perut
 Identifikasi tingkat
- Penurunan TD
kecemasan
dan denyut nadi
- Diare, mual,  Bantu pasien mengenal
kelelahan situasi yang menimbulkan
- Gangguan tidur kecemasan
- Gemetar  Dorong pasien untuk
- Anoreksia, mulut mengungkapkan perasaan,
kering ketakutan, persepsi
- Peningkatan TD,  Kelola pemberian obat
denyut nadi, RR anti cemas:........
- Kesulitan
bernafas
- Bingung
- Bloking dalam
pembicaraan
- Sulit
berkonsentrasi

Diagnosa Rencana keperawatan

No
Keperawatan Tujuan / Kriteria Intervensi
 Diagnosa Rencana keperawatan
No.
Keperawatan Tujuan / Kriteria Intervensi
3.
4. Kurang
Nyeri b/d NOC:
NOC : NIC
NIC : :
pengetahuantekanan
peningkatan - -Kowlwdge
Pain level, : disease  Lakukan pengkajian nyeri
tentangokuler kondisi, Kaji tingkat pengetahuan
intra (TIO) - process
Pain control, secara
pasien dan keluarga komprehensif
yang ditandai dengan
prognosis, dan - -Kowledge
Comfort: level
health
 termasuk
Jelaskan patofisiologi lokasi,
dari
mual
pengobatandan muntah. b.d behavior
Setelah dilakukan tinfakan karakteristik,
penyakit dan durasi,
bagaimana
kurang Setelah
keperawatan dilakukan selamatindakan…. frekuensi,
DS:
terpajan/tak keperawatan hal ini kualitas berhubungan dan
Pasien tidak selama mengalami …. faktor
dengan presipitasi
anatomi dan
- Laporan secara
mengenal sumber, pasien
nyeri, dengan menunjukkan
kriteria hasil  Observasi
verbalmengingat,
kurang pengetahuan tentang proses fisiologi, dengan carareaksi yang
: nonverbal
tepat. dari
DO:
salah interpretasi, penyakit
 Mampu dengan kriteria
mengontrol ketidaknyamanan
- Posisi untuk
ditandai dengan ; hasil:nyeri (tahu penyebab  Gambarkan tanda dan
 Bantu
gejala pasien
yang dan keluarga
biasa muncul
menahan nyeri
pertanyaan,  Pasiennyeri, dan keluarga mampu untuk
pada penyakit, mencari dengan dan
- Tingkah lakusalah
pernyataan menyatakan
menggunakan pemahaman
tehnik menemukan
cara yang tepat dukungan
berhati-hati tak
persepsi, tentang
nonfarmakologipenyakit, untuk keperawatan
No akurat Rencana  Kontrol
Gambarkan lingkungan proses yang
- Gangguan tidur
mengikuti kondisi,
mengurangi prognosisnyeri, dan
Diagnosa dapat mempengaruhi
penyakit, dengan cara nyeri
(mata
instruksi, sayu,terjadi program
Tujuanpengobatan
mencari / Kriteria
bantuan) Intervensi
Keperawatan seperti
yang tepat suhu ruangan,
tampak
komplikasi capek, yang PasienMelaporkan dan keluargabahwa NICpencahayaan
5. Resiko cedera b/d NOC : : Environmentkemungkinan
 Identifikasi Management dan
dapatsulitdicegah.
atau gerakan mampu
nyeri melaksanakan
berkurang
penurunan Risk Kontrol kebisingan
(Manajemen lingkungan)
penyebab, dengan cara
kacau, prosedur
Immunedengan yang dijelaskan
status menggunakan  Sediakan lingkungan yang aman
lapangan
DSmenyeringai)
: pandang secara benar Kurangi
yang tepat faktor presipitasi
Safetymanajemen
Behavior nyeri untuk
nyeri pasien
-- Menyatakan
Terfokus pada diri Setelah
Pasien
Mampu tindakan  Identifikasi
dan mengenali
dilakukan keluarga Sediakankebutuhaninformasi keamananpada
Faktor-faktor
sendiri risiko verbal
secara : mampu menjelaskan  Kaji
pasientipe dantentang sumber nyeri
kondisi,
keperawatan selama….
nyeri (skala, intensitas, Klien pasien, sesuai dengan kondisi
Eksternal
- adanya
Fokus menyempit
masalah kembali
tidak mengalami apa yang
injury dengan untuk
dengan
fisik cara yang
dan fungsi menentukan
tepat
kognitif pasien
- Fisik (contoh : rancangan frekuensi dan tanda intervensi
DO: (penurunan kriterian hasil:
dijelaskan
nyeri) perawat/tim  dan riwayat
Sediakan penyakit
bagi terdahulu
keluarga
struktur dan arahan  pasien
Ajarkan
persepsi waktu,
- masyarakat,
Ketidakakuratan 
Klien terbebas
 kesehatan
Menyatakan
dari cedera
lainnya rasa informasi tentang tentang teknik
bangunan  Klien mampu menjelaskan  Menghindarkan non farmakologi:lingkungan napas
yang
kerusakan
mengikuti
dan proses
atau perlengkapan; nyaman setelah nyeri kemajuan pasien dengan
cara/metode untukmencegah berbahaya
dala,
cara relaksasi,
yang tepat (misalnya
distraksi,
berpikir,
instruksi, perilaku
mode transpor atau cara berkurang
injury/cedera memindahkan
kompres perabotan)
hangat/ dingin
penurunan
tidak
perpindahan;sesuai Manusia  Klien
Tandamampu dalam  Memasang
vitalmenjelaskan Diskusikan side pilihan
rail terapi
tempat untuk
tidur
interaksi
atau penyediadengan  Berikan
atau analgetik
penanganan
rentang normal
factor risiko dari  Menyediakan tempat tidur yang
pelayanan)
orang dan mengurangi
 nyaman
Dukung nyeri: ……...
pasien untuk
 lingkungan/perilaku
Tidak personal
mengalami dan bersih
- Biologikal
lingkungan) ( contoh :  Mampumemodifikasi gaya  Tingkatkan
mengeksplorasi
Menempatkan istirahat
saklar atau
lampu
gangguan tidur
- Tingkah lakudalam
tingkat imunisasi hidup untukmencegah injury  ditempat
Berikan informasi
yang
mendapatkan tentang
mudah dijangkau
second
masyarakat, nyeri
distraksi, contoh :
mikroorganisme)
 Menggunakan fasilitas opinionseperti
pasien. dengan cara penyebab yang
jalan-jalan, kesehatan yang ada  Membatasi
nyeri, pengunjung
berapa
tepat atau diindikasikanlama nyeri
- Kimia (obat-obatan:agen Mampu mengenali perubahan  Memberikan penerangan dan yang
menemui
farmasi, orang
alkohol, kafein, akan
 cukup
Eksplorasi berkurangkemungkinan
status kesehatan antisipasi
lain dan/atau
nikotin, bahan pengawet, sumber ataukeluarga dukungan,
 Menganjurkan untuk
aktivitas,
kosmetik; aktivitas
nutrien: ketidaknyamanan
cara yang tepatdari
dengan pasien.
menemani
vitamin, jenis makanan;
berulang-ulang) prosedur lingkungan dari
 Mengontrol
-racun;
Respon polutan)autonom  kebisingan
Monitor vital sign sebelum
Internal
(seperti dan sesudah barang-barang
 Memindahkan pemberian
- Psikolgik
diaphoresis,(orientasi analgesik
yang pertama kali
dapat membahayakan
afektif)  Berikan penjelasan pada pasien
perubahan tekanan
- Mal nutrisi
darah, perubahan dan keluarga atau pengunjung
- Bentuk darah abnormal, adanya perubahan status
nafas,: nadi dan
contoh kesehatan dan penyebab
dilatasi pupil)
leukositosis/leukopenia penyakit.
- -Perubahan
Perubahan faktor
pembekuan,
autonomic dalam
- Trombositopeni
tonus otot
- Sickle cell
(mungkin dalam
- Thalassemia,
rentang dari lemah
- Penurunan Hb,
ke kaku) tidak
- Imun-autoimum
-berfungsi.
Tingkah laku
ekspresif
- Biokimia, (contoh
fungsi regulasi:
gelisah,
(contoh : tidak merintih,
menangis,sensoris)
berfungsinya
- Disfugsi
waspada, gabungan
iritabel,
- Disfungsi
nafas efektor
- Hipoksia jaringan
panjang/berkeluh
- Perkembangan usia
kesah)
(fisiologik, psikososial)
- Perubahan
- Fisik dalam
(contoh : kerusakan
nafsu makan
kulit/tidak utuh, dan
minum dengan
berhubungan
mobilitas)
2. Sidarta Ilyas, Ilmu Penyakit Mata, FKUI, 2000.

3. Long C Barbara. Medical surgical Nursing. 1992

4. Doungoes, marilyn E, Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perencanaan Dan

pendokumentasian perawatan pasien. Ed 3, EGC, Jakarta, 2000

5. Susan Martin Tucker, Standar Perawatan Pasien : Proses Keperawatan, Diagnosisi dan
Evaluasi. Ed 5 Vol3 EGC. Jakarta 1998

6. Brunner & Suddart. Keperawatan Medical Bedah EGC. Jakarta 2002