Pedoman Nasional Asma Anak Idai PDF

PEDOMAN( NASIONAL!
ASMA(ANAK!
EDISI(KE-2(
CETAKAN(KE-2!
(
(
(
(
Penyunting:(
Noenoeng(Rahajoe(
Cissy(B(Kartasasmita(
Bambang(Supriyatno!
Darmawan(Budi(Setyanto!
(
(
(
(
(
(
(
UKK!RESPIROLOGI!
PP!IKATAN!DOKTER!ANAK!INDONESIA!
2016!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
Diterbitkan!pertama!kali!oleh:!
UKK!Respirologi!PP!IDAI!
Jakarta,!2004!
!
Edisi!keH2!
Cetakan!I,!Oktober!2015!
Cetakan!II,!Januari!2016!
!
Tata!Bahasa!dan!Letak:!
Madeleine!Ramdhani!Jasin!
Dewi!Andini!Putri!
Elisa!Noor!
!
Ilustrasi!Sampul!:!
Dewi!Andini!Putri!
!
!
!
!
!
!
!
Kontributor(Pedoman(Nasional(Asma(Anak(
UKK(Respirologi(PP(IDAI!
(
1. Bambang!Supriyatno,!Prof,!DR,!Dr,!SpA(K)!H!Jakarta!
2. Cissy!B!Kartasasmita,!Prof,!Dr,!MSc,!PhD,!Sp.A(K)!H!Bandung!
3. Darmawan!B!Setyanto,!Dr,!SpA(K)!H!Jakarta!
4. Finny!Fitry!Yani,!Dr,!SpA(K)!H!Padang!
5. Heda!Melinda!D!Nataprawira,!Prof,!DR,!Dr,!MKes,!SpA(K)!H!Bandung!
6. Landia!Setiawati,!Dr,!SpA(K),!alm!H!Surabaya!
7. Nastiti!Kaswandani,!Dr,!SpA(K)!H!Jakarta!
8. Nastiti!N!Rahajoe,!Dr,!SpA(K)!H!Jakarta!
9. Noenoeng!Rahajoe,!Dr,!SpAK!H!Jakarta!
10. Retno!Asih!Setyoningrum,!Dr,!SpA(K)!H!Surabaya!
11. Rina!Triasih,!Dr,!SpA(K)!H!Yogyakarta!
12. Sri!Sudarwati,!Dr,!SpA(K)!H!Bandung!
13. Wahyuni!Indawati,!Dr,!SpA(K)!H!Jakarta!
! Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015! iii!
Anggota(UKK(Respirologi(PP(IDAI(Tahun(2015(
((
1.! Adi!Utomo!Suardi,!Dr,!MM,!SpA(K)!H! 32.! Khairiyadi!Ismail,!Dr,!MKes,!SpA!H!
Bandung! Banjarmasin!
2.! Amalia!Setyati,!Dr,!SpA(K)!H!Yogyakarta! 33.! Kiagus!Yangtjik,!Dr,!SpA(K)!H!Palembang!
3.! Amiruddin!Laompo,!Dr,!SpA!H!Makassar! 34.! Madeleine!Ramdhani!Jasin,!SpA!H!Jakarta!
4.! Arief!Wijaya!Rosli,!Dr,!SpA!H!Surabaya! 35.! Magdalena!Sidhartani!Zain,!Prof,!Dr,!MSc,!
5.! Audrey!Wahani,!Dr,!SpA(K)!H!Manado! SpA(K)!H!Semarang!
6.! Ayu!Setyorini!Mestika!Mayangsari,!Dr,!MSc,! 36.! Makmuri!MS,!Dr,!SpA(K)!H!Surabaya!
SpA!H!Denpasar! 37.! Mardjanis!Said,!Prof,!Dr,!SpA(K)!H!Jakarta!
7.! Bakhtiar,!DR,!Dr,!SpA!H!Banda!Aceh! 38.! M!Syarofil!Anam,!Dr,!Msi!Med,!SpA!–!
8.! Bambang!Supriyatno,!Prof,!DR,!Dr,!SpA(K)! Semarang!
H!Jakarta! 39.! Moeljono!S!Trastotenojo,!Prof,!Dr,!SpA(K)!H!
9.! Bob!Wahyudin,!DR,!Dr,!SpA(K)!H!Makassar! Semarang!
10.! Cissy!B!Kartasasmita,!Prof,!Dr,!MSc,!PhD,! 40.! Muchammad!Fahrul!Udin,!Dr,!MKes,!SpA!H
SpA(K)!H!Bandung! Malang!
11.! Darfioes!Basir,!Prof,!Dr,!SpA(K)!H!Padang! 41.! Muhammad!Sidqi!Anwar,!Dr,!SpA(K)!H!
12.! Darmawan!B!Setyanto,!Dr,!SpA(K)!H!Jakarta! Banda!Aceh!
13.! Deddy!Iskandar,!Dr,!SpA!H!Surabaya! 42.! Nastiti!Kaswandani,!Dr,!SpA(K)!H!Jakarta!
14.! Diah!Asri!Wulandari,!Dr,!SpA(K)!H!Bandung! 43.! Nastiti!N!Rahajoe,!Dr,!SpA(K)!H!Jakarta!
15.! Dwi!Wastoro!Dadiyanto,!Dr,!SpA(K)!H! 44.! Noenoeng!Rahajoe,!Dr,!SpA(K)!H!Jakarta!
Semarang! 45.! Noorleila!B!Affandi,!Dr,!SpA(K)!H!Jakarta!
16.! Dwikisworo!Setyowireni,!Dr,!SpA(K)!H! 46.! Nurjanah,!Dr,!SpA(K)!H!Banda!Aceh!
Yogyakarta! 47.! Oma!Rosmayudi,!Dr,!SpA(K)!H!Bandung!
17.! Eddy!Widodo,!DR,!Dr,!SpA(K)!H!Jakarta! 48.! Putu!Siadi!Purniti,!Dr,!SpA(K)!H!Denpasar!
18.! Ery!Olivianto,!Dr,!SpA!H!Malang! 49.! Retno!Asih!Setyoningrum,!Dr,!SpA(K)!H
19.! Fatimah!Arifin,!Dr,!SpA(K)!H!Palembang! Surabaya!
20.! Fauzi!Mahfuzh,!Dr,!SpA!H!Jakarta! 50.! Retno!Widyaningsih,!Dr,!SpA(K)!H!Jakarta!
21.! Fifi!Sofiah,!Dr,!SpA!H!Palembang! 51.! Ridwan!M!Daulay,!Dr,!SpA(K)!H!Medan!
22.! Finny!Fitry!Yani,!Dr,!SpA(K)!H!Padang! 52.! Rifan!Fauzie,!Dr,!SpA!H!Jakarta!
23.! Fith!Dahlan,!Dr,!SpA!H!Makasar! 53.! Rina!Triasih!,!Dr,!SpA(K)!H!Yogyakarta!
24.! Gabriel!Panggabean,!Dr,!SpA(K)!H!Medan! 54.! Rini!Savitri!Daulay,!Dr,!MKed(Ped),!SpA!H!
25.! Hadianto!Ismangoen,!Dr,!SpA(K)!H! Medan!
Yogyakarta! 55.! Riza!Sahyuni,!Dr,!SpA,!Mkes!H!Banjarmasin!
26.! Heda!Melinda!D!Nataprawira,!Prof,!DR,!Dr,! 56.! Roni!Naning,!Dr,!MKes,!SpA(K)!H!
MKes,!SpA(K)!H!Bandung! Yogyakarta!
27.! Helmi!Lubis,!Dr,!SpA(K)!H!Medan! 57.! Sang!Ayu!K!Indriyani,!Dr,!SpA,!Mkes!H!
28.! HMS!Chandra!Kusuma,!Prof,!DR,!Dr,! Mataram!
SpA(K)!H!Malang! 58.! Sri!Sudarwati,!Dr,!SpA(K)!H!Bandung!
29.! Ida!Bagus!Subanada,!Dr,!SpA(K)!H!Denpasar! 59.! Tjatur!Kuat!Sagoro,!Dr,!SpA!H!Jakarta!
30.! Imam!Boediman,!Dr,!SpA(K)!H!Jakarta! 60.! Wahyuni!Indawati,!Dr,!SpA(K)!H!Jakarta!
31.! Ismiranti!Andarini,!Dr,!SpA!H!Surabaya! 61.! Wisman!Dalimunthe,!Dr,!SpA(K)!H!Medan
(
Anggota(UKK(Respirologi(PP(IDAI(yang(telah(meninggal(
1.! Iskandar!Zulkarnaen,!Dr,!SpA(K),!alm.!H!Solo!
2.! Jan!Wantania,!Prof,!DR,!Dr,!SpA(K),!alm.!–!Manado!
3.! Landia!Setiawati,!Dr,!SpA(K),!alm.!–!Surabaya!
4.! Muhammad!Farid,!Prof,!Dr,!SpA(K),!alm.!–!Makassar!
5.! Muljono!Wirjodiardjo,!Dr,!SpA(K),!alm.!–!Jakarta!
6.! Putu!Suwendra,!Dr,!SpA(K),!alm!H!Denpasar!
7.! Syarifuddin!Dalimunthe,!Dr,!SpA,!alm.!H!Medan!
8.! Tonny!Sadjimin,!Prof,!Dr,!MPH,!PhD,!SpA(K),!alm.!H!Yogyakarta!
9.! Usman!Alwi,!Dr,!SpA,!alm.!H!Jakarta!
10.! Zakaria!Siregar,!Dr,!SpA(K),!alm.!H!Medan!
(
!
iv! Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015!
!
Sambutan(Ketua(Umum(PP(IDAI!
(
Assalamu'alaikum!wr.!wb.!
!
Asma! merupakan! salah! satu! penyakit! tidak! menular! atau! non3(
communicable( disease( (NCD)! yang! masih! menjadi! masalah! kesehatan!
global.!Pada!anak,!penyakit!respiratorik!kronik!ini!merupakan!salah!satu!
penyakit!yang!paling!banyak!dijumpai!dan!sejak!dua!dekade!terakhir!angka!
kejadiannya!dilaporkan!meningkat!baik!pada!anakHanak!maupun!dewasa.!
Di!Indonesia,!berdasarkan!Riset!Kesehatan!Dasar!(Riskesdas)!tahun!2013,!
angka!kejadian!asma!pada!anak!usia!0!H!14!tahun!adalah!9,2%.!Di!seluruh!
dunia,!diperkirakan!terdapat!300!juta!orang!menderita!asma.!
Penanganan!asma!yang!tidak!tepat!diantaranya!dapat!membatasi!
aktivitas!anak!sehariHhari,!mengganggu!tidur,!meningkatkan!angka!absensi!
sekolah,! dan! menurunkan! prestasi! di! sekolah.! Hal! tersebut! dapat!
mengakibatkan!turunnya!kualitas!hidup!anak!dengan!asma.!
Berbagai! panduan! asma! telah! diterbitkan! baik! secara! nasional!
maupun!internasional.!Namun!demikian,!revisi!yang!berkelanjutan!seiring!
dengan! berkembangnya! ilmu! pengetahuan! sangat! diperlukan! agar!
kualitas!hidup!anak!dengan!asma!dapat!meningkat.!
Atas!nama!Pengurus!Pusat!IDAI,!kami!mengucapkan!selamat!dan!
terima! kasih! kepada! UKK! Respirologi! dan! seluruh! pihak! yang! telah!
membantu! proses! penerbitan! Pedoman! Nasional! Asma! Anak! (PNAA).!
Penerbitan!buku!pedoman!ini!merupakan!bentuk!komitmen!IDAI!dalam!
upaya! menurunkan! angka! NCDs! dan! menutup! kesenjangan! pelayanan!
kesehatan!terkait!asma.!
Kami! berharap,! buku! pedoman! ini! dapat! dijadikan! acuan! oleh!
seluruh! praktisi! kesehatan! yang! membutuhkan,! sehingga! tumbuh!
kembang!anak!dengan!asma!dapat!optimal!sesuai!dengan!dengan!potensi!
genetiknya.!
!
Wassalammu'alaikum!wr.!wb.!
Jakarta,!22!Oktober!2015!
DR.!Dr.!Aman!B.!Pulungan,!SpA(K)!
Ketua!Umum!Pengurus!Pusat!IDAI!
! Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015! 5!
Sambutan(Ketua(UKK(Respirologi(PP(IDAI!
(
Assalaamu'alaikum!wr.!wb.!
!
Segala!puji!dan!syukur!ke!hadirat!Allah!SWT,!oleh!karena!hanya!
berkat!karuniaNya!maka!Buku!Pedoman!Nasional!Asma!Anak!2015!(PNAA!
2015)! berhasil! diterbitkan.! Buku! pedoman! ini! merupakan! edisi! kedua,!
setelah! penerbitan! Buku! PNAA! edisi! pertama! pada! tahun! 2004.! Kurun!
waktu!yang!panjang!tentunya!telah!membuat!tata!laksana!asma!pada!anak!
secara!global!mengalami!banyak!perubahan.!
Selain! penyakit! infeksi! yang! masih! menjadi! masalah! kesehatan!
pada! anak,! angka! kejadian! non3communicable( disease( termasuk! asma!
cenderung!untuk!terus!meningkat.!Sebagai!salah!satu!penyakit!kronik!yang!
paling! banyak! dijumpai! pada! anak,! angka! kematian! akibat! asma! tidak!
setinggi! infeksi! respiratori! akut! seperti! pneumonia.! Namun,! asma! yang!
tidak! mendapat! tata! laksana! yang! optimal! akan! menyebabkan!
menurunnya!kualitas!hidup!anak!dengan!asma.!
Buku! PNAA! 2015! ini! akan! membantu! dokter! dalam! melakukan!
penatalaksanaan!anak!asma!berdasarkan!buktiHbukti!terkini!yang!sahih!
dan! menggunakan! prinsip! evidence3based( practice.! BuktiHbukti! terkini!
tidak! langsung! diimplementasikan! di! dalam! pedoman! namun! dikaji!
dengan!menggunakan!analisis!kemampulaksanaannya!di!lapangan.!
Selaku! Ketua! UKK! Respirologi! bersama! dengan! pengurus! UKK,!
kami!mengucapkan!terima!kasih!atas!kerja!keras!seluruh!kontributor!dan!
penyunting!Buku!PNAA!2015,!yang!upayanya!telah!dimulai!sejak!beberapa!
tahun!yang!lalu!pada!periode!kepengurusan!UKK!Respirologi!sebelumnya.!
Ucapan!terima!kasih!juga!kami!haturkan!kepada!Ketua!Umum!PP!IDAI!atas!
dukungannya,!seluruh!anggota!UKK!Respirologi!PP!IDAI,!mitra!dan!semua!
pihak!yang!membantu!terbitnya!buku!ini.!Dengan!adanya!Buku!PNAA!2015!
ini!diharapkan!agar!pelayanan!kesehatan!terhadap!anak!asma!di!Indonesia!
menjadi!semakin!baik.!Amin.!
!
Wassalaammu'alaikum!wr.!wb.!
Jakarta,!22!Oktober!2015!
Dr.!Nastiti!Kaswandani,!SpA(K)!
Ketua!UKK!Respirologi!PP!IDAI!
!
Panduan(Mempelajari(PNAA!
(
• Untuk!lebih!memahami!penggunaan!alur!dalam!PNAA,!uraian!dalam!
naskahnya!perlu!dipelajari.(
• Bila! fasilitas! diagnostik! atau! terapi! di! suatu! layanan! kesehatan!
belum!tersedia,!gunakan!pilihan!lain!sesuai!dengan!keadaan.(
• Sejauh! mungkin! PNAA! disusun! berdasarkan! kepustakaan! terkini!
yang! sesuai! dan! menggunakan! kaidah! Kedokteran! Berbasis! Bukti!
(Evidence3Based(Medicine,!EBM).(
• Khusus!untuk!tatalaksana!asma!jangka!panjang!dan!serangan!asma,!
pada!kepustakaan!yang!dikutip,!dicantumkan!pula!level(of(evidenceH
nya!seperti!berikut!ini:(
o Evidence( A:! berdasarkan! penelitian! randomized(
controlled( trial( (RCT)! dengan! jumlah! data! (penelitian,!
sampel)!yang!besar.(
o Evidence(B:!berdasarkan!penelitian!RCT!dengan!jumlah!
data!(penelitian,!sampel)!yang!terbatas.(
o Evidence(C:!berdasarkan!penelitian!nonrandomisasi,!atau!
penelitian!observasional.(
o Evidence( D:! berdasarkan! konsensus! (kesepakatan)! para!
ahli.(
! Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015! ix!
!
DAFTAR(ISI!
(
Halaman!
(
! Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015! xi!
4.2.3.! Pemeriksaan!penunjang! 26!
4.3. Diagnosis!banding! 29!
4.4. Klasifikasi! 30!
4.5. Tahapan!penegakan!diagnosis!asma! 32!
4.6. Labelisasi!pasien!asma! 33!
!
BAB(V(:(TATA(LAKSANA(JANGKA(PANJANG( 35!
5.1. Tujuan!tata!laksana! 35!
5.2. Garis!besar!tata!laksana! 35!
5.3. Tata!laksana!medikamentosa! 35!
5.3.1. Cara!pemberian!obat! 36!
5.3.2. Obat!pengendali!asma! 37!
5.4. Penentuan!derajat!kendali! 41!
5.5. Jenjang!pengendalian!asma! 42!
!
BAB(VI.(TATA(LAKSANA(SERANGAN(ASMA( 47!
6.1. Definisi! 47!
6.2. Tujuan!tata!laksana!serangan!asma! 47!
6.3. Patofisiologi!serangan!asma! 47!
6.4. Penilaian!derajat!serangan!asma! 49!
6.5. Tahapan!tata!laksana!serangan!asma! 51!
6.5.1. Tata!Laksana!di!klinik!atau!unit!gawat!darurat! 60!
6.5.1.1. Serangan!asma!ringan!sedang! 62!
6.5.1.2. Serangan!asma!berat! 63!
6.5.2. Tata!laksana!di!Ruang!Rawat!Sehari!(RSS)! 63!
6.5.3. Tata!laksana!di!Ruang!Rawat!Inap! 63!
6.6. Kriteria!rawat!di!Ruang!Rawat!Intensif! 64!
6.7. ObatHobatan!untuk!serangan!asma! 65!
6.7.1. Agonis!β2!kerja!pendek! 65!
6.7.2. Ipratropium!bromida! 66!
6.7.3. Aminofilin!intravena! 66!
6.7.4. Steroid!sistemik! 66!
6.7.5. Adrenalin! 67!
6.7.6. Magnesium!sulfat! 67!
6.7.7. Steroid!inhalasi! 68!
6.7.8. Mukolitik! 68!
6.7.9. Antibiotik! 68!
6.7.10. Obat!Sedasi! 69!
6.7.11. Antihistamin! 69!
!
!
!
xii! Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015!
!
BAB(VII.(TATA(LAKSANA(NON-MEDIKAMENTOSA( 73!
7.1. Program!!!KIE!! ! 73!
7.2. Rencana!Aksi!Asma!(RAA)/Asthma(Action( Plan((AAP)!! ! 75!
7.3. Kartu!!Aksi!Asma! (KAA)!! ! 76!
7.4. Penghindaran!! Pencetus!! ! 77!
!
BAB(VIII.(ASMA(DENGAN(PENYAKIT(PENYERTA( 87!
8.1. Rinitis!!alergi!dan! rinosinusitis!! ! 87!
8.2. Refluks!! gastroesofageal!! ! 89!
8.3. Obesitas!! ! 90!
8.4. Infeksi!! respiratori!! ! 90!
!
BAB(IX.(ASMA(PADA(ANAK(BALITA( 95!
9.1. Patogenesis!dan!patofisiologi!asma!anak!balita!! ! 95!
9.2. Diagnosis!asma! anak! balita!! ! 95!
9.2.1. Pemeriksaan!! Penunjang!! ! 97!
9.3. Diagnosis!!!banding!! ! 98!
9.4. Indikasi! untuk! rujukan!! ! 99!
9.5. Tata!laksana!jangka!panjang!asma!anak!balita!! ! 99!
9.5.1. Penentuan!tingkat!kendali!asma! 102!
9.5.2. Menilai!respons!dan!penyesuaian!terapi! 103!
9.6. Tata!laksana!serangan!asma!anak!balita! 104!
9.6.1. Penilaian!tingkat!keparahan!serangan!asma! 104!
9.6.2. Kriteria!pulang!dari!RS!dan!pemantauan!setelah!
eksaserbasi! 105!
!
BAB(X.(KEKELIRUAN(DALAM(TATA(KELOLA(ASMA( 111!
10.1. Kekeliruan!pada!diagnosis! 111!
10.2. Kekeliruan!pada!tata!laksana! 114!
10.2.1. Pada!saat!serangan! 114!
10.2.2. Tata!laksana!jangka!panjang! 116!
10.3. Kekeliruan!pada!terapi!inhalasi! 119!
!
!
LAMPIRAN( 121!
(
(
(
(
(
(
(
! Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015! xiii!
!
Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015! xvi!
!
xviii! Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015!
!
(
(
(
(
(
BAB(I(
PENDAHULUAN!
(
Asma! merupakan! penyakit! saluran! respiratori! kronik! yang! sering!
dijumpai!baik!pada!anak!maupun!dewasa.!Prevalens!asma!pada!anak!
sangat!bervariasi!di!antara!negaraHnegara!di!dunia,!berkisar!antara!1H!
18%.!Meskipun!tidak!menempati!peringkat!teratas!sebagai!penyebab!
kesakitan! atau! kematian! pada! anak,! asma! merupakan! masalah!
kesehatan!yang!penting.!Jika!tidak!ditangani!dengan!baik,!asma!dapat!
menurunkan! kualitas! hidup! anak,! membatasi! aktivitas! sehariHhari,!
mengganggu! tidur,! meningkatkan! angka! absensi! sekolah,! dan!
menyebabkan!prestasi!akademik!di!sekolah!menurun.!Bagi!keluarga!
dan! sektor! pelayanan! kesehatan,! asma! yang! tidak! terkendali! akan!
meningkatkan!pengeluaran!biaya.!
Pemahaman!patogenesis,!imunopatologi,!genetika,!manifestasi!
klinis,! diagnosis,! dan! tata! laksana! asma! telah! mengalami! banyak!
kemajuan.! Terjadinya! asma! dipengaruhi! oleh! faktor! genetik! dan!
lingkungan.!Akan!tetapi,!faktor!mana!yang!lebih!berperan!tidak!dapat!
dipastikan! karena! kompleksitas! hubungan! kedua! faktor! tersebut.!
Asma!terjadi!karena!inflamasi!kronik,!hiperHresponsif!dan!perubahan!
struktur! akibat! penebalan! dinding! bronkus! (remodeling)! saluran!
respiratori! yang! berlangsung! kronik! bahkan! sudah! ada! sebelum!
munculnya!gejala!awal!asma.!Penyempitan!dan!obstruksi!pada!saluran!
respiratori!terjadi!akibat!penebalan!dinding!bronkus,!kontraksi!otot!
polos,!edema!mukosa,!hipersekresi!mukus.!
Mekanisme! yang! mendasari! terjadinya! asma! pada! anak! dan!
dewasa!adalah!sama.!Namun,!ada!beberapa!permasalahan!pada!asma!
anak! yang! tidak! dijumpai! pada! dewasa! karena! bervariasinya!
perjalanan! alamiah! penyakit,! kurangnya! bukti! ilmiah! yang! baik,!
kesulitan! menentukan! diagnosis! dan! pemberian! obat,! serta!
bervariasinya! respons! terhadap! terapi! yang! sering! tidak! dapat!
diprediksi!sebelumnya.!Keadaan!ini!terutama!untuk!penentuan!asma!
pada! anak! usia! balita! (<5! tahun).! Kompleksitas! munculan! klinis!
(fenotip)! asma! didasari! oleh! berbagai! keadaan! yang! terkait! dengan!
patogenesis!dan!patofisiologinya!(endotip).!
Definisi!asma!pada!anak!masih!diperdebatkan!dan!belum!ada!
yang!diterima!secara!universal.!Definisi!asma!yang!ada!pada!beberapa!
pedoman! memasukkan! gejala! klinis! dan! karakteristiknya,! serta!
mekanisme!yang!mendasari!dengan!rincian!yang!berbeda!antara!satu!
pedoman! dengan! lainnya.! Global( Initiative( Asthma( (GINA)!
mendefinisikan! asma! sebagai! suatu! penyakit! heterogen,! biasanya!
ditandai!dengan!inflamasi!kronik!saluran!respiratori.!Inflamasi!kronik!
ini! ditandai! dengan! riwayat! gejalaHgejala! pada! saluran! respiratori!
seperti! wheezing( (mengi),! sesak! napas,! dan! batuk! yang! bervariasi!
dalam!waktu!maupun!intensitas,!disertai!dengan!limitasi!aliran!udara!
ekspiratori.! International( Consensus( on( (ICON)( Pediatric( Asthma(
mendefinisikan! asma! sebagai! gangguan! inflamasi! kronik! yang!
berhubungan! dengan! obstruksi! saluran! respiratori! dan! hiperH!
responsif! bronkus,! yang! secara! klinis! ditandai! dengan! adanya!
wheezing,!batuk,!dan!sesak!napas!yang!berulang.!
UKK! Respirologi! IDAI! mendefinisikan,! asma! adalah! penyakit!
saluran!respiratori!dengan!dasar!inflamasi!kronik!yang!mengakibatkan!
obstruksi! dan! hiperreaktivitas! saluran! respiratori! dengan! derajat!
bervariasi.! Manifestasi! klinis! asma! dapat! berupa! batuk,! wheezing,!
sesak! napas,! dada! tertekan! yang! timbul! secara! kronik! dan! atau!
berulang,!reversibel,!cenderung!memberat!pada!malam!atau!dini!hari,!
dan!biasanya!timbul!jika!ada!pencetus.!
Sampai!saat!ini!belum!ada!satupun!alat!atau!baku!emas!yang!
dapat!digunakan!untuk!mendiagnosis!asma!pada!anak!dengan!pasti.!
Diagnosis! asma! pada! praktik! sehariHhari! ditentukan! berdasarkan!
kombinasi! dari! adanya! gejala! yang! khas,! pemeriksaan! fisis,! respons!
terhadap! bronkodilator,! dan! telah! disingkirkan! kemungkinan!
penyebab! yang! lain.! Pada! anak! usia! kurang! dari! 5! tahun,! Asthma(
Predictive(Index((API)!dapat!membantu!menentukan!program!apabila!
seorang! anak! dengan! gejala! wheezing( kelak! akan! berlanjut! menjadi!
asma.!Beberapa!pemeriksaan!seperti!uji!bronkodilator,!uji!metakolin,!
variabilitas!harian!atau!diurnal!dari!peak(expiratory(flow((PEF)!dapat!
meningkatkan! akurasi! diagnosis,! akan! tetapi! pemeriksaan! ini! hanya!
dapat!dilakukan!pada!anakHanak!usia!sekolah.!
! 2! Pedoman(Nasional(Asma(Anak(2015!
Penentuan!klasifikasi/derajat!keparahan!penyakit!asma!pada!
anak!juga!tidak!mudah!dan!bervariasi!di!berbagai!negara.!Pada!waktu!
yang! lalu,! beberapa! pedoman! menggunakan! derajat! keparahan! dan!
persistensi! asma! sebagai! dasar! untuk! menentukan! klasifikasi! asma.!
Dalam! hal! persistensi,! asma! biasanya! diklasifikasikan! sebagai!
intermiten! atau! persisten;! ada! juga! yang! mengklasifikasikannya!
sebagai!frequent(dan!infrequent(seperti!yang!digunakan!di!Australia.!
Untuk! derajat! keparahan,! asma! persisten! biasanya! diklasifikasikan!
sebagai!ringan,!sedang,!dan!berat.!Saat!ini!direkomendasikan!bahwa!
penentuan! klasifikasi/derajat! asma! hanya! dilakukan! pada!
pemeriksaan!awal!dan!tidak!dilakukan!lagi!pada!saat!pasien!kontrol.!
Konsep!klasifikasi!asma!saat!ini!digantikan!dengan!konsep!“terkendali!
atau! terkontrol! (controlled)”! yang! secara! klinis! dianggap! lebih!
bermanfaat! untuk! menilai! derajat! penyakit! asma! pada! saat! pasien!
melakukan! kunjungan! ulang,! baik! yang! mendapat! terapi!
medikamentosa!maupun!tidak.!
Pedoman!tata!laksana!asma!anak!juga!bervariasi!antara!negara!
satu!dengan!lainnya.!Meskipun!demikian,!beberapa!pedoman!tersebut!
memunyai!prinsip!dan!komponen!tata!laksana!serta!pesan!kunci!yang!
konsisten.!Tujuan!tata!laksana!asma!pada!anak!adalah!mencapai!asma!
yang!terkendali!dengan!frekuensi!serangan!seminimal!mungkin.!Untuk!
itu,! tata! laksana! harus! dilakukan! secara! menyeluruh! dan! terpadu!
meliputi! semua! elemen! penting! berikut:! edukasi! pasien! dan! orang!
tua/pengasuh,!identifikasi!dan!pencegahan!faktor!pemicu,!pemakaian!
obat! yang! baik! dan! benar! dengan! pencatatan! yang! baik,! serta!
pemantauan!yang!teratur.!Pemberian!obat!pereda!(reliever)!maupun!
pengendali! (controller)! secara! inhalasi! lebih! dianjurkan! dibanding!
pemberian! peroral! karena! efek! sampingnya! minimal.! Keteraturan!
terhadap! pengobatan! merupakan! salah! satu! kunci! keberhasilan! tata!
laksana!asma!yang!perlu!mendapat!perhatian.!
Asma!adalah!penyakit!multifaktorial!dengan!perjalanan!klinis!
yang! bervariasi! pada! setiap! anak! dan! dapat! berubah! seiring!
berjalannya! waktu.! Asma! tidak! dapat! sembuh,! tetapi! dapat!
dikendalikan!agar!gejala!tidak!sering!muncul.!Komunikasi,!informasi,!
dan! edukasi! kepada! orang! tua! merupakan! kunci! penting! untuk!
mencapai!asma!terkendali.!
Buku! ini! merupakan! pemutakhiran! (update)! dari! Pedoman!
Nasional! Asma! Anak! (PNAA)! tahun! 2004! dan! disusun! berdasarkan!
beberapa! pedoman! terbaru! yang! disesuaikan! dengan! kondisi! di!
Indonesia.!Terdapat!beberapa!perubahan!yang!perlu!dicermati!dalam!
buku!ini!seperti!pada!klasifikasi,!diagnosis!asma!pada!usia!bawah!lima!
tahun!(balita),!dan!tata!laksana.!Buku!ini!diharapkan!dapat!digunakan!
sebagai! acuan! tata! kelola! asma! pada! anak! di! Indonesia! agar! anak!
dengan!asma!mendapatkan!tata!kelola!yang!optimal!dan!rasional.!
!
!
Daftar(Bacaan!
(
1. Global! Initiative! for! Asthma.! Global! strategy! for! asthma!
management!and!prevention.!2014.!
2. Bateman!ED,!Jithoo!A.!Asthma!and!allergy!H!a!global!perspective.!
Allergy.!2007;62:213H5!
3. Papadopoulos! NG,! Arakawa! H,! Carlsen! KH,! Custovic! A,! Gern! J,!
Lemanske! R,! dkk.! International! consensus! on! (ICON)! pediatric!
asthma.!Allergy.!2012;67:976–97!
4. Waltraud! E,! Markus! J! E,! Erika! M.! Current! concepts:! the! asthma!
epidemic.!N!Eng!J!Med.!2006;355:2226H35.!
5. CastroHRodriguez! JA,! Catharine! JH,! Anne! LW,! Martinez! FD,!
Martinez.!A!clinical!index!to!define!risk!of!asthma!in!young!children!
with! recurrent! wheezing.! Am! J! Respir! Crit! Care! Med.!
2000;162:1403H6.!
6. Australian! Asthma! Management! Handbook.! Diunduh! dari:!
www.asthmahandbook.org.au.!
!
!
!
!
!
BAB(II(
EPIDEMIOLOGI!
(
2.1. Prevalens(asma(anak!
Asma! merupakan! penyakit! yang! dapat! menyerang! semua!
orang,! baik! anak! maupun! dewasa,! dengan! gejala! utama! wheezing.!
Sejarah! penyakit! asma! mengindikasikan! bahwa! asma! merupakan!
penyakit! yang! kebanyakan! terjadi! di!negara!yang!telah!berkembang!
dengan! pendapatan! tinggi! (high( income( countries),! seperti! Amerika.!
Diperkirakan!secara!global,!terdapat!334!juta!orang!penderita!asma!di!
dunia.! Global( disease( burden( penyakit! asma! kebanyakan! terdapat! di!
negara! berkembang! dengan! pendapatan! yang! rendah.! Angka! ini!
didapatkan! dari! analisis! komprehensif! mutakhir! Global( Burden( of(
Diseasestudy((GBD)!yang!dilakukan!pada!tahun!2008H2010.!
Pada!paruh!kedua!abad!20,!prevalens!asma!di!negara!industri!
meningkat!bermakna,!namun!penyebab!kenaikan!prevalens!ini!tidak!
jelas.! Kini! diketahui! bahwa! penyakit! asma! sering! ditemukan! baik! di!
negara!dengan!pendapatan!tinggi!maupun!rendah,!dan!prevalens!asma!
ringan!sedang!dan!asma!berat!meningkat!lebih!cepat!di!negara!dengan!
pendapatan! rendah! dan! menengah.! Diperkirakan! prevalens! asma! di!
berbagai! negara! dengan! pendapatan! rendah! dan! menengah! terus!
meningkat.! Dalam! tiga! dekade! terakhir! telah! banyak! dilakukan!
penelitian! tentang! prevalens! asma! anak! di! seluruh! dunia.! Belum!
adanya!definisi!asma!anak!yang!diterima!secara!universal!dan!belum!
adanya! baku! emas! yang! obyektif! dan! mudah! dilakukan! pada! anak!
menyebabkan! bervariasinya! definisi! asma! dan! metodologi! yang!
digunakan!dalam!penelitianHpenelitian!untuk!menentukan!prevalens!
asma.! Hal! ini! menyebabkan! kesulitan! dalam! membandingkan! dan!
menganalisis! perbedaan! prevalens! asma! antar! negara,! serta! dalam!
menilai!perubahan!prevalens!asma!dari!waktu!ke!waktu.!Oleh!karena!
itu,!prevalens!asma!anak!di!dunia!tidak!dapat!ditentukan!dengan!pasti.!
Sebagian! besar! penelitian! mengumpulkan! data! asma! anak!
berdasarkan! hasil! wawancara! dengan! menggunakan!kuesioner.!Para!
ahli! epidemiologi! biasanya! menanyakan! tentang! ada! tidaknya!
“diagnosis! asma! oleh! dokter”! atau! “gejala! asma”! (seperti! wheezing)!
kepada! orang! tua! atau! anak! untuk! menentukan! prevalens! yang!
berkaitan! dengan! asma! anak.! Pertanyaan! tersebut! digunakan! baik!
untuk! menentukan! lifetime( prevalence( (dengan! pertanyaan! “apakah!
pernah!didiagnosis!asma!oleh!dokter!atau!apakah!pernah!memunyai!
gejala! asma?”)! ataupun! current( prevalence( (dengan! pertanyaan:!
“apakah!dalam!12!bulan!terakhir!pernah!didiagnosis!asma!oleh!dokter!
atau! memunyai! gejala! asma).! Jadi,! tergantung! dari! pertanyaan! yang!
dipakai,!penelitianHpenelitian!prevalens!asma!anak!akan!melaporkan!
outcome(yang!berbeda,!seperti!prevalens!lifetime(asthma(atau!current(
wheeze(atau!currentasthma.!
Pemeriksaan! tambahan! seperti! uji! fungsi! paru! atau! uji!
provokasi! bronkus! juga! dilakukan! pada! penelitian! prevalens! asma!
untuk!meningkatkan!validitas!data.!Akan!tetapi!nilai!diagnostik!kedua!
pemeriksaan! tersebut! kurang! baik.! Pada! anak! yang! sudah! dapat!
melakukan!uji!fungsi!paru!secara!adekuat,!30%!dari!anak!yang!hasil!
wawancaranya!mendukung!adanya!diagnosis!asma!menunjukkan!hasil!
uji! provokasi! bronkus! negatif;! sedangkan! 8H15%! anak! yang! tidak!
pernah! wheezing( memunyai! hasil! yang! positif.! Beberapa! peneliti!
melakukan! penelitian! yang! diulang! dengan! menggunakan! kuesioner!
dan! metodologi! yang! sama! untuk! menilai! kecenderungan! prevalens!
asma!dari!waktu!ke!waktu!di!suatu!negara!(Tabel!2.1).!Sebagian!besar!
penelitian! ini! dilakukan! di! sekolah.! Secara! umum,! hasil! penelitian!
menunjukkan!peningkatan!prevalens!asma!pada!anak!sampai!dengan!
tahun!1900Han.!Akan!tetapi,!sejak!akhir!1990Han,!beberapa!penelitian!
melaporkan!bahwa!prevalens!asma!anak!cenderung!stabil!atau!bahkan!
menurun.!
Untuk!mendapatkan!data!prevalens!asma!anak!di!dunia!yang!
lebih! akurat,! para! ahli! asma! anak! mencoba! melakukan! penelitian!
multisenter!menggunakan!kuesioner!dan!metodologi!yang!sama,!yaitu!
dengan! mengadakan! penelitian! International( Study( of( Asthma( and(
Allergies( in( Childhood( (ISAAC).! Penelitian! ISAAC! telah! berlangsung!
selama!lebih!dari!20!tahun,!dan!terdiri!atas!3!fase:!fase!I!(tahun!1993H!
1997),!fase!II!(1998H2004)!dan!fase!III!(2000H2003).!Sebanyak!1,96!juta!
orang!anak!ikut!dalam!penelitian!ISAAC!yang!dilakukan!di!306!pusat!
studi!di!106!negara!di!dunia.!Subyek!penelitian!adalah!anak!!!!sekolah!
berusia!6H7!tahun!dan!13H14!tahun.!Pemilihan!usia!6H7!tahun!karena!
usia!tersebut!merupakan!usia!termuda!anak!sekolah,!dan!usia!13H14!
tahun!karena!mereka!sudah!bisa!mengisi!kuesioner!sendiri.!
!
ISAAC!fase!I!(1993H1997)!
Tujuan! utama! ISAAC! fase! I! adalah! untuk! mengetahui! dan!
membandingkan! prevalens! dan! beratnya! gejala! asma,! rinitis,! dan!
eksema!pada!anak!di!berbagai!negara.!Penelitian!ini!melibatkan!156!
pusat!studi!di!56!negara,!dengan!total!721.601!anak!yang!terdiri!atas!
kelompok! usia! 6! H7! tahun! (257.800! anak)! dan! kelompok! usia! 13H14!
tahun! (463.801! anak).! Dalam! penelitian! ini,! yang! dilaporkan! adalah!
prevalens! gejala! asma,! bukan! prevalens! asma.! Pertanyaan! yang!
diajukan!adalah!“Dalam(12(bulan(terakhir,(seberapa(sering((rata3rata)(
tidur(malam(anak(anda(terganggu(karena(wheezing?(Apakah(lebih(dari(
satu( malam( per( minggu?“.( Jika! jawabannya! ya,! maka! dianggap!
memunyai! gejala! asma.! Hasil! penelitian! fase! I! menunjukkan! bahwa!
prevalens! gejala! asma! anak! antara! beberapa! negara! di! dunia!
menunjukkan!variasi!yang!sangat!besar!(Gambar!2.1).!Untuk!anak!usia!
13H14! tahun,! prevalens! bervariasi! antara! 2,1%! (Indonesia)! sampai!
32,2%! (Inggris);! sedangkan! pada! anak! usia! 6H7! tahun! antara! 4,1%!
(Indonesia)! sampai! 32,1%! di! Costa! Rica.! Hasil! penelitian! juga!
menunjukkan!adanya!variasi!prevalens!yang!besar!di!antara!negaraH!
negara!di!benua!yang!sama.!
!
!
Gambar(2.1.(Distribusi!prevalens!gejala!asma!di!beberapa!negara!untuk!(a)!umur!13H!
14!tahun!dan!(b)!umur!6H7!tahun!(Diambil!dari!Lancet.(1998;351:1225332.)!
!
ISAAC!fase!II!(1998H2004)!
ISAAC! fase! II! merupakan! penelitian! untuk! mengetahui! peran! faktor!
risiko!pada!asma!anak.!Penelitian!dilakukan!pada!anak!usia!8H12!tahun!
yang!dipilih!secara!acak!dengan!menggunakan!metodologi!yang!baku.!
Sebanyak!30!pusat!studi!dari!22!negara!di!dunia!ikut!serta.!Pada!fase!II!
ini,!peran!sensitisasi!atopi!yang!menentukan!prevalens!asma!pada!anak!
diselidiki!lebih!mendalam.! Data!pada!fase!II!didapatkan!dari!pengisian!
kuesioner!oleh!orang!tua,!uji!tusuk!kulit,!dan!pengukuran!kadar!IgE!
spesifikHalergen! dalam! serum.! Hasil! penelitian! fase! II! mendapatkan!
prevalens! wheezing( pada! 12! bulan! terakhir! berkisar! antara! 0%! dan!
25%.! Di! luar! dugaan,! hasil! analisis! menunjukkan! tidak! didapatkan!
hubungan!antara!prevalens!wheezing(saat!ini!dan!sensitisasi!atopi.!
ISAAC!fase!III!(2000H2003)!
ISAAC! fase! III! merupakan! pengulangan! dari! fase! I,! dan!
menggunakan!kuesioner!yang!sama!dengan!fase!I.!Sejumlah!798.685!
anak!usia!13H14!tahun!dari!233!pusat!studi!di!97!negara,!dan!388.811!
anak!usia!6H7!tahun!dari!144!pusat!studi!di!61!negara!diikutsertakan!
dalam!penelitian!ini.!Sama!seperti!pada!fase!I,!prevalens!gejala!asma!
pada! penelitian! fase! III! ini! juga! sangat! bervariasi! antar! negara.!
Prevalens! wheezing( pada! 12! bulan! terakhir! pada! remaja! bervariasi!
antara! 0,8%! di! Tibet,! sampai! 32,6%! di! Wellington,! Selandia! Baru.!
Sedangkan! prevalens! pada! anak! bervariasi! antara! 2,4%! di! Jodhpur,!
India! sampai! 37,6%! di! Costa! Rica.! Prevalens! gejala! asma! berat!
(didefinisikan! sebagai! terjadinya! serangan! wheezing( >4! kali! per!
minggu,( atau! gangguan! tidur! malam! >! 1! malam! per! minggu)! pada!
remaja! bervariasi! antara! 0,1%! di! Pune,! India,! sampai! 16%! di! Costa!
Rica:!dan!pada!anak!berkisar!dari!0%!sampai!20,3%.!
Hasil! analisis! selanjutnya! dari! ISAAC! fase! III! menunjukkan!
bahwa!di!negaraHnegara!yang!memunyai!prevalens!gejala!asma!yang!
sangat!tinggi!hanya!terjadi!sedikit!peningkatan!prevalens!antara!fase!I!
dan! fase! III,! bahkan! di! beberapa! negara! mengalami! penurunan.!
Sebaliknya,! negaraHnegara! dengan! prevalens! tinggi! dan! menengah!
pada!fase!I!menunjukkan!peningkatan!prevalens!yang!signifikan!pada!
fase!III!(Gambar!2.2).!
!
Gambar(2.2.(Perubahan!prevalens!gejala!asma!(antara!fase!I!dan!fase!III)!berdasarkan!
prevalens!gejala!asma,!untuk!(a)!umur!6H7!tahun!dan!(b)!umur!13H14!tahun.!(Diambil!
dari!Lancet.(2006;368:733H43)!
Prevalens!asma!anak!di!Indonesia!
Penelitian! mengenai! prevalens! asma! di! Indonesia! sudah! dilakukan!
sejak!awal!tahun!1990an!di!berbagai!senter!pendidikan.!Hampir!semua!
peneliti! menggunakan! kuesioner! yang! dirancang! masing! masing!
sehingga! hasilnya! berbeda! (Djajanto,! Rosmayudi,! Dahlan).! Namun!
setelah! dilakukan! penelitian! ISAAC! I,! penelitian! di! Indonesia! dan!
berbagai! tempat! di! dunia! menggunakan! kuesioner! yang! sama! dari!
studi!ISAAC.!Penelitian!dilakukan!pada!kelompok!usia!6H7!tahun!dan!
13H14!tahun.!
!
Tabel(2.1.(Prevalensi!asma!di!Indonesia!
!
!
!
Hasil! penelitian! menggunakan! kuesioner! ISAAC! di! beberapa!
kota! menunjukkan! hasil! yang! cukup! bervariasi.! Prevalens! berkisar!
antara! 3%! di! Bandung! (Kartasasmita! CB)! sampai! 8%! di! Palembang!
(Tanjung)!pada!kelompok!usia!6H7!tahun.!Sedangkan!pada!kelompok!
13H14!tahun!kisaran!antara!2,6%!di!Bandung!(Rosalina!I)!dan!tertinggi!
di!Subang!24,4%!(Sundaru).!Tingginya!prevalens!asma!di!Subang!yang!
dibandingkan!!dengan!!prevalens!!pada!!kelompok!!sama!!di!!!!! Jakarta!
(12,5%),!hampir!2!kali!lipat;!diduga!disebabkan!karena!tingginya!angka!
polusi!udara!di!Subang!akibat!sulfur!dari!Gunung!Tangkuban!Perahu!
(Sundaru).!Di!Bandung!dilakukan!penelitian!ulangan!dengan!kuesioner!
yang! sama,! pada! kelompok! 13H14! tahun,! setelah! 5! tahun! terjadi!
peningkatan!2!kali!lipat!menjadi!5,2%!(Kartasasmita!CB).!Pada!tahun!
2012,!hasil!penelitian!di!daerah!rural!kotamadya!Bandung!pada!anak!
usia!7H14!tahun!mendapatkan!hasil!prevalens!asma!sebesar!9,6%!dari!
332!subyek!penelitian!(Kartasamita!dkk).!
Selain! prevalens! asma,! penting! pula! untuk! mengetahui!
serangan!asma!tahun!lalu,!kunjungan!ke!gawat!darurat,!dan!perawatan!
rumah!sakit.!Menurut!Martinez!pada!tahun!2001,!serangan!di!tahun!
sebelumnya!dialami!oleh!63,1%!pasien!yang!didiagnosis!asma,!angka!
ini! tidak! berubah! di! tahun! 2001H2004.! Untuk! kunjungan! ke! gawat!
darurat! terjadi! peningkatan! antara! tahun! 1992! dan! 1995! sebanyak!
57,3! menjadi! 71%! per! 100.000! orang.! Setelah! itu! tidak! jelas!
peningkatan! yang! terjadi! yaitu! rataHrata! 59,8%! pada! 2001! menjadi!
68,0%!pada!tahun!2002.!Laju!perawatan!asma!di!rumah!sakit!dalam!12!
bulan! terakhir! juga! mengalami! penurunan! bermakna! dari! 6%! pada!
tahun!1980!ke!3,4%!di!tahun!1995,!angka!tersebut!stabil!pada!tahun!
2001!dan!2004.!
!
2.2. Mortalitas!
Mortalitas!penyakit!asma!meningkat!dari!tahun!1980!sampai!
1995,!dari!14,3!menjadi!20,6!per!juta.!Sedangkan!antara!tahun!2000!
sampai!2004!menurun!dari!16,1!menjadi!12,8!per!juta.!Angka!ini!bukan!
hanya!!anak!!tetapi!!asma!!keseluruhan,!kematian!!paling!banyak!pada!
orang!tua! 65!tahun,!dan!dua!per!tiga!diantaranya!wanita.!
!
2.3. Faktor(risiko!
Faktor! risiko! untuk! penyakit! asma! dapat! dikelompokan!
menjadi! genetik! dan! nonHgenetik.! Penelitian! ISAAC! mendapatkan!
beberapa!faktor!risiko!yaitu:!polusi!udara,!asap!rokok,!makanan!cepat!
saji,! berat! lahir,! cooking( fuel,( rendahnya! pendidikan! ibu,! ventilasi!
rumah! yang! tidak! memadai,! merokok! di! dalam! rumah,! dan! tidak!
adanya! ventilasi.! Penelitian! yang! dilakukan! di! Padang! memberikan!
hasil! bahwa! faktorHfaktor! yang! bermakna! untuk! memengaruhi!
timbulnya! asma! berurutan! mulai! yang! paling! dominan! adalah! atopi!
ayah!atau!ibu,!diikuti!faktor!berat!lahir,!kebiasaan!merokok!pada!ibu!
serta! pemberian! obat! parasetamol.! Sedangkan,! pemberian! ASI! dan!
kontak!dengan!unggas!merupakan!faktor!protektif!terhadap!kejadian!
asma.!
!
Daftar(Bacaan!
(
1. Pallapies!D.!Trends!in!childhood!disease.!Mutat!Res.!2006;608:100H!
11.!
2. Phelan! PD.! Asthma! in! children:! epidemiology.! BMJ.!
1994;308:1584H5.!
3. Robertson! CF,! Roberts! MF,! Kappers! JH.! Asthma! prevalence! in!
Melbourne!schoolchildren:!have!we!reached!the!peak?!Med!J!Aust.!
2004;180:273H6.!
4. Lawson!JA,!Senthilselvan!A.!Asthma!epidemiology:!has!the!crisis!
passed?!Curr!Opin!Pulm!Med.!2005;11:79H84.!
5. Sears! MR.! Epidemiology! of! childhood! asthma.! Lancet.!
1997;350:1015.!
6. Eder!W,!Ege!MJ,!von!Mutius!E.!The!asthma!epidemic.!N!Engl!J!Med.!
2006;355:2226H35.!
7. Ninan! TK,! Russell! G.! The! changing! picture! of! childhood! asthma.!
Paediatr!Respir!Rev.!2000;1:71H8.!
8. Toelle!BG,!Peat!JK,!Salome!CM,!Mellis!CM,!Woolcock!AJ.!Toward!a!
definition! of! asthma! for! epidemiology.! Am! Rev! Respir! Dis.!
1992;146:633H7.!
9. Ronchetti!R,!Villa!MP,!Barreto!M,!Rota!R,!Pagani!J,!Martella!S,!dkk.!Is!
the!increase!in!childhood!asthma!coming!to!an!end?!Findings!from!
three! surveys! of! schoolchildren! in! Rome,! Italy.! Eur! Respir! J.!
2001;17:881H6.!
10. Kalyoncu!AF,!Selcuk!ZT,!Enunlu!T,!Demir!AU,!Coplu!L,!Sahin!AA,!dkk.!
Prevalence! of! asthma! and! allergic! diseases! in! primary! school!
children!in!Ankara,!Turkey:!two!crossHsectional!studies,!five!years!
apart.!Pediatr!Allergy!Immunol.!1999;10:261H5.!
11. Devenny! A,! Wassall! H,! Ninan! T,! Omran! M,! Khan! SD,! Russell! G.!
Respiratory! symptoms! and! atopy! in! children! in! Aberdeen:!
questionnaire!studies!of!a!defined!school!population!repeated!over!
35!years.!BMJ.!2004;329:489H90.!
12. Peat!JK,!van!den!Berg!RH,!Green!WF,!Mellis!CM,!Leeder!SR,!Woolcock!
AJ.! Changing! prevalence! of! asthma! in! Australian! children.! BMJ.!
1994;308:1591H6.!
13. Butland! BK,! Strachan! DP,! CrawleyHBoevey! EE,! Anderson! HR.!
Childhood!asthma!in!South!London:!trends!in!prevalence!and!use!of!
medical!services!1991H2002.!Thorax.!2006;61:383H7.!
14. Anderson!HR,!Butland!BK,!Strachan!DP.!Trends!in!prevalence!and!
severity!of!childhood!asthma.!BMJ.!1994;308:1600H4.!
15. Asher!MI,!Keil!U,!Anderson!HR,!Beasley!R,!Crane!J,!Martinez!F,!dkk.!
International!Study!of!Asthma!and!Allergies!in!Childhood!(ISAAC):!
rationale!and!methods.!Eur!Respir!J.!1995;8:483H91.!
16. The! International! Study! of! Asthma! and! Allergies! in! Childhood!
(ISAAC)!Steering!Committee.!Worldwide!variation!in!prevalence!of!
symptoms! of! asthma,! allergic! rhinoconjunctivitis,! and! atopic!
eczema:!ISAAC.!Lancet.!1998;351:1225H32.!
17. Weiland! SK,! Bjorksten! B,! Brunekreef! B,! Cookson! WO,! von! ME,!
Strachan! DP.! Phase! II! of! the! International! Study! of! Asthma! and!
Allergies! in! Childhood! (ISAAC! II):! rationale! and! methods.! Eur!
Respir!J.!2004;24:406H12.!
18. Lai! CK,! Beasley! R,! Crane! J,! Foliaki! S,! Shah! J,! Weiland! S.! Global!
variation! in! the! prevalence! and! severity! of! asthma! symptoms:!
phase!three!of!the!International!Study!of!Asthma!and!Allergies!in!
Childhood!(ISAAC).!Thorax.!2009;64:476H83.!
19. Asher!MI,!Montefort!S,!Bjorksten!B,!Lai!CKW,!Strachan!DP,!Weiland!
SK,!dkk.!Worldwide!time!trends!in!the!prevalence!of!symptoms!of!
asthma,! allergic! rhinoconjunctivitis,! and! eczema! in! childhood:!
ISAAC!phases!one!and!three!repeat!multicountry!crossHsectional!
surveys.!Lancet.!2006;368:733H43.!
20. Kartasasmita!CB.!Epidemiologi!asma!anak.!Rahajoe!NN,!Supriyatno!
B,! Setyanto! DB,! penyunting.! Dalam:! Buku! ajar! respirologi! anak.!
Jakarta:!Badan!Penerbit!PP!IDAI;!2013.!h.!71H84.!
21. Martinez!FD.!Links!between!pediatric!and!adult!asthma.!J!Allergy!
Clin!Immunol.!2001;107:!S449H55.!
22. Anderson!HR,!Ruggles!R,!Pandey!KD,!Kapetanakis!V,!Brunekreef!B,!
dkk.!Ambient!particulate!pollution!and!the!worldHwide!prevalence!
of!asthma,!rhinoconjunctivitis!and!eczema!in!children:!Phase!one!of!
the! International! Study! of! Asthma! and! Allergies! in! Childhood!
(ISAAC).!Occup!Environ!Med.2010;67:293H300.!
23. Mitchell!EA!and!Stewart!AW.!The!ecological!relationship!of!tobacco!
smoking!to!the!prevalence!of!symptoms!of!asthma!and!other!atopic!
diseases! in! children:! the! International! Study! of! Asthma! and!
Allergies!in!Childhood!(ISAAC).!Eur!J!Epidemiol.!2001;17:667H73.!
24. Ellwood!P,!Asher!MI,!GarcíaHMarcos!L,!Williams!H,!Keil!U,!Robertson!
C,! dkk.! Do! fast! foods! cause! asthma,! rhinoconjunctivitis! and!
eczema?!Global!findings!from!the!International!Study!of!Asthma!
and! Allergies! in! Childhood! (ISAAC)! phase! three.! Thorax.!
2013;68:351H60.!
25. Mitchell!EA,!Clayton!T,!GarciaHMarcos!L,!Pearce!N,!Foliaki!S,!dkk.!
Birthweight! and! the! risk! of! atopic! diseases:! the! ISAAC! Phase! III!
study.!Pediatr!Allergy!Immunol.!2014;25:264H70.!
26. Wong!GWK,!Brunekreef!B,!Ellwood!P,!Anderson!HR,!Asher!MI,!dkk.!
Cooking!fuels!and!prevalence!of!asthma:!a!global!analysis!of!phase!
three! of! the! International! Study! of! Asthma! and! Allergies! in!
Childhood!(ISAAC).!Lancet.2013;1:386H94.!
27. Afdhal,!Yani!FY,!Basir!D,!Mahmud!R.!Faktor!Risiko!Asma!pada!murid!
sekolah!dasar!usia!6H7!tahun!di!Kota!Padang.!Jurnal!Kedokteran!
Andalas.!2012;!1:118H24.!
!
!
!
!
!
BAB(III(
PATOGENESIS(DAN(PATOFISIOLOGI!
(
Asma!dapat!terjadi!pada!usia!berapapun,!tetapi!paling!sering!
berawal!pada!anak!usia!dini.!Asma!terjadi!sebagai!hasil!interaksi!antara!
faktor! genetik! dan! lingkungan! sehingga! upaya! dikerahkan! untuk!
mengidentifikasi! faktorHfaktor! yang! dapat! dimodifikasi! untuk!
pencegahan.! Banyak! pedoman! menyebutkan! bahwa! faktor! tersebut!
antara! lain! infeksi,! pajanan! mikroba,! alergen,! stres,! polusi,! dan! asap!
tembakau.! Perkembangan! alergenHIgE! spesifik,! terutama! jika! terjadi!
pada! awal! kehidupan,! merupakan! faktor! risiko! penting!
berkembangnya!asma,!terutama!di!negaraHnegara!maju.!
Konsep! terkini! patogenesis! asma! adalah! asma! merupakan!
suatu!proses!inflamasi!kronik!yang!khas,!melibatkan!dinding!saluran!
respiratori,! peningkatan! reaktivitas! saluran! respiratori! dan!
menyebabkan! terbatasnya! aliran! udara.! Hiperreaktivitas! ini!
merupakan! predisposisi! terjadi! penyempitan! saluran! respiratori!
sebagai!respons!terhadap!berbagai!macam!rangsang.!Gambaran!khas!
adanya!inflamasi!saluran!respiratori!adalah!aktivasi!eosinofil,!sel!mast,!
makrofag,! dan! sel! limfosit! T! pada! mukosa! dan! lumen! saluran!
respiratori.! Perubahan! ini! dapat! terjadi! meskipun! secara! klinis!
asmanya! tidak! bergejala.! Pemunculan! selHsel! tersebut! secara! luas!
berhubungan!dengan!derajat!beratnya!penyakit!secara!klinis.!Sejalan!
dengan!proses!inflamasi!kronik,!perlukaan!epitel!bronkus!merangsang!
proses! reparasi! saluran! respiratori.! Proses! tersebut! menghasilkan!
perubahan!struktural!dan!fungsional!yang!menyimpang!pada!saluran!
respiratori,!dikenal!dengan!istilah!remodeling.!
!
3.1. Patogenesis!
3.1.1. Mekanisme(imunologis(inflamasi(saluran(respiratori!
Pada! banyak! kasus,! terutama! pada! anak! dan! dewasa! muda,!
asma!dihubungkan!dengan!manifestasi!atopi!melalui!mekanisme!IgEH!
dependent.! Pada! populasi! diperkirakan! faktor! atopi! memberikan!
kontribusi!pada!40%!penderita!asma!anak!dan!dewasa.!
Sedikitnya! ada! dua! jenis! T3helper( (Th1! dan! Th2),! limfosit!
+!
subtipe!CD4 telah!dikenal!profilnya!dalam!produksi!sitokin.!Meskipun!
kedua!jenis!limfosit!T!mensekresi!interleukinH3!(ILH3)!dan!granulocyte3(
macrophage( colony3stimulating( factor( (GMHCSF),! Th1! terutama!
memproduksi! ILH2,! IFHγ! dan! TNFHβ.! Sedangkan! Th2! terutama!
memproduksi!sitokin!yang!terlibat!dalam!asma,!yaitu!ILH4,!ILH5,!ILH9,!
ILH13,!dan!ILH16.!Sitokin!yang!dihasilkan!oleh!Th2!bertanggung!jawab!
atas! terjadinya! reaksi! hipersensitivitas! tipe! lambat! ataupun! cell3(
mediated.!
Langkah!pertama!terbentuknya!respons!imun!adalah!aktivasi!
limfosit! T! oleh! antigen! yang! dipresentasikan! oleh! selHsel! aksesoris,!
yaitu!suatu!proses!yang!melibatkan!molekul!major(histocompatibility(
complex( (MHC! kelas! II! pada! sel! T! CD4+! dan! MHC! kelas! I! pada! sel! T!
CD8+).! Sel! dendritik! merupakan! antigen( presenting( cells( (APC)! yang!
utama! dalam! saluran! respiratori.! Sel! dendritik! terbentuk! dari!
prekursornya!di!dalam!sumsum!tulang,!membentuk!jaringan!luas,!dan!
selHselnya! saling! berhubungan! pada! epitel! saluran! respiratori.!
Kemudian,!selHsel!tersebut!bermigrasi!ke!kumpulan!selHsel!limfoid!di!
bawah!pengaruh!GMHCSF,!yaitu!sitokin!yang!terbentuk!oleh!aktivasi!sel!
epitel,! fibroblas,! sel! T,! makrofag,! dan! sel! mast.! Setelah! antigen!
ditangkap,!sel!dendritik!pindah!ke!daerah!yang!banyak!mengandung!
limfosit.!Di!tempat!tersebut,!dengan!pengaruh!sitokinHsitokin!lainnya,!
sel!dendritik!menjadi!matang!sebagai!APC!yang!efektif.!Sel!dendritik!
juga! mendorong! polarisasi! sel! T( naïveHTh0! menuju! Th2! yang!
mengkoordinasi!sekresi!sitokinHsitokin!yang!termasuk!dalam!klaster!
gen! 5q31H33! (IL34( genecluster).! Bagan! patogenesis! asma! tersebut!
dapat!dilihat!pada!Gambar!3.1.!
!
!
Gambar( 3.1.( Patogenesis! asma! (Diambil! dari! Global! Initiative! for! Asthma.! Global!
Strategy! for! Asthma! management! and! prevention.! National! Institute! of! Health.!
National!Heart,!Lung,!and!Blood!Institute;!2002)!
!
Adanya! eosinofil! dan! limfosit! yang! teraktivasi! pada! biopsi!
bronkus!pasien!asma!atopi!dan!nonatopi!wheezing(mengindikasikan!
bahwa!interaksi!sel!limfosit!THeosinofil!sangat!penting,!dan!hipotesis!
ini! lebih! jauh! lagi! diperkuat! oleh! ditemukannya! sel! yang!
mengekspresikan! ILH5! pada! biopsi! bronkus! pasien! asma! atopi.! ILH5!
merupakan! sitokin! yang! penting! dalam! regulasi! eosinofil.! Tingkat!
keberadaannya! pada! mukosa! saluran! respiratori! pasien! asma!
berkorelasi!dengan!aktivasi!sel!limfosit!T!dan!eosinofil.!
!
Sel-sel(Inflamasi(yang(Berperan(pada(Asma!
(
Sel(mast,(sel!mast!yang!teraktifasi!melepaskan!mediator!bronkokonstriksi!
(histamin,!leukotrien!sisteinil,!prostaglandin!D2).!Sel!tersebut!diaktivasi!
oleh! alergen! melalui! reseptor! IgE! yang! berafinitas! tinggi,! juga! oleh!
stimulus! osmotik! (misalnya! bronkokontriksi! yang! diinduksi! oleh!
olahraga).! Meningkatnya! jumlah! sel! mast! pada! otot! polos! saluran!
respiratori! dapat! dihubungkan! dengan! hiperreaktivitas! saluran!
respiratori.!
!
Eosinofil,! jumlahnya! meningkat! pada! saluran! respiratori,! melepaskan!
protein! dasar! yang! dapat! merusak! sel! epitel! saluran! respiratori.! Juga!
berperan!dalam!pelepasan!growthfactor(dan!airwayremodeling.!
(
Limfosit(T,!jumlahnya!meningkat!pada!saluran!respiratori,!memproduksi!
sitokin!spesifik,!di!antaranya!ILH4,!ILH5,!ILH9,!dan!ILH13!yang!membantu!
proses!inflamasi!eosinofilik!dan!produksi!IgE!oleh!limfosit!B.!Peningkatan!
pada!aktifitas!sel!Th2!mungkin!sebagian!karena!penurunan!sel!T!regulator!
yang!normalnya!menghambat!sel!Th2.!Juga!terjadi!peningkatan!sel!inKT,!
yang!melepaskan!Th1!dalam!jumlah!banyak!dan!sitokin!Th2.!
!
Sel( dendritik,( menangkap! alergen! dari! permukaan! saluran! respiratori!
lalu!bermigrasi!ke!kelenjar!getah!bening!regional.!Di!kelenjar!getah!bening,!
mereka! berinteraksi! dengan! sel! T! regulator! dan! akhirnya! menstimulus!
produksi!sel!Th2! dari!sel!T!naif.!
(
Makrofag,( jumlahnya! meningkat! pada! saluran! napas,! dapat! diaktivasi!
oleh! alergen! melalui! reseptor! IgE! yang! berafinitas! rendah! untuk!
memproduksi!mediator!inflamasi!dan!sitokin!yang!memperkuat!respons!
inflamasi.!
!
Neutrofil,( jumlahnya! meningkat! pada! saluran! respiratori! dan! dahak!
pasien!dengan!asma!berat!dan!pasien!asma!yang!merokok,!namun!peranan!
patofisiologi!dari!sel!ini!masih!belum!jelas!dan!peningkatannya!dapat!pula!
disebabkan!oleh!terapi!steroid.!
3.1.2. Inflamasi(akut(dan(kronik!
Paparan! alergen! inhalasi! pada! pasien! alergi! dapat!
menimbulkan!respons!alergi!fase!cepat!dan!pada!beberapa!kasus!dapat!
diikuti! dengan! respons! fase! lambat.! Reaksi! cepat! dihasilkan! oleh!
aktivasi!selHsel!yang!sensitif!terhadap!alergen!IgEHspesifik!terutama!sel!
mast!dan!makrofag.!Pada!pasienHpasien!dengan!komponen!alergi!yang!
kuat! terhadap! timbulnya! asma,! basofil! juga! ikut! berperan.! Ikatan!
antara!sel!dan!IgE!mengawali!reaksi!biokimia!serial!yang!menghasilkan!
sekresi! mediatorHmediator! seperti! histamin,! proteolitik,! enzim!
glikolitik,! dan! heparin! serta! mediator! newly( generated( seperti!
prostaglandin,! leukotrien,! adenosin,! dan! oksigen! reaktif.! BersamaH!
sama!dengan!mediatorHmediator!yang!sudah!terbentuk!sebelumnya,!
mediatorHmediator! ini! menginduksi! kontraksi! otot! polos! saluran!
respiratori! dan! menstimulasi! saraf! aferen,! hipersekresi! mukus,!
vasodilatasi,!dan!kebocoran!mikrovaskuler.!
Reaksi! fase! lambat! dipikirkan! sebagai! sistem! model! untuk!
mempelajari! mekanisme! inflamasi! pada! asma.! Selama! respons! fase!
lambat!dan!selama!berlangsung!pajanan!alergen,!aktivasi!selHsel!pada!
saluran! respiratori! menghasilkan! sitokinHsitokin! ke! dalam! sirkulasi!
dan!merangsang!lepasnya!leukosit!proinflamasi!terutama!eosinofil!dan!
sel!prekursornya!dari!sumsum!tulang!ke!dalam!sirkulasi.!
!
3.1.3. Remodeling*saluran(respiratori!
Remodeling(saluran!respiratori!merupakan!serangkaian!proses!
yang! menyebabkan! deposisi! jaringan! penyambung! dan! mengubah!
struktur! saluran! respiratori! melalui! proses! dediferensiasi,! migrasi,!
diferensiasi,!dan!maturasi!struktur!sel.!Kombinasi!kerusakan!sel!epitel,!
perbaikan! epitel! yang! berlanjut,! produksi! berlebih! faktor!
pertumbuhan! profibrotik/transforming( growth( factors( (TGFHβ),! dan!
proliferasi!serta!diferensiasi!fibroblas!menjadi!miofibroblas!diyakini!
merupakan!proses!yang!penting!pada!remodeling.!Miofibroblas!yang!
teraktivasi!akan!memproduksi!faktorHfaktor!pertumbuhan,!kemokin,!
dan! sitokin! yang! menyebabkan! proliferasi! selHsel! otot! polos! saluran!
respiratori,! meningkatkan! permeabilitas! mikrovaskular,! serta!
memperbanyak!!vaskularisasi,!!neovaskularisasi,!!dan!!jaringan!!saraf.!
Peningkatan! deposisi! matriks! molekul,! termasuk! kompleks!
proteoglikan! pada! dinding! saluran! respiratori,! dapat! diamati! pada!
pasien! yang! meninggal! karena! asma! dan! hal! ini! secara! langsung!
berhubungan!dengan!lamanya!penyakit.!
Hipertrofi!dan!hiperplasia!otot!polos!saluran!respiratori!serta!
sel! goblet! kelenjar! submukosa! timbul! pada! bronkus! pasien! asma!
terutama! pada! yang! kronik! dan! berat.! Secara! keseluruhan,! saluran!
respiratori! pada! pasien! asma! memperlihatkan! perubahan! struktur!
yang!bervariasi!yang!dapat!menyebabkan!penebalan!dinding!saluran!
respiratori.!Selama!ini,!asma!dipercaya!sebagai!suatu!obstruksi!saluran!
respiratori! yang! bersifat! reversibel.! Pada! sebagian! besar! pasien,!
reversibilitas! yang! menyeluruh! dapat! diamati! pada! pengukuran!
dengan! spirometri! setelah! diterapi! dengan! inhalasi! steroid.! Akan!
tetapi,!beberapa!pasien!asma!mengalami!obstruksi!saluran!respiratori!
residual!yang!dapat!terjadi!pada!pasien!yang!tidak!menunjukkan!gejala.!
Hal!ini!menunjukkan!adanya!remodeling(saluran!respiratori.!(Gambar!
3.2)!
Gambar(3.2.(Inflamasi!dan!remodeling(pada!asma.(Diambil!dari!GINA!2002)!
!
Remodeling( juga! merupakan! hal! penting! pada! patogenesis!
hiperreaktivitas!saluran!respiratori!yang!nonspesifik,!terutama!pada!
pasien!yang!waktu!penyembuhannya!lama!(lebih!dari!satu!hingga!dua!
tahun)! atau! yang! tidak! sembuh! sempurna! setelah! terapi! steroid!
hirupan.!
Penyempitan(Saluran(Respiratori(pada(Asma!
(
Kontraksi( otot( polos( saluran( respiratori( sebagai! respons! terhadap!
berbagai!mediator!bronkokonstriksi!dan!neurotransmiter!dan!merupakan!
mekanisme! utama! dari! penyempitan! saluran! respiratori! dan! sebagian!
besar!normal!kembali!dengan!bronkodilator.!
!
Edema(saluran(napas(disebabkan!peningkatan!kebocoran!mikrovaskuler!
sebagai!respons!terhadap!mediator!inflamasi.!Hal!ini!kemungkinan!sangat!
berperan!selama!eksaserbasi!akut.!
!
Penebalan( saluran( napas( karena! perubahan! struktural,! seringkali!
disebut!remodeling,(mungkin!penting!dalam!penyakit!yang!lebih!parah!dan!
tidak!sepenuhnya!reversibel!dengan!terapi!yang!ada!saat!ini.!
!
Hipersekresi( mukus( dapat! menyebabkan! oklusi! luminal! (“mucus(
plugging”)!dan!merupakan!produk!dari!peningkatan!sekresi!mukus!dan!
eksudat!inflamasi.!
!
!
3.2. Patofisiologi!
3.2.1. Obstruksi(saluran(respiratori!
Inflamasi! saluran! respiratori! yang! ditemukan! pada! pasien!
asma! diyakini! merupakan! hal! yang! mendasari! gangguan! fungsi.!
Obstruksi!saluran!respiratori!menyebabkan!keterbatasan!aliran!udara!
yang!dapat!kembali!baik!secara!spontan!maupun!setelah!pengobatan.!
Perubahan! fungsional! yang! terjadi! dihubungkan! dengan! gejala! khas!
pada!asma,!yaitu!batuk,!sesak,!wheezing,(dan!hiperreaktivitas!saluran!
respiratori! terhadap! berbagai! rangsangan.! Batuk! sangat! mungkin!
disebabkan!oleh!stimulasi!saraf!sensoris!pada!saluran!respiratori!oleh!
mediator! inflamasi.! Terutama! pada! anak,! batuk! berulang! dapat!
menjadi!satuHsatunya!gejala!asma!yang!ditemukan.!(Gambar!3.3)!
!
!
!
!
Gambar( 3.3.( Patofisiologi! asma! bronkial.! Seperti! pada! asma! dewasa,! asma! anak!
ditandai! dengan! adanya! inflamasi! saluran! respiratori! kornik! dan! remodeling.!
Hiperresponsivitas! saluran! respiratori! diperberat! oleh! kerusakan! epitel! saluran!
respiratori!yang!disebabkan!oleh!inflamasi.!(Diambil!dari:!Yuhei!H,!Kohno!Y,!Ebisawa!M,!
Kondo! N,! Nishima! S,! Nishimuta! T,! dkk.! Japanese! guideline! for! childhood! asthma.!
Allergol!Int.!2014;63:335H56.)!
!
!
Penyempitan!saluran!respiratori!pada!asma!dipengaruhi!oleh!
banyak! faktor.! Penyebab! utama! penyempitan! saluran! respiratori!
adalah!kontraksi!otot!polos!bronkus!yang!diprovokasi!oleh!pelepasan!
agonis! dari! selHsel! inflamasi.! Yang!termasuk! agonis! adalah! histamin,!
triptase,! prostaglandin! D2! dan! leukotrien! C4! dari! sel! mast,!
neuropeptida! dari! saraf! aferen! setempat,! dan! asetilkolin! dari! saraf!
eferen! postganglionik.! Kontraksi! otot! polos! saluran! respiratori!
diperkuat! oleh! penebalan! dinding! saluran! respiratori! akibat! edema!
akut,! infiltrasi! selHsel! inflamasi! dan! remodeling,! hiperplasia! dan!
hipertrofi! kronik! otot! polos,! vaskular,! dan! selHsel! sekretori,! serta!
deposisi!matriks!pada!dinding!saluran!respiratori.!Selain!itu,!hambatan!
saluran! respiratori! juga! bertambah! akibat! produksi! sekret! yang!
banyak,!kental,!dan!lengket!oleh!sel!goblet!dan!kelenjar!submukosa,!
protein!plasma!yang!keluar!melalui!mikrovaskular!bronkus,!dan!debris!
selular.!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
Gambar(3.4.(Remodeling(saluran!respiratori!pada!asma.(Diambil!dari!ICON!2012)!
!
Pada! anak,! sebagaimana! pada! orang! dewasa,! perubahan!
patologis! pada! bronkus! (airway( remodeling)! terjadi! pada! saluran!
respiratori.! Inflamasi! dicetuskan! oleh! berbagai! faktor,! termasuk!
alergen,!virus,!olahraga,!dll.!Faktor!tersebut!juga!menimbulkan!respons!
hiperreaktivitas! pada! saluran! respiratori! penderita! asma.! Inflamasi!
dan! hiperreaktivitas! menyebabkan! obstruksi! saluran! respiratori.!
Meskipun!perubahan!patofisiologis!yang!berkaitan!dengan!asma!pada!
umumnya!reversibel,!penyembuhan!sebagian/parsial!dapat!terjadi.!
!
3.2.2. Hiperreaktivitas(saluran(respiratori!
Penyempitan!saluran!respiratori!secara!berlebihan!merupakan!
patofisiologi! yang! secara! klinis! paling! relevan! pada! penyakit! asma.!
Mekanisme! yang! bertanggung! jawab! terhadap! reaktivitas! yang!
berlebihan! atau! hiperreaktivitas! ini! belum! diketahui.! Akan! tetapi,!
kemungkinan! berhubungan! dengan! perubahan! otot! polos! saluran!
respiratori!(hiperplasi!dan!hipertrofi)!yang!terjadi!secara!sekunder,!yang!
menyebabkan!perubahan!kontraktilitas.!Selain!itu,!inflamasi!dinding!
saluran!respiratori!terutama!daerah!peribronkial!dapat!memperberat!
penyempitan!saluran!respiratori!selama!kontraksi!otot!polos.!
Hiperreaktivitas!bronkus!secara!klinis!sering!diperiksa!dengan!
memberikan!stimulus!aerosol!histamin!atau!metakolin!yang!dosisnya!
dinaikkan! secara! progresif,! kemudian! dilakukan! pengukuran!
perubahan! fungsi! paru! (PFR! atau! FEV1).! Provokasi/stimulus! lain!
seperti! latihan! fisis,! hiperventilasi,! udara! kering,! aerosol! garam!
hipertonik,!dan!adenosin!tidak!memunyai!efek!langsung!terhadap!otot!
polos!(tidak!seperti!histamin!dan!metakolin)!tetapi!dapat!merangsang!
pelepasan!mediator!dari!sel!mast,!ujung!serabut!saraf,!atau!selHsel!lain!
pada! saluran! respiratori.! Dikatakan! hiperreaktif! bila! dengan! cara!
pemberian! histamin! didapatkan! penurunan! FEV1! 20%! pada!
konsentrasi!histamin!kurang!dari!8!mg%.!
!
Daftar(Bacaan!
(
1. Lenfant!C,!Khaltaev!N.!Global!Initiative!for!Asthma.!NHLBI/WHO!
Workshop!Report;!2002.!
2. Kay! AB.! Asthma! and! inflammation.! J! Allergy! Clin! Immunol.!
1991:87:893H!910.!
3. Vignola!AM,!Chanez!P,!Campbell!AM,!Souques!F,!Lebel!B,!Enander!I,!
dkk.! Airway! inflammation! in! mild! intermittent! and! in! persistent!
asthma.!Am!J!respir!Crirt!Care!Med.!1998;157:403H!9.!
4. Holgate! ST,! Davies! DE,! Lackie! PM,! Wilson! SJ,! Puddicombe! SM,!
Lordan!!JL.!!!EpithelialHmesenchymal!!interactions!! in!! the!
p!a!t!h!o!g!e!n!e!s!i!s! o!f! a!s!t!h!m!a!.! J! A!l!l!e!rg!y! C!l!i!n! I!m!m!u!n!o!l!.!
2000;105:193H!204.!
5. PlattsHMills!TAE,!Sporik!RB,!Chapman!MD,!Heymann!PW.!The!role!of!
domestic!allergens.!Dalam:!The!rising!trends!in!asthma.!New!York:!
John!Wiley!&!sons;!1997.!h.!173H!90.!
6. Bousquet!J,!Jeffery!PK,!Busse!WW,!Johnson!M,!Vignola!AM.!Asthma:!
from!bronchoconstriction!to!airway!remodeling.!Am!J!Respir!Crit!
Care!Med.!2000;161:1720H!45.!
7. Papadopoulos! NG,! Arakawa! H,! Carlsen! KH,! Custovic! A,! Gern! J,!
asthma.!Allergy.!2012;67:967H97.!
!
!
!
!
!
BAB(IV(
DIAGNOSIS(DAN(KLASIFIKASI!
(
4.1. Pengertian!
Asma!merupakan!penyakit!respiratori!kronik!yang!heterogen!
dengan!dasar!inflamasi!kronik!yang!bervariasi!luas!dalam!manifestasi!
klinis,! mekanisme! inflamasi,! patogenesis,! dan! perjalanan! alamiah!
dengan! banyak! sekali! faktor! yang! berperan.! Berbagai! definisi! asma!
yang!ada!saat!ini!sifatnya!deskriptif,!menggambarkan!gejala!kinis!dan!
polanya,!disertai!patofisiologi!dan!patologi!dengan!derajat!rincian!yang!
bervariasi.! Perkembangan! pemahaman! tentang! hal! tersebut!
menyebabkan!definisi!asma!bersifat!dinamis!dan!berubah!dari!waktu!
ke!waktu.!Pedoman!ini!menggunakan!definisi(asma(sebagai!berikut:!
!
Asma*adalah!
penyakit(saluran(respiratori(dengan(dasar(inflamasi(kronik(yang(mengakibatkan(
obstruksi(dan(hiperreaktivitas(saluran(respiratori(dengan(derajat(bervariasi.!
Manifestasi(klinis(asma(dapat(berupa(batuk,(wheezing,(sesak(napas,(dada(tertekan(
yang(timbul(secara(kronik(dan(atau(berulang,(reversibel,(cenderung(memberat(pada(
malam(atau(dini(hari,(dan(biasanya(timbul(jika(ada(pencetus!
4.2. Diagnosis!
Penegakan! diagnosis! asma! pada! anak! mengikuti! alur! klasik!
diagnosis! medis! yaitu! melalui! anamnesis,! pemeriksaan! fisis,! dan!
pemeriksaan! penunjang.! Anamnesis! memegang! peranan! sangat!
penting! mengingat! diagnosis! asma! pada! anak! sebagian! besar!
ditegakkan!secara!kinis.!
!
4.2.1. Anamnesis!
Keluhan! wheezing( dan! atau! batuk! berulang! merupakan!
manifestasi!klinis!yang!diterima!luas!sebagai!titik!awal!diagnosis!asma.!
Gejala!respiratori!asma!berupa!kombinasi!dari!batuk,!wheezing,!sesak!
napas,! rasa! dada! tertekan,! dan! produksi! sputum.! Chronic( recurrent(
cough( (batuk! kronik! berulang,! BKB)! dapat! menjadi! petunjuk! awal!
untuk! membantu! diagnosis! asma.! Gejala! dengan! karakteristik! yang!
khas! diperlukan! untuk! menegakkan! diagnosis! asma.! Karakteristik!
yang!mengarah!ke!asma!adalah:!
• Gejala!timbul!secara!episodik!atau!berulang.!
• Timbul!bila!ada!faktor(pencetus.!
o Iritan:! asap! rokok,! asap! bakaran! sampah,! asap! obat!
nyamuk,! suhu! dingin,! udara! kering,! makanan! minuman!
dingin,! penyedap! rasa,! pengawet! makanan,! pewarna!
makanan.!
o Alergen:! debu,! tungau! debu! rumah,! rontokan! hewan,!
serbuk!sari.!
o Infeksi! respiratori! akut! karena! virus,! selesma,! common(
cold,(rinofaringitis!
o Aktivitas!fisis:!berlarian,!berteriak,!menangis,!atau!tertawa!
berlebihan.!
• Adanya!riwayat(alergi(pada!pasien!atau!keluarganya.!
• Variabilitas,! yaitu! intensitas!gejala! bervariasi! dari! waktu! ke!
waktu,!bahkan!dalam!24!jam.!Biasanya!gejala!lebih!berat!pada!
malam!hari!(nokturnal).!
• Reversibilitas,! yaitu! gejala! dapat! membaik! secara! spontan!
atau!dengan!pemberian!obat!pereda!asma.!
!
4.2.2. Pemeriksaan(fisis!
Dalam! keadaan! stabil! tanpa! gejala,! pada! pemeriksaan! fisis!
pasien! biasanya! tidak! ditemukan! kelainan.! Dalam! keadaan! sedang!
bergejala! batuk! atau! sesak,! dapat! terdengar! wheezing,! baik! yang!
terdengar! langsung! (audible( wheeze)! atau! yang! terdengar! dengan!
stetoskop.!Selain!itu,!perlu!dicari!gejala!alergi!lain!pada!pasien!seperti!
dermatitis!atopi!atau!rinitis!alergi,!dan!dapat!pula!dijumpai!tanda!alergi!
seperti!allergic(shiners(atau!geographictongue.!
!
4.2.3. Pemeriksaan(penunjang!
Pemeriksaan! ini! untuk! menunjukkan! variabilitas! gangguan! aliran!
napas! akibat! obstruksi,! hiperreaktivitas,! dan! inflamasi! saluran!
respiratori,!atau!adanya!atopi!pada!pasien.!
• Uji!fungsi!paru!dengan!spirometri!sekaligus!uji!reversibilitas!
dan! untuk! menilai! variabilitas.! Pada! fasilitas! terbatas! dapat!
dilakukan!pemeriksaan!dengan!peakflowmeter.!
• Uji!cukit!kulit!(skin(prick(test),!eosinofil!total!darah,!
pemeriksaan!IgE!spesifik.!
• Uji!inflamasi!saluran!respiratori:!FeNO!(fractional(exhaled(nitric(
oxide),!eosinofil!sputum.!
• Uji!provokasi!bronkus!dengan!exercise,!metakolin,!atau!larutan!
salin!hipertonik.!
!
Jika! terindikasi! dan! fasilitas! tersedia,! lakukan! pemeriksaan!
untuk! mencari! kemungkinan! diagnosis! banding,! misalnya! uji!
tuberkulin,! foto! sinus! paranasalis,! foto! toraks,! uji! refluks! gastroH!
esofagus,! uji! keringat,! uji! gerakan! silia,! uji! defisiensi! imun,! CTHscan!
toraks,!endoskopi!respiratori!(rinoskopi,!laringoskopi,!bronkoskopi).!
!
Tabel(4.1.(Kriteria(diagnosis(asma!
!
(
(
!
(
(
(
(
(
(
(
4.3. Diagnosis(banding!
Gejala!asma!tidak!patognomonik,!dalam!arti!dapat!disebabkan!
oleh! berbagai! penyakit! lain! sehingga! perlu! dipertimbangkan!
kemungkinan!diagnosis!banding.!
!
Inflamasi:*infeksi,*alergi!
• Rinitis,!rinosinusitis!
• Chronic(upper(airway(cough(syndrome!
• Infeksi!respiratori!berulang!
• Bronkiolitis!
• Aspirasi!berulang!
• Defisiensi!imun!
• Tuberkulosis!
!
Obstruksimekanis!
• Laringomalasia,!trakeomalasia!
• Hipertrofi!timus!
• Pembesaran!kelenjar!getah!bening!
• Aspirasi!benda!asing!
• Vascularring,(laryngeal(web!
• Disfungsi!pita!suara!
• Malformasi!kongenital!saluran!respiratori!
!
Patologibronkus!
• Displasia!bronkopulmonal!
• Bronkiektasis!
• Diskinesia!silia!primer!
• Fibrosis!kistik!
!
Kelainansistemorganlain!
• Penyakit!refluks!gastroHesofagus!(GERD)!
• Penyakit!jantung!bawaan!
• Gangguan!neuromuskular!
• Batuk!psikogen!
4.4. Klasifikasi!
Asma! merupakan! penyakit! yang! sangat! heterogen! dengan!
variasi! yang! sangat! luas.! Atas! dasar! itu,! ada! berbagai! cara!
mengelompokkan!asma.!
!
Berdasarkanumur!
• Asma!bayi!–!baduta!(bawah!dua!tahun)!
• Asma!balita!(bawah!lima!tahun)!
• Asma!usia!sekolah!(5H11!tahun)!
• Asma!remaja!(12H17!tahun)!
!
Berdasarkanfenotip!
Fenotip! asma! adalah! pengelompokan! asma! berdasarkan!
penampakan! yang! serupa! dalam! aspek! klinis,! patofisologis,! atau!
demografis.!
• Asma!tercetus!infeksi!virus!
• Asma!tercetus!aktivitas!(exercise(induced(asthma)!
• Asma!tercetus!alergen!
• Asma!terkait!obesitas!
• Asma!dengan!banyak!pencetus!(multiple(triggered(asthma)!
!
Berdasarkan*kekerapan*timbulnya*gejala!
• Asma!intermiten!
• Asma!persisten!ringan!
• Asma!persisten!sedang!
• Asma!persisten!berat!
!
Berdasarkan*derajat*beratnya*serangan!
Asma! merupakan! penyakit! kronik! yang! dapat! mengalami!
episode! gejala! akut! yang! memberat! dengan! progresif! yang! disebut!
sebagai!serangan!asma.!
• Asma!serangan!ringanHsedang!
• Asma!serangan!berat!
• Serangan!asma!dengan!ancaman!henti!napas!
Dalam! pedoman! ini! klasifikasi! derajat! serangan! digunakan!
sebagai!dasar!penentuan!tata!laksana.!
Berdasarkanderajatkendali!
Tujuan! utama! tata! laksana! asma! adalah! terkendalinya!
penyakit.!Asma!terkendali!adalah!asma!yang!tidak!bergejala,!dengan!
atau!tanpa!obat!pengendali!dan!kualitas!hidup!pasien!baik.!
• Asma!terkendali!penuh!(well(controlled)!
o Tanpa!obat!pengendali!:!pada!asma!intermiten!
o Dengan!obat!pengendali!:!pada!asma!persisten!(ringan/!
sedang/berat)!
• Asma!terkendali!sebagian!(partly(controlled)!
• Asma!tidak!terkendali!(uncontrolled)!
Dalam!pedoman!ini,!klasifikasi!derajat!kendali!dipakai!untuk!
menilai! keberhasilan! tata! laksana! yang! tengah! dijalani! dan! untuk!
penentuan! naik! jenjang! (step3up),! pemeliharaan! (maintenance)! atau!
turun!jenjang!(step3down)!tata!laksana!yang!akan!diberikan.!
!
Berdasarkankeadaansaatini:!
• Tanpa!gejala!
• Ada!gejala!
• Serangan!ringanHsedang!
• Serangan!berat!
• Ancaman!gagal!napas!
Serangan!asma!adalah!episode!perburukan!yang!progresif!akut!
dari! gejalaHgejala! batuk,! sesak! napas,! wheezing,! rasa! dada! tertekan,!
atau!berbagai!kombinasi!dari!gejalaHgejala!tersebut.!
!
Dalam!pedoman!ini,!klasifikasi!berdasarkan!umur!dibedakan!menjadi!asma!
anak! dan! asma! balita,! sementara! klasifikasi! berdasarkan! fenotip! tidak!
digunakan! untuk! kepentingan! tata! kelola.! Klasifikasi! berdasarkan!
kekerapan!gejala!dipakai!sebagai!dasar!penilaian!awal!pasien.!Klasifikasi!
ini!sesuai!dengan!mayoritas!pedoman!internasional!asma!yang!ada!saat!ini.!
Ini! berubah! dari! PNAA! sebelumnya! yang! membagi! asma! menjadi! asma!
episodik!jarang,!asma!episodik!sering,!dan!asma!persisten.!
Tabel(4.2.(Kriteria(penentuan(derajat(asma!
Klasifikasi!kekerapan!dibuat!pada!kunjunganHkunjungan!awal!dan!
dibuat!berdasarkan!anamnesis:!
Keterangan!:!
1. Klasifikasi!berdasarkan!kekerapan!gejala!dibuat!setelah!dibuat!
diagnosis! kerja! asma! dan! dilakukan! tata! laksana! umum!
(pengendalian!lingkungan,!penghindaran!pencetus)(selama!6!
minggu.!
2. Jika! sudah! yakin! diagnosis! asma! dan! klasifikasi! sejak!
kunjungan!awal,!tata!laksana!dapat!dilakukan!sesuai!klasifikasi.!
3. Klasifikasi!kekerapan!ditujukan!sebagai!acuan!awal!penetapan!
jenjang!tata!laksana!jangka!panjang.!
4. Jika! ada! keraguan! dalam! menentukan! klasifikasi! kekerapan,!
masukkan!ke!dalam!klasifikasi!lebih!berat.!
!
Tabel(4.3.(Kesetaraan(klasifikasi(PNAA(2004(dengan(PNAA(2015!
(
( (
! !
( (
! !
( (
! !
(
(
!
!
(
( !
(
4.5. Tahapan(penegakan(diagnosis(asma!
1. Diagnosis(kerja(:(Asma!
Dibuat!sesuai!alur!diagnosis!asma!anak,!kemudian!diberi!tata!
laksana!umum!yaitu!penghindaran!pencetus,!pereda,!dan!tata!
laksana!penyakit!penyulit.!
2. Diagnosis(klasifikasi(kekerapan!
Dibuat!dalam!waktu!6!minggu,!dapat!kurang!dari!6!minggu!bila!
informasi!klinis!sudah!kuat.!
3. Diagnosis(derajat(kendali!
Dibuat!setelah!6!minggu!menjalani!tata!laksana!jangka!panjang!
awal!sesuai!klasifikasi!kekerapan!
!
4.6. Labelisasi(pasien(asma!
(
Daftar(Bacaan!
(
1. Papadopoulus! NG,! Arakawa! H,! Carlsen! KH,! Custovic! A,! Gern! J,!
asthma.!Allergy.2012;67:976H97.!
2. Global!Initiative!for!Asthma;!2014.!
3. ERS!Task!Force.!Definition,!assessment,!and!treatment!of!wheezing!
disorders!in!preschool!children:!an!evidence!based!approach.!Eur!
Respir!J.!2008;32:1096H110.!
4. Hamasaki!Y,!Kohno!Y,!Ebisawa!M,!Kondo!N,!Nishima!S,!Nishimuta!T,!
dkk.! Japanese! guideline! for! childhood! asthma!2014.!Allergol!Int.!
2014;63:335H56.!
!
BAB(V!
TATA(LAKSANA(JANGKA(PANJANG!
(
5.1. Tujuan(tata(laksana!
Tujuan!tata!laksana!asma!anak!secara!umum!adalah!mencapai!
kendali! asma! sehingga! menjamin! tercapainya! potensi! tumbuh!
kembang! anak! secara! optimal.! Secara! lebih! rinci,! tujuan! yang! ingin!
dicapai!adalah:!
1. Aktivitas!pasien!berjalan!normal,!termasuk!bermain!dan!
berolahraga.!
2. Gejala!tidak!timbul!pada!siang!maupun!malam!hari.!
3. Kebutuhan!obat!seminimal!mungkin!dan!tidak!ada!serangan.!
4. Efek! samping! obat! dapat! dicegah! untuk! tidak! atau! sesedikit!
mungkin! terjadi,! terutama! yang! memengaruhi! tumbuh! kembang!
anak.!
Apabila!tujuan!ini!belum!tercapai!maka!tata!laksananya!perlu!
dievaluasi!kembali.!
!
5.2. Garis(besar(tata(laksana!
Tata!laksana! jangka! panjang! pada! asma! anak! dibagi! menjadi!
tata! laksana! nonmedikamentosa! dan! tata! laksana! medikamentosa.!
Tata!laksana!nonmedikamentosa!berupa!pengendalian!lingkungan!dan!
penghindaran!pencetus!akan!dijelaskan!secara!lebih!lanjut!dalam!Bab!
VII,!sedangkan!tata!laksana!medikamentosa!akan!dibahas!lebih!lanjut!
dalam!bab!ini.!
!
5.3. Tata(laksana(medikamentosa!
Tujuan! tata! laksana! asma! adalah! untuk! mencapai! dan!
mempertahankan!kendali!asma!serta!menjamin!tercapainya!tumbuh!
kembang! anak! secara! optimal.! Obat! asma! dapat! dibagi! menjadi! dua!
kelompok! besar,! yaitu! obat( pereda( (reliever)! dan! obat( pengendali(
(controller).!Ada!yang!menyebut!obat!pereda!sebagai!obat!pelega!atau!
obat! serangan.! Obat! ini! digunakan! untuk! meredakan! serangan! atau!
gejala!asma!bila!sedang!timbul.!Bila!serangan!sudah!teratasi!dan!gejala!
tidak!ada!lagi,!maka!pemakaian!obat!ini!dihentikan.!
Kelompok! kedua! adalah! obat! pengendali,! yang! digunakan!
untuk! mencegah! serangan! asma.! Obat! ini! untuk! mengatasi! masalah!
dasar!asma!yaitu!inflamasi!respiratori!kronik,!sehingga!tidak!timbul!
serangan!atau!gejala!asma.!Pemakaian!obat!ini!secara!terusHmenerus!
dalam! jangka! waktu! yang! relatif! lama,! bergantung! pada! kekerapan!
gejala! asma! dan! responsnya! terhadap! pengobatan/penanggulangan.!
Obat!pengendali!asma!terdiri!dari!steroid!antiHinflamasi!inhalasi!atau!
sistemik,! antileukotrien,! kombinasi! steroid–agonis! β2! kerja! panjang,!
teofilin!lepas!lambat,!dan!antiHimunoglobulin!E.!
!
5.3.1. Cara(pemberian(obat!
Pada! umumnya! obat! asma! diberikan! secara! inhalasi.! Ada!
perbedaan! teknik! inhalasi! sesuai! dengan! golongan! umur! dan!
kemampuan!anak,!sehingga!pemilihan!alat!inhalasi!harus!disesuaikan!
dengan!kondisi!masingHmasing!anak.!Pemilihan!alat!inhalasi!sebaiknya!
juga! mempertimbangkan! efikasi! obat,! keamanan,! kenyamanan!
penggunaan,! dan! biaya.! Inhalasi! dosis! terukur/Metered( Dose( Inhaler(
(MDI)! dengan! spacer( merupakan! pilihan! utama! karena! memberikan!
kenyamanan! kepada! pasien,! jumlah! obat! yang! mencapai! paru! lebih!
banyak,! risiko! dan! efek! samping! minimal,! serta! biaya! lebih! murah.!
Lebih! dari! 50%! anak! asma! tidak! dapat! memakai! alat! hirupan! tanpa!
spacer((MDI).!Perlu!dilakukan!pelatihan!yang!benar!dan!berulang!kali.!
Tabel!5.1!memperlihatkan!anjuran!pemakaian!alat!inhalasi!sesuai!usia,!
namun!pemilihannya!sesuai!dengan!kemampuan.!
!
Tabel(5.1.(Jenis!alat!inhalasi!sesuai!usia!
!
!
!
!
!
Pemakaian! spacer( mengurangi! deposisi! obat! dalam! mulut!
(orofaring).! Hal! ini! menyebabkan! jumlah! obat! yang! akan! tertelan!
berkurang! sehingga! mengurangi! efek! sistemik.! Sebaliknya,! deposisi!
obat!dalam!paru!lebih!baik!sehingga!didapatkan!efek!terapeutik!yang!
baik.!Selain!itu!pemakaian!spacer(akan!mengatasi!masalah!kesulitan!
teknik! pemakaian! obat! MDI.! Obat! hirupan! dalam! bentuk! bubuk!
kering/Dry( Powder( Inhaler( (DPI)! seperti! diskhaler,( swinghaler,(
turbuhaler,(dan!easyhaler(memerlukan!inspirasi!yang!kuat.!Umumnya!
bentuk!ini!dianjurkan!untuk!anak!usia!sekolah.!
Jika! spacer( seperti! volumatic,( nebuhaler,( aerochamber,(
babyhaler,( autohaler( tidak! dapat! atau! sulit! diperoleh,! spacer( dapat!
dibuat!dari!gelas!plastik!atau!botol!plastik!dengan!volume!500!mL!yang!
menurut!penelitian!sama!efektifnya!dengan!MDI!yang!disertai!spacer(
konvensional.!Spacer(seperti!ini!terutama!ditujukan!untuk!digunakan!
di!negara!berkembang!karena!dapat!dibuat!sendiri.!
!
5.3.2. Obat(pengendali(asma!
a. Steroid(inhalasi!
Steroid!inhalasi!dapat!menekan!inflamasi!saluran!respiratori!
dan!berperan!penting!dalam!tata!laksana!asma! jangka!panjang.!Steroid!
inhalasi! merupakan! obat! pengendali! asma! yang! paling! efektif.!
Pemberian!steroid!inhalasi!setara!dosis!budesonid!100H200!µg!per!hari!
dapat!menurunkan!angka!kekambuhan!asma!dan!memperbaiki!fungsi!
paru! pada! pasien! asma.! Beberapa! pasien! asma! memerlukan! dosis!
steroid! inhalasi! 400! µg! per! hari! untuk! mengendalikan! asma! dan!
mencegah!timbulnya!serangan!asma!setelah!berolahraga.!Pada!anak!
yang! berusia! diatas! 5! tahun,! steroid! inhalasi! dapat! mengendalikan!
asma,! menurunkan! angka! kekambuhan,! mengurangi! risiko! masuk!
rumah!sakit,!memperbaiki!kualitas!hidup,!memperbaiki!fungsi!paru,!
dan!menurunkan!serangan!asma!akibat!berolahraga.!Steroid!inhalasi!
atau! sistemik! tidak! digunakan! untuk! asma! intermiten! dan! wheezing(
akibat!infeksi!virus.!
Steroid! inhalasi! sebagai! obat! pengendali! asma! tidak!
memengaruhi!tinggi!badan!dan!densitas!tulang.!Kandidiasis!oral!dan!
suara! parau! sebagai! efek! samping! dapat! dicegah! dengan! cara!
berkumur!setiap!selesai!pemberian!steroid!inhalasi!lalu!membuang!air!
bekas!berkumur!tersebut.!Pada!anak!asma!yang!mendapatkan!steroid!
inhalasi!perlu!dipantau!pertumbuhan!(persentil!tinggi!badan!dan!berat!
badan)!setiap!tahun.!
!
Tabel(5.2.(Dosis!berbagai!preparat!steroid!inhalasi!pada!anak!asma!
!
!
!
Steroid! inhalasi! umumnya! diberikan! dua! kali! dalam! sehari,!
kecuali!ciclesonide(yang!diberikan!sekali!sehari.!Ciclesonide(merupakan!
preparat!steroid!inhalasi!yang!baru,!efek!sistemik!minimal!dan!deposisi!
obat!di!orofaring!lebih!sedikit!dibanding!preparat!steroid!inhalasi!yang!
lain.! Efikasi! dan! keamanannya! dibanding! preparat! yang! lain! masih!
memerlukan!penelitian!lebih!lanjut.!
b. Agonis(β2(kerja(panjang((Long*acting*ß2Cagonist,*LABA)!
Sebagai! pengendali! asma,! agonis! β2! kerja! panjang! tidak!
digunakan! tunggal! melainkan! selalu! bersama! steroid! inhalasi.!
Kombinasi! agonis! β2! kerja! panjang! dengan! steroid! terbukti!
memperbaiki!fungsi!paru!dan!menurunkan!angka!kekambuhan!asma.!
Preparat!kombinasi!steroidH!agonis!β2!kerja!panjang!pada!anak!asma!
yang! berusia! di! atas! 5! tahun,! diberikan! bila! steroid! inhalasi! dosis!
rendah!tidak!menghasilkan!perbaikan.!Pemberian!kombinasi!steroidH!
agonis! β2! kerja! panjang! dalam! satu! kemasan! memberikan! hasil!
pengobatan!yang!lebih!baik!dibandingkan!steroid!inhalasi!dan!agonis!
β2! kerja! panjang! dalam! sediaan! terpisah.! Penelitian! penggunaan!
kombinasi! steroidHagonis! β2! kerja! panjang! pada! anak! balita! masih!
terbatas.!
Kombinasi! agonis! β2! kerja! panjangHsteroid! inhalasi! juga!
dapat! digunakan! untuk! mencegah! spasme! bronkus! yang! dipicu!
olahraga!dan!mampu!memproteksi!lebih!lama!dibandingkan!agonis!β2!
inhalasi!kerja! pendek.! Formoterol! memiliki! awitan! kerja! yang! cepat!
sehingga! walaupun! formoterol! merupakan! agonis! β2! kerja! panjang,!
namun!dapat!berfungsi!sebagai!obat!pereda.!
!
c. Antileukotrien!
Antileukotrien! terdiri! dari! antagonis! reseptor! cysteinyl3(
leukotrien(1((CysLT1)(seperti!montelukast,!pranlukast,!dan!zafirlukast,!
serta! inhibitor! 5Hlipoxygenase! seperti! zileuton.! Studi! klinik!
menunjukkan! antileukotrien! memiliki! efek! bronkodilatasi! kecil! dan!
bervariasi,! mengurangi! gejala! termasuk! batuk,! memperbaiki! fungsi!
paru,! dan! mengurangi! inflamasi! jalan! napas! dan! mengurangi!
eksaserbasi.!
Antileukotrien!dapat!menurunkan!gejala!asma!namun!secara!
umum! tidak! lebih! unggul! dibanding! steroid! inhalasi.! Jika! digunakan!
sebagai!obat!pengendali!tunggal,!efeknya!lebih!rendah!dibandingkan!
dengan!steroid!inhalasi.!Kombinasi!steroid!inhalasi!dan!antileukotrien!
dapat!menurunkan!angka!serangan!asma!dan!menurunkan!kebutuhan!
dosis! steroid! inhalasi.! Antileukotrien! dapat! mencegah! terjadinya!
serangan!asma!akibat!berolahraga!(exercise(induced(asthma,(EIA)!dan!
Obstructive( Sleep( Apnea( (OSA).! Antileukotrien! juga! dapat! mencegah!
serangan! asma! akibat! infeksi! virus! pada! anak! balita.! Pemberian!
kombinasi! steroid! inhalasi! dan! antileukotrien! pada! asma! persisten!
kurang! efektif! dibandingkan! dengan! steroid! inhalasi! dosis! sedang.!
Pemberian! antileukotrien! tunggal! dapat! diberikan! sebagai! alternatif!
dari!pemberian!steroid!inhalasi.!
!
d. Teofilin(lepas(lambat!
Sebagai! obat! pengendali! asma! teofilin! lepas! lambat! dapat!
diberikan!sebagai!preparat!tunggal!atau!diberikan!sebagai!kombinasi!
dengan! steroid! inhalasi! pada! anak! usia! di! atas! 5! tahun.! Kombinasi!
steroid!inhalasi!dan!teofilin!lepas!lambat!akan!memperbaiki!kendali!
asma!dan!dapat!menurunkan!dosis!steroid!inhalasi!pada!anak!dengan!
asma!persisten.!Preparat!teofilin!lepas!lambat!lebih!dianjurkan!untuk!
pengendalian! asma! karena! kemampuan! absorbsi! dan! bioavaibilitas!
yang! lebih! baik.! Eliminasi! teofilin! lepas! lambat! bervariasi! antar!
individu!sehingga!pada!penggunaan!jangka!lama!kadar!teofilin!dalam!
plasma!perlu!dimonitor.!Efek!samping!teofilin!lepas!lambat!bisa!berupa!
mual,! muntah,! anoreksia,! sakit! kepala,! palpitasi,! takikardi,! aritmia,!
nyeri! perut,! dan! diare.! Efek! samping! teofilin! lepas! lambat! terutama!
timbul!pada!pemberian!dosis!tinggi,!di!atas!10mg/kgBB/hari.!
!
e. Anti-imunoglobulin(E((Anti-IgE)!
AntiHIgE! (omalizumab)! adalah! antibodi! monoklonal! yang!
mampu!mengurangi!kadar!IgE!bebas!dalam!serum.!Pada!orang!dewasa!
dan!anak!di!atas!usia!5!tahun,!omalizumab!dapat!diberikan!pada!pasien!
asma!yang!telah!mendapat!steroid!inhalasi!dosis!tinggi!dan!agonis!β2!
kerja! panjang! namun! masih! sering! mengalami! eksaserbasi! dan!
terbukti! asma! karena! alergi.! Omalizumab! diberikan! secara! injeksi!
subkutan!setiap!dua!sampai!empat!minggu.!Reaksi!anafilaksis!dapat!
terjadi! dini! ketika! pemberian! dosis! pertama,! tapi! juga! dapat! terjadi!
setelah!pemberian!selama!satu!tahun.!Karena!adanya!risiko!anafilaksis,!
omalizumab!seharusnya!di!bawah!pengawasan!dokter!spesialis.!
AntiHIgE! (omalizumab)! terbukti! memperbaiki! gejala! asma!
pada!asma!persisten!sedang!dan!berat!yang!disebabkan!oleh!karena!
alergi.!Pemberian!omalizumab!akan!menurunkan!kebutuhan!steroid!
inhalasi! dan! menurunkan! angka! serangan! asma.! Pemberian! antiHIgE!
membutuhkan!beberapa!kali!dosis!penyuntikan!dan!relatif!mahal.!Efek!
samping! yang! pernah! dilaporkan! antara! lain! urtikaria,! kemerahan,!
gatal.!Belum!dilakukan!penelitian!jangka!panjang!(di!atas!satu!tahun)!
untuk!efikasi!antiHIgE.!
!
5.4. Penentuan(derajat(kendali!
Setiap! pasien! asma! harus! ditentukan! derajat! kendali! asma!
untuk! memulai! pengobatan! jangka! panjang.! Sebelum! memutuskan!
untuk! turun! jenjang! atau! naik! jenjang! dalam! tata! laksana! jangka!
panjang! asma,! dokter! harus! menilai! kepatuhan! pasien! terhadap!
pengobatan,! teknik! inhalasi,! dosis! obat! inhalasi,! dan! mengendalikan!
faktor!pencetus!asma.!Untuk!menentukan!derajat!kendali!asma!dapat!
menggunakan!penilaian!seperti!pada!Tabel!4.3.1.!
!
Tabel(5.3.(Derajat!kendali!penyakit!asma!
!
A. Penilaian Klinis (Dalam 6-8 minggu)
! Terkendali Terkendali !
! dengan/tanpa obat sebagian !
Manifestasi Klinis pengendali (Minimal satu Tidak terkendali
(Bila semua kriteria kriteria
terpenuhi) terpenuhi)
Tidak pernah !
Gejala Siang Hari >2 kali/minggu !
(<2 kali/minggu)
Aktivitas Terbatas Tidak ada Ada Tiga atau lebih
kriteria terkendali
Gejala Malam Hari Tidak ada Ada sebagian*†
Tidak ada
Pemakaian Pereda >2 kali/minggu
(<2 kali/minggu)
!
,!
B. Penilaian risiko perjalanan asma (risiko eksaserbasi, ketidakstabilan penurunan
fungsi paru, efek samping)
Asma yang tidak terkendali, sering eksaserbasi, pernah masuk ICU karena asma, FEV yang
1
rendah, paparan terhadap asap rokok, mendapat pengobatan dosis tinggi
5.5. Jenjang(pengendalian(asma!
Pedoman! Nasional! Asma! Anak! tahun! 2015! membagi! derajat!
penyakit!asma!anak!berdasarkan!kekerapan!gejala!dan!derajat!kendali.!
Setelah!dilakukan!tata!laksana!umum!berupa!penghindaran!pencetus,!
klasifikasi! kekerapan! asma! dapat! ditentukan! dalam! waktu! enam!
minggu.! Pada! asma! intermiten! tidak! dibutuhkan! tata! laksana! asma!
jangka! panjang! sesuai! dengan! jenjang! 1,! sedangkan! pada! asma!
persisten!dilakukan!tata!laksana!jangka!panjang!sesuai!dengan!jenjang!
2! sampai! jenjang! 4! kemudian! dievaluasi! secara! berkala! untuk!
menaikkan! atau! menurunkan! jenjang! dalam! pemakaian! obat!
pengendali! asma.! Diagnosis! derajat! kendali! dibuat! setelah! 6! minggu!
menjalani! tata! laksana! jangka! panjang! awal! sesuai! klasifikasi!
kekerapan.!
Pemberian!steroid!inhalasi!sebagai!tata!laksana!asma!jangka!
panjang!harus!dipertimbangkan!pada!pasien!asma!dengan!salah!!satu!
dari!kriteria!berikut:!mengalami!serangan!asma!pada!2!tahun!terakhir,!
penggunaan!obat!pereda!asma! 3!!kali!dalam!satu!minggu,!terbangun!
karena!serangan!asma!1!kali!dalam!satu!minggu.!
!
! Keterangan! gambar:! ICS! (inhaled( corticosteroids,( steroid! inhalasi);! LTRA!

! (Leukotriene(Receptor(Antagonist);!SABA!(short(acting(beta(agonist,!agonis!β2!kerja!
pendek);!LABA!(long(acting(beta(agonist,!agonis!β2!kerja!panjang)!
!
Gambar(5.1.(Jenjang!dalam!tata!laksana!asma!jangka!panjang!pada!anak!usia!>5!tahun!
!
Keterangan!:!
1. Acuan!awal!penetapan!jenjang!tata!laksana!jangka!panjang!
menggunakan!klasifikasi!kekerapan.!
2. Bila!suatu!jenjang!dalam!tata!laksana!sudah!berlangsung!selama!6H!
8! minggu! dan! asma! belum! terkendali,! maka! tata! laksana! naik!
jenjang!ke!atasnya!(step(up).!
3. Bila!suatu!jenjang!dalam!tata!laksana!sudah!berlangsung!selama!8H!
12!minggu!dan!asma!terkendali!penuh,!maka!tata!laksana!turun!
jenjang!kebawahnya!(step(down).!
4. Perubahan! jenjang! tata! laksana! harus! memperhatikan! aspekH!
aspek!penghindaran,!penyakit!penyerta.!
5. Pada! Jenjang! 4,! jika! belum! terkendali,! tata! laksana! ditambahkan!
omalizumab.!
!
Pengendalian!asma!senantiasa!dilakukan!berdasarkan!derajat!
kendali! asma.! Apabila! asma! belum! terkendali! maka! dilakukan!
pemberian! obat! sesuai! jenjang! selanjutnya.! Sebelumnya! perlu!
dicermati! apakah! dosis,! cara! pemberian! obat! yang! diberikan! sudah!
tepat,! apakah! penghindaran! faktor! pencetus! telah! dilaksanakan!
dengan! benar.! Pada! setiap! jenjang! pengendalian,! apabila! terjadi!
serangan/eksaserbasi!asma,!pasien!harus!mendapatkan!obat!pereda!
asma!yaitu!obat!inhalasi!agonis!β2!kerja!pendek.!
!
Jenjang(1!
Pasien!pada!kondisi!terkendali!penuh!dengan!atau!tanpa!obat!
pengendali,!hanya!mengalami!gejala!ringan! 2!!kali/minggu!dan!! di!
antara! serangan! pasien! tidak! mengalami! gangguan! tidur! maupun!
aktivitas! sehari! hari.! Pada! saat! ini! pasien! hanya! mendapatkan! obat!
pereda! berupa! inhalasi! agonis! β2( kerja! pendek! apabila! mengalami!
serangan!asma.!Sebagai!alternatif!bisa!diberikan!obat!inhalasi! agonis!
β2( kerja! pendek! kombinasi! dengan! ipratropium! bromida,! agonis! β2(
kerja!pendek!oral,!atau!teofilin!kerja!pendek!oral.!Pengendalian!asma!
dihubungkan! dengan! tingkat! pemakaian! obat! pereda! asma.! Bila!
pemakaian!obat!pereda!asma!melebihi!dua!kanister!setiap!bulannya,!
menandakan! anak! memerlukan! obat! pengendali! asma.! Pada! tata!
laksana! jangka! panjang! jenjang! 1,! 2,! 3,! dan! 4! pemilihan! obat! dinilai!
berdasarkan! pengurangan! gejala! asma,! perbaikan! fungsi! paru,! dan!
penurunan! frekuensi! eksaserbasi! asma.! Pada! pasien! yang! memiliki!
faktor!risiko!dapat!dipertimbangkan!pemberian!steroid!inhalasi!dosis!
rendah.!
!
Jenjang(2!
Pilihan!utama!obat!pengendali!pada!jenjang!ini!adalah!steroid!
inhalasi!dosis!rendah,!sedangkan!sebagai!pilihan!lain!dapat!diberikan!
antileukotrien! yang! diberikan! pada! pasien! asma! yang! tidak!
memungkinkan!menggunakan!steroid!inhalasi!atau!pada!pasien!yang!
menderita! asma! disertai! rinitis! alergi.! Teofilin! dan! kromolin! kurang!
disarankan! karena! efikasinya! lebih! rendah! dan! lebih! sering!
menimbulkan!efek!samping.!
!
Jenjang(3!
Pilihan!utama!pada!jenjang!3!untuk!anak!berusia!diatas!5!tahun!
ialah!kombinasi!steroid!dosis!rendahHagonis!β2(kerja!panjang.!Pilihan!
lainnya! ialah! dengan! menaikkan! dosis! steroid! inhalasi! pada! dosis!
menengah.! Pemberian! melalui! inhalasi! dosis! terukur! dengan! spacer(
akan!memperbaiki!deposisi!obat!di!paru,!mengurangi!impaksi!obat!di!
orofaring! dan! mengurangi! efek! sistemik.! Selain! itu! dapat! diberikan!
kombinasi!steroid!inhalasi!dosis!rendahHantileukotrien!atau!kombinasi!
steroid!inhalasi!dosis!rendahHteofilin!lepas!lambat.!
!
Jenjang(4!
Pasien!asma!yang!tidak!berhasil!dikendalikan!pada!jenjang!3!
sebaiknya! dirujuk! kepada! dokter! spesialis! respirologi! anak! untuk!
pemeriksaan! lebih! lanjut.! Pada! saat! ini! pasien! asma! dikategorikan!
sebagai! asma! sulit! (difficult–to3treat( asthma).! Pilihan! pertama! pada!
jenjang!4!ialah!kombinasi!steroid!inhalasi!dosis!menengahHagonis!β2(
kerja!panjang.!Menaikkan!dosis!steroid!inhalasi!dari!dosis!sedang!ke!
dosis!tinggi!hanya!memberikan!sedikit!perbaikan.!Keputusan!ini!dapat!
dilaksanakan!setelah!pemberian!steroid!inhalasi!dosis!sedangHagonis!
β2! kerja! panjang! diberikan! selama! 6H8! minggu.! Pilihan! lain! pada!
jenjang!4! ialah! kombinasi! steroid! inhalasi! dosis! tinggiHantileukotrin!
atau! kombinasi! steroid! inhalasi! dosis! tinggiHteofilin! lepas! lambat.!
Pada! jenjang! ini! dapat! dipertimbangkan! penambahan! antiH
imunoglobulin! E! (omalizumab)! yang! dapat! memperbaiki!
pengendalian!asma!yang!disebabkan!karena!alergi.!
Jenjang(5!
Semua!pasien!yang!mencapai!jenjang!ini!harus!dirujuk!dokter!spesialis!
respirologi!anak!untuk!pemeriksaan!dan!tata!laksana!lebih!lanjut,!oleh!
karena!itu!tata!laksana!pada!jenjang!ini!tidak!dituliskan!dalam!gambar.!
Pada!jenjang!ini!mulai!dipertimbangkan!pemberian!steroid!oral,!oleh!
karena!itu!pasien!harus!dijelaskan!tentang!kemungkinan!efek!samping!
yang!timbul!akibat!pemberian!steroid!oral!jangka!panjang!dan!berbagai!
alternatif!pilihan!pengobatan.!
Pengendalian! asma! harus! dimonitor! teratur! tergantung!
kondisi!pasien,!derajat!asma,!dan!penyakit!lain!yang!menyertai!asma.!
Pada! umumnya! pasien! dimonitor! setiap! bulan! dan! pencapaian!
perbaikan!setelah!3!bulan.!Selain!jenis!obat,!dosis!obat,!cara!pemberian!
obat! dan! kepatuhan,! pasien! asma! senantiasa! perlu! dipantau!
bagaimana!upaya!penghindaran!faktor!pencetus!dan!adanya!penyakit!
penyerta!asma.!Penurunan!dosis!steroid!dipertimbangkan!setiap!8H12!
minggu!dengan!penurunan!dosis!sebesar!25H50%.!
!
!
Daftar(Bacaan!
(
1. The!Global!Initiative!for!Asthma!(GINA).!Global!strategy!for!asthma!
m a n a g e m e n t ! and! p r e v e n t i o n ! 2014! .! D i u n d u h ! d a ri:!
www.ginasthma.org.!
2. FitzFerald! M.! Global! strategy! for! asthma! management! and!
prevention!update;!2012.!
3. Barry! PW,! Fouroux! B,! Pederson! S,! O'Callaghan! C.! Nebulizers! in!
childhood.!Eur!Respir!Rev.!2000;10:527H!35.!
4. Zar!HJ,!Asmus!MJ,!Weinberg!EG.!A!500Hml!plastic!bottle:!An!effective!
spacer! for! children! with! asthma.! Pediatr! Aleergy! Immunol.!
2002;13:217H22.!
5. Zar! HJ,! Streun! S,! Levin! M,! Weinberg! EG,! and! Swingler! GH.!
Randomised! controlled! trial! of! the! efficacy! of! a! metered! dose!
inhaler!with! bottle! spacer!for!bronchodilator! treatment! in! acute!
lower!airway!obstruction.!Arch!Dis!Child.!2007;92:142H6.!
6. Hamasaki!Y,!Kohno!Y,!Ebisawa!M,!Kondo!N,!Nishima!S,!Nishimuta!T,!
dkk.!Japanese!guideline!for!childhood!asthma!2014.!Allergol!Inter.!
2014;63:335H56.!
7. Sharek!PJ,!Bergman!DA.!The!effect!of!inhaled!steroids!on!the!linear!
growth! of! children! with! asthma:! a! metaHanalysis.! Pediatric.!
2000;106;e8.!
8. Doull!IJM,!Campbell!MJ,!Holgate!ST.!Duration!of!growth!suppresive!
effects! of! regular! inhaled! corticosteroids.! Arch! Dis! Child.!
1998;78:172H3.!
9. Society! B.! T..!British! guideline! on! the! management! of! asthma! :! a!
national!clinical!guideline.!London:!BMJ!Publishing;!2011.!
!
!
!
!
!
BAB(VI!
TATA(LAKSANA(SERANGAN(ASMA!
(
6.1. Definisi!
Serangan!asma!adalah!episode(peningkatan(yang(progresif(
(perburukan)(dari(gejala-gejala(batuk,!sesak!napas,!wheezing,!rasa!
dada! tertekan,! atau! berbagai! kombinasi! dari! gejalaHgejala! tersebut.!
Serangan! asma! biasanya! mencerminkan! gagalnya! tata! laksana! asma!
jangka! panjang,! atau! adanya! pajanan! dengan! pencetus.! Derajat!
serangan!asma!bermacamHmacam,!mulai!dari!serangan!ringan!sedang!
hingga!serangan!yang!disertai!ancaman!henti!napas.!
!
6.2. Tujuan(tata(laksana(serangan(asma!
Serangan!asma!akut!merupakan!kegawatan!medis!yang!lazim!
dijumpai! di! unit! gawat! darurat! (UGD).! Perlu! ditekankan! bahwa!
serangan! asma! berat! dapat! dicegah,! setidaknya! dapat! dikurangi!
dengan!pengenalan!dini!dan!terapi!intensif.!
Tujuan!tata!laksana!serangan!asma!antara!lain!sebagai!berikut:!
• Mengatasi!penyempitan!saluran!respiratori!secepat!mungkin!
• Mengurangi!hipoksemia!
• Mengembalikan!fungsi!paru!ke!keadaan!normal!secepatnya!
• Mengevaluasi!dan!memperbarui!tata!laksana!jangka!panjang!
untuk!mencegah!kekambuhan!
!
6.3. Patofisiologi(serangan(asma!
Kejadian! utama! pada! serangan! asma! akut! adalah! obstruksi!
saluran!respiratori!secara!luas,!yang!disebabkan!oleh!kombinasi!dari!
spasme!otot!polos!bronkus,!edema!mukosa!karena!inflamasi!saluran!
respiratori,! dan! sumbatan! mukus.! Sumbatan! tidak! terjadi! secara!
merata! di! seluruh! paru.! Atelektasis! segmental! atau! subsegmental!
dapat! terjadi.! Perubahan! tahanan! saluran! respiratori! yang! tidak!
merata! di! seluruh! jaringan! bronkus! menyebabkan! tidak! padu!
padannya!ventilasi!dengan!perfusi!(ventilation3perfusion((((mismatch).!
Ventilasi! (V)! sangat! berkurang,! sedangkan! perfusi! (Q)! tetap!
berlangsung!yang!mengakibatkan!rasio!V/Q!sangat!rendah,!biasanya!
kurang!dari!0,1.!
Penyempitan! saluran! respiratori! menyebabkan! peningkatan!
tahanan!saluran!respiratori,!terperangkapnya!udara!(air(trapping),!dan!
distensi! paru! yang! berlebihan! (hiperinflasi).! Hiperinflasi! paru!
menyebabkan! penurunan! compliance( paru! sehingga! terjadi!
peningkatan! kerja! napas.! Tekanan! intrapulmonal! meningkat! karena!
ekspirasi!melalui!saluran!respiratori!yang!menyempit!dan!hal!ini!dapat!
makin! mempersempit! atau! menyebabkan! penutupan! dini! saluran!
respiratori,! sehingga! meningkatkan! risiko! terjadinya! pneumotoraks.!
Peningkatan! tekanan! intratorakal! mungkin! memengaruhi! arus! balik!
vena! dan! mengurangi! curah! jantung,! yang! kemudian! bermanifestasi!
sebagai!pulsus!paradoksus.!
VentilasiHperfusi!yang!tidak!padu!padan,!hipoventilasi!alveolar,!
dan!peningkatan!kerja!napas!menyebabkan!perubahan!pada!gas!darah.!
Pada! awal! serangan,! untuk! mengompensasi! hipoksia! terjadi!
hiperventilasi!sehingga!kadar!PaCO2! akan!turun!dan!dijumpai!alkalosis!
respiratori.!Selanjutnya!pada!obstruksi!saluran!respiratori!yang!berat,!
akan! terjadi! kelelahan! otot! respiratori! dan! hipoventilasi! alveolar!
sehingga!terjadi!hiperkapnia!dan!asidosis!respiratori.!Karena!itu,!jika!
dijumpai!kadar!PaCO2!yang!cenderung!naik!walau!nilainya!masih!dalam!
rentang! normal,! harus! diwaspadai! sebagai! tanda! kelelahan! dan!
ancaman! gagal! napas! (respiratory( failure).! Selain! itu,! dapat! terjadi!
asidosis!metabolik!akibat!hipoksia!jaringan!dan!produksi!asam!laktat!
oleh!otot!respiratori.!
Hipoksia! dan! asidosis! dapat! menyebabkan! vasokonstriksi!
pulmonal,! namun! jarang! terjadi! komplikasi! corpulmonale.! Hipoksia!
dan! vasokonstriksi! dapat! merusak! sel! alveoli! sehingga! produksi!
surfaktan! berkurang! atau! tidak! ada! dan! meningkatkan! risiko!
terjadinya!atelektasis.!Patofisiologi!serangan!asma!dapat!dilihat!pada!
Gambar!6.1.!
!
!
Gambar(6.1.(Patofisiologi!serangan!asma!(Sumber:!Nelson(Textbook(of(Pediatric,!
Edisi!keH15)!
!
6.4. Penilaian(derajat(serangan(asma!
Selain! berdasarkan! kekerapan! serangan! dan! obat! yang!
digunakan!sehariHhari,!klasifikasi!asma!juga!dapat!dinilai!berdasarkan!
derajat! keparahan! serangan,! yang! terbagi! menjadi! serangan! ringan!
sedang,! serangan! berat,! dan! serangan! asma! dengan! ancaman! henti!
napas.! Jadi! perlu! dibedakan! antara! derajat! penyakit! asma! (aspek!
kronik)!dengan!derajat!serangan!asma!(aspek!akut).!Seorang!pasien!
asma!persisten!dapat!hanya!mengalami!serangan!asma!ringan!sedang.!
Sebaliknya,!mungkin!saja!seorang!pasien!asma!intermiten!mengalami!
serangan! asma! berat,! bahkan! serangan! ancaman! henti! napas! yang!
dapat! menyebabkan! kematian.! Kriteria! untuk! menentukan! derajat!
keparahan!serangan!asma!pada!anak!dapat!ditentukan!bila!memenuhi!
gejala!yang!tercantum!pada!tabel!berikut!ini.!
Tabel(6.1.(Derajat!keparahan!serangan!asma!
!
Asma serangan Serangan asma dengan
Asma serangan berat
ringan sedang ancaman henti napas
# Bicara dalam kalimat # Bicara dalam kata # Mengantuk

# Lebih senang duduk # Duduk bertopang lengan # Letargi
daripada berbaring # Gelisah # Suara napas tak terdengar
# Tidak gelisah # Frekuensi napas meningkat
# Frekuensi napas meningkat # Frekuensi nadi meningkat
# Frekuensi nadi meningkat # Retraksi jelas
# Retraksi minimal # SpO2 (udara kamar) < 90%
# SpO2 (udara kamar): 90 – # PEF < 50% prediksi
95% atau terbaik
# PEF > 50% prediksi
atau terbaik
!
Kotak(6.1.(Pasien!risiko!tinggi!
!
Beberapa!pasien!memiliki!risiko!tinggi!untuk!mengalami!serangan!asma!
yang! dapat! mengancam! nyawa.! Keadaan! tersebut! harus! segera!
diidentifikasi! dan! bila! didapatkan,! dicatat! di! rekam! medis,! di! antaranya!
adalah!pasien!dengan!riwayat:!
• Serangan!asma!yang!mengancam!nyawa!
• Intubasi!karena!serangan!asma!
• Pneumotoraks!dan/atau!pneumomediastinum!
• Serangan!asma!berlangsung!dalam!waktu!yang!lama!
• Penggunaan!steroid!sistemik!(saat!ini!atau!baru!berhenti)!
• Kunjungan!ke!UGD!atau!perawatan!rumah!sakit!(RS)!karena!asma!
dalam!setahun!terakhir!
• Tidak!teratur!berobat!sesuai!rencana!terapi!
• Berkurangnya!persepsi!tentang!sesak!napas!
• Penyakit!psikiatrik!atau!masalah!psikososial.!
• Alergi!makanan!
Untuk! pasien! dengan! risiko! tinggi! tersebut,! steroid! sistemik! (oral! atau!
parenteral)! perlu! diberikan! pada! awal! tata! laksana! meskipun! pada!
penilaian!awal!serangannya!masih!ringan!sedang.!
6.5. Tahapan(tata(laksana(serangan(asma!
The(Global(Initiative(for(Asthma((GINA)!membagi!tata!laksana!
serangan!asma!menjadi!dua,!yaitu!tata!laksana!di!rumah!dan!di!fasilitas!
pelayanan!kesehatan!(fasyankes)/RS.!Tata!laksana!di!rumah!dilakukan!
oleh! pasien! (atau! orang! tuanya)! sendiri! di! rumah.! Hal! ini! dapat!
dilakukan! oleh! pasien! yang! memunyai! pendidikan! yang! cukup! dan!
sebelumnya! telah! menjalani! terapi! dengan! teratur.! Pada! panduan!
pengobatan! di! rumah,! terapi! awal! berupa! inhalasi! agonis! β2! kerja!
pendek! hingga! tiga! kali! dalam! satu! jam.! Kemudian,! pasien! atau!
keluarganya! diminta! untuk! melakukan! penilaian! respons! untuk!
penentuan! derajat! serangan,! yang! kemudian! ditindaklanjuti! sesuai!
derajatnya.!Akan!tetapi,!untuk!kondisi!di!negara!kita,!pemberian!terapi!
awal!di!rumah!cukup!riskan!dan!kemampuan!melakukan!penilaian!juga!
masih!dipertanyakan.!Dengan!alasan!demikian!maka!apabila!setelah!
dilakukan!inhalasi!dua!kali!tidak!memunyai!respons!yang!baik,!maka!
dianjurkan! untuk! mencari! pertolongan! medis! di! klinik! atau! rumah!
sakit.!
!
a. Tata(laksana(di(rumah!
Semua! pasien/orangtua! pasien! asma! seharusnya! diberikan!
edukasi! tentang! bagaimana! memantau! gejala! asma,! gejalaHgejala!
serangan!asma!dan!rencana!tata!laksana!asma!yang!diberikan!tertulis!
(asthma( action( plan,( AAP).! Dalam! edukasi! dan! “rencana! aksi! asma”!
(RAA)!tertulis!harus!disampaikan!dengan!jelas!tentang!jenis!obat!dan!
dosisnya! serta! kapan! orangtua! harus! segera! membawa! anaknya! ke!
fasilitas!pelayanan!kesehatan.!
Orangtua! perlu! diberikan! edukasi! untuk! memberikan!
pertologan!pertama!serangan!asma!di!rumah.!Tata!laksana!serangan!
asma! di! rumah! ini! penting! agar! pasien! dapat! segera! mendapatkan!
pertolongan! dan! mencegah! terjadinya! serangan! yang! lebih! berat.!
Namun!demikian,!perlu!ditekankan!kepada!pasien/orang!tua,!seberapa!
jauh!kewenangan!pasien/orang!tua!dalam!tata!laksana!serangan!asma!
di!rumah!ini.!Tenaga!medis/dokter!juga!harus!menilai!seberapa!baik!
pemahaman!!dan!!ketaatan!!pasien/orang!!tua!!tentang!!tata!!!! laksana!
serangan!asma!di!rumah!untuk!memastikan!pasien!mendapatkan!tata!
laksana!yang!adekuat!di!rumah.!Pada!beberapa!keadaan!(Kotak!6.2),!
pasien! harus! segera! dibawa! ke! fasyankes! terdekat,! tidak! menunggu!
respons!terapi!yang!diberikan!di!rumah.!
!
Kotak(6.2.(Kondisi!Keadaan!pasien!yang!harus!segera!dibawa!ke!fasyankes!
!
!
Pasien!harus!segera!dibawa!ke!fasyankes!terdekat!jika:!
! • Pasien!memunyai!satu!atau!lebih!faktor!risiko!seperti!pada!poin!Kotak!
! 6.1!di!atas!
! • Pasien!tibaHtiba!dalam!kondisi!keadaan!distres!respirasi!(sesak!berat)!
!!
Tata!laksana!yang!dapat!dilakukan!pasien/orang!tua!di!rumah:!
Jika!tidak!ada!keadaan!seperti!pada!Kotak!6.1,!berikan!inhalasi!!
agonis! β2! kerja! pendek,! via! nebulizer! atau! dengan! MDI! +! spacer(
(Kotak!6.2),!sebagai!berikut:!
A. Jika!diberikan!via!nebulizer!
1. Berikan! agonis! β2! kerja! pendek,! lihat! responsnya.! Bila!
gejala! (sesak! napas! dan! wheezing)! menghilang,! cukup!
diberikan!satu!kali.!
2. Jika! gejala! belum! membaik! dalam! 30! menit,! ulangi!
pemberian!sekali!lagi!
3. Jika!dengan!2!kali!pemberian!agonis!β2!kerja!pendek!via!
nebulizer!belum!membaik,!segera!bawa!ke!fasyankes.!
B. Jika!diberikan!via!MDI!+!spacer!
1. Berikan! agonis! β2! kerja! pendek! serial! via! spacer( dengan!
dosis:! 2H4! semprot.! Berikan! satu! semprot! obat! ke! dalam!
spacer( diikuti! 6H8! tarikan! napas! melalui! antar! muka!
(interface)! spacer( berupa! masker! atau! mouthpiece.! Bile!
belum! ada! respons! berikan! semprot! berikutnya! dengan!
siklus!yang!sama.!
2. Jika!!!membaik!!!dengan!!!dosis!!! 4!!!semprot,!!!!inhalasi!
dihentikan.!
3. Jika!gejala!tidak!membaik!dengan!dosis!4!semprot,!segera!
bawa!ke!fasyankes.!
Kotak(6.3.(Efektivitas!pemberian!agonis!β2!kerja!pendek!via!MDI!+!spacer!
(
( Pemberian!agonis!β2!kerja!pendek!via!MDI!dan!spacer!memunyai!
( efektivitas!yang!sama!dengan!pemberian!via!nebulizer,!dengan!
( catatan:!
( • Pasien!tidak!dalam!serangan!asma!berat!atau!ancaman!henti!
( napas!
( • Pasien!dapat!menggunakan!MDI!dengan!spacer!
( • Sebaiknya!menggunakan!spacer!yang!baru!atau!sebelumnya!
dicuci!dengan!air!deterjen!dan!dikeringkan!di!udara!kamar!
(
• Bila!tidak!tersedia!spacer,!dapat!digunakan!botol!atau!gelas!
( plastik!500!ml!sebagai!pengganti!spacer.!
(
b. Tata(laksana(di(fasilitas(pelayanan(kesehatan(primer!
Alur! tata! laksana! serangan! asma! di! fasyankes! primer!
ditunjukkan!di!Gambar!6.2.!
Lakukan! anamnesis! yang! singkat! dan! terfokus! serta!
pemeriksaan!fisis!yang!relevan!bersamaan!dengan!pemberian!terapi!
awal.! Hasil! anamnesis! dan! pemeriksaan! fisis! harus! dicatat! di! rekam!
medis.! Jika! pasien! menunjukkan! tanda! serangan! berat! atau!
mengancam!nyawa,!segera!rujuk!ke!fasilitas!pelayanan!kesehatan!yang!
lebih!tinggi.!
!
Anamnesis!
Anamnesis!dilakukan!untuk!mendapatkan!informasi!berikut:!
• Waktu!mulainya!dan!pemicu! serangan!saat!ini!(jika!diketahui)!
• GejalaHgejala!untuk!menilai!keparahan!serangan,!termasuk!
ketebatasan!aktifitas!fisis,!adanya!gejala!anafilaksis!
• FaktorHfaktor!yang!meningkatkan!risiko!kematian!(Kotak!6.1)!
• Pengobatan!yang!telah!diberikan!untuk!serangan!saat!ini!
Pengobatan!yang!dipakai!saat!ini!(obat!pereda!dan!pengendali),!
termasuk!dosis!dan!alat!inhalasi!yang!dipakai,!ketaatan,!
peningkatan!dosis!dan!respons!terhadap!pengobatan!yang!
dipakai!saat!ini.!
Pemeriksaanfisis!
• Tanda! vital! dan! derajat! serangan! (Gambar! 6.2),! meliputi:!
derajat! kesadaran,! suhu,! frekuensi! nadi,! frekuensi! napas,!
tekanan! darah,! kemampuan! bicara! lengkap! satu! kalimat,!
retraksi!dinding!dada!dan!wheezing!
• Tanda! komplikasi! atau! penyakit! penyerta! (anafilaksis,!
pneumonia,!pneumotoraks)!
• Tanda!dari!kondisi!lain!yang!dapat!menjadi!penyebab!distres!
respirasi!(misalnya!tanda!gagal!jantung,!inhalasi!benda!asing,!
obstruksi!saluran!napas!atas)!
!
Pemeriksaanpenunjang!
Jika!tersedia,!periksa!saturasi!oksiden!dengan!pulse(oximetry.!
Saturasi! oksigen! <92%! merupakan! tanda! serangan! berat! yang!
memerlukan!tindakan!yang!agresif.!
Gambar(6.2.(Alur!tata!laksana!serangan!asma!pada!anak!di!fasyankes!dan!
rumah!sakit!
!
**Tabel!6.2.!Pilihan!dan!dosis!steroid!untuk!serangan!asma!
!
Nama Generik Sediaan Dosis

metilprednisolon tablet 4 mg, 8 mg 0,5-1 mg/kgBB/hari – tiap 6 jam
prednison tablet 5 mg 0,5-1 mg/kgBB/ hari – tiap 6 jam
metilprednisolon vial 125 mg, 30 mg dalam 30 mnt (dosis tinggi)
suksinat injeksi vial 500 mg tiap 6 jam
hidrokortison-
vial 100 mg 4 mg/kgBB/kali – tiap 6 jam
suksinat injeksi
deksametason 0,5-1 mg/kgBB – bolus, dilanjutkan 1
ampul
injeksi mg/kgBB/hari diberikan tiap 6- 8 jam
betametason
ampul 0,05-0,1 mg/kg BB – tiap 6 jam
injeksi
Keterangan!tata!laksana!asma!di!fasilitas!pelayanan!kesehatan!
*! Bila! pulse( oximetry( tidak! tersedia,! oksigen! tetap! diberikan! dengan!
monitor! gejala! dan! tanda! distres! respirasi,! termasuk! derajat!
kesadarannya.!
!
Tindak(lanjut!
• Bila! pasien! memenuhi! kriteria! untuk! dipulangkan,! obat! yang!
dibawakan! pulang! adalah! agonis! β2kerja! pendek! (bila! tersedia!
sangat! dianjurkan! pemberian! inhalasi! daripada! pemberian!
preparat! oral)! dan! steroid! oral.! Pemberian! steroid! oral! bisa!
dilanjutkan!sampai!3H5!hari!lalu!dapat!dihentikan!langsung!tanpa!
tappering3off.!
• Jika! pasien! dengan! asma! persisten,! berikan! obat! pengendali.!
Apabila! pasien! sebelumnya! sudah! diberi! obat! pengendali,! lalu!
evaluasi! dan! sesuaikan! ulang! dosisnya.! Informasi! lebih! lengkap!
lihat!di!tata!laksana!jangka!panjang!(lihat!Bab!V).!
• Jika! obat! diberikan! dalam! bentuk! inhaler,! sebelum! pasien!
dipulangkan,!pastikan!teknik!pemakaian!inhaler!sudah!tepat.!
• Kontrol!ulang!ke!fasyankes!3H5!hari!kemudian.!
!
c. Tata(laksana(di(rumah(sakit((UGD)!
Alur!yang!ditunjukkan!dalam!bagian!lanjutan!Gambar!6.2!ini!
menunjukkan! tata! laksana! pasien! dengan! serangan! asma! berat! atau!
serangan! asma! dengan! ancaman! henti! napas! yang! dirujuk! dari!
fasyankes! primer.! Sebagai! langkah! awal,! nilai! airway,( breathing,(
circulation,(serta!derajat!kesadaran!pasien.!
Jika! terdapat! ancaman! henti! napas,! yaitu! gejala! distres!
respirasi! berat,! dengan! penurunan! kesadaran! (tampak! mengantuk!
atau! gelisah),! dan! suara! paru! tak! terdengar,! segera! siapkan! untuk!
perawatan!PICU.!Sambil!menunggu!persiapan!tersebut,!beri!inhalasi!
agonis!β2!kerja!pendek!via!nebulizer,!oksigen!dan!siapkan!intubasi!jika!
perlu.!
Untuk!serangan!asma!berat:!
1. Berikan!inhalasi!agonis!β2!kerja!pendek!dan!ipratropium!
bromida!via!nebulizer!
2. Pasang!jalur!parenteral!
3. Berikan!steroid!sistemik!(prednison!atau!prednisolon!1H2!
mg/kgBB/hari,!maksimum!40!mg/hari)!
4. Berikan!oksigen!
5. Rontgen!toraks!
6. Rawat!inap!
Sambil! menunggu! persiapan! rawat! inap,! pemberian! inhalasi!
agonis! β2! kerja! pendek! dan! ipratropium! bromida! dapat! diberikan!
ulang,! sesuai! dengan! kondisi! pasien.! Anamnesis! yang! singkat! dan!
terfokus! serta! pemeriksaan! fisis! yang! relevan! harus! dilakukan!
bersamaan! dengan! pemberian! terapi! awal.! Hasil! anamnesis! dan!
pemeriksaan!fisis!harus!dicatat!di!rekam!medis.!
!
Anamnesis!
Anamnesis!dilakukan!untuk!mendapatkan!informasi!berikut:!
• Waktu!mulainya!dan!pemicu! serangan!saat!ini!(jika!diketahui)!
• GejalaHgejala!untuk!menilai!keparahan!serangan,!termasuk!
ketebatasan!aktifitas!fisis,!adanya!gejala!anafilaksis!
• FaktorHfaktor!yang!meningkatkan!risiko!kematian!(Kotak!6.1)!
• Pengobatan!yang!telah!diberikan!untuk!serangan!saat!ini!
• Pengobatan!yang!dipakai!saat!ini!(obat!pereda!dan!pengendali),!
termasuk! dosis! dan! alat! inhalasi! yang! dipakai,! ketaatan,!
peningkatan! dosis! dan! respons! terhadap! pengobatan! yang!
dipakai!saat!ini!
Pemeriksaanfisis!
• Tanda! vital! dan! derajat! serangan! (Gambar! 6.2),! meliputi:!
derajat! kesadaran,! suhu,! frekuensi! nadi,! frekuansi! napas,!
tekanan! darah,! kemampuan! bicara! lengkap! satu! kalimat,!
retraksi!dinding!dada,!dan!wheezing!
• Tanda! komplikasi! atau! penyakit! penyerta! (anafilaksis,!
pneumonia,!atelektasis,!pneumotoraks)!
• Tanda!dari!kondisi!lain!yang!dapat!menjadi!penyebab!distres!
respirasi!(misalnya!tanda!gagal!jantung,!inhalasi!benda!asing,!
obstruksi!saluran!napas!atas)!
!
Pemeriksaanpenunjang!
• Saturasi!oksigen!
Pemeriksaan!saturasi!oksigen!dilakukan!dengan!menggunakan!
pulse(oximetry(sebelum!diberikan!terapi!oksigen!atau!5!menit!
setelah! terapi! oksigen! dihentikan.! Pasien! dengan! serangan!
asma! harus! dimonitor! ketat! saturasi! oksigennya,! terutama!
pada! anak! yang! tidak! dapat! dilakukan! pemeriksaan! PEF.!
Saturasi! oksigen! normal! pada! anak! adalah! >95%.! Saturasi!
oksigen! <92%! merupakan! prediktor! diperlukannya! rawat!
inap,! sedangkan! saturasi! oksigen! <90%! merupakan! tanda!
segera!diperlukannya!terapi!yang!agresif.!
!
• Spirometri!
Pemeriksaan! uji! fungsi! paru! merupakan! salah! satu!
pemeriksaan! yang! direkomendasikan! pada! serangan! asma,!
sayangnya! belum! semua! RS! di! Indonesia! memunyai! alat!
spirometri! untuk! anak,! dan! jika! tersedia,! pemeriksaan! ini!
belum!rutin!dikerjakan.!Jika!alat!tersedia!dan!kondisi!!!!pasien!
memungkinkan,!!!PEF!!!atau!!!FEV1!!!!!dinilai!!!sebelum!diberikan!
terapi.! Selanjutnya! spirometri! dilakukan! satu! jam! setelah!
pemberian!terapi!awal!dan!diperiksa!berkala!sampai!respons!
terhadap!terapi!komplit.!
• Analisis!gas!darah!
Pemeriksaan! ini! tidak! rutin! diperlukan! dan! hanya!
dipertimbangkan! jika! FEV1! <50%! prediksi,! atau! pada! pasien!
dengan!serangan!asma!berat,!atau!pasien!yang!menetap!atau!
memburuk!dengan!terapi!awal.!Hasil!PaO2! <60!mmHg!(8!kPa)!
dan!PaCO2! normal! atau! meningkat! (khususnya! >45! mmHg,! 6!
kPa)!merupakan!petanda!gagal!napas.!
!
• Rontgen!toraks!
Pemeriksaan!rontgen!toraks!tidak!rutin!dilakukan!pada!pasien!
dengan! serangan! asma.! Pemeriksaan! ini! dipertimbangkan!
pada! serangan! berat! atau! jika! dicurigai! terjadi! komplikasi!
(misalnya! pneumotoraks)! atau! ada! kondisi! lain! (misalnya!
pneumonia! atau! inhalasi! benda! asing)! yang! menyertai!
dan/atau! ada! ancaman! henti! napas! yang! tidak! membaik!
dengan! terapi.! Kecurigaan! ini! perlu! diperhatikan! pada! anak!
yang!disertai!demam,!tidak!ada!riwayat!keluarga!dengan!asma,!
dan!wheezing(unilateral.!
!
6.5.1. Tata(laksana(di(klinik(atau(Unit(Gawat(Darurat!
Pasien! asma! yang! datang! dalam! keadaan! serangan! di! UGD,!
langsung! dinilai! derajat! serangannya! sesuai! dengan! fasilitas! yang!
tersedia.! Dalam! panduan! GINA! ditekankan! bahwa! pemeriksaan! uji!
fungsi! paru! (spirometer! atau! peak( flow( meter)! merupakan! bagian!
integral! dalam! penilaian! tata! laksana! serangan! asma,! bukan! hanya!
evaluasi! klinis.! Akan! tetapi,! penggunaan! alat! tersebut! belum!
memasyarakat!di!Indonesia.!
Tata! laksana! awal! pada! pasien! adalah! pemberian! agonis! β2!
secara! nebulisasi.( Nebulisasi! serupa! dapat! diulang! dua! kali! dengan!
selang!waktu!20!menit.!Pada!pemberian!ketiga,!ipratropium!bromida!
ditambahkan! ke! dalam! nebulisasi.! Tata! laksana! awal! ini! dapat! juga!
berfungsi!sebagai!penapis,!yaitu!untuk!menentukan!derajat!serangan,!
karena! penilaian! derajat! secara! klinis! tidak! selalu! dapat! dilakukan!
dengan!cepat!dan!jelas.!
Jika! menurut! penilaian! awal! pasien! datang! dalam! serangan!
berat! yang! jelas,! langsung! berikan! nebulisasi! agonis! β2!
dikombinasikan! dengan! ipratropium! bromida.! Pasien! dengan!
serangan!berat!yang!disertai!dengan!dehidrasi!dan!asidosis!metabolik!
mungkin!akan!mengalami!takifilaksis!atau!refrakter,!yaitu!respons!yang!
kurang! baik! terhadap! nebulisasi! agonis! β2.! Pasien! seperti! ini! cukup!
dinebulisasi! sekali,! kemudian! secepatnya! dirawat! untuk! mendapat!
obat!intravena!dan!diatasi!masalah!dehidrasi!dan!asidosisnya.!
Saat! ini! pelaksanaan! terapi! inhalasi! yang! dianjurkan! untuk!
asma!adalah!MDI!dibantu!spacer.(Inhaler!dosis!terukur!(metered(dose(
inhaler,!MDI)!merupakan!alat!inhalasi!yang!paling!sulit!penggunaannya!
dibandingkan!dengan!inhaler!bubuk!kering!(dry(powder(inhaler,!DPI)!
apalagi! dibandingkan! dengan! nebulizer.! Kesulitan! pemakaian! MDI!
utamanya! karena! 2! faktor,! pertama! derasnya! arus! semprotan! akan!
menyebabkan! impaksi! dan! sebagian! besar! obat! terdeposisi! di!
orofaring.! Kesulitan! kedua! adalah! jurus! (manuever)! pemakaiannya!
kompleks! terutama! untuk! anak! kecil! yang! belum! mampu!
mengkoordinasikan! hirupHtekanHhirup! panjang.! Kesulitan! ini! dapat!
diatasi!dengan!relatif!mudah!yaitu!menggunakan!spacer,!suatu!tabung!
yang!memberi!jarak!atau!ruang!(space)!antara!alat!dan! mulut!pasien.!
Ada!2!macam!spacer(yaitu!holding(chamber(yang!mempunyai!2!
katup! di! ujung! hirupan,! dan! extension( device( yang! tanpa! katup.! Jika!
tersedia,! alat! holding( chamber( lebih! dianjurkan! dibanding! extension(
device,!karena!dapat!mengatasi!kesulitan!pemakaian!MDI!dengan!lebih!
baik.!AntarHmuka!(interface)!spacer(seperti!halnya!alat!nebulizer,!ada!
dua!macam!yaitu!mouth(piece(atau!masker.!Jika!anaknya!sudah!mampu!
bernapas!lewat!mulut,!mouth(piece(lebih!dianjurkan!karena!obat!yang!
terhirup! akan! lebih! banyak! dibanding! memakai! masker.! Jika! spacer(
tidak! dapat! atau! sulit! diperoleh,! dapat! dibuat! pengganti! sederhana!
menggunakan!botol!atau!gelas!plastik!dengan!volume!sekitar!400!mL!
yang!bagian!dasarnya!dilubangi!sesuai!bentuk!dan!ukuran!mouthpiece(
alat!MDI.!
Cara!pemakaian!MDI!dengan!spacer(sebagai!berikut:!
• MDI!dikocok,!lepas!tutupnya!
• Pasangkan!mouthpiece(MDI!pada!lubang!spacer!
• Pasang!mouthpiece(spacer((atau!mulut!botol!plastik)!di!mulut!
pasien,!atau!letakkan!masker!spacer((atau!mulut!gelas!plastik)!
menutupi!hidung!dan!mulut!pasien!
• Tekan!!kanister!!MDI,!!untuk!!memberi!1!!semprotan!!ke!dalam!
spacer!
• Minta! anak! untuk! bernapas! dalam! melalui! antarHmuka!
(mouthpiece( atau! masker)! hingga! 6H10! kali,! tergantung!
kemampuan!kedalaman!napas!anak.!Jika!bisa!bernapas!dalam!
cukup!6!kali.!
• Tunggu! responsnya! dalam! 5H10! menit.! Jika! keluhan!
sesak/wheezing(masih!ada,!lakukan!tindakan!serupa!hingga!2H!
4! kali! dengan! selang! waktu! 20! menit! selama! 1! jam! sesuai!
respons!yang!ada.!
!
6.5.1.1. Serangan(asma(ringan(sedang!
Pada! pasien! yang! memenuhi! kriteria! gejala! klinis! untuk!
serangan!asma!ringan!sedang,!sebagai!tindakan!awal!pasien!diberikan!
agonis!β2!kerja!pendek!lewat!nebulisasi!atau!MDI!dengan!spacer,!yang!
dapat!diulang!hingga!2!kali!dalam!1!jam,!dengan!pertimbangan!untuk!
menambahkan! ipratropium! bromida! pada! nebulisasi! ketiga.! Pasien!
diobservasi,! jika! tetap! baik! pasien! dapat! dipulangkan.! Walaupun!
mungkin! tidak! diperlukan,! tetapi! untuk! persiapan! keadaan! darurat,!
sejak!di!UGD!pasien!yang!diobservasi!sebaiknya!langsung!dipasangkan!
jalur!parenteral.!
Pasien!dibekali!dengan!obat!agonis!β2!(hirupan!atau!oral)!yang!
diberikan! setiap! 4H6! jam.! Inhalasi! bronkodilator! diberikan! dalam!
bentuk!MDI!dengan!spacer(atau!nebulisasi!yang!sama!keefektifannya.!
Penambahan! ipratropium! bromida! selain! agonis! β2! dapat! diberikan!
apabila! pasien! dapat! diedukasi! untuk! menggunakan! kombinasi!
tersebut!pada!serangan!yang!lebih!berat.!Pada!serangan!asma!ringan!
sedang! diberikan! steroid! sistemik! (oral)! berupa! prednison! atau!
prednisolon! dengan! dosis! 1H2! mg/kgBB/hari! selama! 3H5! hari,! tanpa!
tappering( off,( maksimal! pemberian! 1! kali! dalam! 1! bulan.! Pemberian!
steroid! ini! harus! dilakukan! dengan! cermat! untuk! mencegah!
pengulangan!lebih!dari!1!kali!per!bulan!dan!pada!saat!penulisan!resep!
tambahkan!keterangan!'do(not(iter'.!Pasien!kemudian!dianjurkan!untuk!
kontrol!ke!klinik!rawat!jalan!dalam!waktu!3H5!hari!untuk!direevaluasi!
tata! laksananya.! Selain! itu,! jika! sebelum! serangan! pasien! sudah!
mendapat!obat!pengendali,!obat!pengendali!dilanjutkan.!
!
6.5.1.2. Serangan(asma(berat!
Pasien!dengan!gejala!dan!tanda!klinis!yang!memenuhi!kriteria!
serangan! asma! berat! harus! dirawat! di! ruang! rawat! inap.! Nebulisasi!
yang! diberikan! pertama! kali! adalah! agonis! β2! dengan! penambahan!
ipratropium!bromida.!Oksigen!2H4!liter!per!menit!diberikan!sejak!awal!
termasuk!pada!saat!nebulisasi.Pasang!jalur!parenteral!pada!pasien!dan!
lakukan! pemeriksaan! rontgen! toraks.! Steroid! sebaiknya! diberikan!
secara!parenteral.!
Apabila!pasien!menunjukkan!gejala!dan!tanda!ancaman(henti(
napas,! pasien! harus! langsung! dirawat! di! ruang! rawat! intensif.!
Pemeriksaan! rontgen! toraks! dilakukan! untuk! mendeteksi! adanya!
komplikasi!pneumotoraks!dan/atau!pneumomediastinum.!
!
6.5.2. Tata(laksana(di(Ruang(Rawat(Sehari((RRS)!
Oksigen!yang!telah!diberikan!saat!pasien!masih!di!UGD!tetap!
diberikan.! Setelah! pasien! menjalani! dua! kali! nebulisasi! dalam! 1! jam!
dengan!respons!parsial!di!UGD,!di!RRS!diteruskan!dengan!nebulisasi!
agonis!β2!dan!ipratropium!bromida!setiap!2!jam.!Kemudian,!berikan!
steroid!sistemik!oral!berupa!prednison!atau!prednisolon.!Pemberian!
steroid!ini!dilanjutkan!hingga!3H5!hari.!Jika!dalam!12!jam!klinis!tetap!
baik,! maka! pasien! dipulangkan! dan! dibekali! obat! seperti! pasien!
serangan!ringan!sedang!yang!dipulangkan!dari!klinik/UGD.!
!
6.5.3. Tata(laksana(di(Ruang(Rawat(Inap!
Berikut!tata!laksana!yang!diberikan!setelah!pasien!masuk!ke!
ruang!rawat!inap:!
• Pemberian!oksigen!diteruskan.!
• Jika!ada!dehidrasi!dan!asidosis!maka!berikan!cairan!intravena!dan!
koreksi!asidosisnya.!
• Steroid! intravena! diberikan! secara! bolus,! setiap! 6H8! jam.! Dosis!
steroid!intravena!adalah!0,5H1!mg/kgBB/hari.!
• Nebulisasi! agonis! β2! kerja! pendek! kombinasi! dengan!
ipratropium! bromida!dengan!oksigen!dilanjutkan!setiap!1H2!jam.!
Jika! dalam! 4H6! kali! pemberian! mulai! terjadi! perbaikan! klinis,!
jarak!pemberian!dapat!diperlebar!menjadi!tiap!4H6!jam.!
• Aminofilin!diberikan!secara!intravena!dengan!dosis:!
H Bila!pasien!belum!mendapat!aminofilin!sebelumnya,!aminofilin!
dosis! awal! (inisial)! sebesar! 6H8! mg/kgBB,! yang! dilarutkan!
dalam! dekstrosa! atau! garam! fisiologis! sebanyak! 20! ml,! dan!
diberikan! selama! 30! menit,! dengan! infusion( pump( atau!
mikroburet.!
H Bila,! respons! belum! optimal! dilanjutkan! dengan! pemberian!
aminofilin!dosis!rumatan!sebanyak!0,5H1!mg/kgBB/jam.!
H Jika! pasien! telah! mendapat! aminofilin! (kurang! dari! 8! jam),!
dosis! diberikan! separuhnya,! baik! dosis! awal! (3H4! mg/kgBB)!
maupun!rumatan!(0,25H0,5!mg/kg/jam).!
H Bila! memungkinkan,! sebaiknya! kadar! aminofilin! diukur! dan!
dipertahankan!10H20!mcg/ml.!
H Pantau!gejalaHgejala!intoksikasi!aminofilin,!efek!samping!yang!
sering! adalah! mual,! muntah,! takikarsi! dan! agitasi.! Toksisitas!
yang!berat!dapat!menyebabkan!aritmia,!hipotensi,!dan!kejang.!
• Bila!telah!terjadi!perbaikan!klinis,!nebulisasi!diteruskan!setiap!6!
jam!hingga!mencapai!24!jam,!dan!steroid!serta!aminofilin!diganti!
dengan!pemberian!peroral.!
• Jika! dalam! 24! jam! pasien! tetap! stabil,! pasien! dapat! dipulangkan!
dengan! dibekali! obat! agonis! β2! (hirupan! atau! oral)! yang!
diberikan!setiap!4H6!jam!selama!24H48!jam.!Selain!itu,!steroid!oral!
dilanjutkan!hingga!pasien!kontrol!ke!klinik!rawat!jalan!dalam!3H5!
hari!untuk!reevaluasi!tata!laksana.!
!
6.6. Kriteria(rawat(di(Ruang(Rawat(Intensif!
Pasien!yang!sejak!awal!masuk!ke!UGD!sudah!memperlihatkan!
tandaHtanda!ancaman!henti!napas!(sesuai!Tabel!6.1),!langsung!dirawat!
di!ruang!rawat!intensif!(intensive(care(unit,!ICU).!
Kriteria!pasien!yang!memerlukan!ICU!adalah:!
• Tidak!ada!respons!sama!sekali!terhadap!tata!laksana!awal!di!UGD!
dan/atau!perburukan!asma!yang!cepat.!
• Adanya!kebingungan,!disorientasi,!dan!tanda!lain!ancaman!henti!
napas,!atau!hilangnya!kesadaran.!
• Tidak!ada!perbaikan!dengan!tata!laksana!baku!di!ruang!rawat!inap.!
• Ancaman!henti!napas:!hipoksemia!tetap!terjadi!meskipun!sudah!
diberi!oksigen!(kadar!PaO2!<60!mmHg!dan/atau!PaCO2! >45!mmHg,!
meskipun!tentu!saja!gagal!napas!dapat!terjadi!pada!kadar!PaCO2!
yang!lebih!tinggi!atau!lebih!rendah).!Penggunaan!ventilator!tidak!
dibahas!dalam!pedoman!ini.!
!
6.7. Obat-obatan(untuk(serangan(asma!
6.7.1. Agonis(β2!kerja(pendek!
Gejala! asma! ringan! sedang! memberikan! respons! yang! cepat!
terhadap! inhalasi! agonis! β2! kerja! pendek! tunggal! sehingga! obat! ini!
menjadi!pilihan!utama!bagi!serangan!asma!ringan!sedang!yang!terjadi!
di!rumah!maupun!di!fasilitas!layanan!kesehatan.!Pemberiannya!dapat!
diulang!hingga!2!kali!dengan!interval!20!menit,!jika!di!rumah!keadaan!
pasien!belum!juga!membaik!harus!segera!dibawa!ke!fasilitas!layanan!
kesehatan!terdekat,!sedangkan!bila!pemberian!2!kali!sudah!dilakukan!
di! fasyankes! maka! pemberian! ketiga! dipertimbangkan! kombinasi!
dengan! ipratropium! bromida.! Obat! ini! juga! diberikan! sebagai!
premedikasi! untuk! serangan! asma! yang! dipicu! latihan! (exercise(
induced( asthma).! Contoh! agonis! β2! kerja! pendek! adalah! salbutamol,!
terbutalin,!dan!prokaterol.!
Pada!serangan!asma,!agonis!β2!kerja!pendek!diberikan!secara!
inhalasi!diberikan!lewat!DPI,!MDI!dengan/tanpa!spacer,!atau!nebulizer!
dengan! dosis! sesuai! beratnya! serangan! dan! respons! pasien.! agonis!
β2! kerja! pendek! harus! diberikan! dengan! dosis! terendah! dan!
frekuensi! terkecil,! yaitu! hanya! bila! diperlukan,! penggunaan!
berlebihan! atau! seringnya! pemakaian! menandakan! kendali! asma!
yang! buruk.! Tremor! dan! takikardia! sering! dialami! pasien! yang!
menggunakan!agonis!β2!kerja!pendek!pertama!kali,!namun!biasanya!
kemudian!efek!tersebut!cepat!ditoleransi.!
6.7.2. Ipratropium(bromida!
Kombinasi!agonis!β2!kerja!pendek!dan!ipratropium!bromida!
(antikolinergik)! pada! serangan! asma! ringanHsedang! menurunkan!
risiko!rawat!inap!dan!memperbaiki!PEF!dan!FEV1!dibandingkan!dengan!
2Hagonis!saja.!Kombinasi!tersebut!dapat!diberikan!sebagai!obat!pulang!
yang! dipakai! di! rumah! jika! pasien! dapat! diedukasi! dengan! baik! dan!
dapat!menilai!bahwa!serangan!yang!terjadi!dinilai!berat.!Ipratropium!
bromida!terbukti!memberikan!efek!dilatasi!bronkus!lewat!peningkatan!
tonus!parasimpatis!dalam!inervasi!otonom!di!saluran!napas.!
!
6.7.3. Aminofilin(intravena!
Aminofilin! intravena! diberikan! pada! anak! dengan! serangan!
asma! berat! atau! dengan! ancaman! henti! napas! yang! tidak! berespons!
terhadap! dosis! maksimal! inhalasi! agonis! β2! dan! steroid! sistemik.!
Penambahan! aminofilin! pada! terapi! awal! (inhalasi! agonis! β2! dan!
steroid)!meningkatkan!fungsi!paru!dalam!6!jam!pertama,!tetapi!tidak!
mengurangi!gejala,!jumlah!nebulisasi!dan!lama!rawat!inap.!
Perlu!diingat!bahwa!rentang!keamaan!aminofilin!sempit!dan!
efek!samping!yang!sering!adalah!mual,!muntah,!takikarsi!dan!agitasi.!
Toksisitas! yang! berat! dapat! menyebabkan! aritmia,! hipotensi,! dan!
kejang.! Kematian! biasanya! berhubungan! dengan! kadar! amonifilin!
serum! yang! tinggi.! Oleh! karena! itu,! pemberian! aminofilin! intravena!
harus!sangat!berhatiHhati!dan!dipantau!secara!ketat.!
Dosis!yang!direkomendasikan!yaitu!dengan!dosis!inisial!bolus!
pelan! 6H8! mg/kgBB! diberikan! dalam! 20! menit! dilanjutkan! dengan!
pemberian!rumatan!secara!drip(1!mg/kg/jam.!Loading(1!mg/kg!akan!
meningkatkan! kadar! aminofilin! serum! 2! mcg/mL.! Untuk! efek! terapi!
yang! maksimal,! target! kadar! amonifilin! serum! adalah! 10H20! ug/mL.!
Oleh! karena! itu! kadar! aminofilin! serum! seharusnya! diukur! 1H2! jam!
setelah!loadingdose(diberikan.!
!
6.7.4. Steroid(sistemik!
Pemberian! steroid! sistemik! dapat! mempercepat! perbaikan!
serangan! dan! mencegah! kekambuhan,! dan! direkomendasikan! untuk!
diberikan!pada!semua!jenis!serangan.!Jika!memungkinkan,!steroid!oral!
diberikan!dalam!1!jam!pertama.!
Pemberian! steroid! sistemik! per! oral! sama! efektifnya! dengan!
pemberian!secara!intravena.!Keuntungan!pemberian!per!oral!adalah!
lebih! murah! dan! tidak! invasif.! Pemberian! secara! oral! memerlukan!
waktu!sekitar!4!jam!untuk!memberikan!perbaikan!klinis.!Pemberian!
secara!intravena!direkomendasikan!bila!pasien!tidak!dapat!menelan!
obat! (misalnya! terlalu! sesak,! muntah! atau! pasien! memerlukan!
intubasi).!
Steroid!sistemik!berupa!prednison!atau!prednisolon!diberikan!
per! oral! dengan! dosis! 1H2! mg/kgBB/hari! dengan! dosis! maksimum!
sampai!40!mg/hari,!maksimal!1!kali!dalam!1!bulan.!Lama!pemberian!3H!
5!hari!tanpa!tapperingoff.!
!
6.7.5. Adrenalin!
Apabila! tidak! tersedia! obatHobatan! lain,! dapat! digunakan!
adrenalin.!Epinefrin!(adrenalin)!intamuskular!diberikan!sebagai!terapi!
tambahan! pada! asma! yang! berhubungan! dengan! anafilaksis! dan!
angioedema! dengan! dosis! 10! ug/kgBB! (0,01! ml/kgBB! adrenalin!
1:1.000),! dengan! dosis! maksimal! 500! ug! (0.5! ml).! Obat! ini! tidak!
diindikasikan! untuk! serangan! asma! lainnya.! Namun! demikian,! di!
fasyankes! yang! tidak! tersedia! alat! inhalasi,! dapat! diberikan! injeksi!
adrenalin!untuk!serangan!asma.!
!
6.7.6. Magnesium(sulfat!
Obat!ini!tidak!rutin!dipakai!untuk!serangan!asma,!tapi!boleh!
sebagai! alternatif,! apabila! pengobatan! standar! tidak! ada! perbaikan.!
Pada! penelitian! multisenter! didapatkan! hasil! bahwa! pemberian!
magnesium!sulfat!(MgSO4)!intravena!50!mg/kgBB!(inisial)!dalam!20!
menit!yang!dilanjutkan!dengan!30!mg/kgBB/jam!memunyai!efektifitas!
yang!sama!dengan!pemberian!agonis!β2.!Pemberian!MgSO4! ini!dapat!
meningkatkan!FEV1!dan!mengurangi!angka!perawatan!di!RS.!
MgSO4!!!!!yang!!tersedia!!dalam!!sediaan!!20%!!dan!!40%!!!!dapat!
diberikan!dengan!bolus,!bolus!diulang,!drip(kontinu,!dan!inhalasi.!Cara!
bolus!berulang!serta!inhalasi!jarang!digunakan.!Pemberian!lewat!drip(
kontinu!!!melalui!!!pompa!!!intravena!!!dilakukan!!!dengan! melarutkan!
sediaan! dalam! larutan! dekstrose! 5%! atau! larutan! salin! dengan!
pengenceran! 60! mg/ml! lalu! diberikan! dengan! kecepatan! 10H20!
mg/kgBB/jam! dan! target! kadar! magnesium! 4! mg/dL.! Untuk!
pemberian! dengan! cara! bolus,! dosis! yang! dianjurkan! adalah! 20H100!
mg/kgBB!(maksimum!2!gram)!diberikan!selama!20!menit,!sedangkan!
untuk!pemberian!dengan!cara!bolus!berulang!dosis!MgSO4! yang!
dianjurkan!20H50!mg/kgBB/dosis!setiap!4!jam.!
Pertimbangkan!pemberian!injeksi!MgSO4! pada!pasien!dengan!
serangan! asma! berat! yang! tidak! membaik! atau! dengan! hipoksemia!
yang!menetap!setelah!satu!jam!pemberian!terapi!awal!dengan!dosis!
maksimal!(agonis!β2!kerja!pendek!dan!steroid!sistemik).!
!
6.7.7. Steroid(inhalasi!
Steroid! nebulisasi! dengan! dosis! tinggi! (1600H2400! ug!
budesonide)! dapat! digunakan! untuk! serangan! asma,! namun! perlu!
diperhatikan! untuk! memberi! dalam! dosis! tinggi! karena! steroid!
nebulisasi!dosis!rendah!tidak!bermanfaat!untuk!mengatasi!serangan!
asma.! Harap! diperhatikan! pula! bahwa! penggunaan! steroid! inhalasi!
dosis! tinggi! ini! terbatas! pada! pasienHpasien! yang! memiliki!
kontraindikasi!terhadap!steroid!sistemik.!
!
6.7.8. Mukolitik!
Mukolitik!pada!serangan!asma!ringan!sedang!dapat!diberikan,!
tetapi!harus!berhatiHhati!pada!anak!dengan!refleks!batuk!yang!tidak!
optimal.!HatiHhati!pemberian!mukolitik!pada!bayi!dan!anak!di!bawah!
usia!2!tahun.!Pemberian!mukolitik!secara!inhalasi!tidak!memunyai!efek!
yang!signifikan!dan!tidak!boleh!diberikan!pada!serangan!asma!berat.!
!
6.7.9. Antibiotik!
Pemberian! antibiotik! pada! asma! tidak! dianjurkan! karena!
sebagian!besar!pencetusnya!bukan!infeksi!bakteri!melainkan!infeksi!
virus.! Pada! keadaan! tertentu! antibiotik! dapat! diberikan,! yaitu! pada!
infeksi!respiratori!yang!dicurigai!karena!bakteri!atau!dugaan!adanya!
sinusitis!!yang!!menyertai!!asma.!!Pada!!serangan!!yang!!berat!!!!!! perlu!
dipikirkan!adanya!suatu!penyulit!antara!lain!pneumonia!atipik.!Apabila!
ada! kecurigaan! pneumonia! atipik! maka! diberikan! antibiotik,! yang!
dianjurkan!adalah!golongan!makrolid.!
!
6.7.10. Obat(sedasi!
Pemberian! obat! sedasi! pada! serangan! asma! sangat! tidak!
dianjurkan!karena!dapat!menyebabkan!depresi!pernapasan.!
!
6.7.11. Antihistamin!
Antihistamin! jangan! diberikan! pada! serangan! asma! karena!
tidak! memunyai! efek! yang! bermakna,! bahkan! dapat! memperburuk!
keadaan.!
!
Daftar(Bacaan!
(
1. Lenfant!C,!Khaltaev!N.!Global!Initiative!for!Asthma.!NHLBI/WHO!
Workshop!Report;!2002.!
2. Sly! M.! Asthma.! Dalam:! Behrman! RE,! Kliegman! RM,! Arvin! AM,!
penyunting.! Nelson! Textbook! of! Pediatric.! Edisi! keH15.!
Philadelphia:!Saunders;!1996.!h.!628H!40.!
3. UKK! Pulmonologi! PP! IDAI.! Pedoman! nasional! asma! anak.!
Indonesian! Pediatric! Respiratory! Meeting! I:Focus! on! asthma.!
Jakarta:IDAI;!2003.!
4. Georgopoulos! D,! Burchardi! H.! Ventilatory! strategies! in! adult!
patient!with!status!asthmaticus.!EurRespir!Mon.!1998;8:45H!83.!
5. Warner! JO,! Naspitz! CK.! Third! international! pediatric! consensus!
statement!on!the!management!of!childhood!asthma.!Ped!Pulmonol.!
1998;!25:1H!17.!
6. Pocket!guide!for!asthma!management!and!prevention!(for!children!
5!years!and!younger).!A!Guide!for!Health!Care!Professionals.!Global!
Initiative!for!Asthma!(GINA);!2014.!
7. Newman!KB,!Milne!S,!Hamilton!C,!Hall!K.!A!comparison!of!albuterol!
administered!by!meteredHdose!inhaler!and!spacer!with!albuterol!
by! nebulizer! in! adults! presenting! to! an! urban! emergency!
department!with!acute!asthma.!Chest.!2002;121:1036H41.!
8. Cates!CJ,!Welsh!EJ,!Rowe!BH.!Holding!chambers!(spacers)!versus!
nebulisers! for! betaHagonist! treatment! of! acute! asthma.! The!
Cochrane!database!of!systematic!reviews.!2013;9:Cd000052.!
9. Zar!HJ,!Asmus!MJ,!Weinberg!EG.!A!500Hml!plastic!bottle:!An!effective!
spacer! for! children! with! asthma.! Ped! Allerg! Immunol.!
2002;13:217H22.!
10. Zar!HJ,!Streun!S,!Levin!M,!Weinberg!EG,!Swingler!GH.!Randomised!
controlled!trial!of!the!efficacy!of!a!metered!dose!inhaler!with!bottle!
spacer! for! bronchodilator! treatment! in! acute! lower! airway!
obstruction.!Arch!Dis!Child.!2007;92:142H6.!
11. Hasegawa!T,!Ishihara!K,!Takakura!S,!Fujii!H,!Nishimura!T,!Okazaki!M,!
dkk.! Duration! of! systemic! corticosteroids! in! the! treatment! of!
asthma!exacerbation;!a!randomized!study.!Int!Med.!2000;39:794H7.!
12. Jones!AM,!Munavvar!M,!Vail!A,!Aldridge!RE,!Hopkinson!L,!Rayner!C,!
dkk.!Prospective,!placeboHcontrolled!trial!of!5!vs!10!days!of!oral!
prednisolone!in!acute!adult!asthma.!Respir!Med.!2002;96:950H4.!
13. Geelhoed! GC,! Landau! LI,! Le! Souëf! PN.! Evaluation! of! sao2! as! a!
predictor!of!outcome!in!280!children!presenting!with!acute!asthma.!
Ann!Emerg!Med.!1994;23:1236H41.!
14. Global! Strategy! for! Asthma! Management! and! Prevention,! Global!
In itia tiv e ! for! A s th m a ! (! GINA)! 2014! .! D iu n d u h ! dari:!
http://www.ginasthma.org/!
15. Nowak! RM,! Tomlanovich! MC,! Sarkar! DD,! Kvale!PA,!Anderson! JA.!
Arterial! blood! gases! and! pulmonary! function! testing! in! acute!
bronchial! asthma.! Predicting! patient! outcomes.! JAMA.!
1983;249:2043H6.!
16. Roback!MG,!Dreitlein!DA.!Chest!radiograph!in!the!evaluation!of!first!
time! wheezing! episodes:! review! of! current! clinical! practice! and!
efficacy.!Ped!Emerg!Care.!1998;14:181H4.!
17. Schuh! S,! Johnson! DW,!Callahan! S,! CannyG,! Levison! H.! Efficacy! of!
frequent!nebulized!ipratropium!bromide!added!to!frequent!highH!
dose! albuterol! therapy! in! severe! childhood! asthma.! J! Pediatr.!
1995;126:639H!45.!
18. Griffiths!B,!Ducharme!FM.!Combined!inhaled!anticholinergics!and!
shortHacting!beta2Hagonists!for!initial!treatment!of!acute!asthma!in!
children.! The! Cochrane! database! of! systematic! reviews.!
2013;8:Cd000060.!
19. Mitra! A,! Bassler! D,! Goodman! K,! Lasserson! TJ,! Ducharme! FM.!
Intravenous! aminophylline! for! acute! severe! asthma! in! children!
over!two! years! receiving! inhaled! bronchodilators.! The! Cochrane!
database!of!systematic!reviews.!2005(2):Cd001276.!
20. Yung!M,!South!M.!Randomised!controlled!trial!of!aminophylline!for!
severe!acute!asthma.!Arch!Dis!Child.!1998;79:405H10.!
21. Saharan!S,!Lodha!R,!Kabra!SK.!Management!of!status!asthmaticus!in!
children.!Indian!J!Ped.!2010;77:1417H23.!
22. Barnett! PL,! Caputo! GL,! Baskin! M,! Kuppermann! N.! Intravenous!
versus!oral!corticosteroids!in!the!management!of!acute!asthma!in!
children.!Ann!Emerg!Med.!1997;29:212H7.!
23. Becker! JM,! Arora! A,! Scarfone! RJ,! Spector! ND,! FontanaHPenn! ME,!
Gracely!E,!dkk.!Oral!versus!intravenous!corticosteroids!in!children!
hospitalized!with!asthma.!J!Allerg!Clin!Immunol.!1999;103:586H90.!
24. Kayani!S,!Shannon!DC.!Adverse!behavioral!effects!of!treatment!for!
acute! exacerbation! of! asthma! in! children:! a! comparison! of! two!
doses!of!oral!steroids.!Chest.!2002;122:624H8.!
25. Pocket!guide!for!asthma!management!and!prevention!(for!adults!
and! children! older! than! 5! years).! Global! Initiative! for! Asthma!
(GINA);!2011.!
26. McLean!RM.!Magnesium!and!its!therapeutic!uses:!A!review.!Am!J!
Med.!1994;96:63H!76.!
27. Bittar!TM,!Guerra!SD.!Use!of!intravenous!magnesium!sulfate!for!the!
treatment! of! severe! acute! asthma! in! children! in! emergency!
department.!Rev!Brasil!Ter!Intens.!2012;24:86H90.!
28. Rodrigo!S,!Rodrigo!C.!Inhaled!flunisolide!for!acute!severe!asthma.!
Am!J!Respir!Crit!Care!Med.!1998;157:698H!703.!
29. Gibbs!MA,!Camargo!CA,!Rowe!BH,!Silverman!RA.!State!of!the!art:!
therapeutic! controversies! in! severe! acute! asthma.! Acad! Emerg!
Med.!2000;7:800H!15.1!
!
BAB(VII!
TATA(LAKSANA(NON-MEDIKAMENTOSA!
(
7.1. Program(KIE!
Komunikasi,! informasi,! dan! edukasi! (KIE)! merupakan! unsur!
yang!sangat!penting!tetapi!sering!dilupakan!dalam!tata!laksana!asma.!
Tujuan! program! KIE! adalah! memberi! informasi! dan! pelatihan! yang!
sesuai! terhadap! pasien! dan! keluarganya! untuk! meningkatkan!
pengetahuan! atau! pemahaman,! keterampilan,! dan! kepercayaan! diri!
dalam!mengenali!gejala!serangan!asma,!mengambil!langkahHlangkah!
yang! sesuai,! serta! memotivasi! dalam! menghindari! faktorHfaktor!
pencetus,! sehingga! meningkatkan! keteraturan! terhadap! rencana!
pengobatan! yang! sudah! ditetapkan! serta! pada! akhirnya! mampu!
meningkatkan!kemandirian!dalam!tata!laksana!asma!yang!lebih!baik.!
Dalam! mencapai! tujuan! tersebut,! ada! beberapa! komponen!
penting! yang! harus! diperhatikan! oleh! seorang! dokter/petugas!
kesehatan!yang!memberi!pelayanan,!antara!lain:!
• Mengutamakan!terjalinnya!hubungan!baik!dengan!pasien!
• Penjelasan!bahwa!ini!adalah!proses!yang!berkesinambungan,!
sehingga!KIE!selalu!diberikan!di!setiap!kesempatan!bertemu!
dengan!pasien!
• Berbagi!dan!bertukar!informasi!dengan!pasien!tentang!asma!
dan!penatalaksanaannya!
• Penilaian!kendali!asma,!derajat!dan!pemakaian!obatHobatan!
• Harapan!akan!tercapai!kendali!asma!
• Meredam!ketakutan!dan!kekhawatiran!
!
Penerapan! program! KIE! sudah! dimulai! saat! pertama! kali!
diagnosis!ditegakkan!dan!berlangsung!terus!menerus!dan!terintegrasi!
ke!dalam!setiap!langkah!tata!laksana!asma.!Program!ini!juga!dilakukan!
di! semua! tempat! pelayanan,! seperti! klinik,! rumah! sakit,! unit! gawat!
darurat,!sekolah,!rumah,!dan!pusatHpusat!keramaian.!Selain!anak!dan!
orangtua,!!!KIE!!!juga!!!melibatkan!!!dokter,!!!perawat,!!!apoteker,!!!guru,!
kelompok! bermain,! keluarga! dan! masyarakat.! Pelaksanaan! KIE!
dilakukan! melalui! ceramah,! komunikasi/nasehat! saat! berobat,(
supervisi,! diskusi,! serta! video! presentasi,! brosur,! chart,! dan!
mendemonstrasikan!penggunaan!PFM!(peak(flow(meter),!spirometer,!
alat!terapi!inhalasi,!dan!spacer.!Dalam!melakukan!KIE!hendaklah!selalu!
menggunakan!kataHkata!atau!kalimat!yang!bersifat!komunikatif.!
!
Tabel(7.1.(Program!KIE!pada!anak,!keluarga,!dan!sekolah!
!
!
!
! !
! !
! !
!
! !
!
!
!
!
! !
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
! !
!
!
!
!
!
! !
!
!
!
!
! !
!
!
!
!
!
! !
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
7.2. Rencana(Aksi(Asma((RAA)/Asthma*Action*Plan*(AAP)!
Dalam!mencapai!kemandirian,!program!KIE!dituangkan!dalam!
bentuk! Rencana! Aksi! Asma! (RAA)/Asthma( Action( Plan( (AAP)! yang!
dibuat!secara!tertulis!dan!diisi!oleh!anak!atau!orangtua.!Rencana!ini!
berisi! tentang! instruksi! kapan! meningkatkan! dosis! pengobatan,!
bagaimana!caranya,!lamanya!pengobatan!dinaikkan,!serta!penentuan!
kapan! harus! mencari! pertolongan! medis! sehingga! memberi!
keleluasaan!pada!anak!dalam!menentukan!sendiri!perubahan!paduan!
pengobatan!berdasarkan!gejala!dan!penilaian!PFM.!
Dalam!pelaksanaannya,!RAA!berisi!catatan!harian!asma!yang!
diisi!setiap!hari!untuk!memonitor!keadaaan!tidur!malam,!gejala!asma,!
aktivitas,! dahak,! peak( flow( rate( (PFR),! pemakaian! obat! harian,! dan!
penggunaan!inhaler.!Pemantauan!harian!ini!mempergunakan!tiga!zona!
warna:!
– Zona! hijau! menunjukkan! 80H100%! dari! nilai! terbaik! anak,!
biasanya!tanpa!gejala!dan!mengisyaratkan!tetap!menggunakan!
obat!pengendali!asma.!
– Zona!kuning!menunjukkan!Asthma(of(Physical(Effort((APE)!50H!
80%,! gejala! sudah! tampak! seperti! batuk,! wheezing,(
pilek/selesma,! napas! berat! dan! cepat,! gelisah,! serta!
mengurangi! aktivitas! bermain.! Ini! mengisyaratkan!
penggunaan!obat!pereda!sebagai!tambahan!obat.!
– Zona! merah! yang! menunjukkan! APE! <50%,! gejala! asmanya!
semakin! berat! meskipun! sudah! diberi! pengobatan! 'zona!
kuning',! kesulitan! makan,! berbicara,! berjalan! dan! bermain,!
serta! gelisah! sampai! penurunan! kesadaran! merupakan!
keadaan!gawat!darurat!dan!harus!segera!menghubungi!dokter!
atau!rumah!sakit.!
Penerapan! RAA! ini! terutama! ditujukan! pada! pasien! asma!
persisten,!anak!dengan!kendali!asma!yang!buruk,!serta!adanya!riwayat!
7
eksaserbasi!asma .!
!
7.3. Kartu(Aksi(Asma((KAA)!
Program!KIE!di!sekolah!diterapkan!dalam!bentuk!Kartu!Aksi!
Asma! (KAA)! berisi! identitas! anak! dan! nomor! telepon! untuk! dapat!
dihubungi!bila!terjadi!kekambuhan,!rencana!tata!kelola!asma!harian!
dan!rencana!saat!darurat.!
Rencana!tata!kelola!harian!berisi:!
1. Identifikasi! faktor! pencetus! asma! seperti! aktivitas,! infeksi,!
makanan,!debu!dan!lainya!
2. Pengendalian!lingkungan!sekolah!
3. Monitor!PFR!
4. Rencana!pengobatan!harian.!
Rencana! darurat! diperlukan! apabila! timbul! gejala! atau! nilai!
peak( flow( rate( menurun.! LangkahHlangkah! tindakan! pada! episode!
serangan!asma:!
1. Berikan!pengobatan!mengikuti!petunjuk!yang!tercatat!di!kartu!
2. Siswa!tetap!sekolah!jika!keadaan!anak!dapat!dikendalikan!
3. Hubungi!orang!tua!jika!anak!tidak!dapat!mengikuti!pelajaran!
4. Meminta! perawatan! medis! darurat! jika! tidak! ada! perbaikan!
klinis! selama! 15H20! menit! setelah! pengobatan,! nilai! PFR(
rendah,!sulit!bernapas,!gangguan!berjalan!atau!bicara!dan!tidak!
dapat!beraktivitas!kembali,!serta!bibir!atau!kuku!terlihat!biru!
!
Dengan! pelaksanaan! program! KIE! yang! benar! diharapkan!
angka! kesakitan! dan! kematian! akibat! asma! akan! menurun,! semakin!
sedikit!anak!yang!dibatasi!aktivitas!fisisnya,!dan!semakin!banyak!anak!
yang! meningkat! kualitas! hidupnya.! Kita! tidak! dapat! mengharapkan!
perubahan! perilaku! pasien! dan! keluarga,! kecuali! mereka! dapat!
diyakinkan!sepenuhnya.!Mengkomunikasikan!edukasi!asma!yang!layak!
merupakan! kerjasama! yang! berlangsung! terus! menerus,!
membutuhkan! tenaga! medis,! peralatan! dan! material! edukasi.!
Peralatan!seperti!booklet,!diagram,!kaset!audio,!spirometri,!peralatan!
inhalasi,!spacer(dan!material!lain!sangat!diperlukan!pada!klinik!asma.!
!
7.4. Penghindaran(pencetus!
Penghindaran! pencetus! asma! merupakan! bagian! dari! tata!
laksana!nonHmedikamentosa!pada!asma!anak!selain!tata!laksana!KIE,!
baik! pada! pasien! maupun! keluarganya.! Serangan! asma! bisa! terjadi!
akibat!dua!faktor,!yaitu!kegagalan!dalam!farmakoterapi!jangka!panjang!
dan!kegagalan!menghindari!faktor!pencetus,!ketika!faktor!pencetus!ini!
bisa! menyebabkan! keadaan! yang! tidak! ada! gejala! menjadi! bergejala!
atau!yang!gejalanya!ringan!menjadi!berat.!
Telah!diketahui!banyak!faktor!risiko!terhadap!kejadian!asma!
pada!anak,!tetapi!ada!dua!faktor!besar!yang!dipercaya!sangat!berperan!
pada!!kejadian!!asma,!!yaitu!!faktor!!genetik!!dan!!lingkungan.!!!! Faktor!
genetik! hampir! tak! dapat! dimodifikasi! lagi! dalam! tata! laksana!
penghindaran! pencetus.! Sedangkan! faktor! lingkungan! dalam! hal! ini!
diklasifikasikan!dalam!beberapa!kategori,!antara!lain!alergen!hirupan!
(indoor(dan!outdoor),!iritan,!kondisi!komorbid,!dan!faktor!lain.!
Anggapan!bahwa!asma!dapat!disembuhkan!atau!dikendalikan!
hanya! dengan! obatHobatan! akan! membuat! penyakit! asma! semakin!
parah! karena! penghindaran! faktor! pencetus! ini! merupakan! upaya!
utama*dalam!tata!laksana!asma.!Dengan!penghindaran!pencetus!yang!
adekuat,!kebanyakan!asma!dapat!dikendalikan!walau!terkadang!tanpa!
obat! asma.! Sedemikian! pentingnya! penghindaran! pencetus! hingga!
Dolovich! J.! dkk.! (1983)! mengemukakan:! “Thus,( strategies( to( avoid(
offending(substances(are(potentially('curative'(and(require(the(dedicated(
attention(of(the(therapist.”!
Peranan! pajanan! alergen! dalam! perjalanan! perkembangan!
asma!melalui!dua!proses!bertingkat,!yaitu!pajanan!yang!menyebabkan!
terjadinya! sensitisasi! dan! pajanan! pada! individu! yang! telah!
tersensitisasi! akan! menyebabkan! berkembangnya! asma.! Gambaran!
patologi!asma!terutama!oleh!karena!sensitisasi!alergen!dan!inflamasi!
atopi!di!antaranya!perubahan!fibrotik!jaringan!di!sekitar!lumen!jalan!
napas,!hipertrofi!dan!hiperplasia!otot!polos,!hipertrofi!dan!hiperplasia!
kelenjar! mukus,! dan! kerusakan! epitel! jalan! napas.! Paparan! ini! juga!
mampu! menyebabkan! terjadinya! sensitisasi! alergen,! hiperresponsif!
jalan! napas,! dan! gambaran! remodeling( (hipertrofi! dan! hiperplasia!
kelenjar!mukus,!penebalan!membrana!basalis,!dan!kerusakan!epitel).!
Walaupun! pada! beberapa! hasil! penelitian! terakhir! yang!
dilakukan!bahkan!dengan!metaHanalisis!menilai!penghindaran!alergen!
termasuk! di! antaranya! tungau! debu! rumah! dan! binatang! peliharaan!
tidak! memberi! manfaat! dalam! pengendalian! asma,! namun! beberapa!
penelitian! lain! justru! menyimpulkan! bahwa! penghindaran! alergen!
masih!merupakan!tindakan!yang!sangat!bermanfaat.!
Tabel(7.2.(Faktor!pencetus!asma!dan!cara!penghindaran!
!

Pedoman Nasional Asma Anak Idai PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Nasional Asma Anak Idai PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN( NASIONAL!

! Keterangan! gambar:! ICS! (inhaled( corticosteroids,( steroid! inhalasi);! LTRA!

# Bicara dalam kalimat # Bicara dalam kata # Mengantuk

Nama Generik Sediaan Dosis

Anda mungkin juga menyukai