LAMPIRAN 1

FORMAT ANALISIS KESESUAIAN KONDISI SATUAN PENDIDIKAN DENGAN PELAKSANAAN PENGEMBANGAN DIRI UNTUK
EKSTRAKURIKULER KEAGAMAAN

NO Bidang/Jenis Kegiatan Sarana dan Ketersediaan Keterangan

Ekstrakurikuler Prasarana
Ada Tidak Ada
Keagamaan Pendukung
… ……………………………………… …………………………. ……………………. ………………………… ……………………..

4. Keagamaan
4.1 Marawis, Khasidah, Nasyid Srana:
- ……………….
- …………………
- ………………….
- ……………….
Prasarana:
- ………………..
- ……………….
- ……………….
4.2 ……………………………….. Srana:
- ……………….
- …………………
LAMPIRAN 2
FORMAT ANALISIS KEBUTUHAN, BAKAT DAN MINAT PESERTA DIDIK PADA PENGEMBANGAN DIRI UNTUK KEGIATAN EKSTRAKURIKULER

Ketersediaan Jenis
Frekuensi Pilihan Peserta Didik /
Bidang/Jenis Kegiatan Kegiatan Tahun
NO Kelas Keterangan
Ekstrakurikuler Sebelumnya
I II III IV V VI Ada Tidak ada
… ………………… … … … … … … ….. ……… …………………..
4. Keagamaan
4.1 Kaligrafi
4.2 Marawis
4.3 ……………..
…. ………………………………… … … … … … … ….. ……… …………………..
LAMPIRAN 3

CONTOH PROGRAM TAHUNAN

 LAMPIRAN 4

Contoh Program Kegiatan Ekstrakurikuler Keagamaan Pendidikan Agama Islam

Tingkat Sekolah Dasar

No Nama Deskripsi Tujuan Materi Pokok Karakter yang

Kegiatan di bina

1. Pembiasaan a. Pembelajaran Terselenggaranya - Shalat Ulet

Shalat shalat Shalat zhuhur dan zhuhur Kebersamaan
b. Pembiasaan dhuha berjamaah - Shalat dhuha Disiplin
shalat zhuhur yang disertai zikir, Tanggungjawab
berjamaah sekali dalam
c. Pembiasaan seminggu
shalat dhuha
berjamaah
d. Pembiasaan
wirids dan zikir
ba`da shalat
 LAMPIRAN 5

Contoh Program Kegiatan Ekstrakurikuler Keagamaan Pendidikan Agama Kristen

Tingkat Sekolah Dasar

No Nama Deskripsi Tujuan Materi Pokok Karakter yang

Kegiatan di bina

1. Paduan Kegiatan Untuk siswa Menyanyikan Kebersamaan

Suara keagamaan dapat lagu pujian Disiplin
yang berkaitan memuliakan kepada Allah Tanggungjawab
dengan Tuhan dengan judul :
kesenian untuk lagu pujian 1. Terang
siswa dapat bersama orang Matahari
memuliakan lain 2. Betapa Kita
Tuhan dengan Tidak Bersyukur
benar melalui
lagu
pujian/rohani
bersama orang
lain/sesamanya
LAMPIRAN 6

Contoh Program Kegiatan Ekstrakurikuler Keagamaan Pendidikan Agama Khonghucu

Tingkat Sekolah Dasar

No Nama Deskripsi Tujuan Materi Pokok Karakter yang di

Kegiatan bina

1. Pelatihan Di Kegiatan Untuk Menghayati, Kebersamaan

Zi Gui keagamaan yang peserta mengamalkan Disiplin
berkaitan dengan didik pemahaman Harmonis
pembentukan mampu tentang Kitab Di
tingkah laku dasar hidup Zi Gui (Pedoman
menjadi manusia harmonis Budi Pekerti
yang baik dengan Siswa )
orang lain
dan menjadi
manusia
Junzi
LAMPIRAN 7

Contoh Program Kegiatan Ekstrakurikuler Keagamaan Pendidikan Agama Buddha

Tingkat Sekolah Dasar

No Nama Deskripsi Tujuan Materi Karakter yang di

Kegiatan Pokok bina

1. Menyanyikan Kegiatan Untuk siswa Menyanyikan Kebersamaan

lagu-lagu keagamaan dapat lagu pujian Disiplin
Buddhis yang berisi memuliakan kepada Sang Mencitai seni
syair-syair lagu Sang Buddha Buddha
ajaran Sang dengan lagu
Buddha pujian
bersama
dengan
orang lain
LAMPIRAN 8

Contoh Program Kegiatan Ekstrakurikuler Keagamaan Pendidikan Agama Hindu

Tingkat Sekolah Dasar

No Nama Deskripsi Tujuan Materi Karakter

Kegiatan Pokok yang di
bina
1. Dharmagita Kegiatan Untuk siswa Sloka, Religius,
keagamaan dapat Palawakya Disiplin,
yang berupa melagukan atau Kreatif
lagu atau menyanyikan
nyanyian lagu-lagu suci
yang dalam
dipergunakan pelaksanaan
dalam upacara agama
pelaksanan
upacara
agama Hindu
LAMPIRAN 9

Contoh Program Kegiatan Ekstrakurikuler Keagamaan Pendidikan Agama Katolik

Tingkat Sekolah Dasar

No Nama Deskripsi Tujuan Materi Pokok Karakter

Kegiatan yang di bina

1. Lomba Kegiatan ini Mencari bakat 1. Teknik 1. Religius

Lektor/Lektris melombakan seseorang membaca 2. Gemar
membaca yang dapat kitab suci membaca
KitabSuci dan bertugas dengan baik 3. Kasih dan
nantinya sebagai a. Vocal Pelayanan
diarahkan Lektor/Lektris b. Artikulasi
menjadi membaca c. Intonasi
petugasLektor/L kitab suci d. Penguasaa
ektris pada dalam n Audien
perayaan ekariti perayaan 2. Memahami
dengan kegiatan ekaristi) sabda Allah
ini diharapkan melalui
dapat membaca,
mengembangka merenungkan
n talenta yang dan
dimiliki peserta mengamalkan
didik dalam
bidang
membacakan
kitab suci.
Kegiatan ini
biasanya
dijadikan satu
dengan
pendalaman
kitab suci yang
diadakan pada
bulan kitab suci
nasional (bulan
September)
LAMPIRAN 10

CONTOH FORMAT EVALUASI PROGRAM

Nama Kegiatan : ..................................

Nama Sekolah : ..................................

Tahun Ajaran : .................................

Hasil
Skor
Pengamatan
No Indikator
ya tid
ak

1. Program tersebut rasional (tidak mengada-ada)

2. Program yang dikembangkan sesuai dengan

konteks dan kebutuhan.
3. Rumusan tujuan cukup jelas

4. Rumusan tujuan dapat diukur

5. Sarana yang diperlukan tersedia

6. Sarana yang ada menunjang

7. Biaya yang dianggarkan rasional

8. Waktu yang diperlukan sesuai dengan waktu yang

tersedia

9. SDM yang dibutuhkan terpenuhi

10. Program dikelola dengan baik

11. Tujuan program tercapai

12. Jumlah peserta memenuhi syarat

13. dst

Jumlah Skor

Keterangan:

1. Kolom pengamatan diisi dengan “√”

2. Jawaban “ya” diberi skor 1 dan “tidak” diberi skor 0
3. Indikator dapar disesuaikan (diganti, ditambah, dikurangi) sesuai dengan bentuk kegiatan
LAMPIRAN 11

CONTOH FORMAT EVALUASI PROSES

Nama Kegiatan : ..................................

Nama Sekolah : ..................................

Tahun Ajaran : .................................

Hasil
Skor
No Indikator Pengamatan

ya tidak

1. Strategi yang digunakan sesuai dengan tujuan

2. Strategi yang diterapkan merupakan strategi resmi dan

Terbaik.
3. Strategi yang diterapkan bervariasi

4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang

ditetapkan

5. Pelatih selalu datang tepat waktu

6. Fasilitas dan bahan penunjang telah digunakan dengan

optimal

7. Tingkat kehadiran peserta di atas 85%

8. Peserta mengikuti kegiatan dengan gembira

9. Terjadi kerjasama yang baik antara pelatih dengan

peserta

10. Terjadi kerjasama yang baik antara peserta dengan

peserta

11. Terjadi kerjasama yang baik antara pelatih dengan warga

sekolah

12. Terbagun komunikasi yang baik antara pelatih dangan

peserta

13. dst

Jumlah Skor

Keterangan:
1. Kolom pengamatan diisi dengan “√”
2. Jawaban “ya” diberi skor 1 dan “tidak” diberi skor 0
3. Indikator dapar disesuaikan (diganti, ditambah, dikurangi) sesuai dengan bentuk kegiatan
Lampiran 12

CONTOH INSTRUMEN EVALUASI HASIL

CONTOH- CONTOH INSTRUMENT PENILAIAN

1. Contoh lembar observasi:

2. Contoh Instrumen pedoman wawancara:

Pedoman Wawancara

Objek : Kebiasaan siswa

Responden : Orang tua / wali

1. Jam berapa putra/putri Saudara biasa bangun tidur?

2. Apakah putra/putri Saudara biasa sarapan sebelum berangkat ke
sekolah?
3. …………………………………..
3. Format penilaian produk
No Aspek Indikator Skor Keterangan
I
01 Persiapan II
III
Umum
02 Pembuatan Modifikasi
Khusus
desain
Komponen bahan
03
Penilaian kreatifitas
orisionalitas
Jumlah
Skor
Nilai
Ciputat,
Guru,

……………………………..
Tabel III.8 Contoh format penilaian produk

Keterangan: Indikator disesuaikan dengan jenis produk

Lampiran 13
Contoh Outline Program

1. Sampul
Sampul sekurang-kurangnya memuat:
 Logo SD atau logo pemerintah kabupaten/kota dimana SD tersebut berada
 Nama “PROGRAM PENGEMBANGAN DIRI: KEGIATAN EKSTRAKURIKULER”
 Satuan Pendidikan
 Masa berlakunya
 Kabupaten/Kota dan Provinsi tempat SMA tersebut berada

2. Kata Pengantar
Kata pengantar sekurang-kurangnya memuat:
 Ucapan syukur atas tersusunnya program pengembangan diri untuk kegiatan
ekstrakurikuler yang ada
 Dasar hukum penyusunan program pengembangan diri untuk kegiatan
ekstrakurikuler
 Proses penyusunan program pengembangan diri untuk kegiatan ekstrakurikuler
yang ada
 Tujuan dan manfaat disusunnya program pengembangan diri untuk kegiatan
ekstrakurikuler tersebut
 Ucapan terima kasih pada pihak yang telah berpartisipasi
 Harapan akan masukan terhadap program pengembangan diri untuk kegiatan
ekstrakurikuler
 Tanda tangan Kepala Sekolah

3. Lembar Pengesahan
Lembar pengesahan sekurang-kurangnya memuat:
 Pemberlakuan secara menyeluruh atau embedded
 Masa berlakunya
 Legalitas formal berupa tanda tangan kepala sekolah dan komite sekolah

4. Daftar Isi
Daftar isi memuat semua hal (item) yang ada dalam program pengembangan diri untuk
kegiatan ekstrakurikuler yang disusun dilengkapi dengan halaman.

5. Batang Tubuh yang memuat:

a. Pendahuluan
Pendahuluan memuat hal-hal sebagai berikut:
1) Latar belakang
2) Tujuan.
3) Jenis Kegiatan Ekstrakurikuler
b. Kegiatan-Kegiatan Ektrakurikuler
1) Kelompok OSN
 Deskripsi program kerja
 Hasil yang diharapkan
 Pengorganisasian pelaksanaan program kerja
 Waktu pelaksanaan program kerja
 Pembina/pelatih
 Jumlah anggota
 Pembiayaan
  Tempat, sarana dan prasarana
 Penilaian

2) Kelompok Basket
 Deskripsi program kerja
 Hasil yang diharapkan
 Pengorganisasian pelaksanaan program kerja
 Waktu pelaksanaan program kerja
 Pembina/pelatih
 Jumlah anggota
 Pembiayaan
 Tempat, sarana dan prasarana
 Penilaian

3) Dan seterusnya . . . (semua jenis kegiatan ekstrakurikuler)

c. Penutup
Memuat hal-hal sebagai berikut:
1) Kesimpulan
2) Saran