Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Fariz Kahendra


Tempat/Tanggal Lahir : Madiun, 13 Mei 1995
Jurusan Pendidikan : Kesehatan Masyarakat
Nomor telp/HP : 085707352118
Alamat Email : aiskauendr@gmail.com
Alamat Rumah : Bumimas 2 blok OO No 4 Kecamatan Taman Kota Madiun.

Dengan ini menyatakan bahwa saya sampai saat ini belum bekerja, baik di instansi
pemerintah maupun instansi swasta. Demikian surat pernyataan ini saat buat dengan
sebenar-benarnya dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar
maka, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Madiun, 8 Maret 2018


Hormat saya,

Fariz Kehendra