Anda di halaman 1dari 6

: / /PKM / /

No. Kode
:
No. Revisi
:
Tanggal Berlaku

Elemen :

SOP
PELAKSANAAN SURVEY MAWAS DIRI (SMD)

Diberikan kepada :

No. Copy Dokumen :

Tanggal Pemberian :

Disahkan oleh Diperiksa oleh Disiapkan oleh :


Kepala Puskesmas Hariang Ketua Tim Mutu Penanggungjawab UKM
Puskesmas Hariang

CECE SUARNA, SKM …………………… ……………………


NIP. 19630612 198309 1001 NIP. …………………….. NIP. ……………………..
PELAKSANAAN SURVEY
MAWAS DIRI (SMD)
No. Dokumen : / /PKM / /
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit
Halaman
:
: 1/1

Tertanda Kepala Puskesmas


PUSKESMAS
HARIANG CECE SUARNA, SKM
NIP. 19630612 198309 1001
1. Pengertian Pelaksanaan Survey Mawas Dili (SMD) adalah kegiatan pengenalan, pengumpulan dan
pengkajian masyarakat kesehatan yang dilakukan oleh kader dan tokoh masyarakat
setempat di bawah bimbingan petugas kesehatan
2. Tujuan Sebagai acuan pelaksanaan Survey Mawas Diri (SMD) di masyarakat

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Hariang nomor ….. Tahun ….. tentang Kewajiban Penanggung
jawab UKM dan Pelaksana Program untuk Memfasilitasi Peran Serta Masyarakat
4. Referensi -

5. Prosedur -

6. Langkah- 1. Kepala Puskesmas bersama penanggung jawab UKM membentuk tim SMD di
langkah masing-masing kelurahan
2. Penanggung jawab UKM bersama tim SMD menyusun formulir SMD
3. Tim di masing-masing kelurahan menyebarkan formulir SMD kepada masyarakat
melalui kader kesehatan setempat
4. Tim di masing-masing kelurahan mengumpulkan formulir SMD dari masyarakat
dan mengidentifikasi data SMD
5. Tim SMD menganalisis data SMD terutama usulan kegiatan kesehatan masyarakat
diwilayah
7. Bagan alir -

8. Hal-hal yang Tim di masing-masing kelurahan mengumpulkan formulir SMD dari


perlu diperhatikan masyarakat dan mengidentifikasi data SMD

9. Unit terkait  Kepala Puskesmas


 Kepala Sub. Bagian Tata Usaha
 Penanggung jawab UKM
 Pelaksana program Puskesmas
 Camat
 Lurah
 Kader
 Tokoh masyarakat di Desa/Kelurahan
10. Dokumen terkait Dokumentasi kegiatan SMD

11. Rekam Histori No Yang Di ubah Isi Perubahan Tgl. Mulai


Yang Digunakan diberlakukan

: / /PKM / /
No. Kode
:
No. Revisi
:
Tanggal Berlaku

Elemen :

DAFTAR TILIK
PELAKSANAAN SURVEY MAWAS DIRI (SMD)

Diberikan kepada :

No. Copy Dokumen :

Tanggal Pemberian :

Disahkan oleh Diperiksa oleh Disiapkan oleh :


Kepala Puskesmas Hariang Ketua Tim Mutu Penanggungjawab UKM
Puskesmas Hariang

CECE SUARNA, SKM ……………………. …………………….


NIP. 19630612 198309 1001 NIP. ……………………. NIP. …………………….
PELAKSANAAN SURVEY
MAWAS DIRI (SMD)
No. : / /PKM / /
Dokumen
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal :
Terbit
Halaman : 1/1
Tertanda Kepala Puskesmas
PUSKESMAS
HARIANG CECE SUARNA, SKM
NIP. 19630612 198309 1001
Unit :……………………………………………………………………………

Nama Petugas :……………………………………………………………………………

Tanggal Pelaksanaan :……………………………………………………………………………

Kegiatan Ya Tidak
1. Kepala Puskesmas bersama penanggung jawab UKM membentuk
tim SMD di masing-masing kelurahan
2. Penanggung jawab UKM bersama tim SMD menyusun formulir
SMD
3. Tim di masing-masing kelurahan menyebarkan formulir SMD
kepada masyarakat melalui kader kesehatan setempat
4. Tim di masing-masing kelurahan mengumpulkan formulir SMD dari
masyarakat dan mengidentifikasi data SMD
5. Tim SMD menganalisis data SMD terutama usulan kegiatan
kesehatan masyarakat diwilayah

CR = {Ya/ (Ya + tidak)} x 100% = …..

Hariang,………………………….

Pelaksana/Ouditor

(………..…………………)