CHECKLIST

CALON PESERTA PPG DALAM JABATAN TAHUN 2019

NAMA : .......................................................................................

UNIT KERJA : .......................................................................................

KAB/KOTA : .......................................................................................

NO. HP : .......................................................................................

CHECK LIST
NO. URAIAN
ADA TIDAK ADA
Guru dalam jabatan diangkat sampai dengan akhir
1 tahun 2015 ( FC SK Pengangkatan Pertama ) dilegalisir
KS

2 Memiliki NUPTK (dilegalisir KS )

3 Fotocopy Ijazah S1/D4 ( dilegalisir Perguruan Tinggi )

Fotocopy SK Pengangkatan 2 Tahun terakhir

4
( dilegalisir KS )
Fotocopy SK Mengajar / Pembagian Tugas Mengajar 2
5
Tahun terakhir ( dilegalisir KS )
Surat ijindari Kepala Sekolah / Yayasan untuk menjadi
6
peserta PPG Tahun 2019

7 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

Surat Keterangan bebas Napza dari BNN, atau yang

8
berwenang

9 Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari Kepolisian

10 Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen

Blora, Oktober 2019

Petugas Verifikasi BP2MK

( ADE BAGUS MERYANDRA )

NIP. 19810308 201001 1 002