Anda di halaman 1dari 4

LAPORAN KEPEGAWAIAN BERKALA TRI WULAN

UNIT KERJA :
PERIODE *) :
TAHUN :

*) Periode : 1 (Januari – Maret), 2 (April – Juni), 3 (Juli – September), 4 (Oktober - Desember)

Petunjuk Umum:

1. NIP ditulis secara terpisah dengan spasi, contoh (19810425 200604 1 025)
2. Nama ditulis tanpa gelar
3. TMT dan tanggal format penulisan (dd-mm-yyyy) contoh 01-04-2016 untuk 1 April 2016.
4. Semua isian ditulis dengan huruf KAPITAL untuk mempermudah pembacaan.
5. Kolom dengan nama yang dipisahkan oleh garis miring (/) berarti satu kolom diisi beberapa data. Misal kolom
NIP/NAMA berarti diisi dengan NIP lalu dibawahnya dituliskan NAMA.

I. PNS YANG MENERIMA SK PENGANGKATAN DARI CPNS KE PNS

NIP/
NO TMT PNS JABATAN KETERANGAN
NAMA

II. PNS YANG SELESAI MENGIKUTI DIKLAT

NIP/ NAMA DIKLAT/ LAMA JENIS PENYELENGGARA/


NO KET.
NAMA TANGGAL (JAM) DIKLAT *) LOKASI

*)Jenis diklat : Struktural (S), Fungsional (F), Teknis (T).

III. PNS YANG MENERIMA SURAT IJIN BELAJAR (IB) DAN TUGAS BELAJAR (TB)

NOMOR SURAT/
NIP/ TK.PENDIDIKAN/ NAMA SEKOLAH
NO JENIS *) TGL. SURAT/ KET.
NAMA JURUSAN (UNIVERSITAS)
TGL. AKHIR BERLAKU

*) Jenis : Ijin Belajar (IB), Tugas Belajar (TB)

**) TK. Pendidikan : S3, S2, S1, D4, D3, D2, D1, SMA, SMP, SD.

IV. PNS YANG TELAH LULUS DARI BELAJAR

NOMOR
NIP/ JENIS TK. JURUSAN/ NAMA SEKOLAH
NO SURAT(IB,TB)/ KET.
NAMA *) PENDIDIKAN THN LULUS (UNIVERSITAS)
TANGGAL

*) Jenis: Ijin Belajar (IB), Tugas Belajar (TB) dan Ijin Lainnya (IL)

V. PNS YANG TELAH MUTASI KELUAR

NIP/ NOMOR SURAT MUTASI/


NO INSTANSI TUJUAN KETERANGAN
NAMA TANGGAL
VI. PNS YANG MENERIMA DOKUMEN KEPEGAWAIAN

NIP/ NOMOR DOKUMEN/


NO JENIS *) KETERANGAN
NAMA TANGGAL

*) KARPEG, KARIS, KARSU, TASPEN, KPE

VII. PNS YANG MENERIMA SK PENGHARGAAN SATYA LENCANA KARYA SATYA

NIP/ NOMOR SURAT PENGHARGAAN/


NO KARYA SATYA (TAHUN) KETERANGAN
NAMA TGL. SURAT

*) KARYA SATYA 10, 20, 30 TAHUN

VIII. PNS YANG MENERIMA SK PENGANGKATAN DALAM JABATAN TERTENTU (MUTASI JABATAN)

NOMOR SK/
NIP/
NO TGL. SK/ JENIS *) NAMA JABATAN KET. **)
NAMA
TMT JABATAN

*) STRUKTURAL (STR), FUNGSIONAL TERTENTU (JFT), STAF FUNGSIONAL UMUM (JFU)

**) Contoh keterangan: Tugas Tambahan, Pelaksana Jabatan (Pj.) dll.

IX. PNS YANG MENERIMA SK MUTASI UNIT KERJA

NOMOR SK/
NIP/ UNIT KERJA
NO TGL. SK/ UNIT LAMA JABATAN KETERANGAN
NAMA BARU
TMT

X. PNS YANG MENERIMA SK KENAIKAN PANGKAT

MASA KERJA NO SK/


NIP/ GOL/ TMT PANGKAT
NO TGL. SK/ KET.
NAMA RUANG THN BLN PEJABAT PENETAP

XI. PNS YANG MENERIMA SK KENAIKAN GAJI BERKALA

MASA KERJA NO SK/


NIP/ GOL/
NO TMT BERKALA TGL. SK/ KET.
NAMA RUANG THN BLN PENETAP

XII. PNS YANG MENJALANI CUTI

NO SK/
NIP/ JML
NO JENIS *) Tgl Mulai-Tgl. Selesai TGL. SK/ KET.
NAMA HARI
PENETAP

*) Jenis : Cuti Tahunan, Cuti Besar,Cuti Sakit, Cuti Bersalin, Cuti Alasan Penting, Cuti Luar Tanggungan Negara
XIII. PNS YANG MENERIMA SK PENSIUN DAN PEMBERHENTIAN

NIP/
NO JENIS *) TMT KET.
NAMA

*) Jenis : Pensiun Usia, Pensiun Dini, Pengunduran Diri, Diberhentikan

XIV. PNS YANG MENINGGAL DUNIA

NIP/
NO TANGGAL MENINGGAL TMT PENSIUN KET.
NAMA

XV. PNS YANG MENERIMA SK PENINDAKAN PELANGGARAN DISIPLIN

No. SK/
NIP/
NO JENIS *) Tgl. SK/ KET.
NAMA
Tgl. Mulai - Tgl. Selesai

*) Jenis : Berat, Sedang Ringan

XVI. PNS YANG TIDAK MASUK LEBIH DARI 1(SATU) BULAN BERTURUT-TURUT

Periode Absen
NIP/
NO JABATAN KET.
NAMA Tgl. Mulai - Tgl. Masuk

XVII. PNS YANG TELAH PINDAH DOMISILI (Alamat sesuai kondisi di lapangan. Bisa tidak sesuai KTP)

NIP/
NO ALAMAT LAMA ALAMAT BARU KET.
NAMA
XVIII. PNS YANG TELAH MELAKUKAN PERCERAIAN

NO SURAT CERAI / NO. SURAT IJIN CERAI/


NIP/
NO TGL. CERAI/ TGL. SURAT IJIN KET.
NAMA
PENETAP PENETAP

XIX. PNS YANG TELAH MELAKUKAN PERNIKAHAN

NO SURAT NIKAH /
NIP/
NO TGL. NIKAH/ NAMA PASANGAN KET.
NAMA
PENETAP

Serang, 20
KEPALA SKPD

NAMA
PANGKAT
NIP