Anda di halaman 1dari 3

Menukung, 16 Oktober 2012

Kepada
Yth. Bapak Camat Menukung
Di
Menukung

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : UTEN HESTI LUSIANA

NIP : 19880906 201101 2 005

Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur ( II c )

Jabatan : Bidan Pelaksana

Unit Kerja : Puskesmas Menukung

Alamat : Perumahan Dinas Puskesmas Menukung

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Bersalin selama 3 ( tiga ) bulan terhitung mulai tanggal 30 Nopember
2012 sampai dengan 30 Februari 2013 selama menjalankan cuti alamat saya adalah Jl. Juang Gang. Mufakat RT
08 Rw 3

Demikian Permohonan Cuti ini untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya
Pemohon

UTEN HESTI LUSIANA


NIP. 19880906 201101 2 005

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CACATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Cuti yang telah di ambil tahun yang Menyetujui memberikan Cuti selama 3 bulan kepada
bersangkutan : pegawai yang bersangkutan.
1. Cuti Tahun Kepala Puskesmas Menukung
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin
5. Cuti Karena Alasan Penting

ROBI MASKURI
NIP. 19740524 199603 1 002

Tindasan Yth : Keputusan Pejabat Yang Memberikan Cuti


1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Melawi
2. Kabag Kepegawaian Kab. Melawi Camat Menukung
3. Arsip

PUNTI , S.Sos,M.Si
NIP. 196404 02 198903 1 017
PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MESYARAKAT MENUKUNG
KECAMATAN MENUKUNG

SURAT KETERANGAN
Nomor : / 800 / KP /2012

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Menukung Menerangkan Bahwa :

Nama : UTEN HESTI LUSIANA

NIP : 19880906 201101 2 005

Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur ( II c )

Jabatan : Bidan Pelaksana

Unit Kerja : Puskesmas Menukung

Alamat : Perumahan Dinas Puskesmas Menukung

Berdasarkan pemeriksaan kehamilan tanggal 1 Oktober 2012 Laporan Riwayat Penyakit


nomor : / 800 / KP / 2012 telah mencapai usia kehamilan 34 Minggu menurut pemeriksaan yang
bersangkutan akan melahirkan tanggal 30 November 2012. Usulan tersebut mulai tanggal
30 November 2012. Berkenan hal tersebut diatas dapat dipertimbangkan untuk diberikan Cuti Bersalin kepada
yang bersangkutan.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Menukung, 16 Oktober 2012

Kepala Puskesmas Menukung

ROBI MASKURI
NIP. 19740524 199603 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MESYARAKAT MENUKUNG
KECAMATAN MENUKUNG

LAPORAN RIWAYAT PENYAKIT


Nomor : / 800 / KP /2013

Yang bertanda tangan dibawah ini, Bidan Puskesmas Menukung menerangkan bahwa :

Nama : SARAH ARNI


NIP : 19880402 201101 2 006
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda ( III a )
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SMA N 01 Menukung
Alamat : Desa Batu Badak Kecamatan Menukung

Riwayat Singkat : - Gravida : 1


- Para : 0
- Abortus : 0
- Mati : 0
- Haid Terakhir : 4 Februari2013
- T.P : 11 November 2013

Keadaan Sekarang : - Tinggi Fundus uteri : 30 cm


- Kedudukan : Terendah Kepala
- Punggung : Kanan
- Detak Jantung : 148 x menit
- Oedema : Negatif
- Urine ewit : Negatif
- Haemoglobine : 10 gr
- Berat Badan : 53 Kg
- Reflex Patella : +
- Usia Kehamilan : 32 mg
- Tensi : 110 / 70 mm Hg
- Nadi : 84 x menit
- TT : Lengkap

Demikian laporan riwayat penyakit ini dibuat untuk dapat dipergunaskan sebagaimana mestinya.

Menukung, 1 September 2013


Bidan Yang Melaporkan

RITA PUSITA SARI A.Md.Keb


NIRPTT. 14.4 031 032