Anda di halaman 1dari 1

No. Dokumen : FRM/SJ/IK 05.

017
No. Revisi : 00 Tanggal Efektif : 16 Agustus 2016
Halaman : 94 dari 94

Seaman Jaya MTC Judul : FORM. BIODATA PESERTA DIKLAT

BIODATA PESERTA DIKLAT

KET : CENTANG SALAH SATU KOTAK DI SAMPING NAMA DIKLAT YANG ANDA PILIH SERTA ISI BIODATA DENGAN LENGKAP

Security Awareness Training for Seafarers with Designated


Basic Safety Training (BST) Security Duties (SATSDSD)

Crowd and Crisis Management (CCM) Advance Fire Fighting (AFF)

Survival Craft and Rescue Boat (SCRB) Medical First Aid (MEFA)

Security Awareness Training (SAT) Basic Safety Training Kapal Layar Motor (BST/KLM)

No. Identitas (KTP)

Nama Peserta

Tempat/Tgl Lahir KAB/KOTA T/B/TH / /

Jenis Kelamin LAKI-LAKI PEREMPUAN

Nama Ibu Kandung

Kewarganegaraan

Alamat

Propinsi

Kabupaten/Kota

Kecamatan

Kelurahan/Desa

RT. RW.

Kode Pos

No. HP

Email

Agen / Umum

Cirebon, ..................................
Calon Peserta

..............................................