Anda di halaman 1dari 80

LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN JIWA

diajukan untuk memenuhi salah satu syarat Praktik Klinik Keperawatan Jiwa

Dosen Ampu: Dadang Darmawan,SKM.,M.Kes

Disusun Oleh:

Enno Fitri Febriani

16.067

TK.III B

AKADEMI KEPERAWATAN RUMAH SAKIT DUSTIRA

CIMAHI

2018
KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Allah SWT, karena berkat rahmat-Nya kami dapat
menyelesaikan Laporan Pendahuluan Keperawatan Jiwa ini. Laporan ini diajukan guna
memenuhi salah satu syarat Praktik Klinik Keperawatan Jiwa.

Kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu sehingga
Laporan ini dapat diselesaikan tepat pada waktunya. Laporan ini masih jauh dari kata sempurna.
Oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun kami harapkan demi kesempurnaan
Laporan ini.

Semoga Laporan ini memberikan informasi dan bermanfaat untuk pengembangan


wawasan dan peningkatan ilmu pengetahuan bagi kita semua.

Cimahi, Oktober 2018

Penyusun
LAPORAN PENDAHULUAN

HARGA DIRI RENDAH

A. MASALAH UTAMA (KASUS)


Harga Diri Rendah
B. PROSES TERJADINYA MASALAH
1. Pengertian
Evaluasi diri dari perasaan tentang diri atau kemampuan diri yang negative dan
dapat secara langsung atau tidak langsung diekspresikan (towsend,1998).
Penilain negative seseorang terhadap diri dan kemampuan, yang di ekspresikan secara
langsung maupun tidak langsung (schult dan videbeck,1998).
Perasaan negative terhadap diri sendiri, hilangnya percaya diri dan harga diri,merasa
gagal mencapai keinginan (keliat,1998).

2. Tanda Gejala
Berikut adalah tanda dan gejala klien dengan gangguan harga diri rendah:
a. Mengkritik diri sendiri
b. Perasaan tidak mampu
c. Pandangan hidup yang pesimistis
d. Tidak menerima pujian
e. Penurunan produktivitas
f. Penolakan terhadap kemampuan diri
g. Kurang memperhatikan perawatan diri
h. Berpakaian tidak rapi
i. Selera makan berkurang
j. Tidak berani menatap lawan bicara
k. Lebih banyak menunduk
l. Bicara lambat dengan suara lemah

3. Rentang Respons

respon adaptif Respon maladaptif

Aktualisasi konsep diri harga diri kerancuan depersonalisa


Diri positif rendah kronis identitas

Rentan respon harga diri rendah


Sumber : keliat (1999)
4. Factor Predisposisi
Faktor predisposisi terjadinya Harga Diri Rendah adalah penolakan orang tua
yang tidak realistis, kegagalan berulang kali, kurang mempunyai tanggung jawab
personal,ketergantungan dengan orang lain, ideal diri yang tidak realistis.
5. Factor Presipitasi
Factor presipitasi terjadinya harga diri rendah adalah hilangnya sebagian anggota
tubuh, berubahnya penampilan atau bentuk tubuh, mengalami kegagalan, serta
menurunnya produktivitas. Gangguan konsep diri : harga diri rendah kronis ini dapat
terjadi secara situasional maupun kronik.
Situasional Gangguan konsep diri : harga diri rendah yang terjadi secara
situasional bias disebabkan oleh trauma yang muncul secara tiba-tiba misalnya harus
dioperasi, mengalami kecelakaan.Menjadi korban perkosaan atau menjadi narapidana
sehingga harus masuk penjara. Selain itu dirawat di Rumah Sakit juga menyebabkan
rendahnya harga diri seseorang di karenakan penyakit fisik, pemasangan alat bantu yang
membuat klien tidak nyaman, harapan yang tidak tercapai akan struktur, bentuk, dan
fungsi tubuh, serta perlakuan petugas kesehatan yang kurang menghargai klien dan
keluarga.
Kronik,
Gangguan konsep diri : harga diri rendah kronis biasanya sudah berlangsung sejak
lama yang dirasakan klien sebelum sakit atau sebelum dirawat, klien sudah memiliki
pikiran negatife sebelum dirawat dan menjadi meningkat saat dirawat.
Baik factor predisposisi maupun presipitasi diatas bila telah memengaruhi seseorang baik
dalam berfikir, bersikap maupun bertindak, maka dianggap telah memengaruhi koping
individu tersebut sehingga menjadi tidak efektif (mekanisme koping individu tidak
efektif), bila kondisi klien dibiarkan tanpa ada intervensi lebih lanjut dapat menyebabkan
kondisi dimana klien tidak memiliki kemauan untuk bergaul dengan orang lain (isolasi
social), klien yang mengalami kondisi isolasi social dapat membuat klien asyik dengan
dunia dan pikirannya sendiri sehingga dapat muncul resiko perilaku kekerasan.

C. KEMUNGKINAN DATA FOKUS


1. Pengkajian
Pengelompokan data pada pengkajian kesehatan jiwa berupa faktor presipitasi,
penilaian stressor, sumber koping yang dimiliki klien. Setiap melakukan pengkajian,
tulis tempat klien dirawat dan tanggal di rawat ini pengkajian meliputi :
a. Identitas klien meliputi
Nama klien, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama, tanggal MRS,
informan,tanggal pengkajian, no rumah klien dan alamat klien, No RM.
b. Keluhan utama
Keluhan pada pasien harga diri rendah biasanya berupa Mengkritik diri sendiri,
Perasaan tidak mampu, Pandangan hidup yang pesimistis, Tidak menerima pujian,
Penurunan produktivitas, Penolakan terhadap kemampuan diri, Kurang
memperhatikan perawatan diri, Berpakaian tidak rapi, Selera makan berkurang,
Tidak berani menatap lawan bicara, Lebih banyak menunduk, Bicara lambat
dengan suara lemah
c. Faktor predisposisi
Faktor predisposisi terjadinya Harga Diri Rendah adalah penolakan orang tua
yang tidak realistis, kegagalan berulang kali, kurang mempunyai tanggung jawab
personal,ketergantungan dengan orang lain, ideal diri yang tidak realistis.
d. Aspek fisik / biologis
Hasil pengukuran tanda tanda vital (suhu, nadi, TD, pernafasan, TB, BB) dan
kelainan fisik yang dialami oleh klien.

e. Aspek psikososial
1) Genogram yang menggambarkan tiga generasi
2) Konsep diri
a) Citra tubuh
Biasanya klien menyebutkan bagian tubuh yang disukainya atau bagian
tubuh yang tidak disukainya.
b) Identitas diri
Biasanya pasien halusinani mampu menyebut identitasnya dengan baik,
yaitu nama, umur, agama, alamat, status perkawinan hanya saja saat di
Tanya pasien menunduk dan malu.
c) Peran
Berubah atau berhenti fungsi peran yang penyakit.disebabkan
d) Ideal diri
Mengungkapkan keputusan karena penyakitnya : mengungkapkan
keinginan untuk sembuh.
e) Harga diri
Perasaan malu berhadapan langsung dengan orang lain,merasa tidak pantas
jika beraada diantara orang lain,kurang interaksi sosial.
3) Hubungan social
Harga diri rendah karena klien malu untuk berinteraksi dengan orang lain.
4) Spiritual
Tidak peduli terhadap perintah tuhan.
f. Status mental
1) Penampilan
Pada klien dengan harga diri rendah : berpenampilan tidak rapi, rambut acak-
acakan, kulit kotor, gigi kuning.

2) Pembicaraan
Pembicaraan klien dengan harga diri rendah :pembicaraannya lambat dengan
suara lemah dan tidak berani menatap lawan bicara.
3) Aktivitas motorik
Klien lebih banyak menunduk, tidak bergairah dalam beraktifitas.
4) Alam perasaan
Alam perasaan pada klien dengan harga diri rendah biasanya tampak malu
bertemu dengan orang lain ada dimanifestasikan dengan sering menunduk.
5) Afek
Afek klien biasanya tidak sesuai dalam berfikir dan bicara klien lambat.
6) Interaksi selama wawancara
Klien menunjukkan kurang kontak mata karena klien menunduk dan kadang-
kadang menolak untuk bicara dengan orang lain karena merasa malu.
7) Persepsi
Klien dengan gangguan konsep diri pada kasus harga diri rendah pada
umumnya mengalami gangguan persepsi terutama halusinasi.
8) Pola fikir
Proses pikir pada klien dengan gangguan konsep diri pada kasus harga diri
rendah akan kehilangan asosiasi, tiba-tiba terhambat atau blocking serta
inkoherensi dalam proses pikir.
9) Isi pikir
Klien dengan gangguan konsep diri pada kasus harga diri rendah pada
umumnya mengalami gangguan isi pikir : waham terutama waham curiga.
10) Tingkat kesadaaran
Klien tidak mengalami gangguan kesadaran.
11) Memori
Klien tidak mengalami gangguan memori, dimana klien mampu mengingat
masalalunya.
12) Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien tidak mengalami gangguan dalam konsentrasi dan berhitung.

13) Kemampuan penilaian


Klien tidak mengalami gangguan dalam penilaian.
14) Daya tilik diri
Biasanya, pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan butuh bantuan agar
dirinya sembuh.
g. Mekanisme koping
Klien apabila merasa cemas atau ada masalah tidak menceritakan pada orang lain
atau lebih suka diam (ketidak efektifan koping).
h. Aspek medic
Terapi yang diterima klien bisa berupa therapy farmakologi, dan Terapi Aktivitas
Kelompok (TAK).

D. POHON MASALAH HARGA DIRI RENDAH

Resiko Tinggi (Risti) Perilaku Kekerasan



Effect Perubaha persepsi sensori : halusinasi

Isolasi Sosial

Core Problem Harga Diri Rendah

Causa Koping Individu Tidak Efektif

E. MASALAH KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL


1. Harga diri rendah.
2. Koping individu tidak efektif.
3. Isolasi sosial.
4. Perubahan persepsi sensori halusinasi.
5. Resiko tinggi (risti) perilaku kekerasan.

F. DATA YANG DIKAJI

Masalah Keperawata Data yang perlu dikaji


Harga Diri Rendah Subjektif
 Mengungkapkan dirinya merasa tidak berguna.
 Mengungkapkan dirinya merasa tidak mampu.
 Mengungkapkan dirinya tidak semangan beraktivitas atau
bekerja.
 Mengungkapkan dirinya malas melakukan perawatan diri
(mandi,berhias,makan,atau toileting).

Objektif
 Mengkritik diri sendiri.
 Perasaan tidak mampu.
 Pandangan hidup yang pesimistis.
 Tidak menerima pujian.
 Penurunan produktivitas.
 Penolakan terhadap kemampuan diri.
 Kurang memperhatikan perawatan diri.
 Berpakaian tidak rapi.
 Berkurang selera makan.
 Tidak berani menatap lawan bicara.
 Lebih banyak menunduk.
 Bicara lambat dengan nada suara lemah.
G. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Harga Diri Rendah.

H. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tujuan Kriteria evaluasi Intervensi


Pasien mampu : Setelah...x pertemuan SP I
1. Mengidentifikasi 1. Identifikasi
klien mampu :
kemampuan dan 1.Mengidentifikasi kemampuan positif
aspek positif yang kemampuan dan yang dimiliki
a. Diskusikan
dimiliki aspek positif yang
2. Menilai kemampuan bahwa pasien
dimiliki
yang dapat digunakan 2.Memiliki kemampuan masih memiliki
3. Menetapkan/memilih
yang dapat digunakan sejumlah
kegiatan yang sesuai 3.memilih kegiatan
kemampuan dan
dengan kemampuan sesuai dengan
aspek positif
4. Melatih kegiatan
kemampuan
seperti kegiatan
yang sudah 4.Melakukan kegiatan
pasien dirumah
dipilih,sesuai yang sudah di pilih
5.Merencanakan adanya keluarga
kemampuan
5. Merencanakan kegiatan yang sudah dan lingkungan
kegiatan yang sudah dilatih terdekat pasien.
b. Beri pujian yang
dilatihnya
realistis dan
hindarkan setiap
kali bertemu
dengan pasien
yang penilaian
negative.
2. Nilai kemampuan
yang dapat
dilakukan saat ini
a. Diskusikan
dengan pasien
kemampuan
yang masih
digunakan saat
ini.
b. Bantu pasien
menyebutkan
dan memberi
penguatan
terhadap
kemampuan diri
yang
diungkapkan
pasien.
c. Perlihatkan
respon yang
konduktif
menjadi
pendengar yang
aktif
3. Pilih kemampuan
yang akan dilatih
4. Diskusikan dengan
pasien beberapa
aktifitas yang dapat
dilakukan dan dipilih
sebagai kegiatan
yang akan pasien
lakukan sehari hari.
5. Bantu pasien
menetapkan aktifitas
mana yang dapat
pasien lakukan
secara mandiri
a. Aktifitas yang
memerlukan
bantuan
minimal dari
keluarga
b. Aktivitas apa
saja yang perlu
bantuan penuh
dari keluarga
atau lingkungan
terdekat pasien
c. Beri contoh cara
pelaksanaan
aktifitas yang
dapat dilakukan
pasien
d. Susun bersama
pasien aktifitas
atau kegiatan
sehari hari
pasien
6. Nilai kemampuan
pertama yang telah
dipilih
a. Diskusikan
dengan pasien
untuk
menerapkan
kegiatan (yang
sudah dipilih
pasien) yang
akan dilatihkan.
b. Bersama pasien
dan keluarga
memperagakan
beberapa
kegiatan yang
akan dilakukan
pasien.
c. Beri dukungan
atau pujian yang
nyata sesuai
kemajuan yang
diperlihatkan
pasien
7. Masukkan dalam
jadwal kegiatan
pasien
a. Beri kesempatan
pada pasien
untuk mencoba
kegiatan.
b. Beri pujian atas
aktifitas /
kegiatan yang
dapat dilakukan
pasien setiap
hari.
c. Tingkatkan
kegiatan sesuai
dengantoleransi
dan perubahan
sikap.
d. Susun daftar
aktifitas yang
sudah dilatihkan
bersama pasien
dan keluarga

SP II
1. Mengevaluasi
jadwal kegiatan
harian pasien.
2. Melatih
kemampuan
kedua.
3. Menganjurkan
pasien
memasukkan
dalam jadwal
kegiatan harian
Keluarga mampu : Setelah…x pertemuan SP I
Merawat pasien 1. Mendiskusikan
keluarga mampu :
dirumah masalah yang
menjelaskan penyebab,
dirasakan
tanda dan gejala akibat
keluarga dalam
serta mampu
merawat pasien.
memperagakan cara
2. Menjelaskan
merawat
pengertian,
tanda dan gejala
harga diri
rendah yang
dialami pasien
beerta proses
terjadinya.
3. Menjelaskan
cara cara
merawat pasien
harga diri
rendah.
4. RTL keluarga /
jadwal untuk
merawat pasien
Setelah…x pertemuan SP II
keluarga mampu 1. Evaluasi
1. Menyebutkan
kemampuan
kegiatan yang
keluarga (SP 1)
sudah dilakukan. 2. Latih keluarga
2. Memperagakan
merawat pasien
cara merawat
(langsung pada
pasien serta
pasien)
mampu 3. RTL keluarga /
membuat RTL. jadwal untuk
merawat pasien

Setelah…x pertemuan SP III


1. Evaluasi
keluarga mampu
1. Membantu kemampuan
menyusun keluarga.
2. Evaluasi
jadwal kegiatan
kemampuan
pasien.
2. Membantu pasien.
3. RTL keluarga.
perkembangan
4. Follow up.
pasien 5. Rujukan.

LAPORAN PENDAHULUAN

ISOLASI SOSIAL

A. KASUS (MASALAH UTAMA)


Isolasi Sosial
A. PROSES TERJADINYA MASALAH
1. Definisi Isolasi Sosial
Isolasi social adalah keadaan dimana seorang Individu mengalami

penurunan atau bahkan sama sekali tidak mampu berinteraksi dengan

orang lain disekitarnya. Klien mungkin merasa ditolak, tidak diterima,


kesepian, dan tidak mampu membina hubungan yang berarti dengan
orang lain.
Isolasi sosial merupakan upaya klien untuk menghindari interaksi
dengan orang lain, menghindari hubungan dengan orang lain mampu
komunikasi dengan orang lain. (keliat,1998)
Isolasi sosial adalah suatu gangguan hubungan interpersonal yang
terjadi akibat adanya kepribadian yang tidak fleksibel yang
menimbulkan perilaku maladaptif dan menganggu fungsi seseorang
dalam hubungan social (Depkes RI, 2000)
Dari penjelasan diatas, dapat disimpulkan Isolasi sosial merupakan
upaya mengindari komunikasi dengan orang lain karena merasa
kehilangan hubungan akrab dan tidak mempunyai kesempatan untuk
berbagi rasa, pikiran, dan kegagalan. Klien mengalami kesulitan dalam
berhubungan secara spontan dengan orang lain yang dimanifestasikan
dengan mengisolasi diri, tidak ada perhatian dan tidak sanggup berbagi
pengalaman.

2. Tanda dan Gejala


Berikut ini adalah tanda dan gejala klien dengan isolasi social:
a. Kurang spontan
b. Apatis (acuh terhadap lingkungan)
c. Ekspresi wajah kurang berseri
Menyendiri Otonomi Bekerjasama Interdependen Menarik diri Ketergantungan Manipulasi Curiga
Merasa sendiri Depedensi Curiga

d. Tidak merawat diri dan tidak memperhatikan diri


e. Tidak ada atau kurang komunikasi verbal
f. Mengisolasi diri
g. Tidak atau kurang sadar terhadap lingkungan sekitarnya
h. Asupan makanan dan minuman terganggu
i. Retensi urine dan feces
j. Aktivitas menurun
k. Kurang energi (tenaga)
l. Rendah diri
m. Postur tubuh berubah, misalnya sikap fetus / janin
(khususnya pada posisi tidur)

3. Rentang Respon
Menurut Stuart Sundeen rentangrespons klien ditinjau dari
interaksinya dengan lingkungan sosial merupakan suatu kontinum yang
terbentang antara respons adaptif dengan maladaptif sebagai berikut :
Respon Adaptif Respon Maladaptif

Respons Adaptif

Respons yang masih dapat diterima oleh norma-norma sosial dan


kebudayaan secara umum serta masih dalam batas normal dalam
menyelesaikan masalah.

a. Menyendiri : respons yang dibutuhkan seseorang untuk


merenungkan apa yang telah terjadi dilingkungan sosialnya.
b. Otonomi : kemampuan individu untuk menentukan dan
menyampaikan ide, pikiran, perasaan dalam hubungan sosial.
c. Bekerjasama : Kemampuan individu yang saling
membutuhkan satu sama lain.
d. Interdependen : saling ketergantungan antara individu
dengan orang lain dalam membina hubungan interpersonal.

Respons Maladaptif

Respons yang diberikan individu yang menyimpang dari norma


sosial. Yang termasuk respons maladaptif adalah :

a. Menarik diri : seseorang yang mengalami kesulitan dalam


membina hubungan secara terbuka dengan orang lain
b. Ketergantungan: seseorang gagal mengembangkan rasa
percaya diri sehingga tergantung dengan orang lain.
c. Manipulasi : seseorang yang mengganggu orang lain
sebagai objek individu sehingga tidak dapat membina hubungan
sosial secara mendalam.
d. Curiga : seseorang gagal mengembangkan rasa percaya diri
terhadap orang lain.
4. Karakteristik Perilaku
a. Gangguan pola makan : tidak nafsu makan atau makan
berlebihan
b. Berat badan menurun atau meningkat secara drastis
c. Kemunduran secara fisik
d. Tidur berlebihan
e. Tinggal ditempat tidur diwaktu yang lama
f. Banyak tidur siang
g. Kurang bergairah
h. Kurang memperdulikan lingkungan
i. Kegiatan menurun
j. Immobilisasi
k. Mondar-mandir (sikap matung, melakukan gerakan
berulang)
l. Keinginan seksual menurun
5. Faktor predisposisi
a. Faktor tumbuh kembang
Faktor perkembangan kemampuan membina hubungan yang
sehat tergantung dari pengalaman selama proses tumbuh kembang.
Apabila tugas perkembangan ini tidak terpenuhi akan menghambat
perkembangan selanjutnya, kurang stimulasi kasih sayang, perhatian
dan kehangatan dari ibu (pengasuh) pada bayi akan membari rasa
tidak aman yang dapat menghambat terbentuknya rasa percaya.
b. Factor biologi
Genetic adalah salah satu factor pendukung ganguan jiwa, fakor
genetic dapat menunjang terhadap respon sosial maladaptive ada
bukti terdahulu tentang terlibatnya neurotransmitter dalam
perkembangan ganguan ini namun tahap masih diperlukan penelitian
lebih lanjut.
c. Factor sosial budaya
Factor sosial budaya dapat menjadi factor pendukung terjadinya
ganguan dalm membina hubungan dengan orang lain, misalnya
angota keluarga, yang tidak produktif, diasingkan dari orang lain.
d. Faktor komunikasi dalam keluarga.
Pola komunikasai dalam keluarga dapat mengantarkan
seseorang kedalam ganguan berhubungan bila keluarga hanya
mengkounikasikan hal-hal yang negative akan mendorong anak
mengembangkan harga diri rendah.
6. Faktor presipitasi
Stressor pencetus pada umumnya mencakup kejadian kehidupan
yang penuh stress seperti kehilangan yang mempengaruhi kemampuan
individu untuk berhubungan dengan orang lain dan menyebabkan
ansietas.
a. Stressor sosial kultur
Stress dapat ditimbulkan oleh menurunnya stabilitas unit keluar
dan berpisah dengan orang yang berarti dalam kehidupannya,
misalnya dirawat di rumah sakit.
b. Stressor psikologis
Ansietas berkepanjangan terjadi bersama dengan keterbatasan
kemampuan untuk mengatasi tuntutan untuk berpisah dangan orang
terdekat atau kebanyakan orang lain untuk memenuhi kebutuhan
untuk ketergantungan dapat menimbulkan ansietas tinggi.
7. Mekanisme koping
Mekanisme koping digunakan klien sebagai usaha mengatasi
kecemasan yang merupakan suatu kesepian nyata yang mengancam
dirinya. Mekanisme koping yang sering digunakan pada menarik diri
adalah proyeksi dan represi :
a. Proyeksi adalah keinginan yang tidak dapat ditoleransi,
mencurahkan emosi kepada oranglain, karena kesalahan yang
dilakukan sendiri.
b. Regresi adalah menghindari setres, kecemasan dengan
menampilkan prilaku kembali seperti pada perkembangan anak.
c. Represi adalah menekan perasaan atau pengalaman yang
menyakitkan atau komflik atau ingatan dari kesadaran yang
cendrung memperkuat mekanisme ego lainya.
8. Perilaku
a. Menarik diri :
kurang spontan, apatis, ekspresiiwajah kurang berseri, defisit
perawatan diri, komunikasi kurang, isolasi diri, aktivitas menurun,
kurang berenergi, rendah diri, postur tubuh sikap fetus.
b. Curiga :
tidak percaya orang lain, bermusuhan, isolasi sosial, paranoiaisolasi.
c. Manipulasi :
kurang asertif, isolasi sosial, harga diri rendah, tergantung pd
orang lain, ekspresi perasaan tidak langsung pada tujuan.
9. Kemungkinan Data Fokus
Pengelompokan data pada pengkajian kesehatan jiwa berupa faktor
presipitasi, penilaian stresor, sumber koping yang dimiliki klien. Setiap
melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat ini
pengkajian meliputi :
a. Identitas klien
Meliputi nama klien, umur, jenis kelamin, status perkawinan,
agama, tanggal MRS, informan, tanggal pengkajian, no rumah klien
dan alamat klien, No RM.
b. Keluhan utama
Keluhan biasanya berupa menyendiri (menghindar dari orang
lain) komunikasi kurang atau tidak ada, berdiam diri dikamar,
menolak interaksi dengan orang lain, tidak melakukan kegiatan
sehari-hari.
c. Faktor predisposisi
Kehilangan, perpisahan, penolakan orang tua, harapan orang tua
yang tidak realistis, kegagalan / frustasi berulang, tekanan dari
kelempok sebaya, perubahan stuktur sosial.
d. Aspek fisik / biologis (Pemeriksaan Fisik)
Hasil pengukuran tanda vital (TD, Nadi, Suhu, Pernapasan, TB,
BB) dan keluhan fisik yang dialami oleh klien.
e. Aspek psikososial
1) Genogram yang menggambarkan tiga generasi
2) Konsep diri
a) Citra tubuh
Menolak melihat dan menyentuh bagian tubuh yang
berubah atau tidak menerima perubahan tubuh yang telah
terjadi.
b) Identitas diri
Ketidakpastian memandang diri, sukar menetapkan
keinginan dan tidak mampu mengambil keputusan.
c) Peran
Berubah atau berhenti fungsi peran yang disebabkan
penyakit.
d) Ideal diri
Mengungkapkan keputus asaan karena penyakitnya:
mengungkapkan keinginan yang terlalu tinggi.
e) Harga diri
Perasaan malu terhadap diri sendiri, rasa bersalah
terhadap diri sendiri, dan kurang percaya diri.
f. Status mental
Kontak mata klien kurang / atau tidak mempertahankan
kontak mata, kurang dapat memulai pembicaraan, klien suka
menyendiri dan kurang mampu berhubungan dengan orang lain,
adanya perasaan keputusan dan kurang berharga dalam hidup.
g. Mekanisme koping
Klien apabila mendapat masalah takut atau tidak mau
menceritakannya pada orang lain (lebih sering menggunakan koping
menarik diri).
h. Aspekmedik
Terapi yang diterima klien bisa berupa therapy farmakologi
ECT, Psikomotor, Therapy okopasional, TAK dan rehabilitas.
10. Pohon Masalah

Resiko perubahan persepsi sensori : Halusinasi



Isolasi sosial : menarik diri

Gangguan konsep diri : harga diri rendah
Gambar Pohon Masalah (Nita Fitria,2010)
11. Masalah Keperawatan yang Mungkin Muncul
a. Isolasi social
b. Harga diri rendah
c. Perubahan persepsi sensori : halusinasi
d. Intoleransi aktivitas
e. Defisit perawatan diri

12. Data yang Perlu Dikaji


Masalah keperawatan Data yang perlu dikaji
Isolasi social Subjektif:
a. Klien mengatakan malas bergaul denga orang lain
b. Klien mengatakan dirinya tidak ingn ditemani
perawat dan meminta untuk sendiri
c. Klien mengatakan tidak mau berbicara dengan
oran lain.
d. Tidak mau berkomunikasi
Objektif:
a. Kurang spontan
b. Apatis ( acuh terhadap lingkungan)
c. Ekspresi wajah kurang berseri
d. Tidak merawat diri sendiridan tidak
memperhatikan kebersihan
e. Tidak ada atau kurang komunikasi verbal
f. Mengisolasi diri
g. Asupan makanan dan minuman terganggu
h. Retensi urin dan feses
i. Aktivitas menurun
j. Kurang berenergi atau bertenaga
k. Rendah diri
l. Posturtubuh berubah, misalnya sikap fetus atau
janin ( khususnya pada posisi tidur)

B. Diagnosa Keperawatan
Isolasi Sosial
C. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi


Pasien mampu : Setelah…..x pertemuan, SP 1
1. Menyadari penyebab pasien mampu : 1. Identifikasi penyebab
a. Siapa yang satu
isolasi sosial. 1. Membina hubungan
2. Berinteraksi dengan rumah dengan pasien.
saling percaya.
b. Siapa yang dekat
orang lain. 2. Menyadari penyebab
dengan pasien.
isolasi social, keuntungan
c. Siapa yang tidak
dan kerugian berinteraksi
dekat dengan pasien.
dengan orang lain. 2. Tanyakan keuntungan
3. Melakukan interaksi
dan kerugian berinteraksi
dengan orang lain secara
dengan orang lain
bertahap. a. Tanyakan
pendapat pasien tentang
kebiasaan berinteraksi
dengan orang lain.
b. Tanyakan apa
yang menyebabkan pasien
tidak berinteraksi dengan
orang lain.
c. Diskusikan
keuntungan bila pasien
memiliki banyak teman
dan bergaul akrab dengan
mereka.
d. Diskusikan
kerugian bila pasien hanya
mengurung diri dan tidak
bergaul dengan orang lain.
e. Jelaskan
pengaruh isolasi social
terhadap kesehatan fisik
pasien.
3. Latihan berkenalan
4. Berikan kesempatan
mengungkapkan perasaannya
setelah pelaksanaan kegiatan.
Yakinkan bahwa keluarga
mendukung setiap aktivitas
yang dilakukan pasien.

SP 2
1. Evaluasi kegiatan yang
lalu (SP1)
2. Pilih kemampuan kedua
yang dapat dilakukan.
3. Latih kemampuan yang
dipilih.
4. Masukan dalam jadwal
kegiatan pasien.

SP3
1. Evaluasi kegiatan yang
lalu (SP1 Dan 2).
2. Memilih kemampuan
ketiga yang dapat dilakukan.
3. Masukkan dalam jadwal
kegiatan pasien.

Keluarga mampu : Setelah…..x pertemuan, SP1


Merawat pasien isolasi
pasien mampu : 1. Identifikasi masalah
social di rumah
1. Masalah isolasi social yang dihadapi keluarga dalam
dan dampaknya pada merawat pasien.
2. Penjelasan isolasi social.
pasien.
3. Cara merawat isolasi
2. Penyebab isolasi social.
3. Sikap keluarga untuk social.
membantu pasien
SP2
mengatasi isolasi sosialnya.
4. Pengobatannya yang 1. Evaluasi SP1
2. Latih (langsung ke
berkelanjutan dan
pasien)
mencegah putus obat.
3. RTL keluarga/jadwal
5. Tempat rujukan dan
keluarga merawat pasien.
fasilitas kesehatan yang
tersedia bagi pasien. SP3
1. Evaluasi SP1 dan SP2
2. Latih (langsung ke
pasien)
3. Rencanakan tindak lanjut
keluarga
a. Follow Up
b. Rujukan
LAPORAN PENDAHULUAN

PERILAKU KEKERASAN

A. MASALAH UTAMA
Perilaku kekerasan
B. PROSES TERJADINYA MASALAH
1. Pengertian
Perilaku kekerasan merupakan terhadap stressor yang dihadapi oleh seseorang, yang
ditunjukan dengan prilaku aktual melakukan kekerasan, baik pada diri sendiri, orang lain
maupun lingkungan, secara verbal maupun nonverbal, bertujuan untuk melukai oranglain
secara fisik maupun psikologis (Berkowitz, 2000 dalam Yosep, 2011).
Peilaku kekerasan adalah suatu keadaan dimana seseorang melakukan tindakan yang
dapat membahayakan secara fisik, baik pada dirinya sendiri maupun oranglain, disertai
dengan amuk dan gaduh gelisah yang tidak terkontrol (Kusumawati dan hartono, 2010
dalam Riyadi).
Berdasarkan definisi ini maka perilaku kekerasan dapat dilakukan secara verbal dan
fisik. Sedangkan marah tidak harus memiliki tujuan khusus. Marah lebih merujuk kepada
suatu perasaan-perasaan tertentu yang biasanya disebut perasaan marah. Dengan kata lain
kemarahan adalah perasaan jengkel yang muncul sebagai respon terhuadap kecemasan
yang dirasakan sebagai ancaman oleh individu. [ CITATION Ade11 \l 1057 ]
2. Proses terjadinya perilaku kekerasan

a. Faktor Predisposisi

1) Teori Biologik

(a) Neurologic factor, beragam komponen sistem syaraf seperti synap,


neurotransmitter, dendrit, axon terminalis mempunyai peran memfasilitasi atau
menghambat rangsangan dan pesan-pesan yang akan mempengaruhi sifat agresif.
Sistem limbik sangat terlibat dalam menstimulasi timbulnya perilaku bermusuhan
dan respons agresif.

(b) Genetic factor, adanya factor gen yang diturunkan melalui orang tua, menjadi
prilaku agresif. Menurut riset Kazuo Murakami (2007) dalam gen manusia
terdapat dormant (potensi) agresif yang sedang tidur danakan bangun jika
terstimulasi oleh faktor eksternal. Menurut penelitian genetik tipe karyo type
XYY, pada umumnya dimiliki oleh penghuni pelaku tindak kriminal serta orang-
orang yang tersangkut hukum akibat perilaku agresif.

(c) Cyrcardian Rhytm (Irama sirkardian tubuh), memegang peranan pada individu.
Menurut penelitian pada jam-jam tertentu manusia mengalami peningkatan
cortisol terutama pada jam-jam sibuk seperti menjelang masuk kerja dan
menjelang berakhirnya pekerjaan sekitar jam 9 dan jam 13. Pada jam tertentu
orang lebih mudah terstimulasi untuk bersikap agresif.

(d) Biochemistry factor ( Faktor biokimia tubuh) seperti neurotransmiter di otak


(epineprin, norepineprin, dopamin, asetilkolin, dan serotonin) sangat berperan
dalam penyampaian informasi melalui sistem persyarafan dalam tubuh, adanya
stimulus dari luar tubuh dianggap mengancam atau membahayakan akan dihantar
melalui impuls neurotransmitter ke otak dan meresponya melalui melalui serabut
efferent. Peningkatan hormon androgen dan norepineprin serta penurunan
serotonin dan GABA pada cairan cerebrospinal vertebra dapat menjadi faktor
predisposisi terjadinya perilaku agresif.
(e) Brain Area disorder, gangguan pada sistem limbik dan lobus temporal, sindrom
otak organik, tumor otak, trauma otak, penyakit ensepalitis, epilepsi ditemukan
sangat berpengaruh terhadap perilaku agresif dan tindak kekerasan.

2) Teori psikologik

(a) Teori psikoanalisa ;

Agresivitas dan kekerasan dapat dipengaruhi oleh riwayat tumbuh


kembang seseorang (life sapn hystori). Teoriini menjelaskan abahwa adanya
ketidakpuasan fase oral antara usia 0-2 tahun dimana anak tidak mendapatkan
kasih sayang dan pemenuhan kebutuhan air susu yang cukup cenderung
mengembangkan sikap agresif dan bermusuhan setelah dewasa sebagai
kompensasi adanya ketidak percayaan terhadap lingkungan. Tidak terpenuhinya
kepuasan dan rasa aman dapat mengakibatkan tidak berkembangnya ego dan
membuat konsep diri yang rendah. Perilaku agresif adan tindak kekerasaan
merupakan pengungkapan secara terbuka terhadap rasa ketidakberdayaanya dan
rendahnya harga diri pelaku tindak kekerasan.

(b) Imitation, modeling and information processing theory;

Mernurut teori ini perilaku kekerasan bisa berkembang dalam lingkungan


yang menolelir kekerasan. Adanya contoh, model dan perilaku yang ditiru dari
media atau lingkungan yang memungkinkan individu meniru perilaku tersebut.
Dalam suatu penelitian beberapa anak dikumpulkan untuk menonton tayangan
pemukulan pada boneka dengan reward positif (makin keras pukulanya akan
diberi coklat), anak lain menonton tayangan cara mengasihi dan mencium boneka
tersebut dengan reward positif pula (makin baik belaianya mendapat hadiah
coklat). Setelah anak-anak keluar dan diberi boneka ternyata masing-masing anak
berperilaku sesuai dengan tontonan yang pernah dialaminya.

(c) Learning theory;


Perilaku kekerasan merupakan hasil belajar individu terhadap lingkungan
terdekatnya. Ia mengamati bagaimana respons ayah saat menerima kekecewaan
dan mengamati bagaimana respon ibu saat marah. Ia juga belajar bahwa dengan
agresivitas lingkungan sekitar menjadi peduli, bertanya, menanggapi, dan
menganggap bahwa dirinya eksis dan patut untuk diperhitungkan.

3) Teori Sosiokultural
Dalam budaya tertentu seperti rebutan berkah, rebutan uang receh, sesaji atau
kotoran kerbau dikeraton, sertaritual-ritual yang cenderung mengasah pada
kemusyrikan secara tidak langsung turut memupuk sikap agresif dan ingin
menangsendiri. Kontrol masyarakat yang rendah dan kecenderungan menerima
perilaku kekerasan sebagai cara penyelesaian masalah dalam masyarakat merupakan
faktor predisposisi terjadinya perilaku kekerasan. Hal ini dipicu juga dengan
maraknya demonstrasi film-film kekerasan, mistik, tahayul, dan perdukunan
dalamtayangan televisi.
4) Aspek religiusitas
Dalam tinjauan religiusitas, kemarahan dan agresivitas merupakan dorongan
danbisikan syetan yang sangat menyukai kerusakan agar manusia menyesal (devil
support). Semua bentuk kekerasan adalah bisikan syetan melalui pembuluh darah ke
jantung. Otakdan organ vital manusia lain yang dituruti manusia sebagai bentuk
kompensasi bahwa kebutuhan dirinya terancam dan harus segera dipenuhi tetapi
tanpa melibatkan akal (Ego) dan norma agama ( Super Ego)
b. Faktor Presipitasi
Faktor-faktor yang dapat mencetuskan perilaku kekerasan seringkali berkaitan dengan :
- Ekspresi diri, ingin menunjukan eksistensi diri atau simbolsolidaritas seperti
dalam sebuah konser, penonton sepakbola, geng sekolah, perkelahian massal dan
sebagainya.
- Ekspresi dari tidak terpenuhinya kebutuhan dasar dan kondisi sosial ekonomi.
- Kesulitan dalam mengkomunikasikan sesuatu dalam keluarga serta tidak
membiasakan dialog untuk memecahkan masalah cenderung melakukan kekerasan
dalammenyelesaikan konflik.
- Ketidaksipan seorang ibu dalam merawat anaknya dan ketidakmampuan
menempatkan dirinya sebagai seorang yang dewasa.
- Adanya riwayat perilaku anti sosial meliputi penyalahgunaan obat dan
alkoholisme dan tidak mampu mengontrol emosinya pada saat menghadapi rasa
frustasi.
- Kematian anggota keluarga yang terpenting, kehilangan pekerjaan, perubahan
tahap perkembangan atau perubahan tahap perkembangan keluarga.

3. Rentang Respon Marah

Perilaku kekerasan merupakan suatu rentang emosi dan ungkapan kemarahan yang
dimanifestasikan dalam bentuk fisik. Kemarahan tersebut merupakan suatu bentuk
komunikasi dan proses penyampaian pesan dari individu. Orang yang mengalami
kemarahan sebenarnya ingin menyampaikan pesan bahwa ia “tidak setuju, tersinggung,
merasa tidak dianggap, merasa tidak diturut atau diremehkan“. Rentang respons kemarahan
individu dimulai dari respons normal (asertif) sampai pada respons sangat tidak normal
(maladaptif).

Rentang respons

Respon Adaptif Respon maladaptif

Asertif Frustasi Pasif Agresif Kekerasan

Gambar : Rentang Respons Perilaku

Sumber : Keliat (1999)

Asertif Frustasi Pasif Agresif Kekerasan


Klien mampu Klien gagal Klien merasa Klien Perasaan marah
mengungkapkan mencapai tujuan tidak dapat mengekspresikan dan bermusuhan
marah tanpa kepuasan/saat mengungkapkan secara fisik, tapi yang kuat dan
menyalahkan marah dan tidak perasaannya masih terkontrol, hilang kontrol,
orang lain dan dapat tidak berdaya mendorong disertai amuk,
memberikan menemukan dan menyerah orang lain merusak
kelegaan alternatif dengan ancaman lingkungan

4. Pengkajian Perilaku Asertif, Pasif, dan Agresif/kekerasan

Perawat perlu memahami dan membedakan berbagai perilaku yang ditampilkan klien. Hal
ini dapat dianalisa dari perbandingan berikut:

Aspek Pasif Asertif Agresif

Isi pembicaraan Negatif, Positif menawarkan Menyombongkan


merendahkan diri, diri, misaslnya:“saya diri, merendahkan
misalnya: “bisakah mampu, saya bisa, orang
saya melakukan hal anda boleh, anda lain,misalnya:”kamu
itu? Bisa kan anda dapat” pasti tidak bisa,
melakukannya? kamu selalu
melanggar, kamu
tidak pernah
menurut, kamu tidak
akan bisa"

Tekanan suara Lambat, mengeluh Sedang Keras ngotot

Posisi badan Menundukan kepala Tegap dan santai Kaku, condong


kedapan

Jarak Menjaga jarak Mempertahakan Siap dengan jarak


dengan sikap akan menyerang
mengabaikan jarak yang nyaman orang lain

Penampilan Loyo, tidak dapat Sikap tenang Mengancam, posisi


tenang menyerang

Kontak mata Sedikit/sama sekali Mempertahankan Mata melotot dan


tidak kontak mata sesuai dipertahankan.
dengan hubungan
5. Pengkajian mekanisme koping klien

Perawat perlu mengidentifikasi mekanisme koping klien, sehingga dapat membantu


klien untuk mengembangkan mekanisme koping yang kontruksif dalam mengepresikan
marahnya. Mekanisme koping yang umum digunakan adalah mekanisme pertahanan ego
seperti displacement (dapat mengungkapkan kemarahan pada objek yang salah, misalnya
pada saat marah pada dosen, mahasiswa mengungkapkan kemarahan dengan memukul
tembok. Proyeksi yaitu kemarahan dimana secara verbal mengalihkan kesalahan diri
sendiri pada orang lain dianggap berkaitan, misalnya pada saat nilai buruk seorang
mahasiwa menyalahkan dosennya atau menyalahkan sarana kampus atau menyalahkan
administrasi yang tidak becus mengurus nilai. Mekanisme koping yang lainnya adalah
represi, dimana individu merasa seolah-olah tidak marah dan tidak kesal, ia tidak mencoba
menyampaikannya kepada orang terdekat atau ekpress feeling, sehingga rasa marahnya
tidak terungkap dan ditekan sampai ia melupakannya.

Perilaku kekerasa biasanya diawali dengan situasi berduka yang berkepanjangan dari
seseorang karena ditingal oleh seseorang yang dianggap sangat berpengaruh dalam
hidupnya. Bila kondisi tersebut tidak berakhir dapat menyebabkan perasaan harga diri
rendah sehingga sulit untuk bergaul dengan orang lain.

Bila ketidak mampuan bergaul dengan orang lain ini tidak diatasi akan timbul
halusinasi yang menyuruh untuk melakukan tindakan kekerasan dan ini berdampak
terhadap resiko tinggi menciderai diri, orang lain, dan lingkungan.

Selain diakibatkan oleh berduka berkepanjangan, dukungan keluarga yang kurang baik
untuk menghadapi keadaan klien mempengaruhi perkembangan klien (koping keluarga
tidak efektif), hal ini tentunya menyebabkan klien akan sering keluar masuk RS/timbulnya
kekambuhan karena dukungan keluarga tidak maksimal.
6. Pohon masalah

Stuart dan sundeen (1997) mengidentifikasi pohon masalah sebagai berikut :

Resiko tinggi
mencederai orang

Perilaku kekerasan Perubahan persepsi


sensori halusinasi

Infeksif proses terapi Gangguan harga diri Isolasi sosial


kronis

Koping keluarga Berduka


tidak efektif disfungsional

7. Masalah keperawatan yang mungkin muncul


a. Perilaku kekerasan
b. Risiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
c. Perubahan persepsi sensori : halusinasi
d. Harga diri rendah kronis
e. Isolasi social
f. Berduka disfungsional
g. Inefektif proses terapi
h. Koping keluargainefektif
8. Tanda dan gejala

Perawat dapat mengidentifikasi dan mengobservasi tanda dan gejala perilaku kekerasan :

a. Fisik

1) Muka merah dan tegang

2) Mata melotot/pandangan tajam

3) Tangan mengepal

4) Rahang mengatup

5) Wajah memerah dan tegang

6) Postur tubuh kaku

7) Pandangan tajam

8) Mengatupkan rahang dengan kuat

9) Mengepalkan tangan

10) Jalan mondar-mandir


b. Verbal

1) Bicara kasar

2) Suara tinggi membentak atau berteriak

3) Mengancam secara verbal atau fisik

4) Mengumpat dengan kata-kata kotor

5) Suara keras

6) Ketus

c. Perilaku

1) Melempar atau memukul benda/orang lain

2) Menyerang orang lain

3) Melukai diri sendiri/oranglain

4) Merusak lingkungan

5) Amuk/agresif

d. Emosi
Tidak adekuat, tidak aman dan nyaman, rasa terganggu, dendam dan jengkel.
Tidak berdaya, bermusuhan, mengamuk, ingin berkelahi, menyalahkan dan menuntut.
e. Intelektual
Mendominasi, cerewet, kasar, berdebat, meremehkan, sarkasme.
f. Spiritual
Merasa diri berkuasa, merasa diri benar, mengkritik pendapat oranglain,
menyinggung perasaan oranglain, tidak peduli dan kasar.
g. Sosial
Menarik diri, pengasingan, penolakan, kekerasan, ejekan, sindiran, perhatian,
bolos, mencuri, melarikan diri, penyimpangan seksual.

C. KEMUNGKINAN DATA FOKUS


1. Pengkajian
a. Identitas
Meliputi: nama klien, umur, jenis kelamin, agama, alamat lengkap, tanggal
masuk, no. rekam medik, informan, keluarga yang bisa dihubungi.
b. Alasan masuk
Alasan masuk klien dengan perilaku kekerasan biasanya timbul halusinasi yang
menyuruh untuk melakukan tindakan kekerasan yang berdampak terhadap resiko tinggi
menciderai diri, orang lain, dan lingkungan.
c. Faktor Predisposisi
1) Klien pernah mengalami gangguan jiwa dan kurang berhasil dalam pengobatan.
2) Klien pernah mengalami aniaya fisik, penolakan dan kekerasan fisik dalam
keluarga.
3) Klien dengan perilaku kekerasan (PK) bisa herediter.
4) Pernah mengalami trauma masa lalu yang sangat menganggu/tidak
menyenangkan.
d. Fisik
Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ yaitu : pemeriksaan
TTV (biasanya tekanan darah, nadi, dan pernafasan akan meningkat ketika klien
marah), diikuti dengan pemeriksaan fisik seperti tinggi badan, berat badan, serta
keluhan-keluhan fisik.
e. Psikososial
1) Genogram
2) Konsep diri
a) Citra tubuh
Biasanya klien dengan perilaku kekerasan menyukai semua bagian tubuhnya,
tetapi ada juga yang tidak.
b) Identitas diri
Biasanya klien dengan perilaku kekerasan tidak puas terhadap pekerjaan yang
sedang dilakukan maupun yang sudah dikerjakannya.
c) Peran diri
Biasanya klien klien dengan perilaku kekerasan memiliki masalah dalam
menjalankan peran dan tugasnya.
d) Ideal diri
Klien dengan perilaku kekerasan biasanya memiliki harapan yang tinggi
terhadap tubuh, posisi, status peran, dan kesembuhan dirinya dari penyakit.
e) Harga diri
Klien dengan perilaku kekerasan biasanya memiliki harga diri yang rendah.
3) Hubungan social
Menarik diri, pengasingan, penolakan, kekerasan, ejekan, sindiran, perhatian,
bolos, mencuri, melarikan diri, penyimpangan seksual.
4) Spiritual
Merasa diri berkuasa, merasa diri benar, mengkritik pendapat orang lain,
menyinggung perasaan orang lain, tidak peduli dan kasar.
f. Status Mental
1) Penampilan
Klien dengan perilaku kekerasan biasanya berpenampilan tidak rapi.
2) Pembicaraan
Klien tampak berbicara kasar, suara tinggi membentak atau berteriak, mengancam
secara verbal atau fisik, mengumpat dengan kata-kata kotor, suara keras dan ketus.
3) Aktifitas motorik
Muka merah dan tegang, mata melotot/pandangan tajam, tangan mengepal,
rahang mengatup, wajah memerah dan tegang, postur tubuh kaku, pandangan tajam,
mengatupkan rahang dengan kuat, mengepalkan tangan, jalan mondar-mandir.
Melempar atau memukul benda/orang lain, menyerang orang lain , melukai diri
sendiri/oranglain, merusak lingkungan, amuk/agresif.
4) Alam perasaan
Tidak adekuat, tidak aman dan nyaman, rasa terganggu, dendam dan jengkel.
Tidak berdaya, bermusuhan, mengamuk, ingin berkelahi, menyalahkan dan
menuntut.
5) Afek
Klien dengan perilaku kekerasan biasanya labil, emosi berubah dengan cepat.
Dimana klien mudah tersinggung ketika ditanyai hal-hal yang tidak mendukungnya,
klien memperlihatkan sikap marah dengan mimik muka yang tajam dan tegang.
6) Interaksi selama wawancara
a) Bermusuhan, tidak kooperatif, dan mudah tersinggung telah tampak jelas.
b) Defensif, selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran
dirinya.
7) Persepsi
Persepsi klien dengan perilaku kekerasan biasanya timbul halusinasi yang
menyuruh untuk melakukan tindakan kekerasan.
8) Proses pikir
Biasanya klien berbicara sesuai dengan apa yang ditanyakan perawat, tanpa
meloncat atau berpindah-pindah topik.
9) Isi pikir
Biasanya klien PK ini masih memiliki ambang isi fikir yang wajar, dimana ia
selalu menanyakan kapan ia akan pulang dan mengharapkan pertemuan dengan
keluarga dekatnya.

10) Tingkat Kesadaran


Biasanya tingkat kesadaran klien baik, dimana klien mampu menyadari tempat
keberadaanya dan mengenal baik bahwasanya ia berada dalam pengobatan atau
perawatan untuk mengontrol emosi labilnya.
11) Memori
Biasanya daya ingat jangka panjang klien baik, dimana klien masih bisa
menceritakan kejadian masa-masa lampau yang pernah dialaminya, maupun daya
ingat jangka pendek, seperti menceritakan penyebab ia masuk ke RSJ.
12) Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien tidak mampu berkonsentrasi.
13) Kemampuan penilaian
Biasanya klien masih memiliki kemampuan penilaian yang baik, seperti jika
klien disuruh memilih mana yang baik antara makan dulu atau mandi dulu, maka
klien akan menjawab lebih baik mandi dulu.
14) Daya tilik diri
Biasanya klien menyadari bahwa dirinya sedang berada dalam masa
pengobatan untuk mengendalikan emosinya yang labil.
g. Kebutuhan Persiapan Pulang
1) Makan
Biasanya klien dengan perilaku kekerasan tidak memiliki masalah dengan nafsu
makan maupun sistem pencernaannya, maka akan menghabiskan makanan sesuai
dengan porsi makanan yang diberikan.
2) Defekasi /berkemih
Biasanya klien masih bisa BAK/BAB ketempat yang disediakan atau ditentukan
seperti, wc ataupun kamar mandi.
3) Mandi
Biasanya untuk kebersihan diri seperti mandi, gosok gigi, dan gunting kuku masih
dapat dilakukan seperti orang-orang normal, kecuali ketika emosinya sedang labil.
4) Berpakaian
Biasanya masalah berpakaian tidak terlalu terlihat perubahan, dimana klien
biasanya masih bisa berpakaian secara normal.
5) Istirahat dan tidur
Biasanya untuk lama waktu tidur siang dan malam tergantung dari keinginan klien
itu sendiri dan efek dari memakan obat yang dapat memberikan ketenangan lewat
tidur. Untuk tindakan seperti membersihkan tempat tidur, dan berdoa sebelum tidur
maka itu masih dapat dilakukan klien seperti orang yang normal.
6) Penggunaan obat
Biasanya klien menerima keadaan yang sedang dialaminya, dimana dia masih
dapat patuh makan obat sesuai frekuensi, jenis, waktu maupu cara pemberian obat itu
sendiri.
7) Pemeliharaan kesehatan
Biasanya klien menyatakan keinginan yang kuat untuk pulang, dimana ia akan
mengatakan akan melanjutkan pengobatan dirumah maupun kontrol ke puskesmas
dan akan dibantu oleh keluarganya.
8) Aktivitas di dalam rumah
Biasanya klien masih bisa diarahkan untuk melakukan aktivitas didalam rumah,
seperti: merapikan tempat tidur maupun mencuci pakaian.
9) Aktivitas di luar rumah
Ini disesuaikan dengan jenis kelamin klien dan pola kebiasaan yang biasa dia
lakukan diluar rumah.
h. Mekanisme Koping
Mekanisme koping yang biasa digunakan adalah :
1) Sublimasi, yaitu melampiaskan masalah pada objek lain.
2) Proyeksi, yaitu menyatakan orang lain mengenal kesukaan/ keinginan tidak baik.
3) Represif, yaitu mencegah keinginan yang berbahaya bila diekspresikan dengan
melebihkan sikap/ perilaku yang berlawanan.
4) Reaksi formasi, yaitu mencegah keinginan yang berbahaya bila diekspresikan
dengan melebihkan sikap perilaku yang berlawanan.
5) Displecement, yaitu melepaskan perasaan tertekan dengan bermusuhan pada
objek yang berbahaya.
i. Masalah Psikososial dan lingkungan
Biasanya klien akan mengungkapakan masalah yamg menyebabkan penyakitnya
maupun apa saja yang dirasakannya kepada perawat maupun tim medis lainnya, jika
terbina hubungan yang baik dan komunikasi yang baik serta perawat maupun tim medis
yang lain dapat memberikan soludi maupun jalan keluar yang tepat dan tegas.
j. Pengetahuan
Biasanya klien memilki kemampuan pengetahuan yang baik, dimana ia dapat
menerima keadaan penyakitnya dan tempat ia menjalani perawatan serta melaksanakan
pengobatan dengan baik.
k. Aspek Medik
Diagnosa medik : Perilaku kekerasan
Obat farmakaologi : Anti ansietas dan Hipnotik sadatif, seperti :Diazepam
Anti depresan seperti : Amitriptilin
Matlexon dan Proponolol
Terapi:
1) Terapi keluarga
Dalam terapi keluarga, keluarga dibantu untuk menyelesaikan konflik, cara
membatasi konflik, salingmendukungdan menghilangkan stress.
2) Terapi kelompok
Terapi kelompok berfokus pada dukungan dan perkembangan keterampilan sosial
dan aktifitas lain dengan berdiskusi dan bermain untuk mengembalikan kesadaran
klien, karna masalah sebagian orang merupakan perasaan dan tingkah laku pada
orang lain.
3) Terapi music
Dengan terapi musik klien terhibur dan bermain untuk mengembalikan kesadaran
klien, karna dengan perasaan terhibur maka klien dapat mengontrol emosinya.

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Perilaku Kekerasan
E. INTERVENSI / RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi

Pasien mampu : Setelah.....x pertemuan, SP 1


pasien mampu :
- Mengidentifikasi - Identifikasi
penyebab dan tanda - Menyebutkan penyebab, tanda
perilaku kekerasan penyebab,tanda dan gejala serta
- Menyebutkan jenis , gejala, dan akibat perilaku
perilaku kekerasan yang akibat perilaku kekerasan.
pernah dilakukan kekerasan. - Latih cara fisik
- Menyebutkan akibat - Memperagakan 1:
dari perilaku kekerasan cara fisik 1 Tarik nafas dalam
yang dilakukan untuk - Masukan dalam
- Menyebutkan cara mengontrol jadwal harian
mengontrol perilaku perilaku pasien
kekerasan kekerasan.
- Mengontrol perilaku Setelah.....x pertemuan, SP 2
kekerasannya dengan pasien mampu :
cara : - Evaluasi
- Fisik - Menyebutkian kegiatan yang
- Sosial/Verbal kegiatan yang lalu (SP 1)
- Spiritual sudah - Latih cara fisik 2
- Terapi psikofarmaka (obat) :
dilakukkan
- Memperagakan Pukul kasur / bantal
cara fisik untuk - Masukan dalam
mengontrol jadwal harian
perilaku pasien
kekerasan
Setelah....x pertemuan SP 3
pasien mampu :
- Evaluasi
- Menyeb kegiatan yang
utkan kegiatan lalu (SP1 dan 2)
yang sudah - Latih
dilakukan cara sosial /
- Memper verbal
agakan cara - Menolak
sosial / verbal dengan baik
untuk - Meminta
mengontrol dengan baik
perilaku - Mengung
kekerasan kapkan dengan
baik
- Masukan
dalam jadwal
harian pasien
Setelah.....x pertemuan, SP 4
pasien mampu :
- Evaluasi
- Menyebutkan kegiatan
kegiatan yang yang lalu
sudah (SP1, 2 & 3)
dilakukan - Latih secara
- Mempergakan spiritual
cara spiritual -Berdoa
-Sholat
- Masukan dalam
jadwal harian
pasien

Setelah.....x pertemuan, SP 5
pasien mampu:
- Evaluasi
- Menyeb kegiatan yang
utkan kegiatan lalu (SP1, 2, 3 &
yang sudah 4)
dilakuakan - Latih
- Memper patuh obat :
agakan cara - Minum obat secara
patuh obat teratur dengan prinsip 5
B
- Susun jadwal minum
obat secara teratur
- Masukan
dalam jadwal
harian pasien
Keluaraga mampu : Setelah.....x pertemuan, SP 1
keluarga mampu
menjelaskan penyebab,
- Merawat pasien - Identifik
tanda dan gejala,
di rumah asi masalah yang
akibat serta mampu
dirasakan
memperagakan cara
keluarga dalam
merawat
merawat pasien
- Jelaskan
tentang perilaku
kekerasan :
- Penyebab
- Akibat
- Cara merawat
- Latih
cara merawat
- RTLkelu
araga /jadwal
untuk merawat
pasien.
Setelah.....x pertemuan SP 2
keluarga mampu
menyebutkan kegiatan - Evaluasi
yang sudah dilakukan kegiatan yang
dan mampu merawat lalu (SP 1)
- Latih
serta dapat membuat
(simulasi) 2 cara
RTL
lain untuk
merawat pasien.
- Latih
langsung ke
pasien
- RTL
keluarga / jadwal
keluarga untuk
merawat pasien.
Setelah.....x pertemuan SP 3
keluarga mampu
menyebutkan kegiatan - Evaluasi
yang sudah dilakukan SP 1 dan SP 2
- Latih
dan mampu merawat langsung ke
serta dapat membuat pasien
RTL. - RTL
keluarga / jadwal
keluarga untuk
merawat pasien

LAPORAN PENDAHULUAN

HALUSINASI

A. MASALAH UTAMA
Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi

B. PROSES TERJADINYA
MASALAH
1. Definisi Halusinasi
Halusinasi adalah suatu persepsi yang salah oleh panca indra tanpa
adanya rangsangan (stimulus) eksternal (Cook & Fontain, Essential of
Menthal Helath Nursing, 1987).
Halusinasi merupakan persepsi yang salah tentang suatu objek,
gambaran dan pikiran yang sering terjadi tanpa adanya pengaruh rangsang
dari luar yang terjadi pada semua system pengindraan dan hanya dirasakan
oleh klien tetapi tidak dapat dibuktikan dengan nyata dengan kata lain
objek tersebut tidak ada secara nyata. (Erlinafsiah, 2010)
Menurut May Durant Thomas (1991) halusinasi secara umum dapat
ditemukan pada pasien gangguan jiwa seperti Skizofrenia, Depresi,
Delirium, dan kondisi yang berhubungan dengan penggunaan alkohol dan
substansi lingkungan. Jenis halusinasi yang umum terjadi adalah halusinasi
penglihatan dan pendengaran. Gangguan halusinasi ini umumnya mengarah
pada prilaku yang membahayakan orang lain, klien dan keluarga.
Dari penjelasan diatas dapat disimpulkan bahwa Halusinasi adalah
Persepsi yang salah terhadap suatu stimulus, gambaran, dan pikiran, tanpa
adanya suatu objek. Halusinasi secara umum dapat ditemukan pada pasien
gangguan jiwa seperti Skizofrenia, Depresi, Delirium, dll.

2. Jenis Halusinasi
Menurut (Menurut Stuart, 2007), jenis halusinasi antara lain :
a.Halusinasi pendengaran (auditorik) 70 %
Karakteristik ditandai dengan mendengar suara, terutama suara – suara
orang, biasanya klien mendengar suara orang yang sedang
membicarakan apa yang sedang dipikirkannya dan memerintahkan
untuk melakukan sesuatu.
b.Halusinasi penglihatan (Visual) 20 %
Karakteristik dengan adanya stimulus penglihatan dalam bentuk
pancaran cahaya, gambaran geometrik, gambar kartun dan / atau
panorama yang luas dan kompleks. Penglihatan bisa menyenangkan
atau menakutkan.
c.Halusinasi penghidu (olfactory)
Karakteristik ditandai dengan adanya bau busuk, amis dan bau yang
menjijikkan seperti : darah, urine atau feses. Kadang – kadang terhidu
bau harum.
d.Halusinasi peraba (tactile)
Karakteristik ditandai dengan adanya rasa sakit atau tidak enak tanpa
stimulus yang terlihat. Contoh : merasakan sensasi listrik datang dari
tanah, benda mati atau orang lain.
e.Halusinasi pengecap (gustatory)
Karakteristik ditandai dengan merasakan sesuatu yang busuk, amis dan
menjijikkan, merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urin atau feses.
f.Halusinasi sinestetik
Karakteristik ditandai dengan merasakan fungsi tubuh seperti darah
mengalir melalui vena atau arteri, makanan dicerna atau pembentukan
urine.
g.Halusinasi Kinesthetic
Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak.
3. Tahapan Halusinasi

TAHAP KARAKTERISTIK PERILAKU KLIEN


Tahap I - Mengalami ansietas, - Tersenyum, tertawa
- Memberi rasa nyaman
kesepian, rasa sendiri
- Tingkat ansietas sedang
- Menggerakan bibir
bersalah dan
secara umum, halusinasi
tanpa suara
ketakutan
merupakan suatu - Pergerakan mata
- Mencoba berfokus
kesenangan yang cepat
pada fikiran yang
- Diam dan
dapat menghilangkan
berkonsentrasi
ansietas
- Fikiran dan
pengalaman sensori
masih ada dalam
control kesadaran,
nonpsikotik
Tahap II - Pengalaman - Terjadi
- Menyalahkan
sensori menakutkan peningkatan denyut
- Tingkat kecemasan
- Merasa
jantung, pernapasan
berat secara umum
dilecehkan oleh
dan tekanan darah
halusinasi menyebabkan
pengalaman sensori - Perhatian
antisipasi
tersebut dengan lingkungan
- Mulai merasakan
berkurang
kehilangan control - Kehilangan
- Menarik diri dari
kemampuan
orang lain non
membedakan
psikotik
halusinasi dengan
realitas
Tahap III - Klien menyerah - Perintah
- Mengontrol
dan menerima halusinasi di taati
- Tingkat kecemaan
- Sulit
pengalaman sensori
berat
berhubungan dengan
- Pengalaman halusinasi (Halusinasi)
- Isi halusinasi orang lain
tidak dapat ditolak lagi
- Perhatian
menjadi aktif
- Kesepian bila terhadap lingkungan
pengalamn sensori berkurang hanya
berakhir psiotik beberapa detik
- Tiidak mampu
mengikuti perintah
dari perawat, tremor
dan berkeringat.
TAHAP IV (Conquering)
- Klien mengalami gangguan dalam menilai lingkungannya. Pengalaman sensori
menjadi mengancam jika klien mengikuti perintah halusinasi. Di sini terjadi
perilaku kekerasan, agitasi, menarik diri, tidak mampu berespon lebih dari satu
orang. Kondisi klien sangat membahayakan.

4. Tanda dan Gejala Halusinasi


Pasien dengan halusinasi cenderung menarik diri, sering didapatkan duduk
terpaku dengan pandangan mata pada satu arah tertentu, tersenyum atau
berbicara sendiri, secara tiba-tiba marah atau menyerang orang lain, gelisah,
melakukan gerakan seperti sedang menikmati sesuatu. Juga keterangan dari
pasien sendiri tentang halusinasi yang dialaminya (apa yang dilihat, didengar
atau dirasakan). Berikut ini merupakan gejala klinis berdasarkan halusinasi
(Budi Anna Keliat, 1999) :
a. Tahap 1 : halusinasi bersifat tidak menyenangkan
Gejala klinis:
1) Menyeriangai / tertawa tidak sesuai
2) Menggerakkan bibir tanpa bicara
3) Gerakan mata cepat
4) Bicara lambat
5) Diam dan pikiran dipenuhi sesuatu yang mengasikkan
b. Tahap 2 : halusinasi bersifat menjijikkan
Gejala klinis:
1) Cemas
2) Konsentrasi menurun
3) Ketidakmampuan membedakan nyata dan tidak nyata
c. Tahap 3 : halusinasi bersifat mengendalikan
Gejala klinis:
1) Cenderung mengikuti halusinasi
2) Kesulitan berhubungan dengan orang lain
3) Perhatian atau konsentrasi menurun dan cepat berubah
4) Kecemasan berat (berkeringat, gemetar, tidak mampu
mengikuti petunjuk).
d. Tahap 4: halusinasi bersifat menaklukkan
Gejala klinis:
1) Pasien mengikuti halusinasi
2) Tidak mampu mengendalikan diri
3) Tidak mampu mengikuti perintah nyata
4) Beresiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan.

5. Etiologi Halusinasi
a. Faktor Predisposisi
1) Biologis
Ganggguan perkembangan dan fungsi otak, susunan syaraf – syaraf
pusat dapat menimbulkan gangguan realita. Gejala yang mungkin
timbul adalah hambatan dalam belajar, berbicara, daya ingat dan
muncul perilaku menarik diri.
2) Psikologis
Keluarga pengasuh yang tidak mendukung (broken home,
overprotektif, dictator, dan lainnya) serta lingkungan klien sangat
mempengaruhi respon psikologis klien, sikap atau keadaan yang dapat
mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau
tindakan kekerasan dalam rentang kehidupan klien.
3) Sosial budaya
Kondisi social budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita :
dimana terjadi kemiskinan, konflik social budaya (perang, kerusuhan,
bencana alam) dan kehidupan terisolasi yang disertai stress.
b. Faktor Presipitasi
Secara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan
setelah adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan
tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya. (Erl inafsiah, 2010)

C. Kemungkinan Data Fokus


Pengelompokkan data pada pengkajian kesehatan jiwa berupa faktor
presipitasi, penilaian stresor, sumber koping yang dimiliki klien. Setiap
melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat ini
pengkajian meliputi:
1) Identitas klien
Meliputi nama klien, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama,
tanggal MRS, informan, tanggal pengkajian, no rumah klien dan alamat
klien.
2) Keluhan utama
Keluhan pada pasien Halusinasi Pendengaran biasanya berupa pasien
sering mendengar suara – suara ribut dan mendengung, biasa nya suara –
suara tersebut tersusun menjadi kata – kata dan menyuruh pasien untuk
melakukan sesuatu. Sedangkan pada pasien Halusinasi Penglihatan
biasanya pasien terlihat tersenyum atau berbicara sendiri, secara tiba-tiba
marah atau menyerang orang lain, gelisah, melakukan gerakan seperti
sedang menikmati sesuatu.
3) Faktor Presipitasi
Secara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelah
adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak
berguna, putus asa dan tidak berdaya.
4) Aspek fisik/biologis (Pemeriksaan Fisik)
Hasil pengukuran tanda vital (TD, Nadi, Suhu, Pernapasan, TB, BB) dan
keluhan fisik yang dialami oleh klien.
5) Aspek psikososial
a. Genogram yang menggambarkan tiga generasi
b. Konsep diri
1. Citra tubuh :
Klien dengan halusinasi akan memperlihatkan adanya penurunan
fungssi ego. Halusinasi tersebut akan menimbulkan kewaspadaan
dan dapat mengambil seluruh perhatian klien dan tak jarang akan
mengontrol semua prilaku klien.
2. Identitas diri
Biasanya pasien halusinani mampu menyebut identitasnya dengan
baik, yaitu nama, umur, agama, alamat, status perkawinan hanya
saja saat ada halusinasi pasien tersebut tidak kooperatif saat
ditanya.
3. Peran
Berubah atau berhenti fungsi peran yang disebabkan penyakit.

4. Ideal diri
Mengungkapkan keputusasaan karena penyakitnya:
mengungkapkan keinginan untuk sembuh dan halusinasi nya
hilang.
5. Harga diri
Perasaan malu terhadap diri sendiri, rasa bersalah terhadap diri
sendiri dan orang lain bila menyadari bahwa klien dapat
mencelakakan diri sendiri dan orang lain, gangguan hubungan
social.
c. Hubungan Sosial
Klien mengalami gangguan interaksi social dalam fase awal dan
comforting, klien menganggap bahwa hidup bersosialisasi di alam
nyata sangat membahayakan. Klien asyik dengan halusinasinya, seolah
– olah ia merupakan tempat untuk memenuhi kebutuhan akan interaksi
social, kontrol diri dan harga diri yang tidak didapatkan dalam dunia
nyata.
d. Kehidupan Spiritual
Secara spiritual klien halusinasi mulai dengan kehampaan hidup,
rutinitas tidak bermakna, hilangnya aktivitas ibadah dan jarang
berupaya secara spiritual untuk menyucikan diri. Irama sikardiannya
terganggu, karena ia sering tidur larut malam dan bangun sangat siang.
Saat terbangun merasa hampa dan tidak jelas tujuan hidupnya. Ia
sering memaki takdir tetapi lemah dalam upaya menjemput rezeki,
menyalahkan lingkungan dan orang lain yang meyebabkan takdirnya
memburuk.
6. Status mental
a. Penampilan
Klien tampak kotor dan pakaian tidak rapi dengan raut wajah cemas dan
berjalan modar – mandir.
b. Pembicaraan
Saat ditanya oleh perawat biasa nya pasien halusinasi kooperatif hanya
saja saat timbul halusinasi, pasien akan berkonsentrasi pada halusinasi
yang ia rasakan.
c. Aktivitas Motorik (Psikomotorik)
Pasien halusinasi biasanya akan gaduh – gelisah (katatonik) karena
merasa cemas akan halusinasi yang ia rasakan
d. Afek dan Emosi
Pasien halusinasi biasanya akan merasa khawatir dan cemas karena
halusinasi yang ia rasakan.
e. Interaksi selama wawancara
Pasien kooperatif saat berinterksi dengan perawat namun arah
pandangan sering menengok ke arah lain.
f. Persepsi sensori
Pasien mengatakan bahwa ada suara – suara disekitar nya.
g. Proses Pikir
Pada pasien halusinasi biasanya pemikirannya tidak masuk akal karena
ia merasa yakin bahwa halusinasi yang ia rasakan benar – benar nyata.
h. Tingkat Kesadaran
Kesadaran pasien baik, namun kadang – kadang pasein dapat apatis
pada dunia luar selain diri nya dan halusinasinya sendiri.
i. Memory (Daya Ingat)
Daya ingat pasien baik.
j. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Tidak da gangguan pada tingkat konsentrasi dan berhitung pasien.
k. Kemampuan penilaian/Mengambil Keputusan
Pasien biasanya dapat mengambil keputusan sendiri.
l. Daya Tilik Diri
Biasanya, pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan butuh bantuan
agar dirinya sembuh.
7. Mekanisme koping
Klien apabila merasa cemas, takut tidak mau menceritakannya pada orang
lain (lebih sering menggunakan koping menarik diri).
8. Aspek medic
Terapi yang diterima klien bisa berupa therapy farmakologi, Terapi kejang
listrik / Electro Compulsive Therapy (ECT) dan Terapi Aktivitas Kelompok
(TAK).

D. Pohon Masalah Halusinasi

Resiko mencederai diri sendiri,


Orang lain dan lingkungan

Perubahan persepsi sensori
Halusinasi

solasi sosial menarik diri
Gambar Pohon Masalah (Keliat, B.A, 1998:6)

E. Masalah Keperawatan yang Mungkin Muncul


1. Risiko tinggi perilaku kekerasan
2. Perubahan persepsi sensori : halusinasi
3. Isolasi social
4. Harga diri rendah

F. Data yang Perlu Dikaji

Masalah Keperawatan Data yang Perlu Dikaji


Perubahan persepsi sensori: Subjektif:
halusinasi a. Klien mengatakan mendengar sesuatu
b. Klien mengatakan melihat bayangan
putih
c. Klien mengatak dirinya seperti disengat
listrik
d. Klien mencium bau-bauan yang tidak
sedap, seperti feses.
e. Klien mengatakan kepalanya melayang
di udara
f. Klien mengatakan dirinya merasakan ada
sesuatu yang berebda pada dirinya

Objektif:
a. Klien terlihat bicara atau tertawa sendiri
saat dikaji
b. Bersikap seperti mendengarkan sesuatu
c. Berhenti bicara di tengah- tengah kalimat
untuk mendengarkan sesuatu
d. Disorientasi
e. Kosentrasi rendah
f. Pikiran cepat berubah-ubah
g. Kekacauan alur pikiran
G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan persepsi sensori: Halusinasi

H. INTERVENSI / RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN


Tujuan Kriteria Hasil Intervensi

Pasien mampu: Setelah….x pertemuan, SP1


klien dapat menyebutkan:
1. Mengenali 1. Bantu klien mengenal
1. Isi, waktu,
halusinasi yang halusinasi (isi, waktu
frekuensi, situasi
dialaminya terjadinya, frekuensi,
pencetus, perasaan.
2. Mengontrol
2. Mampu situasi pencetus, perasaan
halusinasinya
memperagakan cara saat terjadinya halusinasi)
3. Mengikuti
2. Latih mengontrol
dalam mengontrol
program
halusinasi dengan cara
halusinasi
pengobatan
menghardik. Tahapan
tindakannya meliputi:
a. Jelaskan cara
menghardik
halusinasi
b. Peragakan cara
menghardik
c. Minta klien
memperagakan
ulang
d. Pantau penyerapan
cara ini, beri
pengutan perilaku
klien
e. Masukkan dalam
jadwal kegiatan
klien

Setelah….x pertemuan, SP2


klien mampu:

1. Menyebutkan
kegiatan yang sudah
dilakukan 1. Evaluasi kegiatan
2. Memperagakan cara 2. Latih berbicara/bercakap
bercakap-cakap dengan orang lain saat
dengan orang lain halusinasi muncul
3. Masukkan dalam jadwal
kegiatan klien

Setelah….x pertemuan, SP3


klien mampu:
1. Menyebutkan
kegiatan yang sudah
1. Evaluasi kegiatan yang
dilakukan
2. Membuat jadwal lalu (SP1 dan SP2)
2. Latih kegiatan agar
kegiatan sehari-hari
halusinasi tidak muncul:
dan mampu a. Jelaskan pentingnya
memperagakannya aktivitas yang teratur
untuk mengatasi
halusinasi
b. Diskusikan aktivitas
yang biasa dilakukan
oleh klien
c. Latih klien
melakukan aktivitas
d. Susun jadwal
aktivitas sehari-hari
sesuai dengan
aktivitas yang telah
dilatih (dari bangun
sampai tidur malam)
3. Pantau pelaksanaan
jadwal kegiatan, berikan
penguatan terhadap
prilaku klien yang positif

SP4

1. Evaluasi kegiatan yang


lalu (SP1,SP2, Dan SP3)
2. Tanyakan program
pengobatan
3. Jelaskan pentingnya
penggunaan obat pada
gangguan jiwa
4. Jelaskan akibat bila tidak
diunakan sesuai program
Setelah….x pertemuan, 5. Jelaskan apabila putus
klien mampu: obat
1. Menyebutkan 6. Jelaskan cara
kegiatan yang sudah mendapatkan obat atau
dilakukan berobat
2. Menyebutkan 7. Jelaskan pengobatan (5B)
manaat dari 8. Latih klien minum obat
9. Masukkan dalam jadwal
program pengobatan
harian klien

Keluarga mampu: Setelah….x pertemuan, SP1


Merawat klien di rumah 1. Identifikais masalah
keluarga mampu:
dan menjadi system Menjelaskan tentang keluarga dalam merawat
pendukung yang efektif halusinasi klien
2. Jelaskan tentang
untuk klien
halusinasi:
a. Pengertian halusinasi
b. Jenis halusinasi yang
dialami klien
c. Tanda dan gejala
halusinasi
d. Cara merawat klien
halusinasi (cara
berkomunikasi,
pemberian obat dan
pemberian aktivitas
kepada klien)
e. Sumber-sumber
pelayanan kesehatan
yang bisa dijangkau
f. Bermain peran cara
merawat
g. Rencana tindak lanjut
keluarga, jadwal
keluarga untuk
merawat klien
Setelah….x pertemuan, SP2
keluarga mampu:
1. Menyelesaikan 1. Evaluasi kemampuan
kegiatan yang sudah keluarga (SP1)
2. Latih keluarga
dilakukan
2. Memperagakan cara merawat klien
3. RTL keluarga
merawat klien
merawat klien

Setelah….x pertemuan, SP3


keluarga mampu:
1. Menyebutkan 1. Evaluasi kemampuan
kegiatan yang sudah keluarga (SP2)
2. Latih keluarga merawat
dilakukan
2. Memperagakan cara klien
3. RTL keluarga/jadwal
merawat klien serta
keluarga merawat klien
mampu membuat
RTL
Setelah….x pertemuan, SP4
keluarga mampu:
1. Menyebutkan 1. Evaluasi kemampuan
kegiatan yang sudah keluarga (SP1, SP2 dan
dilakukan SP3)
2. Melaksanakn 2. Evaluasi kemampuan
Follow Up rujukan klien
3. RTL keluarga:
a. Follow Up
b. Rujukan
LAPORAN PENDAHULUAN

DEFISIT PERAWATAN DIRI

A. MASALAH UTAMA
Defisit Perawatan Diri
B. PROSES TERJADINYA MASALAH
1. Pengertian
Defisit perawatan diri adalah suatu kondisi pada seseorang yang mengalami
kelemahan kemampuan dalam melakukan atau melengkapi aktivitas perawatn diri
secara mandiri seperti mandi (hygiene), berpakaian/berhias, makan, dan BAB/BAK
(toileting).
2. Etiologi
Menurut Maslim (2001), penyebab defisit perawatan diri adalah sebagai berikut
a. Kelelahan fisik
b. Penurunan kesadaran
Menurut (depkes, 2000), penyebab defisit perawatan diri
a. Faktor prediposisi
1) Perkembangan : keluarga terlalu melindungi dan memanjakan klien
sehingga perkembangan inisiatif terganggu.
2) Biologis : penyakit kronis yang menyebabkan klien tidak mampu
melakukan perawatan diri
3) Kemampuan realitas turun: klien dengan gangguan jiwa dengan
kemampuan realitas yang kurang menyebabkan ketidakpedulian dirinya
dan lingkungan termasuk perawatan diri.
4) Sosial : kurang dukungan dan latihan kemampuan perawatan diri
lingkungan termasuk perawatan diri.
b. Faktor presipitasi
Adalah kurang penurunan motivasi, kerusakan kognitif atau perseptual,
cemas, lelah/lemah yang dialami individu sehingga menyebabkan individu
kurang mampu melakukan perawatan diri. Menurut depkes (2000:59) faktor
yang mempengaruhi personal hygiene adalah:
1) Body image : gambaran individu terhadap dirinya sangat
mempengaruhi kebersihan diri misalnya dengan adanya perubahan fisik
sehingga individu tidak peduli dengan kebersihan dirinya.
2) Praktik sosial : pada anak-anak selalu dimanja dalam kebersihan diri,
maka kemungkinan akan terjadi perubahan pola personal hygiene.
3) Status sosial ekonomi: personal hygiene memerlukan alat dan bahan
seperti sabun. Pasta gigi, sikat gigi, shampo, alat mandi yang semuanya
memerlukan uang untuk menyediakannya.
4) Pengetahuan : pengetahuan personal hygiene sangat penting karena
pengetahuan yang baik dapat meningkatkan kesehatan. Misalnya pada
pasien penderita diabetes melitus ia harus menjaga kebersihan kakinya.
5) Budaya: disebagian masyarakat jika individu sakit tertentu tidak boleh
dimandikan.
6) Kebeiasaan seseorang : ada yang orang yang menggunakan produk
tertentu dalam perawatan diri seperti penggunaan sabun, shampo dan
lain-lain.
7) Kondisi fisik atau psikis : pada keadaan tertentu / sakit kemampuan
untuk merawat diri berkurang dan perlu bantuan untuk melakukannya.

3. Tanda dan Gejala


a.Mandi/hygiene
Klien mengalami ketidakmampuan dalam membersihkan badan,
memperoleh atau mendapatkan sumber air, mengatur suhu atau aliran air
mandi, mendapatkan perlengkapan mandi, mengeringkan tubuh, serta masuk
dan keluar kamar mandi.
b.Berpakaian/berhias
Klien mempunyai kelemahan dalam meletakkan atau mengambil
potongan pakaian, meninggalkan pakaian, serta memperoleh atau menukar
pakaian. Klien juga memiliki ketidakmampuan untuk mengenakan pakaian
dalam, memilih pakaian, menggunakan alat tambahan, menggunakan kancing
tarik, melepaskan pakaian, menggunakan kaos kaki, mempertahankan
penampilan pada tingkat yang memuaskan, mengambil pakaian, dan
mengenakan sepatu.

c.Makan
Klien mampunyai ketidakmampuan dalam menelan makanan,
mempersiapkan makanan, menangani perkakas, mengunyah makanan,
menggunakan alat tambahan, mendapatkan makanan, membuka kontainer,
memanipulasi makanan dari wadah lalu memasukkannya kemulut, melengkapi
makan, mencerna makanan menurut cara yang diterima masyarakat,
mengambil cangkir atau gelas, serta mencerna cukup makanan dengan aman.
d.BAB/BAK (toileting)
Klien memiliki keterbatasan atau ketidakmampuan dalam
mendapatkan jamban atau kamar kecil, duduk atau bangkit dari jamban,
memanipulasi pakaian untuk toileting, membersihkan diri setelah BAB/BAK
dengan tepat, dan menyiram toilet atau kamar kecil.
Keterbatasan perawatan diri di atas biasanya diakibatkan karena stresor yang
cukup berat dan sulit ditangani oleh klien (klien bisa mengalami harga diri
rendah), sehingga dirinya sendiri baik dalam hal mandi, berpakaian, berhias,
makan, maupun BAB/BAK. Bila tidak dilakukan intervensi oleh perawat,
maka kemungkinan klien bisa mengalami masalah risiko tinggi isolasi sosial.

4. Rentang respon

Adaptif maladaptif
Pola perawatan diri seimbang Kadang perawatan diri Tidak melakukan
kadang tidak perawatan saat stress

5. Mekanisme koping defisit perawatan diri


a. Regresi
Kemunduran akibat stress terhadap perilaku dan merupakan ciri khas
tahap perkembangan yang lebih dini
b. Penyangkalan (denial)
Menyatakan ketidaksetujuan terhadap realitas dengan mengingkari
realitas tersebut. Makanisme pertahan ini adalah paling sederhana dan
primitive

c. Isolasi diri, menarik diri


Sikap mengelompokan orang / keadaan hanya sebagai semuanya baik
atau semuanya buruk, kegagalan untuk memadukan nilai-nilai positif dan
negatif didalam diri sendiri.
d. Intelektualisasi
Penggunaan logika dan alasan yang berlebihan untuk menghindari
pengalaman yang mengganggu perasaannya.

C. KEMUNGKINAN DATA FOKUS


1. Pengkajian
Pengelompokkan data pada pengkajian kesehatan jiwa berupa faktor
presipitasi, penilaian stresor, sumber koping yang dimiliki klien. Setiap
melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat ini
pengkajian meliputi:
a. Identitas klien
Meliputi nama klien, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama,
tanggal MRS, informan, tanggal pengkajian, no rumah klien dan alamat
klien.
b. Keluhan utama
Klien dibawa kerumah sakit pada umunya karena defisit dalam
merawat diri, dari perawatan-perawatan diri yang biasa dilakukan dan
sekarang jarang dilakukan dengan diawali masalah seperti senang
menyendiri, tidak mau banyak berbicara dengan orang lain, terlihat
murung
c. Faktor Predisposisi
1) Pada umunya klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa
lalu.
2) Penyakit kronis yang menyebabkan klien tidak mampu
melakukan perawatan diri.
3) Pengobatan sebelumnya kurang berhasil.
4) Harga diri rendah, klien tidak mempunyai motivasi untuk
merrawat diri.
5) Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan yaitu
perasaan ditolak, dihina, dianiaya, dan saksi penganiyaan.
6) Ada anggota keluarga yang pernah mengalami gangguan jiwa.

d. Aspek fisik/biologis (Pemeriksaan Fisik)


Hasil pengukuran tanda vital (TD, Nadi, Suhu, Pernapasan, TB, BB)
dan keluhan fisik yang dialami oleh klien.
e. Aspek psikososial
1) Genogram yang menggambarkan tiga generasi
2) Konsep diri
a) Citra tubuh:
Pada umunya klien bisa menerima anggota tubuh yang dimiliki.
b) Identitas diri
Pada umumnya klien mengetahui status dan posisi klien
sebelum dirawat.
c) Peran
Biasanya klien tidak mampu melaksanakan perannya
sebagaimana mestinya, baik peran dalam keluarga ataupun dalam
kehidupan masyarakat.
d) Ideal diri
Pada umunya klien memiliki harapan untuk segera sembuh dari
penyakitnya, dan kembali hidup normal seperti sebelum klien
sakit.
e) Harga diri
Biasanya klien mengalami harga diri rendah berhubungan
dengan kegagalan yang terjadi dimasa lampau dan klien merasa
tidak dihargai oleh orang lain.
f) Hubungan Sosial
Biasanya klien tidak suka bersosial dengan orang lain, karena
pada pasien yang mengalami defisit perawatn diri suka
menyendiri.
g) Kehidupan Spiritual
Individu dengan defisit perawatan diri cenderung bermalas-
malasan sehingga individu tidak menyadari keberadaan dan
kehilangan kontrol hidupnya. Akibatnya individu terputus dengan
sesama atau dengan tuhan sebagai sumber kehidupan, harapan
dan kepercayaan. Dampaknya adalah spritual terganggu.
h) Status mental
i) Penampilan
Penampilan klien tidak rapi, misalnya rambut acak-acakan,
kancing baju tidak tepat, dan baju tidak pernah diganti.
j) Pembicaraan
Pembicaraan yang ditemukan pada klien yaitu pembicaraan
yang berbelit-belit.
k) Aktivitas Motorik (Psikomotorik)
Klien mengalami tegang, gelisah dan agitasi.
l) Afek dan Emosi
Labil yaitu emosi yang cepat berubah-ubah.
m) Interaksi selama wawancara
Biasanya klien menunjukkan kurang kontak mata dan kadang-
kadang menolak bicara dengan orang lain.
n) Persepsi sensori
Biasanya gangguan persepsi terutama halusinasi pendengaran,
klien biasanya mendengar suara-suara yang mengancam,sehingga
klien cenderung menyendiri, pandangan kosong, kadang-kadang
bicara sendiri, sering menyendiri dan melamun.
o) Proses Pikir
Proses informasi yang diterima tidak berfungsi dengan
menggunakan proses pikir.
p) Tingkat Kesadaran
Orientasi waktu, tempat dan orang.
q) Memory (Daya Ingat)
Daya ingat pasien biasanya baik.
r) Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Tidak ada gangguan pada tingkat konsentrasi dan berhitung
pasien.
s)Kemampuan penilaian/Mengambil Keputusan
Pasien biasanya dapat mengambil keputusan sendiri.

t) Daya Tilik Diri


Biasanya, pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan butuh
bantuan agar dirinya sembuh.
u) Mekanisme koping
Klien apabila merasa cemas, takut tidak mau menceritakannya
pada orang lain (lebih sering menggunakan koping menarik diri)
v) Aspek medic
Terapi yang diterima klien bisa berupa therapy farmakologi,
terapi keluarga, terapi musik dan Terapi Aktivitas Kelompok
(TAK).

D. POHON MASALAH
Risiko Tinggi Isolasi Sosial

Defisit Perawatan Diri


Harga Diri Rendah Kronis
E. MASALAH KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL
1. Defisit Perawatan Diri
2. Harga Diri Rendah
3. Resiko isolasi sosial

F. DATA YANG PERLU DIKAJI

Masalah keperawatan Data yang perlu dikaji


Defisit keperawatan diri Subjektif
1. Klien mengatakan dirinya malas mandi
karena airnya dingin, atau di RS tidak
tersedia alat mandi.
2. Klien mengatakan dirinya malas berdandan.
3. Klien mengatakan ingin disuapi makan.
4. Klien mengatakan jarang membersihkan
alat kelaminnya setelah BAK/BAB.
Objektif
1. Ketidakmampuan mandi/membersihkan diri
ditandai dengan rambut kotor, gigi kotor,
kulit berdaki, dan berbau, serta kuku
panjang dan kotor.
2. Ketidakmampuan berpakaian/berhias
ditandai dengan rambut acak-acakan,
pakaian kotor dan tidak rapi, pakaian tidak
sesuai, tidak bercukur (laki-laki), atau tidak
berdandan (wanita)
3. Ketidakmampuan makan secara mandiri
ditandai dengan ketidakmampuan
mengambil makan sendiri, makan
berceceran, dan makan tidak pada
tempatnya.
4. Ketidakmampuan BAB/BAK secara
mandiri ditandai BAB/BAK tidak pada
tempatnya, tidak membersihkan diri dengan
baik setelah BAB/BAK.
G. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Defisit perawatan diri

H. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tujuan Kriteria Perencanaan


Pasien mampu Setelah.....x pertemuan, SP 1
1. Melakukan 1. Identifikasi kebersihan diri,
pasien dapat
kebersihan diri makan dan BAB/BAK
menjelaskan pentingnya
2. Jelaskan pentingnya kebersihan
secara mandiri 1. Kebersihan diri
2. Melakukan 2. Berdandan/berhias diri
3. Makan 3. Jelaskan alat dan cara
berhias/
4. BAB/BAK
kebersihan diri
berdandan secara 5. Dan mampu
4. Masukkan dalam jadwal
baik melakukan cara
kegiatan pasien
3. Melakukan
merawat diri SP 2
makan dengan 1. Evaluasi SP 1
2. Jelaskan pentingnya berdandan
baik
3. Latih cara berdandan
4. Melakukan
a. Untuk pasien laki-laki
BAB/BAK
meliputi cara:
secara mandiri - berpakaian
- menyisir rambut
- bercukur
b. Untuk pasien perempuan
- Berpakaian
- Menyisir rambut
- Berhias
4. Memasukan dalam jadwal
kegiatan pasien
SP 3
1. Evaluasi kegiatan SP 1 dan 2
2. Jelaskan cara dan alat makan
yang benar
a. Jelaskan cara
mempersiapkan makan
b. Jelaskan cara merapikan
peralatan makan setelah
makan
c. Praktek makan sesuai
dengan tahapan makan
yang baik
1. Latih kegiatan makan
2. Masukan dalam jadwal
kegiatan pasien

SP 4
1. Evaluasi kemampuan pasien
yang lalu( SP 1,2&3)
2. Latih cara BAB & BAK yang
baik
a. Menjelaskan tempat
BAB/BAK yang sesuai
b. Menjelaskan cara
membersihkan diri setelah
BAB/BAK
Keluarga mampu: Setelah ...x pertemuan SP 1
Merawat anggota 1. Identifikasi masalah keluarga
keluarga mampu
keluarga yang dalam merawat pasien dengan
meneruskan melatih
mengalami masalah masalah kebersihan diri,
pasien dan mendukung
defisit perawatan diri. berdandan, makan, BAB/BAK
agar kemampuan pasien
2. Jelaskan defisit perawatan diri
dalam perawatan dirinya 3. Jelaskan cara merawat
meningkat. kebersihan diri, berdandan,
makan, BAB/BAK
4. Bermain peran cara merawat
5. Rencana tindak lanjut
keluarga/jadwal untuk merawat
pasien

SP 2
1. Evaluasi SP 1
2. Latih keluarga merawat
langsung ke pasien, kebersihan
diri dan berdandan
3. RTL keluarga/jadwal untyk
merawat pasien

SP 3
1. Evaluasi kemampuan SP 2
2. Latih keluarga merawat
langsung ke pasien cara makan
3. RTL keluarga/jadwal keluarga
untuk merawat pasien
SP 4
1. Evaluasi kemampuan
keluarga
2. Evaluasi kemampuan
pasien
3. RTL keluarga
a. Follow UP
b. Rujukan

LAPORAN PENDAHULUAN

RESIKO BUNUH DIRI

A. MASALAH UTAMA
Resiko Bunuh Diri

B. PROSES TERJADINYA MASALAH


1. Pengertian
Bunuh diri adalah suatu keadaan individu mengalami resiko untuk
menyakiti diri sendiri atau melakukan tindakan yang dapat mengancam
nyawa. Dalam sumber lain dikatakan bahwa bunuh diri sebagai perilaku
destruktif terhadap diri sendiri yang jika tidak dicegah dapat mengarah
pada kematian (Stuart dan Sundeen , 1995).
Perilaku bunuh diri meliputi isyarat-isyarat, percobaan atau
ancaman verbal, yang akan mengakibatkan kematian, luka atau mernyakiti
diri sendiri (Yosep, Iyus. 2009).
Bunuh diri adalah setiap aktivitas yang jika tidak dicegah dapat
mengarah pada kematian (Gail W. Stuart, 2008). Bunuh diri adalah pikiran
untuk menghilangkan nyawa sendiri (Isaacs, Ann, 2008).

2. Tanda dan gejala


a. Mempunyai ide untuk bunuh diri
b. Mengungkapkan keinginan untuk mati
c. Mengungkapkan rasa bersalah dan keputus’asaan
d. Impulsif
e. Menunjukkan perilaku yang mencurigakan (biasanya menjadi
sangat patuh)
f. Memiliki riwayat bunuh diri
g. Verbal terselubung (berbicara tentang kematian, menanyakan
tentang obat dosis mematikan)
h. Status emosional (harapan, penolakan, cemas meningkat, panik,
marah dan menasingkan diri)
i. Kesehatan mental (secara klinis, klien terlihat sebagai orang yang
depresi, psikosis, dan menyalahgunakan alkohol)
j. Kesehatan fisik (biasanya pada klien dengan penyakit kronis atau
terminal)
k. Pengangguran (tidak bekerja, kehilangan pekerjaan, atau
mengalami kegagalan dalam karier)
l. Umur 15-19 tahun atau diatas 45 tahun
m. Status perkawinan (mengalami kegagalan dalam perkawinan)
n. Pekerjaan
o. Konflik interpersonal
p. Latar belakang keluarga
q. Orientasi seksual
r. Sumber-sumber personal
s. Sumber-sumber sosial
t. Menjadi korban perilaku kekerasan saat kecil

3. Rentang Respons
Rentang Respons Protektif Diri

Respons Adaftif Respon maladaftif

Peningakatan Beresiko Destruktif diri Pencederaan diri Bunuh Diri


diri destruktif

Gambar : Rentang Respons Protektif Diri


Sumber : Keliat (1999)

a. Peningkatan diri
Seseorang dapat meningkatakan proteksi atau pertahanan diri secara
wajar terhadap situasional yang membutuhkan pertahanan diri.
b. Beresiko destruktif
Seseorang memiliki kecenderungan atau beresiko mengalami perilaku
destruktif atau menyalahkan diri sendiri terhadap situasi yang
seharusnya dapat memperthankan diri.
c. Destruktif diri tidak langsung
Seseorang telah mengambil sikap yang kurang tepat (maladaftif)
terhadap situasi yang membutuhkan dirinya untuk mempertahankan
diri. Misal : pandangan pimpinan terhadap kerjanya yang tidak loyal,
maka seorang karyawan menjadi tidak masuk kantor atau bekerja
seenaknya dan tidak optimal.
d. Pencederaan diri
Seseorang melakukan percobaan bunuh diri atau pencederaan diri
akibat hilangnya harapan terhadap situasi yang ada.
e. Bunuh diri
Seseorang telah melakukan kegiatan bunuh diri sampai dengan
nyawanya hilang.

Perilaku bunuh diri menurut Stuart dan Sundeen (1995), yaitu :


a. Upaya bunuh diri yaitu sengaja melakukan kegiatan menuju bunuh
diri, dan bila kegiatan itu sampai tuntas akan menyebabkan kematian.
Kondisi ini terjadi setelah tanda peringatan terlewatkan atau
diabaikan. Orang yang hanya berniat melakukan upaya bunuh diri dan
tidak benar-benar ingin mati mungkin akan mati jika tanda-tanda
tersebut tidak diketahui tepat pada waktunya
b. Isyarat bunuh diri yaitu suatu peringatan baik scera langsung
ataupun tidak langsung, erbal atau non verbal bahwa seseorang sedang
mengupayakan bunuh diri. Orang tersebut mungkin menunjukkan
secara verbal bahwa diatidak akan ada disekitar kita lagi atau
mengngkapkan secara nonerbal berupa pemberian hadiah, wasiat.
Kurangnya respon positif dari orang sekitar dapat dipersiapkan
sebagain dukungan untuk melakukan tindakan bunuh diri.

4. Faktor predisposisi
Tidak ada teori tunggal yang mengungkapkan tenang bunuh diri
dan emmberi petunjuk mengenai cara melakukan intervensi yang
terapeutik. Teori perilaku meyakini bahwa pencederaan diri merupakan hal
yang dipelajari dan diterima pada saat anak-aak dan masa remaja. Teori
Psikologi memfokuskan pada masalah tahap awal perkembangan ego,
trauma interpersonal dan kecemasan berkepanjangan yang mungkin dapat
memicu seseorang untuk mencederai diri.
Teori interpersonal mengungkapkan bahwa mencederai diri,
sebagai kegagalan dari interaksi dalam hidup, masa anak-anak mendapat
perlakuan kasar serta tidak mendapatkan kepuasan (Stuart dan Sundeen,
1995).

Terdapat 5 faktor predisposisi yang menunjang pada pemahaman perilaku


destruktif-diri sepajang siklus kehidupan adalah sebagai berikut :
a. Diagnosis psikiatrik
Lebih dari 90% orang dewasa yang mengakhiri hidupnya dengn cara
bunuh diri mempunyai riwayat gangguan jiwa. Tiga ganggguan jiwa
ang daoat membuat individu beresiko untuk melakukan tindakan bunuh
diri adalah gangguan afektif, penyalahgunaan zat dan skizofrenia.
b. Sifat kepribadian
Tiga tipe kepribadian yang erat hubungannya dengan resiko bunuh diri
adalah antipati, impulsif dan depresi.
c. Lingkungan psikososial
Faktor predisposisi terjadi perilaku bunuh diri, diantaranya adalah
pengalaman kehilangan, kehilangan dukungan sosial, kejadian-kejadian
negatif dalam hidup.
d. Riwayat Keluarga
Riwayat keluarga yang pernah melakukan bunuh diri merupakan faktor
penting yang dapat menyebabkan seseorang melakukan tindakan bunuh
diri.
e. Faktor biokimia
Data menunjukkan bahwa klien dengan resiko bunuh diri terjadi
peningkatan zat-zat kimia yang terdapat peningkatan zat-zat kimia yang
terdapat didalam otak seperti serotonin, adrenalin, dan dopamin.

5. Faktor Prepitasi
Perilaku destruktif diri dapat ditimbulkan oleh stress berlebihan
yang dialami oleh individu. Pencetusnya sering kali berupa kejadian
hidup yang memalukan. Faktor lain yang dapat menjadi pencetus adalah
melihat atau membaca melalui media mengenai orang yang melakukan
bunuh diri ataupun percobaaan bunuh diri. Bagi individu yang emosinya
labil, hal tersebut menjadi sangat rentan. Penyebab lain:
1. Adanya harapan untuk reuni dan fantasy.
2. Merupakan jalan untuk mengakhiri keputusasaan dan
ketidakberdayaan
3. Tangisan untuk minta bantuan
4. Sebuah tindakan untuk menyelamatkan muka dan mencari
kehidupan yang lebih baik

6. Sumber koping
Klien dengan penyakit kronik atau penyakit yang mengancam
kehidupan dapat melakukan perilaku bunuh diri dan sering kali orang ini
secara sadar memilih untuk melakukan tindakan bunuh diri. Perilaku
bunuh diri berhubungan dengan banyak faktor, baik faktor sosial maupun
budaya. Seseorang yang aktif dalam kegiatan masyarakat lebih mampu
menoleransi stress dan menurunkan angka bunuh diri. Aktif dalam
kegiatan keagamaan juga dapat encegah seseorang melakukan tindakan
bunuh diri.

7. Mekanisme Koping
Seorang klien mungkin memakai beberapa variasi mekanisme
koping yang berhubungan dengan perilaku bunuh diri, termasuk denial,
rasionalization, regression, dan magical thinking. Mekanisme pertahanan
diri yang ada seharusnya tidak ditentang tanpa memberikan koping
alternatif.
Perilaku bunuh diri menunjukkan kegagalan mekanisme koping.
Ancaman bunuh diri mungkin pertolongan agar dapat mengatasi masalah.
Bunuh diri yang terjadi merupakan kegagalan koping dan mekanisme
adaftif pada diri seseorang.

C. KEMUNGKINAN DATA FOKUS


1. Pengkajian
Pengelompokan data pada pengkajian kesehatan jiwa berupa faktor
presipitasi, penilaian stresor, sumber koping yang dimiliki klien. Setiap
melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat ini
pengkajian meliputi:
a. Identitas klien Meliputi
Nama klien, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama, tanggal
MRS, informan, tanggal pengkajian, no rumah klien dan alamat klien,
No RM.
b. Alasan masuk RSJ
Disesuaikan dengan kondisi pasien. Biasanya pasien yang mengalami
resiko bunuh diri masuk RSJ dengan alasan mengungkapkan perasaan
sedih, marah, putus asa, tidak berdaya dan memberikan isyarat verbal
maupun non verbal mengenai keinginannya untuk bunuh diri.

c. Faktor Predisposisi
Pasien dengan resiko bunuh diri mungkin memiliki riwayat keluarga
yang mengalami gangguan jiwa, pernah mengalami gangguan jiwa di
masa lalu dengan pengobatan yang kurang berhasil, pengalaman masa
lalu yang tidak menyenangkan, dan lain sebagainya.
d. Fisik
Kaji TTV pasien, TB, keluhan fisik yang mungin terjadi seperti tidak
nafsu makan, merasa lemas,
e. Psikososial
Gambarkan genogram keluarga pasien, kaji konsep diri pasien yang
terdiri dari citra tubuh, identitas, peran, ideal diri,dan harga diri,
hubungan sosial dengan orang terdekat/masyarakat serta kehidupan
spiritual. Pada pasien dengan resiko bunuh diri dengan penyebabnya
harga diri rendah, pasien akan memperlihatkan konsep diri yang buruk
misalperasaan malu terhadap diri sendiri, rasa bersalah terhadap diri
sendiri, merendahkan martabat dengan menyatakan saya tidak bisa/
saya tidak mampu/saya orang bodoh /tidak tahu apa-apa, menarik diri,
percaya diri kurang, dan mencederai diri akibat harga diri yang rendah
disertai harapan yang suram dan akhirnya mungkin klien ingin
mengakhiri kehidupannya
f. Status mental
Perlu dikaji penampilan pasien, gaya bicara, aktivitas motorik, alam
perasaan, afek, interaksi selama wawancara, persepsi, proses pikir, isi
pikir, tingkat kesadaran, memori, tingkat konsentrasi dan berhitung,
kemampuan penilaian, dan daya tilik diri. Pada pasien dengan resiko
bunuh diri mungkin akan tampak penampilan tidak rapi, gaya bicara
lambat, aktivitas motorik lesu, alam perasaan sedih dan putus asa,
interaksi selama wawancara kurang dan lebih banyak membisu.

g. Kebutuhan persiapan pulang


Perlu dikaji kesiapan pasien saat pulang mencakup kebutuhan ADL,
istirahat tidur, penggunaan obat, pemeliharaan kesehatan, aktivitas dalam
rumah dan luar rumah.
h. Mekanisme koping
Pada pasien dengan resiko bunuh diri biasanya memiliki koping
maladaktif yakni dengan berusaha mencederai diri atau orang lain
i. Masalah psikososial dan lingkungan
Kaji masalah pasien terhadap pelayanan kesehatan yang didapat,
dukungan kelompok, lingkungan, pendidikan, perumahan, dan
ekonomi.Mungkin pada pasien resiko bunuh diri akan tampak masalah
dengan dukungan kelompok serta lingkungan dimana pasien tidak
percaya diri dalam berinteraksi dengan orang lain karena selalu
mengganggap dirinya tidak bisa, tidak mampu dan lain sebagainya.
j. Pengetahuan
Klien dengan Resiko Bunuh Diri Kurang pengetahuan tentang penyakit
jiwa/faktor presipitasi/koping/penyakit fisik/obat-obatan.
k. Aspek medic
Berisi diagnosa medik serta terapi medik yang didapatkan oleh pasien.
D. POHON MASALAH

Bunuh diri

Resiko Bunuh Diri/mencederai diri

Isolasi sosial

Harga Diri Rendah

E. Masalah Keperawatan Yang Mungkin Muncul


1. Bunuh Diri
2. Resiko Bunuh Diri
3. Isolasi

F. Data yang perlu dikaji


No MasalahKeperawatan Data yang perludikaji
1 Resiko Bunuh Diri Data Subjektif :
- Klien mengungkapkan keinginan bunuh
diri
- Klien mengungkapkan keinginan untuk
mati
- Klien Mengungkapkan rasa bersalah dan
keputusasaan.
- Klien berbicara tentang kematian,
menanyakan tentang dosis obat yang
mematikan.
- Mengungkapkan adanya konflik
interpersonal.

Data Objektif:
- Inpulsive
- Menunjukkanperilaku yang
- Mencurigakan yang biasanya menjadi
sangat patuh.
- Ada riwayat penyakit fisik
(penyakit /terminal)
- Status perkawinan yang tidak harmonis.

G. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul


Resiko Bunuh Diri
H. Rencana Tindakan Keperawatan
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi

Pasien tetap Setelah.....x pertemuan, SP 1


aman dan pasien mampu:
- Identifikasi benda-benda yang dapat
selamat
- Mengidentifikasi benda- membahayakan pasien
benda yang dapat - Amankan benda-benda yang dapat
membahayakan pasien. membahayakan pasien
- Mengendalikan - Lakukan kontrak treatment
dorongan bunuh diri. - Ajarkan cara mengendalikan dorongan
dunuh diri
- Latih cara mengendalikan dorongan
bunuh diri.
Setelah.....x pertemuan, SP 2
pasien mampu:
- Identifikasi aspek positif pasien
Mengidentifikasi aspek - Dorong pasien untuk berfikir positif
positif dan mampu terhadap diri
menghargai diri sebagai - Dorong pasien untuk menghargai diri
individu yang berharga. sebagai individu yang berharga.
Setelah.....x pertemuan, SP 3
pasien mampu :
-Identifikasi pola koping yang biasa
Mengidentifikasi pola diterapkan pasien
koping yang konstuktif dan -Nilai pola koping yang biasa
mampu menerapkannya dilakukan
-Identifikasi pola koping yang
konstruktif
-Dorong pasien memilih pola koping
yang konstruktif
-Anjurkan pasien menerapkan pola
koping yang konstruktif dalam
kegiatan harian.
Setelah.....x pertemuan, SP 4
pasien mampu :
- Buat rencana masa depan yang
Membuat rencana masa realistis bersama pasien
depan yang realistis dan - Identifikasi cara mencapai rencana
mampu melakukan masa depan yang realistis.
kegiatan. - Beri dorongan pasien melakukan
kegiatan dalam rangka meraih masa
depan yang realistis.
Keluarga Setelah.....x pertemuan, SP 1
mampu merawat keluarga mampu:
- Diskusikan masalah yang dirasakan
pasien dengan
Merawat pasien dan keluarga dalam merawat pasien.
risiko bunuh diri
mampu menjelaskan - Jelaskan pengertian, tanda dan gejala
pengertian, tanda dan risiko bunuh diri dan jenis perilaku
gejala serta jenis perilaku bunuh diri yang dialami pasien beserta
bunuh diri. proses terjadinya
- Jelaskan cara-cara merawat pasien
risiko bunuh diri
Setelah.....x pertemuan SP 2
keluarga mampu:
- Latih keluarga mempraktekkan cara
Merawat pasien dan merawat pasien dengan risiko bunuh
mampu melakukan diri
langsung cara merawat - Latih keluarga melakukan cara
pasien. merawat langsung kepada pasien
risiko bunuh diri.
Setelah....x pertemuan SP 3
keluarga mampu :
-Bantu keluarga membuat jadwal
Membuat jadwal aktifitas aktivitas di rumah termasuk minum
di rumah dan mampu obat
melakukan follow up -Jelaskan follow up pasien setelah
pulang
DAFTAR PUSTAKA

Fitria, N. (2014). Prisip Dasar Dan Aplikasi Penulisan Laporan Pendahuluan


Dan Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan (LP dan SP). Jakarta:
Salemba Medika.

Keliat, B. A. (2006). Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta: EGC.

Prabowo, E. (2014). Asuhan Keperawatan Jiwa. Yogyakarta: Nuha Madika.

Stuart,G. W. (2006). Buku Saku Keperawatan Jiwa. Jakarta: EGC.

Videbeck, S. L. (2008). Buka Ajar Keperwata Jiwa. Jakarta: EGC.