Anda di halaman 1dari 47

Miastenia Gravis

DENGAN Timoma

Oleh : Made Ayu Dessy Dwitasari


Pembimbing : dr. A.A.A Meidiary, SpS
MIASTENIA
GRAVIS
DEFINISI
 Myasthenia Gravis  penyakit otoimun yang
disebabkan oleh antibodi yang mengenai
reseptor asetilkolin di post sinap  menyebabkan
berkurangnya kemampuan otot untuk
berdepolarisasi.
 ditandai oleh suatu kelemahan abnormal dan
progresif pada otot rangka yang dipergunakan
secara terus-menerus dan disertai dengan
kelelahan saat beraktivitas
 adanya gangguan dari synaptic transmission
atau pada neuromuscular junction  bila
penderita beristirahat, maka tidak lama kemudian
kekuatan otot akan pulih kembali
Kamisnki, 2006
EPIDEMIOLOGI
 Insidens : 1,7-21,3 per 1.000.000
 Dapat terjadi di semua usia
 wanita>pria, pada umur <40tahun
 pria>wanita, pada umur >40tahun.
 Kasus terbanyak adanya gejala
kelemahan otot mata, (dapat terjadi
pula kesulitan menelan dan gangguan
bicara)
 Remisi spontan 10-20% yang dicapai
dengan timektomi.
Kamisnki, 2006
FISIOLOGI NEUROMUSCULAR
JUNCTION
Patofisiologi MG : Adanya proses autoimun
 terbentuk antibodi terhadap reseptor asetilkolin ( AChR ) di
membrane post sinap
GAMBARAN
KLINIS
Gejala klinis klasik : kelemahan atau kelelahan yang
fluktuatif  otot okuler, bulbar, generalisata

 Gejala Okuler :
 Ptosis atau diplopia : pada 85% kasus
 Tipikal : asimetris dan tidak disertai gangguan pupil
 Pandangan kabur atau ganda memburuk pada sore hari,
membaik  menutup mata atau istirahat
 Gejala bulbar
 Terjadi pada 15% kasus
 Keluhan masuk cairan ke hidung saat minum
 Kelelahan saat mengunyah
 Suara sengau
 Kelemahan otot proksimal  simetris

Ropper, 2014
 MG gejala berat :
 Difagia  ancaman proses menelan
 Dispnea : kapasitas vital <50%
 Head drop
 Terganggunya ADL secara
independen

Ropper, 2014
KLASIFIKASI :
OSSERMAN
. Kelompok I
• Myasthenia Ocular
• Ocular Hanya menyerang otot-otot okular , disertai ptosis
dan diplopia. Sangat ringan tidak ada kasus kematian.

Kelompok IIA
• Myasthenia umum ringan
• Awitan lambat, biasanya pada mata, lambat laun
menyebar ke otot-otot rangka dan bulbar. Sistem
pernapasan tidak terkena. Respon terhadap terapi obat
baik.Angka kematian rendah.

Kelompok IIB
• Myasthenia umum sedang
• Awitan bertahap, gejala okular, berlanjut Semakin berat. Disartria,
disfagia dan sukar mengunyah lebih nyata Otot-otot pernapasan
tidak terkena. Respon terhadap terapi obat kurang memuaskan
dan aktifitas terbatas . Angka kematian rendah.
. Kelompok III
• : Myasthenia berat akut
• Awitan yang cepat dengan otot-otot rangka dan bulbar
yang berat disertai mulai terserangnya otot-otot
pernafasan. Respon terhadap obat buruk. Insiden krisis
miastenik, kolinergik, maupun krisis gabungan keduanya
tinggi. Tingkat kematian tinggi.

Kelompok IV
• Myasthenia berat lanjut
• Myasthenia Gravis berat lanjut timbul minimal 2
tahun sesudah awitan gejala-gejala kelompok I
atau II. Myasthenia gravis berkembang perlahan-
lahan atau secara tiba-tiba. Respon terhadap
obat dan prognosis buruk.
Klasifikasi subgroup
berdasarkan kriteria :

 Berdasarkan tipe gejala klinis


 MG ocular
 MG generalisata
 Berdasarkan awitan usia
 Early onset MG  awitan awal <50tahun
 Late onset MG  awitasn awal >50 tahun
 Berdasarkan spesifitas antibody
 Anti-AChR positif
 Anti-MuSK positif
 Anti-low density lipoprotein receptor-related
protein 4 (LRP4)
 Seronegatif MG
 Patologi timus
 Normal/atrofi timus
 Timitis

 Paraneoplastik yang berhubungan dengan


timoma
Edrophonium (tensilon)
TES DIAGNOSTIK

tes
Neostigmin (Prostigmin)
tes
Elektromiografi
(EMG)
Evaluasi kelenjar timus : CT scan
mediastinum/Thoraks
Pemeriksaan antibodi reseptor
asetilkolin
TES TENSILON

 Efek samping :
 terjadi aktifitas muskarinik yang berlebihan  keluarnya air mata,
keringat yang berlebihan, keluarnya air liur yang berlebihan, kram
perut, mual, bradikardi, hipotensi, sinkope,pupil yang mengecil<
2mm.
 Terapi efek samping : atropin.
 Perbaikan ptosis adalah tanda perbaikan yang nyata pd MG
okular setelah tes tensilon.
 Dosis awal : 2 mg iv pada iv line, satu menit kemudian 3-4mg.
Efek mulai dirasakan 30-40 detik kemudian dan menghilang
setelah 8-10 menit.

Gold and Schneider, 2008


Ropper, 2014
TES PROSTIGMIN

 Pada penderita asma, tes tensilon ini


kontra indikasi sehingga diganti dengan
neostigmin (prostigmin) IM.
 Dosis : 0,04mg/kg IM. Efek maksimal
dalam 1-2 jam dan efek menghilang
setelah 3-4 jam.

Gold and Schneider, 2008


Ropper, 2014
ELEKTROMIOGRAFI ( EMG )

 Digunakan untuk menunjukkan dan menilai


kelelahan dan variabilitas.
 Repetitive nerve stimulation : Dikatakan
kelemahan abnormal  penurunan amplitudo
campuran sebesar 10% setelah diberikan stimulasi
repetitif 2-5Hz pada saraf motorik  50% MG
okular menunjukkan hasil normal
 Single fiber EMG : menilai hubungan temporal
antara aksi dua serat yang berbeda dalam satu
otot selama kontraksi.
 Sensitifitas : 90% pada MG tergeneralisasi dan
85% pada MG okular
Gold and Schneider, 2008
Katirji, 2014
Repetitive Nerve
Stimulation
Pemeriksaan antibodi
reseptor asetilkolin
 Anti striated muscle (anti-SM) antibody : positif pada sekitar
85% pasien yang menderita timoma dalam usia kurang dari 40
tahun
 Anti-muscle-specific kinase (MuSK) antibodies : pada
miastenia gravis seronegatif  menunjukkan hasil yang positif
untuk anti-MuSK Ab.
 Anti-asetilkolin reseptor antibody :
 postitif pada 70%-95% dari penderita Miastenia gravis generalisata
 50% - 75 % dari penderita dengan Miastenia okular murni  positif
 Pada pasien timoma tanpa Miastenia gravis  sering kali terjadi
false positive anti-AChR antibody
 Pada pasien yang tidak diobati, tingkat antibodi
menggambarkan beratnya penyakit
EVALUASI KELENJAR
TIMUS
 Sekitar ¾ pasien MG memiliki abnormalitas kelenjar timus yang
sebagian besar berupa hiperplasia kelenjar timus.
 15% memiliki timoma
 CT scan mediastinum dapat mengidentifikasi timoma namun
kadang-kadang hasil normal pada hiperplasi kelenjar timus
TERAPI
 Tujuan : mengeliminasi atau meminimalisasi gejala mencapai
remisi
 Dikelompokkan menjadi 3 macam :
1. Terapi simtomatik
2. Imunosupresan
3. Terapi intravena Imunoglobulin dan Plasma Exchange
4. Timektomi

Sanders et al,2014
Terapi Simtomatik
 Terapi inisial : Piridostigmin 30-60 mg
setiap 4-6 jam
 Onset kerja cepat ( 15-30 menit ) aktifitas
puncak dalam 2 jam
 Dosis ditingkatkan sesuai dengan respon klinis
dan efek samping

Sanders et al,2014
Imunosupresan
 Diberikan pada pasien yang
tidak mendapatkan hasil yang
memuaskan setelah terapi
piridostigmin
 Terapi awal : kortikosteroid oral
 Imunosupresan jangka panjang :
Azatioprin 2-3 mg/kg BB/hari
 Dosis steroid diturunkan serendah
mungkin
Sanders et al,2014
Terapi Imunoglobulin
dan Plasma Exchange
 Plasma exchange : untuk MG
dengan gejala klinis berat, krisis
miastenia dan persiapan operasi
 Plasma exchange atau IVIG efektif
 MG eksaserbasi dan krisis
miastenik

Sanders et al,2014
Timektomi
 Diindikasikan pada pasien MG
dengan timoma
 Pada pasien tanpa timoma,
diindikasikan :
 Untuk menghindari atau meminimalisir
dosis dan durasi imunoterapi
 Tidak menunjukkan perbaikan klinis
dengan imunoterapi
 Intoleran dengan efek samping
imunoterapi
Sanders et al,2014
Wilcox, 2010
Miastenia Gravis pada
Timoma
 Timoma berperan penting dalam patogenesis
miastenia gravis.
 Ketika miastenia gravis terjadi bersama
dengan timoma  MG  penyakit
paraneoplastik yang disebabkan karena
timoma
 Beberapa studi mengatakan bahwa adanya
klinis miastenia gravis pada pasien timoma
menunjukkan suatu indikator dari prognosis
yang buruk.
LAPORAN
KASUS
IDENTITAS

 Nama : SKSM
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Umur : 28 tahun
 Tingkat Pendidikan : Sarjana
 Alamat : Tabanan
 Pekerjaan : Anggota TNI
 Nomor rekam medik : 18019415
 MRS/Ruang : 10 Mei 2018
ANAMNESA

 Pasien laki-laki, 28 tahun, suku Bali, kinan datang diantar


oleh keluarga mengeluh sesak nafas sejak ± 4 jam
sebelum masuk rumah sakit. Sesak disertai dengan
batuk berdahak berwarna kehijauan. Batuk dikatakan
lebih dulu dikeluhkan dibandingkan sesak. Pasien
kesulitan mengeluarkan dahak. Pasien juga
mengeluhkan sulit menelan makanan dan minuman
sejak ± 1 bulan yang lalu. Sulit menelan dikatakan
terjadi setelah beberapa suap kemudian makanan dan
minuman keluar dari hidung.
 Pasien juga mengeluhkan suara berubah parau jika terlalu
lama bicara. Kelopak mata pasien juga dikatakan terasa
berat selama beberapa saat. Keluhan tersebut dikatakan
hilang timbul dan fluktuatif sepanjang hari. Saat ini keluhan
tersebut dirasakan semakin memberat. Pasien juga
mengeluhkan adanya kelemahan yang diawali terjadi
pada bahu kanan, diikuti dengan siku kanan, tungkai
kanan dan lengan serta tungkai kiri. Keluhan ini menetap
saat tiba di RSUP Sanglah.
 Pasien juga mengeluhkan bibir mencong sejak sekitar
1 bulan yang lalu, keluhan dikatakan muncul tanpa
disadari oleh pasien. Keluhan suara pelo tidak ada,
riwayat trauma tidak ada, keluhan nyeri kepala tidak
ada, pandangan ganda tidak ada, mual muntah
tidak ada, keluhan kejang dan pingsan tidak ada.
 Riwayat penyakit dahulu
 Riwayat hipertensi, jantung dan kencing manis disangkal.
 Riwayat pengobatan
 Metil prednisolon 3 x 4 mg IO
 Ranitidin 2 x 150 mg IO
 Vitamin B kompleks 3 x 1 tab IO
 Obat-obatan tersebut diminum sejak 1 bulan terakhir.
 Riwayat penyakit dalam keluarga
 Tidak ada keluarga yang menderita sakit seperti ini.
 Riwayat Sosial
 Pasien adalah seorang anggota TNI, tidak merokok dan tidak
minum alkohol.
PEMERIKSAAN FISIK

 Status Presen
 Tekanan darah : 130/70 mmHg
 Nadi : 112 kali permenit
 Nafas : 26 kali permenit
 Suhu : 37,6 °C
 Saturasi O2 : 98%
 Skala Nyeri :0
Klinis Neurologis :

 GCS E4V5M6
 Meningeal sign –
 Tes Wartenberg +/+
 Disfagia
 Tes berhitung +
 Tes prostigmin +
 Reflex patologis –
- Saat ini tampak
gambaran pneumonia
dengan efusi pleura kiri
- Terpasang double lumen
dengan tip terproyeksi
setinggi VTh 5
- Terpasang ETT dengan tip
terproyeksi setinggi VTh 3
CT SCAN THORAX :
Lesi heterogen, hipoisodens, batas tegas lobulated ukuran
6x5x6,7 cm pada mediastinum kiri anterosuperio sesuai
gambaran massa mediastinum susp timoma.
ELEKTRODIAGNOSTIK : Repetitive
Nerve Stimulation

 CMAP pada M. orbicularis oculi kiri dan M. aduktor digitorum


minimi kiri dalam batas normal
 Decrement Test pada N.Fasialis ramus mandibularis kiri dan N.
Ulnaris kiri didapatkan decrement test POSITIF >10%.
Pemeriksaan Patologi
Anatomi
 Jenis Spesimen : Glandula timus
 Tanggal : 4 Juli 2018
 Kesimpulan :
 Histomorfologi sesuai untuk timoma tipe B2 dengan perubahan kistik

 Tidak tampak invasi menembus kapsel maupun metastasis ke kelenjar


getah bening ( pT1 pN0 pMx )
TIMOMA B2
Terapi

 Mestinon 4 x 60 mg per oral


 Vitamin B kompleks 3 x 1 tablet per oral
PEMBAHASAN
KASUS LITERATUR

 Pasien laki-laki  Rasio angka


kejadian
 Usia 28 tahun
perempuan :
laki-laki = 3:2
 Usia 20-30
tahun lebih
banyak pada
wanita
Diagnosis
KASUS LITERATUR

 Pemeriksaan Fisik :  Pemeriksaan fisik :


 Tes wartenberg (+)  Tes wartenberg
 Tes berhitung (+)  Tes pita suara
 Tes prostigmin (+)  Tes prostigmin
Pemeriksaan Penunjang

Kasus Literatur
 CT Scan Toraks : Timoma  Sekitar 50% pasien
dengan timoma akan
 Biopsi PA
menimbulkan miastenia
 Tidak dilakukan gravis
pemeriksaan antibodi
 Timoma berkaitan
dengan suatu otoimun
sehingga diperlukan
suatu pemeriksaan
antibodi
DAFTAR PUSTAKA
 B.M.Conti-Fine,M.Milani,andH.J.Kaminski,“Myasthenia gravis: past, present, and future,” Journal
of Clinical Investigation, vol. 116, no. 11, pp. 2843–2854, 2006.
 M. Kurukumbi, R. L. Weir, J. Kalyanam, M. Nasim, and A. Jayam-Trouth, “Rare association of
thymoma, myasthenia gravis and sarcoidosis: a case report,” Journal of Medical Case Reports,
vol. 2, article no. 245, 2008.
 N. E. Gilhus, J. F. Owe, J. M. Ho ff, F. Romi, G. O. Skele, and J. A. Aarli, “Myasthenia gravis: a
review of available treatment approaches,” Autoimmune Diseases, vol. 10, pp. 1–6, 2011.
 S.Suzuki,K.Utsugisawa,Y.Nagane,T.Satoh,M.Kuwana,and N. Suzuki, “Clinical and immunological
differences between early and late-onset myasthenia gravis in Japan,” Journal of
Neuroimmunology, vol. 230, no. 1-2, pp. 148–152, 2011.
 A. Marx, N. Willcox, M. I. Leite et al., “Thymoma and paraneoplastic myasthenia gravis,”
Autoimmunity, vol. 43, no. 5-6, pp. 413–427, 2010.
 R.GoldandC.Schneider-Gold,“Currentandfuturestandards in treatment of myasthenia gravis,”
Neurotherapeutics, vol. 5, no. 4, pp. 535–541, 2008.
 A. Vincent, J. Palace, and D. Hilton-Jones, “Myasthenia gravis,” Lancet, vol. 357, no. 9274, pp.
2122–2128, 2001.
 J. M. Lindstrom, “Acetylcholine receptors and myasthenia,” Muscle and Nerve, vol. 23, no. 4,
pp. 453–477, 2000.
 F. Romi, N. E. Gilhus, and J. A. Aarli, “Myasthenia gravis: clinical, immunological, and
therapeutic advances,” Acta Neurologica Scandinavica, vol. 111, no. 2, pp. 134–141, 2005.
Terima
Kasih…