Anda di halaman 1dari 23

EPIDEMIOLOGI

Prevalensi UTI bervariasi dengan usia dan jenis kelamin. Pada bayi baru lahir dan bayi
hingga usia 6 bulan, prevalensi abacteriuria adalah sekitar 1% dan lebih sering terjadi
pada anak laki-laki. Sebagian besar infeksi ini terkait dengan kelainan struktural atau
fungsional saluran kemih dan telah berkorelasi dengan noncircumcision.6 Antara usia 1
dan 6 tahun, UTI lebih sering terjadi pada wanita. Prevalensi abacteriuria pada wanita
dan pria dari kelompok usia ini adalah 7% dan 2%, masing-masing.6 Infeksi yang terjadi
pada anak laki-laki prasekolah biasanya berhubungan dengan kelainan kongenital saluran
kemih. Infeksi ini sulit untuk dikenali karena usia pasien, tetapi mereka sering bergejala.
Selain itu, sebagian besar kerusakan ginjal yang terkait dengan ISK berkembang pada
usia ini. 7 Melalui sekolah dasar dan sebelum pubertas, prevalensi ISK adalah sekitar 1%,
dengan 5% perempuan dilaporkan memiliki bakteriuria yang signifikan sebelum
meninggalkan sekolah menengah. Persentase ini meningkat secara dramatis menjadi 1%
hingga 4% setelah pubertas pada wanita tidak hamil terutama sebagai akibat dari
aktivitas seksual. Sekitar 1 dari 5 wanita akan menderita ISK simptomatik di beberapa
titik dalam hidup mereka. Banyak wanita mengalami infeksi berulang, dengan proporsi
yang signifikan dari wanita yang memiliki riwayat infeksi pada masa kanak-kanak.
Sebaliknya, prevalensi bakteriuria pada pria dewasa sangat rendah (<0,1%) .8 Pada orang
tua, rasio bakteriuria pada wanita dan pria secara dramatis diubah dan kira-kira sama
pada orang yang lebih tua dari usia 65 tahun.9 Keseluruhan insidensi ISK meningkat
secara substansial pada populasi ini, dengan mayoritas infeksi menjadi asimtomatik.
Tingkat infeksi meningkat lebih lanjut untuk orang tua yang tinggal di panti jompo,
terutama mereka yang sering dirawat di rumah sakit. Peningkatan ini mungkin
disebabkan oleh sejumlah faktor, termasuk obstruksi dari hipertrofi prostat pada laki-laki,
pengosongan kandung kemih yang buruk sebagai akibat dari prolaps pada wanita,
inkontinensia fekal pada pasien yang mengalami gangguan, penyakit neuromuskular,
termasuk stroke, dan peningkatan instrumentasi urin (kateterisasi).

ETIOLOGI

Bakteri yang menyebabkan UTI biasanya berasal dari flora usus tuan rumah. Meskipun
hampir setiap organisme dikaitkan dengan UTI, organisme tertentu mendominasi sebagai
akibat dari faktor virulensi spesifik. Penyebab paling umum dari UTI tanpa komplikasi
adalah Escherichia coli, yang menyumbang 85% infeksi yang didapat dari komunitas.
Organisme penyebab tambahan pada infeksi tanpa komplikasi termasuk Staphylococcus
saprophyticus (5% hingga 15%), Klebsiella pneumoniae, Proteus spp., Pseudomonas
aeruginosa, dan Enterococcus spp. (5% hingga 10%) .10 Karena Staphylococcus
epidermidis sering diisolasi dari saluran kemih, itu harus dianggap awalnya kontaminan.
Ulangi budaya harus dilakukan untuk membantu mengkonfirmasi organisme sebagai
patogen nyata. Organisme yang diisolasi dari individu dengan infeksi yang rumit lebih
bervariasi dan umumnya lebih tahan daripada yang ditemukan pada infeksi tanpa
komplikasi. E. coli adalah patogen yang sering terisolasi, tetapi menyumbang kurang dari
50% infeksi. Organisme lain yang sering terisolasi termasuk Proteus spp., K. pneumoniae,
Enterobacter spp., P. aeruginosa, staphylococci, dan enterococci. Enterococci merupakan
organisme kedua yang paling sering terisolasi pada pasien rawat inap.10 Sebagian, temuan
ini mungkin terkait dengan penggunaan ekstensif antibiotik generasi ketiga cephalosporin,
yang tidak aktif terhadap enterococci. Enterococcus faecalis dan Enterococcus faecium
yang resisten vankomisin (enterokokus resisten vankomisin) telah menjadi lebih luas,
terutama pada pasien dengan rawat inap jangka panjang atau keganasan yang
mendasarinya. Enterococci yang resisten vankomisin merupakan masalah utama dalam
pengendalian dan infeksi karena organisme rentan terhadap beberapa antimikroba.10,11
Staphylococcus aureus dapat timbul dari saluran kemih, tetapi mereka lebih sering
merupakan hasil dari bakteremia yang menghasilkan abses metastasis di ginjal. Candida
spp. adalah penyebab umum ISK pada pasien yang sakit kritis dan kateter kronis.
Sebagian besar UTI disebabkan oleh satu organisme; Namun, pada pasien dengan batu,
kateter urin menetap, atau abses ginjal kronis, beberapa organisme dapat diisolasi.
Bergantung pada situasi klinis, pemulihan beberapa organisme dapat mewakili
kontaminasi, dan evaluasi ulang harus dilakukan.

PATOFISIOLOGI

ROUTE OF INFECTION

Secara umum, organisme masuk ke saluran kemih melalui tiga rute: jalur menaik,
hematogen (menurun), dan limfatik. Uretra betina biasanya dijajah oleh bakteri yang
diyakini berasal dari flora tinja. Panjang pendek uretra perempuan dan kedekatannya
dengan daerah perirectal membuat kolonisasi uretra mungkin. Faktor-faktor lain yang
mempromosikan kolonisasi uretra termasuk penggunaan spermisida dan diafragma
sebagai metode kontrasepsi. Meskipun ada bukti pada wanita bahwa infeksi kandung
kemih mengikuti kolonisasi uretra, modus pendakian mikroorganisme tidak sepenuhnya
dipahami. Pijat uretra wanita dan hubungan seksual memungkinkan bakteri untuk
mencapai kandung kemih.12 Begitu bakteri telah mencapai kandung kemih, organisme
cepat berkembang biak dan dapat naik ureter ke ginjal. Urutan kejadian ini lebih
mungkin terjadi jika refluks vesicoureteral (refluks urin ke ureter dan ginjal saat
berkemih) hadir. Bahwa UTI lebih sering terjadi pada wanita daripada pada pria karena
perbedaan anatomi lokasi dan panjang uretra cenderung mendukung rute naiknya infeksi
sebagai rute akuisisi utama.
Infeksi ginjal oleh penyebaran hematogen mikroorganisme biasanya terjadi sebagai hasil
penyebaran organisme dari infeksi primer jauh di tubuh. Infeksi melalui rute menurun
jarang terjadi dan melibatkan sejumlah kecil patogen invasif. Bakteremia yang disebabkan
oleh S. aureus dapat menghasilkan abses ginjal. Organisme tambahan termasuk Candida
spp., Mycobacterium tuberculosis, Salmonella spp., Dan enterococci. Yang menarik, sulit
untuk menghasilkan pielonefritis eksperimental dengan pemberian secara intravena
organisme gram negatif umum seperti E. coli dan P. aeruginosa. Secara keseluruhan,
kurang dari 5% dari UTI yang terdokumentasi hasil dari penyebaran hematogen
mikroorganisme. Tampaknya ada sedikit bukti yang mendukung peran penting untuk
limfatik ginjal dalam patogenesis UTI. Ada komunikasi limfatik antara usus dan ginjal,
serta antara kandung kemih dan ginjal. Tidak ada bukti, bagaimanapun, bahwa
mikroorganisme ditransfer ke ginjal melalui rute ini. Setelah bakteri mencapai saluran
kemih, tiga faktor menentukan perkembangan infeksi: ukuran inokulum, virulensi
mikroorganisme, dan kompetensi mekanisme pertahanan tuan rumah alami. Kebanyakan
UTI mencerminkan kegagalan dalam mekanisme pertahanan tuan rumah.

MEKANISME PEMBELIAN PALING

Saluran kemih yang normal umumnya tahan terhadap invasi oleh bakteri dan efisien
dalam menghilangkan mikroorganisme dengan cepat yang mencapai kandung kemih. Urin
dalam keadaan normal mampu menghambat dan membunuh mikroorganisme. Faktor-
faktor yang dianggap bertanggung jawab termasuk pH rendah, ekstrem dalam
osmolalitas, konsentrasi urea yang tinggi, dan konsentrasi asam organik yang tinggi.
Pertumbuhan bakteri lebih lanjut dihambat pada laki-laki dengan penambahan sekresi
prostat.13,14 Pengenalan bakteri ke dalam kandung kemih merangsang mikturisi, dengan
peningkatan diuresis dan pengosongan kandung kemih yang efisien. Faktor-faktor ini
sangat penting dalam mencegah inisiasi dan pemeliharaan infeksi kandung kemih. Pasien
yang tidak dapat mengosongkan urin sepenuhnya berisiko lebih besar mengalami UTI dan
sering mengalami infeksi berulang. Juga, pasien dengan jumlah kecil sisa urin di kandung
kemih mereka merespon kurang baik terhadap pengobatan daripada pasien yang mampu
mengosongkan kandung kemih mereka sepenuhnya. 15 Faktor virulensi penting dari
bakteri adalah kemampuan mereka untuk melekat pada sel-sel epitel urin, mengakibatkan
kolonisasi saluran kemih, infeksi kandung kemih, dan pielonefritis. Berbagai faktor yang
bertindak sebagai mekanisme antiadherensi hadir di kandung kemih, mencegah kolonisasi
bakteri dan infeksi. Sel-sel epitel kandung kemih dilapisi dengan lendir kemih atau lendir
yang disebut glikosaminoglikan. Lapisan tipis mukopolisakarida permukaan ini bersifat
hidrofilik dan sangat bermuatan negatif. Ketika terikat dengan uroepithelium, ia menarik
molekul air dan membentuk lapisan antara kandung kemih dan urin. Karakteristik
antiadherensi dari lapisan glikosaminoglikan tidak spesifik, dan ketika lapisan dilepaskan
oleh larutan asam encer, hasil kepatuhan bakteri cepat.
Selain itu, protein Tamm-Horsfall adalah glikoprotein yang diproduksi oleh duktus naik
Henle dan tubulus distal yang disekresikan ke urin dan mengandung residu manosa.
Residu-residu manosa ini mengikat E. coli yang mengandung organellae yang
memproyeksikan permukaan kecil pada permukaannya yang disebut pili atau fimbriae.
Tipe 1 fimbriae sensitif mannose, dan interaksi ini mencegah bakteri untuk berikatan
dengan reseptor yang sama pada permukaan mukosa kandung kemih. Faktor-faktor lain
yang mungkin mencegah kepatuhan bakteri termasuk imunoglobulin (Ig) G dan A.
Penyidik telah mendokumentasikan sintesis ginjal imunoglobulin sistemik dan lokal pada
infeksi saluran atas. Peran imunoglobulin dalam mencegah infeksi kandung kemih kurang
jelas. Pasien dengan penurunan kadar IgA sekretorik, bagaimanapun, pada peningkatan
risiko infeksi saluran kemih. Setelah bakteri benar-benar telah menyerang mukosa
kandung kemih, respon inflamasi dirangsang dengan mobilisasi polimorfo

leukosit nuklir (PMN) dan fagositosis yang dihasilkan. PMN terutama bertanggung jawab
untuk membatasi invasi jaringan dan mengendalikan penyebaran infeksi di kandung
kemih dan ginjal. Mereka tidak memainkan peran dalam mencegah kolonisasi atau infeksi
kandung kemih dan benar-benar berkontribusi terhadap kerusakan jaringan ginjal.
Faktor pejamu lain yang mungkin memainkan peran dalam pencegahan ISK adalah
keberadaan Lactobacillus dalam flora vagina dan kadar estrogen yang bersirkulasi. Pada
wanita premenopause, sirkulasi estrogen mendukung pertumbuhan saluran vagina
lactobacilli, yang menghasilkan asam laktat untuk membantu mempertahankan pH vagina
rendah, sehingga mencegah kolonisasi kolon E. coli. Penggunaan spermisida, penggunaan
β-laktam antimikroba, kadar estrogen yang lebih rendah, hubungan seksual dengan
pasangan baru, dan douching dapat menyebabkan penurunan kolonisasi lactobacilli.

FAKTOR VIRULENSI BAKTERI

Organisme patogen memiliki derajat patogenisitas yang berbeda (virulensi), yang berperan
dalam perkembangan dan keparahan infeksi. Bakteri yang melekat pada epitel saluran
kemih dikaitkan dengan kolonisasi dan infeksi. Mekanisme adhesi bakteri gram negatif,
terutama E. coli, terkait dengan fimbriae bakteri yang kaku, pelengkap rambut seperti
dinding sel.19 Fimbriae ini melekat pada komponen glikolipid spesifik pada sel epitel. Jenis
fimbriae yang paling umum adalah tipe 1, yang mengikat residu mannose yang ada di
glikoprotein. Glikosaminoglikan dan protein Tamm-Horsfall kaya akan residu mannose
yang siap menjebak organisme yang mengandung fimbriae tipe 1, yang kemudian dicuci
keluar dari kandung kemih.20 Fimbriae lain tahan manosa dan lebih sering dikaitkan
dengan pielonefritis, seperti P fimbriae, yang mengikat secara ganas pada reseptor
glikolipid spesifik pada sel uroepithelial. Bakteri ini tahan terhadap pencucian atau
penghilangan oleh glikosaminoglikan dan mampu berkembang biak dan menyerang
jaringan, terutama ginjal. Selain itu, PMN, serta antibodi IgA sekretorik, mengandung
reseptor untuk fimbriae tipe 1, yang memfasilitasi fagositosis, tetapi mereka kekurangan
reseptor untuk P fimbriae. Faktor virulensi lainnya termasuk produksi hemolisin dan
aerobaktin. Hemelysin adalah protein sitotoksik yang diproduksi oleh bakteri yang
melisiskan berbagai sel, termasuk eritrosit, PMN, dan monosit. E. coli dan bakteri gram
negatif lainnya membutuhkan zat besi untuk metabolisme aerobik dan perkalian.
Aerobactin memfasilitasi pengikatan dan pengambilan besi oleh E. coli; Namun,
signifikansi properti ini dalam patogenesis UTI masih belum diketahui.

FAKTOR-FAKTOR PREDISPOSISI TERHADAP INFEKSI

Saluran urin normal biasanya tahan terhadap infeksi dan kolonisasi oleh bakteri patogen.
Pada pasien dengan kelainan struktural yang mendasari saluran kemih, pertahanan
pejamu yang biasanya dibahas sebelumnya biasanya kurang. Ada beberapa kelainan
sistem saluran kemih yang dikenal yang mengganggu mekanisme pertahanan alamiahnya,
yang paling penting adalah penyumbatan. Obstruksi dapat menghambat aliran normal
urin, mengganggu pembilasan alami dan efek berkemih dalam menghilangkan bakteri dari
kandung kemih dan mengakibatkan pengosongan tidak lengkap. Kondisi umum yang
menghasilkan volume urin sisa termasuk hipertrofi prostat, striktur uretra, batu, tumor,
divertikula kandung kemih, dan obat-obatan seperti agen antikolinergik. Penyebab
tambahan pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap termasuk malfungsi neurologis
yang terkait dengan stroke, diabetes, cedera tulang belakang, tabes dorsalis, dan neuropati
lainnya. Refluks vesicoureteral merupakan kondisi di mana urin dipaksa naik ureter ke
ginjal. Refluks kemih dikaitkan tidak hanya dengan peningkatan insidensi UTI dan
pielonefritis tetapi juga dengan kerusakan ginjal.15 Refluks mungkin merupakan hasil
dari kelainan kongenital atau, lebih sering, overdistksi kandung kemih akibat obstruksi.

Faktor risiko lain termasuk kateterisasi urin, instrumentasi mekanik, kehamilan, dan
penggunaan spermisida dan diafragma.

PRESENTASI KLINIS
Tanda-tanda dan gejala dari UTI pada orang dewasa diakui dengan mudah (Tabel 120-2).
Wanita sering akan melaporkan hematuria berat. Gejala sistemik, termasuk demam,
biasanya tidak ada dalam pengaturan ini. Sayangnya, sejumlah besar pasien dengan
bakteriuria yang signifikan tidak bergejala. Pasien-pasien ini mungkin pasien normal,
sehat, pasien lanjut usia, anak-anak, pasien hamil, dan pasien dengan kateter yang
berdiam. Penting untuk dicatat bahwa upaya untuk membedakan saluran atas dari infeksi
saluran bawah atas dasar gejala saja tidak dapat diandalkan. Pasien lansia sering tidak
mengalami gejala kencing yang spesifik, tetapi mereka akan hadir dengan perubahan
status mental, perubahan kebiasaan makan, atau gejala gastrointestinal. Selain itu, pasien
dengan kateter atau gangguan neurologis yang menetap umumnya tidak akan memiliki
gejala saluran yang lebih rendah, sedangkan nyeri panggul dan demam dapat dikenali.
Banyak dari pasien yang disebutkan di atas, bagaimanapun, sering akan mengembangkan
infeksi saluran atas dengan bakteremia dan tidak ada atau gejala saluran kemih minimal.
Gejala saja tidak dapat diandalkan untuk diagnosis ISK bakteri. Kunci untuk diagnosis
ISK adalah kemampuan untuk menunjukkan jumlah mikroorganisme yang signifikan
dalam spesimen urin yang sesuai untuk membedakan kontaminasi dari infeksi. Jenis dan
tingkat pemeriksaan laboratorium yang diperlukan tergantung pada situasi klinis.

URINE COLLECTION

Pemeriksaan urin merupakan landasan evaluasi laboratorium untuk UTI. Ada tiga metode
pengumpulan urin yang dapat diterima. Yang pertama adalah metode clean-catch
midstream. Setelah membersihkan area pembukaan uretra pada pria dan wanita, 20
hingga 30 mL urin dibuang dan dibuang. Bagian selanjutnya dari aliran urin dikumpulkan
dan harus segera diproses (didinginkan sesegera mungkin). Spesimen yang diizinkan untuk
duduk pada suhu kamar selama beberapa jam dapat menyebabkan jumlah bakteri yang
salah meningkat. Tangkapan bersih midstream adalah metode yang disukai untuk
pengumpulan rutin urin untuk kultur. Ketika spesimen urine rutin tidak dapat
dikumpulkan atau kontaminasi terjadi, teknik pengumpulan alternatif harus digunakan.
Dua metode alternatif yang dapat diterima termasuk kateterisasi dan aspirasi kandung
kemih suprapubik. Kateterisasi mungkin diperlukan untuk pasien yang tidak kooperatif
atau yang tidak dapat berkemih. Jika kateterisasi dilakukan dengan hati-hati dengan
teknik aseptik, metode ini menghasilkan hasil yang dapat diandalkan. Perhatikan,
bagaimanapun, intro itu

pengisapan bakteri ke dalam kandung kemih dapat terjadi, dan prosedur ini terkait
dengan infeksi pada 1% hingga 2% pasien. Aspirasi kandung kemih suprapubik
melibatkan memasukkan jarum langsung ke kandung kemih dan aspirasi urin. Prosedur
ini melewati organisme pencemar yang ada di uretra, dan bakteri yang ditemukan
menggunakan teknik ini umumnya dianggap mewakili bakteriuria yang signifikan.
Aspirasi suprapubik adalah prosedur yang aman dan tidak menyakitkan yang paling
berguna pada bayi baru lahir, bayi, lumpuh, pasien sakit parah, dan lainnya yang
dicurigai terinfeksi dan prosedur rutin telah memberikan hasil yang membingungkan atau
samar-samar.

COUNT BAKTERI

Diagnosis ISK didasarkan pada isolasi sejumlah besar bakteri dari spesimen urin.
Pemeriksaan mikroskopis dari sampel urin adalah metode yang mudah dilakukan dan
dapat diandalkan untuk diagnosis dugaan bakteriuria. Pemeriksaan dapat dilakukan
dengan menyiapkan noda Gram urin yang tidak dihirup atau disentrifugasi. Kehadiran
setidaknya satu organisme per lapangan minyak-imersi dalam spesimen uncentrifuged
yang terkumpul dengan baik berkorelasi dengan lebih dari 100.000 bakteri / mL urin.
Untuk mendeteksi jumlah organisme yang lebih kecil, spesimen yang disentrifugasi lebih
sensitif. Pemeriksaan tersebut mendeteksi lebih dari 105 bakteri / mL dengan sensitivitas
lebih dari 90% dan spesifisitas lebih besar dari 70%. Jumlah kurang dari 30.000 / mL,
namun, biasanya tidak diakui secara andal oleh metode ini.

PYURIA, HEMATURIA, DAN PROTEINURIA

Pemeriksaan mikroskopik urin untuk leukosit juga digunakan untuk menentukan adanya
pyuria. Kehadiran piuria pada pasien bergejala berkorelasi dengan bakteriuria yang
signifikan.24 Pyuria didefinisikan sebagai jumlah sel darah putih (WBC) lebih besar dari
10 WBC / mm3 urin. Hitungan 5 sampai 10 WBC / mm3 diterima sebagai batas atas
normal. Perlu ditekankan bahwa pyuria tidak spesifik dan hanya menandakan adanya
peradangan dan bukan infeksi. Dengan demikian pasien dengan pyuria mungkin atau
mungkin tidak memiliki infeksi. Pyuria steril telah lama dikaitkan dengan tuberkulosis
urin, serta infeksi kencing dan jamur. Hematuria, mikroskopis atau kasar, sering
ditemukan pada pasien dengan ISK tetapi tidak spesifik. Hematuria dapat menunjukkan
adanya gangguan lain, seperti batu ginjal, tumor, atau glomerulonefritis. Proteinuria
ditemukan umumnya di hadapan infeksi.

KIMIA

Beberapa tes biokimia telah dikembangkan untuk skrining urine untuk kehadiran bakteri.
Tes celup umum mendeteksi keberadaan nitrit dalam urin, yang dibentuk oleh bakteri
yang mengurangi nitrat yang biasanya ada dalam urin. Tes positif palsu jarang terjadi. Uji
negatif palsu lebih umum dan sering disebabkan oleh keberadaan organisme gram positif
atau P. aeruginosa yang tidak mengurangi nitrat. Penyebab lain dari tes palsu termasuk
pH urin rendah, sering berkemih, dan encer urin. Tes dipstik esterase leukosit adalah tes
skrining cepat untuk mendeteksi keberadaan piuria. Leukosit esterase ditemukan pada
butiran neutrofil primer dan menunjukkan adanya leukosit. Tes esterase leukosit adalah
tes sensitif dan sangat spesifik untuk mendeteksi lebih dari 10 WBC / mm3 urin. Ketika uji
esterase leukosit digunakan dengan uji nitrit, kisaran sensitivitas dan spesifisitas yang
dilaporkan adalah 45,5% hingga 100% dan 60% hingga 98%, masing-masing, untuk
mendeteksi bakteriuria.26,27 Tes-tes ini dapat bermanfaat dalam evaluasi rawat jalan dari
UTI yang tidak rumit. Namun, kultur urin masih merupakan tes “standar emas” dalam
menentukan keberadaan UTI.

KULTUR

Metode yang paling dapat diandalkan untuk mendiagnosis UTI adalah dengan kultur urin
kuantitatif. Urine di kandung kemih biasanya steril, sehingga memungkinkan secara
statistik untuk membedakan kontaminasi urin dari infeksi dengan mengukur jumlah
bakteri yang ada dalam sampel urin. Kriteria ini didasarkan pada spesimen urin bersih
hasil tangkapan yang dikumpulkan dengan baik. Pasien dengan infeksi biasanya memiliki
lebih dari 105 bakteri / mL urin. Perlu ditekankan bahwa sebanyak sepertiga wanita
dengan infeksi simptomatik memiliki kurang dari 105 bakteri / mL. Sebagian besar pasien
dengan ISK, baik simtomatik atau asimtomatik, juga memiliki kurang dari 105 bakteri /
mL urin. Beberapa metode laboratorium digunakan untuk mengukur bakteri yang ada
dalam urin. Metode yang paling akurat adalah teknik pour-plate. Metode ini tidak cocok
untuk laboratorium bervolume tinggi karena mahal dan memakan waktu. Metode streak-
plate adalah alternatif yang melibatkan penggunaan teknik loop-dikalibrasi untuk melesat
sejumlah urin tetap di piring agar-agar. Metode ini paling sering digunakan di
laboratorium diagnostik karena mudah dilakukan dan lebih murah. Setelah identifikasi
dan kuantifikasi selesai, langkah selanjutnya adalah menentukan kerentanan organisme.
Ada beberapa metode dimana pengujian kepekaan bakteri dapat dilakukan. Pengetahuan
tentang kerentanan bakteri dan konsentrasi urin yang dapat dicapai dari antibiotik
menempatkan klinisi dalam posisi yang lebih baik untuk memilih agen yang tepat untuk
pengobatan.

Situs Infeksi Beberapa metode telah dievaluasi untuk menentukan lokasi infeksi dalam
sistem kemih dan membedakan saluran atas dari keterlibatan saluran bawah. Metode
yang paling langsung adalah prosedur kateterisasi ureter seperti yang dijelaskan oleh
Stamey dan koleganya.28 Metode ini melibatkan penyaluran kateter ke dalam kandung
kemih dan kemudian ke setiap ureter, di mana kultur kuantitatif diperoleh. Sejarah dan
pemeriksaan fisik memiliki nilai kecil dalam memprediksi tempat infeksi. Meskipun
metode ini memberikan bukti kuantitatif langsung untuk ISK, itu invasif, teknis sulit, dan
mahal. Teknik pencucian kandung kemih Fairley adalah modifikasi dari prosedur Stamey
yang melibatkan kateterisasi Foley saja. 29 Setelah kateter dilewatkan ke kandung kemih,
sampel kandung kemih diperoleh, dan kandung kemih dicuci keluar, dengan sampel kultur
diambil pada 10, 20, dan 30 menit. Prosedur ini menunjukkan bahwa hingga 50% pasien
memiliki keterlibatan ginjal tanpa melihat tanda dan gejala. Peneliti lain menemukan 10%
hingga 20% dari tes untuk setara. 29 Metode noninvasive lokalisasi mungkin lebih dapat
diterima untuk penggunaan rutin; Namun, mereka memiliki nilai klinis yang terbatas.
Pasien dengan pielonefritis dapat memiliki kelainan dalam kemampuan berkonsentrasi
kemih. Penggunaan kemampuan berkonsentrasi untuk lokalisasi UTI, bagaimanapun,
dikaitkan dengan respon positif-palsu dan negatif-negatif yang tinggi dan tidak berguna
secara klinis.25 Uji bakteri antibodi berlapis adalah metode imunofluoresensi yang
mendeteksi bakteri yang dilapisi dengan Ig dalam baru berkemih urin, menunjukkan
infeksi saluran kemih bagian atas. Sensitivitas dan spesifisitas tes ini untuk melokalisasi
situs infeksi dilaporkan rata-rata 88% dan 76%, masing-masing.30 Karena tingginya
insiden hasil false-positive dan falsenegative, pengujian antibodi berlapis bakteri tidak
digunakan secara rutin di manajemen UTI. Hampir semua pasien dengan infeksi saluran
bawah yang tidak rumit dapat disembuhkan dengan terapi antibiotik jangka pendek, dan
asumsi ini kadang-kadang dapat digunakan untuk membedakan antara pasien dengan
infeksi saluran bawah dan atas. Pasien yang tidak merespon atau yang kambuh
melakukannya karena keterlibatan saluran atas. Jarang diperlukan untuk melokalisasi
tempat infeksi untuk mengarahkan manajemen klinis pasien tersebut.

PENGOBATAN ■ HASIL YANG DIINGINKAN

Tujuan perawatan UTI adalah

(a) untuk mencegah atau mengobati konsekuensi sistemik dari infeksi,

(B) untuk membasmi organisme penyerang (s), dan

(c) untuk mencegah terulangnya infeksi.

MANAJEMEN

Manajemen pasien dengan UTI termasuk evaluasi awal, pemilihan agen antibakteri dan
durasi terapi, dan evaluasi tindak lanjut. Pemilihan awal agen antimikroba untuk
pengobatan ISK terutama didasarkan pada keparahan dari tanda dan gejala yang muncul,
tempat infeksi, dan apakah infeksi ditentukan menjadi tidak rumit atau rumit.
Pertimbangan lain termasuk kerentanan antibiotik, potensi efek samping, biaya, dan
ketidaknyamanan komparatif dari berbagai terapi. Berbagai faktor farmakologis dapat
mempengaruhi aksi agen antibakteri. Tentu saja kemampuan agen untuk mencapai
konsentrasi yang tepat dalam urin adalah yang paling penting. Faktor-faktor yang
mempengaruhi tingkat dan tingkat ekskresi melalui ginjal termasuk tingkat filtrasi
glomerulus pasien dan apakah agen secara aktif disekresikan. Filtrasi tergantung pada
ukuran molekul dan tingkat pengikatan protein agen. Agen seperti sulfonamid, tetrasiklin,
dan aminoglikosida memasuki urin melalui filtrasi. Ketika laju filtrasi glomerulus
berkurang, jumlah obat yang masuk ke urin berkurang. Sebagian besar agen β-laktam dan
kuinolon disaring dan secara aktif disekresikan ke dalam urin. Untuk alasan ini, agen-agen
ini mencapai konsentrasi urin tinggi meskipun karakteristik pengikat protein yang tidak
menguntungkan atau adanya disfungsi ginjal. Kemampuan untuk membasmi bakteri dari
urin berhubungan langsung dengan kepekaan mikroorganisme dan konsentrasi agen
antimikroba yang dapat dicapai dalam urin. Sayangnya, sebagian besar pengujian
kerentanan diarahkan pada konsentrasi yang dapat dicapai dalam darah. Ada korelasi
yang buruk antara tingkat agen antimikroba darah yang dapat dicapai dan
pemberantasan bakteri dari urin.31 Dalam pengobatan infeksi saluran bawah, konsentrasi
plasma agen antibakteri mungkin tidak penting, tetapi mencapai konsentrasi plasma yang
sesuai tampak penting pada pasien dengan bakteremia dan abses ginjal.

Sejumlah terapi nonspesifik telah dianjurkan dalam pengobatan dan pencegahan ISK.
Hidrasi cairan telah digunakan untuk menghasilkan pengenceran cepat bakteri dan
pengangkatan urin yang terinfeksi dengan peningkatan berkemih. Faktor kritis
tampaknya adalah jumlah sisa volume yang tersisa setelah berkemih. Sesedikit 10 mL sisa
urin dapat mengubah pemberantasan infeksi secara signifikan.15 Paradoksnya,
peningkatan diuresis juga dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi dengan
menipiskan sifat antibakteri normal urin. Seringkali dalam praktek klinis konsentrasi agen
antimikroba dalam urin sangat tinggi sehingga pengenceran memiliki sedikit efek pada
kemanjuran. Aktivitas antibakteri urin berhubungan dengan pH rendah, yang merupakan
hasil dari konsentrasi tinggi berbagai asam organik. Volume besar jus cranberry
meningkatkan aktivitas antibakteri urin dan mencegah perkembangan UTI.2,32 Rupanya,
fruktosa dan zat lain yang tidak diketahui (tanin kental) dalam jus cranberry bertindak
untuk mengganggu mekanisme kepatuhan beberapa patogen, sehingga mencegah infeksi. .
Pengasaman urin oleh jus cranberry tampaknya tidak memainkan peran penting.
Penggunaan agen lain (asam askorbat) untuk mengasamkan urin untuk menghambat
pertumbuhan bakteri tidak mencapai pengasaman yang signifikan. Akibatnya, upaya
untuk mengasamkan urin dengan agen sistemik tidak dianjurkan. Probiotik Lactobacillus
juga dapat membantu dalam pencegahan ISK perempuan dengan menurunkan pH vagina,
sehingga menurunkan kolonisasi E. coli.18 Pada wanita pascamenopause, penggantian
estrogen dapat membantu dalam pencegahan ISK berulang. Setelah 1 bulan penggantian
estrogen topikal, penurunan Lactobacillus vagina, serta penurunan kolonisasi pH dan E.
coli, telah ditemukan.

KONTROVERSI KLINIS
Peran alternatif nonantibiotik seperti jus cranberry dan estrogen dalam pengobatan dan /
atau pencegahan infeksi saluran kemih telah lama dibahas. Manfaat klinis yang mungkin
dengan jus cranberry pada wanita dewasa yang aktif secara seksual dengan ISK berulang
telah disarankan. Namun, konsistensi hasil penelitian bervariasi, seperti jenis produk
cranberry yang diuji, mengarah ke bukti yang tidak meyakinkan.32 Dalam penelitian
acak, doubleblind, plasebo-terkontrol, wanita pascamenopause yang menerima krim
estriol vagina topikal secara signifikan memiliki lebih sedikit UTI daripada menerima
placebo.17 Studi yang lebih menyeluruh tentang efektivitas keseluruhan jus cranberry
atau penggantian estrogen perlu dilakukan sebelum pendapat yang seragam tentang peran
agen ini dalam UTI dapat diselesaikan.

Analgesik urin seperti hidroklorida phenazopyridine sering digunakan oleh banyak


klinisi.2 Jika nyeri atau disuria yang terdapat dalam ISK merupakan konsekuensi dari
infeksi, maka analgesik kemih memiliki sedikit peran klinis karena sebagian besar gejala
pasien merespon cukup cepat terhadap terapi antibakteri yang tepat. Analgesik urin juga
dapat menutupi tanda dan gejala ISK yang tidak merespon terapi antimikroba.

TERAPI FARMAKOLOGIK

Idealnya, agen antimikroba yang dipilih harus ditoleransi dengan baik, diserap dengan
baik, mencapai konsentrasi urin tinggi, dan memiliki spektrum aktivitas yang terbatas
pada patogen yang diketahui atau dicurigai. Tabel 120-3 daftar agen yang paling umum
digunakan dalam pengobatan ISK bersama dengan komentar mengenai penggunaan
umum mereka. Tabel 120-4 menyajikan gambaran umum berbagai pilihan terapeutik
untuk terapi UTI rawat jalan. Tabel 120-5 menggambarkan rejimen pengobatan empiris
untuk situasi klinis tertentu. ? Manajemen terapeutik dari UTI paling baik dilakukan
dengan pertama-tama mengelompokkan jenis infeksi: sistitis akut tanpa komplikasi,
simtomatik abacteriuria, bakteriuria asimtomatik, UTI rumit, infeksi berulang, atau
prostatitis. Dalam memilih terapi antibiotik yang tepat, penting untuk menyadari
meningkatnya resistensi E. coli dan patogen lainnya ke banyak antimikroba. Resistensi
terhadap E. coli setinggi 30% untuk amoksisilin dan sefalosporin.33,34 Secara
keseluruhan, sebagian besar E. coli tetap rentan terhadap trimetoprimsulfamethoxazole,
meskipun resistensi setinggi 22% telah dilaporkan di berbagai tempat.35 Namun, infeksi
resisten masih dapat diobati dengan sukses dengan trimetoprim-sulfametoksazol,
kemungkinan besar karena konsentrasi kemih yang tinggi. Paparan antibiotik saat ini atau
baru-baru ini merupakan faktor risiko paling signifikan yang terkait dengan resistensi
E.coli.35-39 Meskipun resistensi terhadap fluoroquinolones masih rendah, ada
peningkatan insiden E. coli tahan fluoroquinolone, dengan banyak dari isolat ini yang
resisten terhadap berbagai obat. Terapi antibiotik harus ditentukan berdasarkan pada
pola resistensi geografis dari resep, serta riwayat keberadaan paparan antibiotik pada
pasien.

AKTIVA TIDAK TERDISIPASI

Sistitis akut tanpa komplikasi adalah bentuk ISK tersering. Infeksi ini biasanya terjadi
pada wanita usia subur dan sering dikaitkan dengan aktivitas seksual. Meskipun adanya
disuria, frekuensi infeksi saluran bawah, sejumlah besar pasien memiliki keterlibatan
saluran atas juga.40 Karena infeksi ini terutama disebabkan oleh E. coli, terapi
antimikroba awalnya harus diarahkan terhadap organisme ini. Penyebab umum lainnya
adalah S. saprophyticus dan, kadang-kadang, K. pneumoniae dan Proteus mirabilis.
Karena organisme penyebab dan kerentanan mereka umumnya diketahui, banyak dokter
menganjurkan pendekatan hemat biaya untuk manajemen. Pendekatan ini termasuk
urinalisis dan inisiasi terapi empiris tanpa kultur urin (Gbr. 120-1) .1 Oleh karena itu, pola
patogen dan kerentanan geografis diarahkan oleh kultur yang diambil pada kasus sistitis
rumit dan belum tentu patogen sebenarnya yang menyebabkan UTI yang tidak rumit.
Tujuan pengobatan untuk sistitis yang tidak rumit adalah untuk membasmi organisme
penyebab dan untuk mengurangi kejadian kekambuhan yang disebabkan oleh relaps atau
reinfeksi. Kemampuan untuk mengurangi kemungkinan kekambuhan tergantung pada
keefektifan agen dalam membasmi bakteri uropathogenic dari vagina dan pencernaan
gastrointestinal. Di masa lalu, terapi konvensional terdiri dari antibiotik oral efektif yang
diberikan selama 7 hingga 14 hari. Sekarang jelas, bagaimanapun, bahwa sistitis akut
adalah infeksi mukosa dangkal yang dapat diberantas dengan kursus terapi yang jauh
lebih singkat (3 hari). Keuntungan dari terapi jangka pendek termasuk peningkatan
kepatuhan, lebih sedikit efek samping, penurunan biaya, dan kurang potensial untuk
pengembangan resistensi.

KONTROVERSI KLINIS

Terapi dosis tunggal sering digunakan, meskipun dapat dikaitkan dengan tingkat
penyembuhan yang lebih rendah dan peningkatan kekambuhan dibandingkan dengan
terapi yang lebih lama.1,41,42 Dokter seharusnya tidak menganggap bahwa semua agen
antimikroba efektif sebagai terapi dosis tunggal. Trimetoprim-sulfametoksazol atau
fluoroquinolon paling berkhasiat sebagai terapi dosis tunggal. Fosfomisin diberikan satu
kali sehari juga telah digunakan, meskipun terapi lain tampak superior.1,43 Efikasi agen
ini mungkin terkait dengan pengamatan bahwa E. coli menyebabkan ISK yang didapat
masyarakat semakin resisten terhadap ampisilin, amoksisilin, dan sulfonamid. Selain itu,
antibiotik β-laktam oral dieliminasi lebih cepat dan tidak mencapai konsentrasi jaringan
ginjal yang tinggi dibandingkan dengan trimethoprim-sulfamethoxazole dan kurang
berhasil dalam memberantas uropathogens dari vagina dan gastrointestinal reservoir.
Kursus tiga hari trimethoprim-sulfamethoxazole atau fluoroquinolone (misalnya,
ciprofloxacin, levofloxacin, atau norfloxacin) lebih unggul daripada terapi dosis tunggal.
422,44-46 Moxifloxacin fluoroquinolone tidak dianjurkan untuk digunakan dalam UTI
karena konsentrasi urin yang tidak memadai. .47 Penggunaan amoksisilin dan
sulfonamida tidak dianjurkan karena tingginya insiden E. coli resisten. Bagi sebagian
besar wanita dewasa, terapi jangka pendek adalah pengobatan pilihan untuk UTI bawah
yang tidak rumit. Terapi jangka pendek tidak cocok untuk pasien yang pernah mengalami
infeksi sebelumnya yang disebabkan oleh bakteri resisten, untuk pasien pria, dan untuk
pasien dengan UTI yang rumit. Jika gejala tidak merespon atau kambuh, kultur urine
harus.

ABAKTERIURIA SYMPTOMATIC

Abacteriuria simtomatik atau sindrom uretra akut merupakan sindrom klinis di mana
wanita hadir dengan disuria dan pyuria, tetapi kultur urin mengungkapkan kurang dari
105 bakteri / mL urin. Sindrom uretra akut diperkirakan menyebabkan lebih dari separuh
keluhan disuria yang terlihat di masyarakat saat ini. Wanita-wanita ini kemungkinan
besar terinfeksi dengan sejumlah kecil bakteri coliform, termasuk E. coli, Staphylococcus
spp., Atau Chlamydia trachomatis. Penyebab tambahan termasuk Neisseria gonorrhoeae,
Gardnerella vaginalis, dan Ureaplasma urealyticum.
Kebanyakan pasien yang mengalami pyuria akan, pada kenyataannya, memiliki infeksi
yang membutuhkan perawatan. Terapi dosis tunggal atau terapi singkat dengan
trimethoprim-sulfamethoxazole telah digunakan secara efektif, dan terapi jangka panjang
tidak diperlukan untuk sebagian besar pasien. Jika terapi dosis tunggal atau jangka
pendek tidak efektif, budaya harus diperoleh. Jika pasien melaporkan aktivitas seksual
baru-baru ini, terapi untuk C. trachomatis harus dipertimbangkan. Perawatan klamidia
harus terdiri dari 1 g azitromisin atau doxycycline 100 mg dua kali sehari selama 7 hari.
Seringkali, perawatan bersamaan dari semua pasangan seksual diperlukan untuk
menyembuhkan infeksi klamidia dan mencegah perolehan kembali.

BAKTERIURIA ASYMPTOMATIK
Bakteriuria asimtomatik adalah penemuan dua kultur urin berurutan dengan lebih dari
105 organisme / mL organisme yang sama tanpa adanya gejala kencing. Sebagian besar
pasien dengan bakteriuria asimtomatik adalah lansia dan perempuan. Wanita hamil sering
datang dengan bakteriuria asimtomatik. Meskipun kelompok pasien ini biasanya
merespon terhadap pengobatan, kambuh dan reinfeksi sangat umum, dan bakteriuria
asimtomatik yang kronis sulit untuk dibasmi.

pengelolaan bakteriuria asimtomatik tergantung pada usia pasien dan apakah pasien
hamil atau tidak. Pada anak-anak, karena risiko yang lebih besar mengembangkan
jaringan parut ginjal dan kerusakan ginjal jangka panjang, pengobatan harus terdiri dari
terapi konvensional seperti itu untuk infeksi simptomatik. Risiko terbesar kerusakan ginjal
terjadi selama 5 tahun pertama kehidupan.48 Pada wanita yang tidak hamil, terapi masih
kontroversial; namun,

pengobatan memiliki sedikit efek pada perjalanan infeksi alami. Dua kelompok ciri
bakteriuria asimtomatik pada orang tua: mereka dengan bakteriuria persisten dan mereka
dengan bakteriuria intermiten. Beberapa penelitian pada subjek lansia yang dirawat di
rumah sakit, bagaimanapun, belum menemukan terapi antimikroba yang berkhasiat
untuk abertururia.49-51 Sejumlah pertanyaan tetap tidak terjawab, misalnya: Apa efek
pemberantasan bakteriuria pada harapan hidup? Berapa rasio efektivitas biaya dan risiko
terhadap manfaat? Apa efeknya pada morbiditas. Tentu saja, dengan informasi yang
tersedia dan tingkat reaksi yang merugikan yang tinggi pada orang tua, perawatan yang
kuat dan program skrining tidak dapat diadvokasi.
INFEKSI TRIK URINARY YANG DICELAI

Pielonefritis akut

Presentasi demam tingkat tinggi (> 38,3 ° C [100,9 ° F]) dan nyeri pinggang yang parah
harus diperlakukan sebagai pielonefritis akut, yang menjamin manajemen agresif. Pasien
yang sakit parah dengan pielonefritis harus dirawat di rumah sakit dan antimikroba
intravena yang diberikan awalnya (lihat Tabel 120-5). Namun, kasus ringan dapat dikelola
dengan antibiotik yang diberikan secara oral dalam pengaturan rawat jalan. Gejala mual,
muntah, dan dehidrasi mungkin memerlukan rawat inap. Pada saat presentasi, pewarna
Gram urin harus dilakukan, bersama dengan tes urine, kultur, dan sensitivitas. Pewarnaan
Gram harus menunjukkan morfologi organisme yang menginfeksi (s) dan membantu
mengarahkan pemilihan antibiotik yang tepat. Namun, identitas dan kepekaan yang tepat
dari organisme yang menginfeksi (s) tidak akan diketahui pada awalnya, menjamin terapi
empiris. Tujuan pengobatan termasuk pencapaian konsentrasi terapeutik agen
antimikroba dalam aliran darah dan saluran kemih ke

organisme penyerang yang rentan dan terapi yang cukup untuk membasmi infeksi residu
di jaringan saluran kemih. Pada pasien dengan gejala ringan hingga sedang yang dianggap
terapi oral, agen yang efektif harus diberikan setidaknya selama periode 2 minggu,
meskipun penggunaan agen yang sangat aktif selama 7 hingga 10 hari mungkin cukup .,52
Antibiotik oral yang sangat aktif terhadap patogen yang mungkin dan yang cukup
bioavailable yang lebih disukai. Meskipun sulfonamida dan ampisilin atau amoksisilin
telah menjadi pilihan utama untuk pengobatan infeksi basilus gram negatif, mereka tidak
lagi dianggap sebagai agen yang dapat diandalkan untuk UTI, 38 laporan tentang
meningkatnya resistensi terhadap E. coli telah meningkatkan penggunaannya. Selain itu,
pengobatan dengan trimethoprim-sulfamethoxazole (satu tablet kekuatan ganda dua kali
sehari) selama 2 minggu lebih unggul daripada ampisilin, meskipun organisme itu rentan
terhadap kedua agen. 1,53 Agen seperti trimetoprim-sulfametoksazol dan fluoroquinolon
adalah agen pilihan. Jika pewarna Gram mengungkapkan cocci gram positif,
Streptococcus faecalis harus dipertimbangkan dan pengobatan diarahkan terhadap
potensi patogen (ampisilin) ini. Menindaklanjuti perawatan rawat jalan adalah wajib
untuk memastikan keberhasilan.

Pada pasien yang sakit berat, terapi parenteral harus diberikan pada awalnya. Terapi
harus menyediakan spektrum cakupan yang luas dan harus diarahkan ke bakteremia atau
sepsis, jika ada. Sejumlah rejimen antibiotik telah digunakan sebagai terapi empiris,
termasuk fluoroquinolone intravena, aminoglikosida dengan atau tanpa ampisilin, dan
cephalosporins spektrum luas dengan atau tanpa aminoglikosida.1 Pilihan lain termasuk
aztreonam, kombinasi β-laktamase inhibitor (misalnya, ampisilin-sulbaktam, tikarsilin-
klavulanat, dan piperasilin-tazobaktam), karbapenem (misalnya, imipenem, meropenem,
atau ertapenem), atau trimetoprim intravena sulfamethoxazole. Jika pasien telah dirawat
di rumah sakit dalam 6 bulan terakhir, memiliki kateter kemih, atau merupakan penghuni
panti jompo, kemungkinan P. aeruginosa dan enterococci, serta organisme yang
berkembang biak, harus dipertimbangkan. Dalam pengaturan ini, ceftazidime, ticarcillin-
klavulanat, piperacillin, aztreonam, meropenem, atau imipenem dalam kombinasi dengan
aminoglikosida dianjurkan. Ertapenem tidak boleh digunakan dalam kasus ini karena
tidak aktifnya terhadap enterococci dan P. aeruginosa.54 Alasan untuk terapi kombinasi
adalah bahwa pada hewan percobaan, 3 hari terapi kombinasi aminoglikosida diikuti oleh
terapi agen tunggal nonaminoglikosida selama 7 hari menghasilkan 100% tingkat
penyembuhan.52 Jika pasien menanggapi terapi kombinasi awal, aminoglikosida dapat
dihentikan setelah 3 hari. Meskipun terapi aminoglikosida dihentikan, konsentrasi
jaringan ginjal dari aminoglikosida akan bertahan selama berhari-hari. Berdasarkan data
sensitivitas antimikroba, pasien kemudian dapat dipertahankan atau dialihkan ke agen
tunggal yang lebih murah, dan akhirnya, agen oral yang tepat dapat digunakan. Terapi
yang efektif harus menstabilkan pasien dalam 12 hingga 24 jam. Penurunan signifikan
dalam konsentrasi bakteri urin harus terjadi dalam 48 jam. Jika respon bakteriologis
belum terjadi, agen alternatif harus dipertimbangkan berdasarkan pengujian kerentanan.
Jika pasien gagal untuk merespon secara klinis dalam 3 sampai 4 hari atau memiliki
kultur darah atau urin yang positif, penyelidikan lebih lanjut diperlukan untuk
menyingkirkan resistensi bakteri, kemungkinan obstruksi, nekrosis papilaris, abses
intrarenal atau perinefrik, atau beberapa proses penyakit lainnya. Biasanya pada hari
ketiga terapi, pasien demam dan secara signifikan kurang simtomatik. Secara umum,
setelah pasien tidak demam selama 24 jam, terapi parenteral dapat dihentikan, dan terapi
oral dilembagakan untuk menyelesaikan kursus 2 minggu. Kultur urin tindak lanjut harus
diperoleh 2 minggu setelah selesai terapi untuk memastikan respon yang memuaskan dan
mendeteksi kemungkinan kambuh.

Infeksi Saluran Kemih pada Pria Pengelolaan UTI pada pria jelas berbeda dan sering
lebih sulit daripada pada wanita. Infeksi pada pasien laki-laki dianggap rumit karena
bakteri endogen di hadapan kelainan fungsional atau struktural yang mengganggu
mekanisme pertahanan normal saluran kemih menyebabkan mereka. Insiden infeksi pada
laki-laki yang lebih muda dari usia 60 tahun jauh lebih sedikit daripada kejadian pada
wanita. Selama masa dewasa, terjadinya infeksi dapat berhubungan langsung dengan
beberapa manipulasi saluran kemih. Penyebab paling umum adalah instrumentasi saluran
kemih, kateterisasi, dan batu ginjal dan kencing. Infeksi yang tidak rumit jarang terjadi,
tetapi mereka dapat terjadi pada laki-laki muda sebagai akibat dari aktivitas homoseksual,
noncircumcision, dan berhubungan seks dengan pasangan yang dijajah dengan bakteri
uropathogenic. Ketika usia pasien, penyebab paling umum infeksi terkait dengan obstruksi
outlet kandung kemih karena hipertrofi prostat. Selain itu, kelenjar prostat dapat menjadi
terinfeksi dan memberikan nidus untuk infeksi berulang pada laki-laki. Pandangan
konvensional adalah bahwa terapi pada laki-laki memerlukan perawatan yang lama (Gbr.
120-2). Kultur urin harus diperoleh sebelum pengobatan karena penyebab infeksi pada
pria tidak dapat diprediksi seperti pada wanita. Terapi dosis tunggal atau terapi jangka
pendek tidak dianjurkan pada laki-laki. Lebih sedikit data yang tersedia membandingkan
berbagai agen antimikroba pada laki-laki dibandingkan dengan perempuan. Jika bakteri
gramegatif dianggap, trimethoprim-sulfamethoxazole atau antimikroba kuinolon harus
dipertimbangkan karena agen ini mencapai jaringan ginjal tinggi, urin, dan konsentrasi
prostat. Terapi awal harus selama 10 sampai 14 hari. Faktor yang terkait dengan
keberhasilan pengobatan adalah isolasi organisme tunggal, ketiadaan obstruksi signifikan
atau kelainan anatomi, saluran kemih yang berfungsi normal, dan tidak adanya
keterlibatan prostat. Terapi parenteral mungkin diperlukan dalam situasi tertentu, seperti
pada pasien yang sakit parah, dengan adanya prostatitis akut atau epididimitis, dan pada
pasien yang tidak dapat mentolerir obat-obatan oral. Perbandingan terapi 2 minggu versus
6 minggu pada laki-laki dengan infeksi berulang yang diberi trimethoprim-
sulfamethoxazole memiliki tingkat penyembuhan 29% dan 62%, masing-masing.55
Peneliti lain menganjurkan periode pengobatan yang lebih lama pada laki-laki juga.56
Followup budaya di 4 sampai 6 minggu setelah pengobatan penting pada laki-laki untuk
memastikan penyembuhan bakteriologis. Banyak pasien memerlukan periode perawatan
yang lebih lama dan perubahan yang mungkin terjadi pada antibiotik tergantung pada
hasil kultur dan sensitivitas dan respon klinis.

Infeksi berulang

Episode rekuren dari akun ISK untuk sebagian besar dari seluruh UTI. Dari pasien yang
menderita infeksi berulang, 80% dapat dianggap reinfections, yaitu, kekambuhan infeksi
oleh organisme yang berbeda dari organisme yang diisolasi dari infeksi sebelumnya.
Pasien-pasien ini paling sering adalah perempuan, dan kekambuhan berkembang pada
sekitar 20% wanita dengan sistitis. Reinfeksi dapat dibagi menjadi dua kelompok: mereka
dengan kurang dari dua atau tiga episode per tahun dan mereka yang mengembangkan
lebih sering infeksi. Strategi manajemen tergantung pada faktor predisposisi, jumlah
episode per tahun, dan preferensi pasien. Faktor umumnya terkait dengan infeksi berulang
termasuk hubungan seksual dan penggunaan diafragma atau spermisida untuk
pengendalian kelahiran. Pilihan terapeutik termasuk terapi yang diatur sendiri, terapi
pascakoitus, dan profilaksis dosis rendah berkelanjutan. Pada pasien dengan infeksi yang
jarang (kurang dari tiga infeksi per tahun), setiap episode harus diperlakukan sebagai
infeksi yang terjadi secara terpisah. Terapi jangka pendek sesuai dalam pengaturan ini.
Banyak wanita telah berhasil diobati dengan terapi jangka pendek yang diberikan sendiri
pada awal gejala.57 Pada pasien dengan infeksi simptomatik yang lebih sering dan tidak
ada kejadian pencetus yang jelas, terapi antimikroba profilaksis jangka panjang dapat
dilembagakan. Terapi profilaksis mengurangi frekuensi infeksi simptomatik pada pria
lansia, wanita, dan anak-anak. Pada wanita, kebanyakan penelitian menunjukkan tingkat
infeksi ulang 2 hingga 3 per pasien-tahun dikurangi menjadi 0,1 hingga 0,2 per pasien per
tahun dengan perawatan.58 Sebelum profilaksis dimulai, pasien harus diobati secara
konvensional dengan agen yang tepat. Trimethoprim-sulfamethoxazole (satu-setengah
tablet kekuatan tunggal), trimetoprim (100 mg setiap hari), fluoroquinolone (levofloxacin
500 mg setiap hari) dan nitrofurantoin (50 atau 100 mg setiap hari) semua mengurangi
tingkat reinfeksi sebagai terapi agen tunggal .58 Terapi dosis penuh dengan agen-agen ini
tidak diperlukan, dan dosis harian tunggal dapat digunakan. Terapi umumnya diresepkan
untuk jangka waktu 6 bulan, selama waktu itu kultur urin diikuti setiap bulan. Jika
episode simtomatik berkembang, pasien harus menerima terapi penuh dengan agen yang
efektif dan harus dimulai kembali pada terapi profilaksis. Pada wanita yang mengalami
infeksi simtomatik dalam hubungan dengan aktivitas seksual, berkemih setelah hubungan
seksual dapat membantu mencegah infeksi. Juga, terapi profilaksis dosis tunggal dengan
trimethoprim-sulfamethoxazole diambil setelah hubungan seksual mengurangi kejadian
infeksi berulang secara signifikan. Pada wanita pascamenopause dengan infeksi berulang,
kurangnya hasil estrogen dalam perubahan flora bakteri vagina, mengakibatkan
meningkatnya kolonisasi dengan E. coli uropatogenik. Krim estrogen yang diberikan
secara topikal mengurangi kejadian infeksi pada populasi ini.17 Sisa 20% dari UTI
rekuren mengalami relaps, yaitu, persistensi infeksi dengan organisme yang sama setelah
terapi untuk ISK yang terisolasi. Kembalinya bakteriuria simptomatik atau asimtomatik
setelah terapi biasanya menunjukkan bahwa pasien memiliki keterlibatan ginjal, kelainan
struktural saluran kemih, atau bakteri kronis.
Dengan tidak adanya kelainan struktural, sering kambuh berhubungan dengan infeksi
ginjal dan membutuhkan durasi pengobatan yang lama. Wanita yang kambuh setelah
terapi jangka pendek harus menerima terapi 2 minggu. Pada pasien yang kambuh setelah
2 minggu terapi, terapi harus dilanjutkan selama 2 hingga 4 minggu. Jika kambuh terjadi
setelah 6 minggu terapi, evaluasi urologi harus dilakukan, dan lesi obstruktif apa pun
harus diperbaiki. Jika ini tidak mungkin, terapi selama 6 bulan atau lebih dapat
dipertimbangkan. Orang dewasa asimptomatik yang tidak memiliki bukti obstruksi kemih
sebaiknya tidak menerima terapi jangka panjang. Pada laki-laki, kekambuhan biasanya
menunjukkan bakteri prostatitis, penyebab paling umum dari bakteriuria persisten.
Meskipun banyak agen telah digunakan untuk terapi relaps jangka panjang,
trimethoprim-sulfamethoxazole dan fluoroquinolones tampaknya sangat efektif.

KONDISI KHUSUS UTI pada Kehamilan Selama kehamilan, perubahan fisiologis yang
signifikan terjadi pada seluruh saluran kemih yang secara dramatis mengubah prevalensi
ISK dan pielonefritis. Pelebaran yang parah pada pelvis ginjal dan ureter, penurunan
peristaltik ureter, dan penurunan tonus kandung kemih terjadi selama kehamilan. 60
Perubahan ini menghasilkan stasis urin dan mengurangi pertahanan terhadap refluks
bakteri ke ginjal. Selain itu, peningkatan kandungan urin dari asam amino, vitamin, dan
nutrisi mendorong pertumbuhan bakteri. Semua faktor ini meningkatkan kejadian
bacteriuria, mengakibatkan infeksi simptomatik, terutama selama trimester ketiga.
Bakteriuria asimtomatik terjadi pada 4% hingga 7% pasien hamil. Dari jumlah ini, 20%
hingga 40% akan mengembangkan pielonefritis simtomatik akut selama kehamilan. Jika
tidak diobati, bakteriuria asimtomatik memiliki potensi untuk menyebabkan efek samping
yang signifikan, termasuk prematuritas, berat lahir rendah, dan lahir mati.61,62 Karena
pielonefritis dikaitkan dengan efek samping yang signifikan selama kehamilan, tes skrining
rutin untuk bakteriuria harus dilakukan pada prenatal awal kunjungi dan kembali pada
usia kehamilan 28 minggu. Pada pasien dengan bakteriuria yang signifikan, simtomatik
atau asimtomatik, pengobatan dianjurkan untuk menghindari kemungkinan komplikasi.
Organisme yang terkait dengan bakteriuria adalah sama seperti yang terlihat pada UTI
tanpa komplikasi, dengan E.coli paling sering diisolasi. Terapi harus terdiri dari agen yang
diberikan selama 7 hari yang memiliki potensi efek samping yang relatif rendah dan aman
untuk ibu dan bayi. Pemberian sulfonamide, amoxicillin, amoxicillinclavulanate,
cephalexin, atau nitrofurantoin efektif pada 70% hingga 80% pasien. Tetrasiklin harus
dihindari karena efek teratogenik, dan sulfonamide tidak boleh diberikan selama trimester
ketiga karena kemungkinan perkembangan kernikterus dan hiperbilirubinemia. Selain itu,
fluoroquinolon yang tersedia tidak boleh diberikan karena potensinya untuk menghambat
kartilago dan perkembangan tulang pada bayi baru lahir. Kultur urin lanjutan 1 hingga 2
minggu setelah menyelesaikan terapi dan kemudian bulanan sampai kehamilan selesai
dianjurkan.

Pasien Kateterisasi Penggunaan kateter yang berdiam sering dikaitkan dengan infeksi
saluran kemih dan merupakan penyebab paling umum infeksi rumah sakit. Insiden infeksi
terkait kateter berhubungan dengan berbagai faktor, termasuk metode dan durasi
kateterisasi, sistem kateter (terbuka atau tertutup), perawatan sistem, kerentanan pasien,
dan teknik petugas kesehatan memasukkan kateter. Insiden infeksi dari kateterisasi
tunggal pada pasien rawat jalan yang sehat adalah 1%. Bakteri dapat memasuki kandung
kemih dalam beberapa cara. Selama kateterisasi, bakteri dapat dimasukkan langsung ke
kandung kemih dari uretra. Setelah kateter berada di tempat, bakteri dapat melewati
lumen kateter melalui gerakan gelembung udara, dengan motilitas bakteri, atau dengan
kapiler. Selain itu, bakteri dapat mencapai kandung kemih dari sekitar selubung eksudat
yang mengelilingi kateter di uretra. Membersihkan daerah periurethral secara
menyeluruh dan menerapkan antiseptik (povidone-iodine) dapat meminimalkan infeksi
yang terjadi selama penyisipan kateter. Penggunaan sistem drainase tertutup telah secara
signifikan mengurangi kemampuan bakteri untuk melewatkan lumen kateter dan
menyebabkan infeksi. Bakteri yang melewati selubung kateter di uretra mungkin
merupakan jalur paling penting untuk infeksi. Menghindari manipulasi kateter dan
trauma pada uretra dan meatus uretra dapat meminimalkan jalur akuisisi ini.

Pasien dengan kateter yang menetap memperoleh ISK pada tingkat 5% per hari.63–65
Sistem tertutup mampu mencegah bakteriuria pada kebanyakan pasien hingga 10 hari
dengan perawatan yang tepat. Setelah 30 hari kateterisasi, bagaimanapun, ada 78%
hingga 95% kejadian bakteriuria meskipun penggunaan sistem tertutup.63,66 Sayangnya,
gejala ISK pada pasien kateter tidak jelas. Demam, leukositosis perifer, dan tanda-tanda
dan gejala kemih mungkin memiliki nilai prediktif yang kecil.64,65 Ketika bakteriuria
terjadi pada pasien kateteris jangka pendek tanpa gejala (<30 hari), penggunaan antibiotik
sistemik harus ditahan dan kateter dikeluarkan segera mungkin. Jika pasien menjadi
bergejala, kateter harus diangkat dan pengobatan seperti yang dijelaskan untuk memulai
infeksi yang rumit. Durasi terapi yang optimal tidak diketahui. Pada pasien kateter jangka
panjang (> 30 hari), bakteriuria tidak dapat dihindari.63 Pemberian antibiotik sistemik
yang aktif terhadap organisme yang menginfeksi akan mensterilkan urin; Namun, infeksi
ulang terjadi dengan cepat pada lebih dari 50% pasien. Selain itu, organisme yang resisten
mengkolonisasi urin. Pasien simtomatik harus diobati karena mereka berisiko
mengembangkan pielonefritis dan bakteremia. Bakteri melekat pada kateter dan
menghasilkan biofilm yang terdiri dari glikokaliks bakteri, protein Tamm-Horsfall, serta
garam apatit dan struvite, yang berfungsi untuk melindungi bakteri dari antibiotik.65
Rekontenisasi dengan unit steril baru harus dilakukan pada mereka. pasien simtomatik
jika kateter yang ada sudah ada selama lebih dari 2 minggu. Berbagai metode telah
diusulkan untuk mencegah perkembangan bakteriuria dan infeksi pada pasien dengan
kateter yang menetap (lihat Tabel 120-5). Keberhasilan metode ini tergantung pada jenis
kateter dan lamanya waktu pemasangan. Penggunaan irigasi kandung kemih konstan
dengan larutan antiseptik atau antibakteri mengurangi kejadian infeksi pada mereka
dengan sistem drainase terbuka, tetapi pendekatan ini tidak memiliki keuntungan pada
mereka yang memiliki sistem tertutup. Penggunaan antibiotik sistemik profilaksis pada
pasien dengan kateterisasi jangka pendek mengurangi kejadian infeksi selama 4 sampai 7
hari pertama.64,66 Pada pasien kateter jangka panjang, bagaimanapun, antibiotik hanya
menunda perkembangan bakteriuria dan menyebabkan munculnya organisme resisten