Anda di halaman 1dari 11

JOURNAL READING

There is No Correlation Between Signs of Reflux Laryngitis and Reflux Oesophagitis in

Patients With Gastro-Oesophageal Reflux Disease Symptoms

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik Dan Melengkapi Salah Satu Syarat

Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung

Tenggorok-Kepala Leher RSI Sultan Agung Semarang

Periode 4 Juni 2018 – 6 Juli 2018

Disusun oleh :

Aisyah

30101407123

Pembimbing :

dr. Shelly Tjahyadewi, Sp.THT-KL,M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA

SEMARANG

2018
LEMBAR PENGESAHAN

Journal Reading
There is No Correlation Between Signs of Reflux Laryngitis and Reflux Oesophagitis in

Patients With Gastro-Oesophageal Reflux Disease Symptoms

Telah didiskusikan :

Pembimbing :
dr. Shelly Tjahyadewi, Sp.THT-KL,M.Kes

Mengetahui :

dr. Shelly Tjahyadewi, Sp.THT-KL,M.Kes

BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL


RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
Tidak Ada Korelasi Antara Tanda-Tanda Refluks Laringitis dan Refluks Esofagitis

Pada Pasien Dengan Gejala Refluks Gastroesophageal

Ringkasan

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan apakah ada hubungan

antara tanda-tanda refluks laringitis (RL) dan refluks esofagitis (RE) pada pasien

dengan gejala gastro-oesophageal reflux disease (GORD). Fotografi laring

diperoleh dari pasien dengan oesophagogastroduodenoscopy (EGD) diperiksa oleh

dua otolaryngologist yang berpengalaman di bidang refluks ekstra-esofagus

mengenai tingkat keparahan RL. Adanya RE dievaluasi oleh gastroenterologist.

Perokok, peminum berat dan pasien dengan asma bronkial dieksklusi dari analisis

statistik. Pada 681 pasien yang dianalisis, terdapat kasus dengan diagnosis RL pada

367 (53,9%) kasus, di antaranya 182 pasien memiliki RL ringan, 118 RL sedang

dan 67 RL berat (Reflux Finding Score> 7). RE didiagnosis pada 103 (28,1%)

pasien dengan RL dan pada 80 (25,7%) pasien tanpa RL. Tidak ada perbedaan

antara keseluruhan kelompok pasien dengan RL dan yang tanpa RL (OR 1,141,

95% CI 0,811-1,605, p = 0,448), begitu juga tidak ada perbedaan antara masing-

masing subkelompok pasien dengan RL ringan, sedang dan berat dan kelompok

pasien tanpa RL secara statistik. OR dan 95% CI untuk RL ringan, sedang dan berat

adalah 1.042, 95% CI 0.712-1.526, p = 0.834; 1.182, 95% CI 0.764-1.831, p =

0.453; dan 1.0, 95% CI 0.566-1.766, p = 0,999. Dapat disimpulkan bahwa tidak ada

hubungan antara RL dan RE pada pasien dengan gejala GORD.

Kata Kunci : Refluks oesophageal, refluks laringofaringeal, refluks laringitis,

refluks oesofagitis, refluks gastro-oesofageal, Reflux Finding Score


Kata Pengantar

Secara umum diketahui bahwa kasus refluks esofagitis (RE) terjadi kurang

dari sepertiga pasien dengan refluks laringofaringeal (LPR), dan otolaryngologist

tidak merekomendasikan dilakukan oesophagogastroduodenoscopy (EGD) secara

rutin pada pasien ini. Di sisi lain, beberapa penelitian menunjukkan bahwa gejala

ekstra-esofagus dan adenokarsinoma mungkin merupakan tanda pertama RE berat.

Jika seorang pasien mengalami gejala khas GORD, seperti nyeri ulu hati dan

regurgitasi, atau mengalami beberapa "gejala waspada" seperti disfagia,

odynophagia, penurunan berat badan, anemia dll., EGD harus dilakukan untuk

memahami tingkat keparahan perubahan patologis dalam esofagus. Namun,

sebagian besar pasien dengan gejala ekstra-esofagus tidak menderita gejala seperti

itu. Sebagai akibat dari kontradiksi tersebut, otolaryngologist sering mengalami

dilema : apakah pasien dengan gejala ekstra-esofagus dan tanda-tanda penyakit

refluks harus dirujuk untuk EGD atau tidak?

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan apakah ada hubungan

antara tanda-tanda refluks laringitis (RL) dan refluks esofagitis (RE) pada pasien

dengan gejala GORD. Jika ini benar, kehadiran refluks laringitis (RL), yang

dianggap sebagai tanda endoskopi yang paling khas dari LPR, akan berarti bahwa

perubahan refluks dalam esofagus (erosif esofagitis) dapat diharapkan sering terjadi

pada pasien dengan gejala GORD dan pasien harus dirujuk untuk EGD. Dari sudut

pandang ini, laringoskopi dilakukan oleh otolaryngologist sebagai pemeriksaan

rutin akan membawa informasi tambahan dalam proses pengambilan keputusan

apakah pasien dengan gejala GORD harus dirujuk untuk endoskopi saluran cerna

atas. Sepengetahuan kami, ini adalah penelitian terbesar untuk menguji hubungan
antara RL dan RE pada pasien dengan gejala GORD, dan studi pertama yang

menggunakan Reflux Finding Score (RFS) untuk mengukur perubahan laring.

Bahan dan Metode

Studi prospektif dilakukan sesuai dengan Deklarasi Helsinki 1983, persyaratan praktik

klinis yang baik dan semua persyaratan peraturan yang berlaku, dan telah disetujui oleh

Institutional Review Board. Informed consent tertulis diperoleh dari semua peserta sebelum

memulai prosedur apa pun. Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah pasien yang menjalani

EGD karena gejala GORD (nyeri ulu hati, regurgitasi) dan / atau ketidaknyamanan pada

gastrointestinal atas / dispepsia berlangsung selama setidaknya dua bulan dalam periode

penelitian Januari 2014 hingga Desember 2014. Data epidemiologi (usia, jenis kelamin, BMI,

asma bronkial, riwayat merokok, penyalahgunaan alkohol) diperoleh melalui kuesioner.

Keberadaan RE didirikan dan diklasifikasikan oleh gastroenterologist menurut klasifikasi Los

Angeles (grade A-D). Pemeriksaan endoskopi kualitas tinggi menggunakan Olympus GIF

H180. Sebagai bagian dari EGD, fotografi laring kualitas tinggi diperoleh dari semua pasien

(Gambar 1).

Adanya kasus RL ditentukan dari fotografi oleh dua otolaryngologist (KZ, PK) yang

berpengalaman di bidang LPR dan di-blinded untuk hasil EGD. RFS yang diusulkan oleh

Belafsky dkk tidak digunakan untuk evaluasi awal perubahan laring karena tidak banyak

digunakan sebagai lini pertama oleh otolaryngologist. Untuk membuat hasil penelitian kami

banyak digunakan, maka digunakan sistem evaluasi perubahan laring yang lebih mudah,

yaitu menggunakan tiga derajat (ringan, sedang, berat) dari RL. Pasien dengan perubahan

yang terbatas pada komisura posterior atau arytenoid (hipertrofi, edema, eritema) termasuk

dalam kelompok I (perubahan ringan). Pasien dengan perubahan pada komissura posterior

dan arytenoid (hipertrofi, edema, eritema) termasuk dalam kelompok II (perubahan sedang).
Pasien dengan perubahan yang lebih parah mempengaruhi minimal 3 area laring (contoh

eritema arytenoid, edema plica vocalis, obliterasi ventrikular, pseudosulcus vocalis, hipertrofi

plika vokalis palsu, granuloma, dll) termasuk dalam kelompok III (perubahan berat) (gambar

1). Setelah seleksi awal ini, kelompok III dievaluasi ulang menggunakan RFS. Semua pasien

di kelompok III memiliki RFS >7, yang merupakan ambang diagnosis LPR. Perokok,

peminum berat, dan pasien dengan asma bronkial dieksklusi dari analisis statistik, karena

perubahan inflamasi laring sangat sering terjadi pada kelompok pasien ini dan hasil penelitian

bisa menjadi bias.

Kejadian RE di kelompok pasien dengan RL dan tanpa RL serta di tiga subkelompok

(ringan, sedang, berat) RL dianalisis secara statistik. Analisis regresi logistik univariat

digunakan untuk menilai hubungan antara RL dan RE – dengan odd ratio (OR) dan 95%

Confidence Interval (CI 95%). Variabel tergantung adalah kejadian RE. Analisis statistik

dilakukan menggunakan program SPSS (versi 19.0).

Hasil

Total pasien 1224 orang direkrut untuk penelitian, 35 pasien dieksklusi karena foto

laring kualitas rendah. Tambahan 508 pasien (perokok, peminum berat, pasien dengan asma
bronkial) dieksklusi, sehingga terdapat 681 pasien yang dianalisis (303 pria, 378 wanita,

umur rata-rata 57, SD ± 16).

RL didiagnosis pada 367 (53,9%) pasien, dimana 182 pasien RL ringan, 118 pasien

RL sedang, dan 67 pasien RL berat (RFS>7). RE didiagnosis pada pada 103 (28,1%) pasien

dari 367 pasien dengan RL dan pada 80 (25,7%) pasien dari 314 pasien tanpa RL. Kita

mengetahui dengan pasti bahwa RE secara statistik tidak lebih sering dari pasien secara

keseluruhan dengan RL (OR 1.141, 95% CI 0.811-1.605, p=0.448), ataupun di subkelompok

pasien dengan RL ringan, sedang, dan berat (RFS>7) daripada pasien tanpa RL. OR dan 95%

CI untuk RL ringan, sedang, berat adalah 1.042, 95% CI 0.712-1.526, p=0.834; 1.182, 95%

CI 0.764-1.831, p=0.453; dan 1.0, 95% CI 0.566-1.766, p=0.999 secara berurutan.

Pembahasan

Hubungan LPR dengan GORD dan RE terus menjadi masalah kontroversi karena

kurangnya kriteria diagnostik dan respon terapi yang tidak konsisten. Meskipun demikian, hal

itu merupakan masalah sebenarnya dan mempengaruhi ratusan dari ribuan pasien

pertahunnya. Diperkirakan bahwa 10-15% dari semua kunjungan ke otolaringologi

disebabkan oleh manifestasi LPR. Salah satu dilema yang dialami otolaringologis setiap

harinya adalah apakah pasien dengan gejala GORD yang tidak termasuk dalam kelompok

“gejala waspada” dan bersamaan dengan tanda LPR harus dirujuk untuk EGD untuk

menentukan luas perubahan patologis di oesofagus atau tidak.

Sementara pemahaman kita tentang LPR terus berkembang, satu fakta sudah jelas.

LPR dianggap sebagai kelainan yang berbeda dari GORD, dengan patofisiologi yang

berbeda. Ketika dibandingkan dengan mukosa oesofagus, mukosa laring lebih rentan

terhadap cedera, yang mungkin disebabkan oleh tingkat asam dan pepsin yang lebih rendah

daripada zat yang mampu merusak epitel oesofagus. Selain itu, peran negatif dari refluks
laringeal bilier dalam patogenesis perubahan laring kronis sudah terungkap baru-baru ini.

Kondisi asam ini, tampaknya merupakan faktor risiko endogen berbahaya yang penting yang

terlibat dalam patogenesis inflamasi, prakanker, dan lesi neoplastik laring. Akibatnya, banyak

pasien yang didiagnosis dengan LPR tidak menderita gejala klasik GORD (nyeri ulu hati,

regurgitasi) dan oesofagitis erosif. Oleh karena itu, EGD tidak secara rutin direkomendasikan

untuk pasien dengan LPR terisolasi oleh otolaringologis. Sebagai contoh, survei

internasional yang dilakukan oleh Book dkk. menunjukkan bahwa hanya 5 (4,4%) dari 120

otolaringologis melaporkan penggunaan EGD sebagai lini pertama tes tambahan pada pasien

dengan dugaan LPR.

Disisi lain, beberapa penelitian case control menunjukkan hubungan antara RE dan

RL. Diperkirakan bahwa hingga 50% pasien dengan gangguan laring dan suara memiliki

refluks, mendorong beberapa penulis untuk merekomendasikan evaluasi endoskopi saluran

cerna atas pada semua pasien dengan LPR. Alasannya adalah beberapa gejala dari kondisi

yang lebih berat didalam oesofagus mungkin ditutupi oleh terapi empiris. Subkelompok

pasien yang membutuhkan EGD adalah mereka mereka dengan batuk kronis. Reawis dkk,

menunjukkan bahwa orang-orang ini lebih mungkin mengalami perubahan metaplastik

oesofagus daripada mereka yang memiliki gejala klasik GORD. Dalam penelitian kami, kami

menetapkan untuk memahami apakah RL, yang merupakan tanda LPR paling mudah dan

umum untuk akses independen, adalah penting untuk diagnosis prediksi RE pada pasien

dengan gejala GORD. Kami memutuskan untuk tidak mengevaluasi potensi gejala LPR

(masalah suara, kebersihan tenggorokan, globus pharyngeus, batuk, dll) dan tidak mengisi

kuesioner indeks gejala refluks dalam penelitian ini. Alasan utamanya adalah bahwa gejala

LPR dan indeks gejala refluks bahkan kurang spesifik dibandingkan tanda LPR, sangat rentan

terhadap perubahan sementara dan pasien bergantung pada resiko bias subjektif yang sangat

tinggi.
Disisi lain, RL dianggap menjadi salah satu tanda paling khas LPR. Sebuah survei

internasional dari 120 otolaringologis yang dilakukan oleh Book dkk, menunjukkan bahwa

dianggap sebagai tanda LPR paling umum. Survey yang serupa terhadap lebih dari 700

otolaringologis mengungkapkan bahwa dua tanda yang paling mungkin digunakan untuk

mendiagnosis laringitis yang terkait dengan refluks adalah eritema dan edema laring.

Namun demikian, sangat penting untuk diingat bahwa tanda-tanda LPR tidak sangat

spesifik dan bisa menjadi hasil cedera oleh mekanisme non-GORD (tembakau, akohol, alergi,

infeksi, post nasal discharge, trauma vokal, dll). Hal ini sering menyebabkan diagnosa

berlebihan terhadap kondisi ini dan membuat penelitian hubungan antara LPR dan GORD

(dengan atau tanpa RE) rumit dan menantang. Sebagai contoh, Hicks dkk mengungkapkan

setidaknya satu temuan dianggap terkait dengan refluks pada 86% dari 105 sukarelawan sehat

tanpa gejala tenggorokan. Selain itu, tanda-tanda laring abnormal lebih dicurigai ketika

laringoskop fleksibel digunakan daripada laringoskop kaku, menunjukkan laringoskop

fleksibel lebih sensitif tetapi kurang spesifik dalam mengidentifikasi iritasi jaringan laring.

Selain tanda non spesifik yang saat ini digunakan dalam mendiagnosa LPR, masalah

tambahan adalah variabilitas inter dan intra pengamat laringoskopi. Untuk meningkatkan

reliabilitas evaluasi laringoskopi, diajukan cara menggunakan RFS oleh Belafsky dkk.

Penelitian awal menemukan reprodusibilitas inter dan intra pengamat pada alat ini baik. Akan

tetapi, RFS jarang digunakan dalam praktik klinis karena kurang ramah pengguna, susah

untuk diingat, dan menghabiskan waktu. Reliabilitas skor ini juga dipertanyakan.

Dalam penelitian ini, tiga derajat RL (ringan, sedang, berat) diidentifikasi (gambar 1)

dan pasien dibagi menjadi tiga kelompok berdasarkan derajatnya. Kelompok RL ringan dan

RL sedang adalah pasien dengan perubahan laring yang terbatas pada komissura posterior

dan/atau aritenoid, karena perubahan ini sering ditafsirkan oleh otolaringologis sebagai tanda

khas refluks. Kelompok RL berat pada pasien dengan banyak tanda laring LPR, dan semua
pasien ini memiliki RFS lebih dari 7. Kami tidak menemukan bahwa RE secara statistik lebih

sering terjadi dari seluruh kelompok pasien dengan RL dibandingkan dengan kelompok

pasien tanpa RL. Selain itu, RE tidak secara statistik lebih sering terjadi pada subkelompok

pasien dengan RL ringan, sedang, berat (RFS>7) daripada kelompok tanpa RL. Dengan

demikian, hasil penelitian kami konsisten dengan hasil penelitian yang mengevaluasi

prevalensi tanda-tanda laring pada pasien GORD dibandingkan pasien non GORD

(berdasarkan EGD) yang dilakukan oleh Varicka dkk. Penulis menemukan bahwa tidak ada

perbedaan antar kelompok, menunjukkan kurangnya spesifitas diagnostik dari tanda laring

untuk GORD. Penelitian lain yang lebih kecil dilakukan oleh Tauber dkk, tidak menemukan

perbedaan yang signifikan secara statistik dalam perubahan laring seperti yang telah

disebutkan diatas antara kelompok GORD dan kelompok non GORD.

Selain itu, Cammarota dkk, menyebutkan bahwa 52 dari 83 pasien dengan laringitis

(63%) tidak memiliki erosi pada mukosa oesofagus. Penulis menyimpulkan bahwa

peradangan pada epitel laring (saat mekanisme pertahanan tidak ada) lebih sering terjadi

daripada erosi oesofagitis pada pasien dengan gejala refluks kronis. Mereka

merekomendasikan untuk penelitian lebih lanjut dalam bidang ini untuk menggambarkan

hubungan ini dengan lebih baik.

Melampaui hasil yang telah disebutkan sebelumnya, kami memilih sekelompok

pasien dengan perubahan laring yang berat, yang berhubungan dengan RFS lebih dari 7.

Bahkan pada kelompok ini, RE tidak lebih sering terjadi secara statistik. Sepengetahuan

kami, hasil penelitian ini adalah novel dan belum dipublikasikan dalam literatur hingga saat

ini.

Sebagai hasil dari penelitian ini, dapat disimpulkan bahwa tanda laring (RL) pada

pasien dengan gejala GORD bukanlah diagnosis spesifik untuk RE. Hal ini mendukung klaim

bahwa LPR dan GORD adalah 2 penyakit yang berbeda dan bahwa otolaringologis tidak
dapat memprediksi adanya RE dari pemeriksaan laring. Interpretasi lain yang mungkin dari

hasil ini adalah bahwa tanda LPR sangat tidak spesifik dan secara luas ada dalam populasi

yang hubungannya dengan RE tidak dapat dipercaya. Tentu saja, dalam beberapa kasus 2

entitas ini dapat ada secara bersamaan dan ini bisa menjadi alasan untuk berbagai hubungan

yang luas yang dilaporkan pada literatur. RE dikonfirmasi dengan EGD dilaporkan pada 26%

(Paterson, 1997), 43% (Deveney, 1993 dan Tauber, 2001) dan 62% (Koufman 1991) pasien

dengan LPR. Demikian juga, RE dikonfirmasi pada 28% pasien dengan RL dalam penelitian

ini.

Kesimpulan

Tidak ada hubungan antara refluks laringitis dan refluks oesofagitis pada pasien

dengan gejala GORD.