Anda di halaman 1dari 3

CLINICAL PATHWAYS

RSUD KABUPATEN KEDIRI JAWA TIMUR


HERNIA INGUINALIS

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: 160 Nomor Rekam Medis:
........ tahun .......... .kg cm
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : Rencana rawat : hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ………………. ........hari …………. ……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama Hernia Inguinalis Lateralis/Medialis
 Penyakit Penyerta
 … + / - + / - + / -
………………… + / - + / - + / -
 …
…………………
 Komplikasi
 … + / - + / - + / -
………………… + / - + / - + / -
 …
…………………

 Pemeriksaan dokter + / - + / - + / - …………..


 Konsultasi
 Sp + + / - + / - …………..
. Anesthesi + / - + / - + / - …………..
 …
…………………
Pemeriksaan Penunjang:
 La + …………..
boratorium : Darah ……………
lengkap, CT-BT. ……………
 Fo ……………
to Thorax
……………
 EC
G paien diatas 40 th ……………
Tindakan::
 He …………..
rniarepair/Hernio- ……………
tomy
 …
…………………

1
Obat Obatan::
 A + / - + / - + / - …………..
moksisilin 3x1 gr + / - + / - + / - ……………
 An ……………
train 3x1amp + / - + / - + / - ……………
Obat Pulang per Oral : + / - + / - + / -
 A
moksisilin 3x500mg ……………
 A ……………
sam Mefenamat ……………
3x500mg + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - ……………
Pembiusan Umum Gas: + / - + / - + / - ……………
 … ……………
………………… + / - + / - + / -
 … + / - + / - + / - ……………
…………………. + / - + / - + / - ……………
Pembiusan Umum Injeksi:
 …
+ / - + / - + / -
…………………
 … + / - + / - + / -
…………………
 …
………………….
Pembiusan Regional/Lokal:
 Re
gional/Spinal
 …
…………………
Nutrisi::
kkal/hari + / - + / - + / - …………..
Protein -- gram/hari
Mobilisasi::
 Lengkap + + + …………..

Hasil (Outcome):
 Sembuh + +
 …………………………..
 …………………………..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
 Su +
dah diet dan sudah
mobilisasi
 …
…………………
 …
………………….
Varians:
 ……………………..

2
Jumlah Biaya ………..
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM

DPJP:  Utama : 
.......................
DPJP Operasi:  Penyerta : ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….

DPJP Anestesi ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….


……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator:  Komplikasi : ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….