Anda di halaman 1dari 12

Penyakit Tiroid Subklinis

Brinna Anindita
Hermina Novida

Pendahuluan
Penyakit tiroid subklinis (hipertiroid dan hipotiroid subklinis) merupakan kelainan tiroid
ringan yang umum dijumpai. Terminologi subklinis mengacu pada kondisi di mana terjadi suatu
kelainan tanpa disertai gejala yang nyata. Dapat dikatakan bahwa penderita berada dalam tahap
awal penyakit. Banyak kondisi medis lain yang juga disebut subklinis (misal penyakit
kardiovaskular & penyakit Lyme subklinis) namun penyakit tiroid subklinis paling umum.
Penyakit tiroid subklinis merupakan suatu temuan biokimia: hipertiroid subklinis terjadi apabila
kadar serum thyroid- stimulating hormone (TSH) rendah atau tidak terdeteksi namun kadar
tiroksin bebas (T4) dan tri-iodotironin (T3) normal, dan hipotiroid subklinis terjadi ketika kadar
serum TSH meningkat dan kadar hormon tiroid lainnya normal (Cooper, 2012).
Kelainan tiroid subklinis sering dijumpai di layanan primer. Banyak penderita dengan
kelainan tiroid subklinis ditemukan secara tidak sengaja ketika skrining kesehatan oleh dokter
keluarga. Penderita yang stabil, selanjutnya dapat dirawat jangka panjang oleh dokter keluarga
(Ng Wai, 2014).
Dengan menggunakan batas atas rentang referensi kadar TSH sebagai cut off, sekitar 5
persen wanita dan 3 persen pria memiliki disfungsi tiroid subklinis (yaitu TSH> 4 mIU / L). Kira-
kira satu dari empat individu ini memiliki konsentrasi TSH yang meningkat tajam (> 10 mIU / L).
Pasien dengan kondisi seperti ini, dalam 20 tahun memiliki kecenderungan untuk berkembang
menjadi disfungsi tiroid nyata yang menimbulkan manifestasi klinis. Secara umum, prevalensi
disfungsi tiroid subklinis meningkat seiring bertambahnya usia, lebih tinggi di antara orang kulit
putih dibandingkan dengan orang kulit hitam, dan lebih tinggi pada wanita dibandingkan dengan
pria. Sebuah tinjauan sistematis dan meta-analisis terhadap penelitian cross-sectional
memperkirakan bahwa prevalensi pada wanita berkisar antara 1,2% di antara wanita non-
Hispanik, 5,8% Afrika-Amerika, 4 % pada wanita kulit putih non-Hispanik, dan dari 4 % tersebut
berada pada rentang usia 18-44 tahun dan selebihnya pada wanita di atas usia 75 tahun. (AHRQ,
2011).
Hipertiroid subklinis
Definisi
Definisi hipertiroid subklinis secara eksklusif ditegakkan berdasarkan temuan
laboratorium, bukan kriteria klinis. Hipertiroid subklinis didefinisikan secara biokimia oleh
tingkat kadar serum hormon TSH, dengan tingkat tiroksin tiroidin (FT4), tri-iodotironin (TT3)
dan / atau free triiodothyronine (FT3) yang normal. Pemeriksaan laboratorium saat ini dapat
mendeteksi kadar TSH serendah 0,01- 0,02 mIU / l. Menurut tingkat keparahannya, Hipertiroid

Tinjauan Kepustakaan
Departemen/ SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK UNAIR – RSUD Dr. Soetomo
2017
1
2

subklinis dapat dibagi menjadi dua kategori: Hipertiroid subklinis kelas 1, yang memiliki kadar
TSH serum rendah namun terdeteksi (misalnya TSH 0,1-0,39 mlU / l), dan hipertioroid subklinis
2, yang telah menekan kadar TSH serum (<0,1 mIU / l) (Biondi et all, 2015). Sebelum diagnosis
hipertiroid subklinis dapat dikonfirmasi, serum T3 harus diukur untuk menyingkirkan T3
toxicosis. Penyebab lain dari TSH sensitif serum rendah seperti penyakit nonthyroidal ( euthyroid
sick syndrome), obat-obatan seperti dopamin dan glukokortikoid eksogen, pemulihan dari
hipertiroidisme, dan penyakit hipofisis hipotalamus harus dikesampingkan (Fatourechi, 2009).
Penyebab hipertiroid subklinis secara umum dapat dibagi menjadi dua subkelompok:
eksogen dan endogen. Hipertiroid subklinis eksogen berasal dari terapi penggantian hormon
tiroid, sebagai contoh adalah pada pasien pasca pengobatan untuk keganasan tiroid dengan tujuan
untuk menekan kadar serum TSH serum atau dapat juga sebabkan oleh pengobatan hipotiroid
yang berlebihan. Sebuah studi yang dilakukan di Colorado menunjukkan 40% pasien yang
menerima pengobatan levothyroxine memiliki kadar TSH serum yang lebih rendah. Penyebab
endogen hipertiroidisme subklinis serupa dengan penyebab hipertiroid. Penyakit Grave’s adalah
penyebab paling umum pada populasi muda, sedangkan toxic nodular goiter (soliter atau
multinodular) umum terjadi pada populasi lansia (Garg Anukul, 2013).
Epidemiologi
Penyebab terbanyak hipertiroidisme pada populasi dengan kecukupan yodium yang baik
adalah autoimmune Grave’s disease dan toxic multinodular goiter. Penyebab yang jarang terjadi
meliputi penggantian hormon tiroksin yang berlebihan, adenoma tiroid atau tiroiditis. Prevalensi
tirotoksikosis pada wanita adalah antara 0,5 sampai 2% dari populasi, dan 10 kali lebih sering
terjadi pada wanita dibandingkan pada pria. Prevalensi keseluruhan yang dilaporkan berkisar
antara 0,5 sampai 6,3%, dengan pria dan wanita berusia di atas 65 tahun memiliki prevalensi
tertinggi; Sekitar setengah dari populasi tersebut memakai levothyroxine. Meskipun kejadian
gangguan tiroid klinis rendah, apabila dilakukan pemeriksaan (skrining) akan didapatkan
beberapa subyek dengan gangguan tiroid yang bermakna, biasanya berupa gangguan tiroid
subklinis (Garg Anukul, 2013). Mark Helfand pada penelitiannya mengatakan prevalensi
hipertiroid subklinis sekitar 1% (95% confidence interval [CI], 0,4% -1,7%) pada pria yang
berusia lebih dari 60 dan 1,5% (CI, 0,8% -2,5%) pada wanita berusia di atas 60 tahun (Helfand,
2004).
Pendekatan Diagnostik
Sebagian besar penelitian mengenai hipertiroidisme subklinis berdasarkan pada riwayat
keluhan ataupun penyakit, pemeriksaan fisik, pemeriksan penunjang seperti ultrasound, atau hasil
ct-scan yang menunjukkan adanya salah satu dari penyebab hipertiroid subklinis. Beberapa
penelitian lain tentang hipertiroid subklinis menyebutkan diagnosis ditemukan melalui hasil
skrining pemeriksaan TSH yang tidak terdeteksi, kadar FT4 normal dan FT3 normal, dan evaluasi
tiroid negatif (Helfand, 2004).

Tinjauan Kepustakaan Divisi Endokrin


Departemen /SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK UNAIR – RSUD Dr. Soetomo
2017
3

Karena rentang nilai normal hormon tiroid yang luas, perubahan hasil dapat terjadi
sementara kadar tetap berada dalam kisaran nilai normal. Namun, peningkatan kecil dalam serum
T4 atau T3 dapat menyebabkan penekanan terhadap kadar hormon TSH. Sebelum diagnosis
hipertiroid subklinis dapat dtegakkani, serum T3 harus diukur untuk menyingkirkan toksisosis T3.
Penyebab lain dari serum TSH yang rendah seperti pada penyakit nonthyroidal (euthyroid sick
syndrome), penggunaan obat-obatan seperti dopamin dan glukokortikoid eksogen, pemulihan dari
hipertiroidisme, dan penyakit hipofisis hipotalamus harus dikesampingkan. Pada penyakit
hipofisis hipotalamus, kadar serum TSH masih terdeteksi meskipun dengan nilai yang sangat
rendah. Pada keadaan hipertiorid subklinis kadar serum T4 dan T3 biasanya berada di atas kisaran
normal tengah. (Fatourechi, 2009).
Manifestasi Klinis
Sebuah kasus yang menunjukkan kadar serum TSH yang rendah dengan hormon tiroid
yang normal tanpa gejala memerlukan konfirmasi lebih lanjut dengan analisis tiroid lengkap,
termasuk penilaian tingkat FT4 dan T3 serum, yang dapat diulang setelah 1-3 bulan. Jika terdapat
gejala klinis seperti aritmia mengacu pada adanya hipertiroidi, maka pengukuran kadar serum
TSH harus diulang setelah 2 minggu. Beberapa laporan menunjukkan bahwa sekitar 50% dari
kasus kadar serum TSH abnormal dapat sembuh secara spontan, terutama pada derajat I. Remisi
spontan lebih banyak terjadi pada penyakit Grave’s subklinis daripada toksik nodular goiter. Oleh
karena itu, hipertiroid subklinis karena nodul otonom lebih cenderung berkembang menjadi
hipertiroid yang menimbulkan gejala daripada yang terkait dengan penyakit Grave’s. Pasien yang
menunjukkan kadar TSH yang secara konsisten rendah dalam pengukuran berulang selama lebih
dari 3-6 bulan harus didiagnosis memiliki kelainan tiroid (Santos, et al., 2012).
Pasien dengan hipertiroid subklinis dapat mengalami tanda dan gejala dari overaktifitas
adrenergic, terutama pada pasien – pasien yang berusia di bawah 50 tahun. Donangelo pada
penelitiannya membandingkan kualitas hidup dan tanda dan gejala yang dialami pada populasi
dengan kadar serum TSH rendah dibandingkan dengan populasi eutiroid sebagai kontrol, hasilnya
23 pasien yang berusia sekitar 43 tahun (± 9 tahun) dengan kadar serum TSH kurang dari 0,3
mIU per L memiliki prevalensi palpitasi, kegelisahan, tremor, intoleransi panas, dan keringat yang
lebih tinggi dan tingkat kesehatan dan kesejahteraan fungsional yang lebih rendah. Namun,
penelitian lain baru-baru ini tidak menemukan korelasi antara tingkat TSH dan skor hidup yang
terkait dengan kesehatan pada pasien yang telah diobati untuk hipertiroid dalam sebuah penelitian
berbasis komunitas terhadap wanita yang mencakup pasien dengan hipertiroid subklinis
(Donangelo, 2011).
Kardiovaskular dan mortality risk
T3 memiliki efek utama pada fungsi alat pacu jantung dan otot polos vaskular melalui
tindakan non-genomik dan genomik, dan pada kontraktilitas miokard melalui efek transkripsi
pada gen struktural dan regulasi miokard. Efek kronotropik, inotropik, dan lusitropik (kelebihan

Tinjauan Kepustakaan Divisi Endokrin


Departemen /SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK UNAIR – RSUD Dr. Soetomo
2017
4

relaksasi diastolik) meningkat pada keadaan hipertiroid menyebabkan meningkatnya morbiditas


dan mortalitas kardiovaskular (Cooper, 2012).
Risiko kardiovaskular yang dapat ditimbulkan oleh hipertiroid subklinis terkait dengan
efek jangka pendek dari pengaruh hormon tiroid terhadap efek elektrofisiologi, dan efek jangka
panjang akibat peningkatan massa ventrikel kiri serta peningkatan beban kerja jantung. Pada
sebagian besar penelitian, pasien dengan hipertiroid subklinis, baik eksogen maupun endogen
memiliki denyut jantung lebih tinggi dan peningkatan prevalensi aritmia supraventrikular, hal ini
dinilai melalui pemantauan dengan menggunakan Holter selama 24 jam. Mekanisme peningkatan
massa ventrikel kiri dan disfungsi diastolik pada hipertiroid subklinis baik eksogen maupun
endogen hingga kini masih tidak jelas. Hipertrofi jantung dan disfungsi diastolik adalah akibat
dari kelebihan beban hemodinamik yang terjadi secara kronis, timbul dari peningkatan sintesis
protein kontraktil dan penurunan aktivitas sarcoplasmic reticulum calcium ATPase. Mekanisme
terakhir ini, khususnya, memainkan peran kunci dalam mengganggu efisiensi reuptake kalsium
oleh retikulum sarkoplasma selama diastol, dan karenanya memperlambat laju relaksasi
miokardium hipertropi. Namun, operasi mekanisme ini dalam konflik hipertiroid subklinis dengan
efek menguntungkan yang dipromosikan oleh hormon tiroid pada penanganan kalsium
intraselular, sebagian besar disebabkan oleh meningkatnya aktivitas kalsium retikulum kalsium
sarcoplasmic ATPase. Mungkin berspekulasi bahwa, dalam jangka panjang, efek negatif yang
dipromosikan oleh beban kerja jantung yang meningkat secara kronis pada kalsium retikulum
sarkoplasma ATPase membanjiri efek positif yang dipromosikan oleh hormon tiroid, sehingga
menyebabkan gangguan relaksasi miokard dan disfungsi diastolik (Biondi , et al., 2005).
Mekanisme yang terjadi pada hipertiroidisme subklinis tersebut kontradiktif terhadap efek
menguntungkan hormon tiroid dalam meng-handle kalsium intraseluler terutama akibat
peningkatan aktivitas enzim kalsium ATPase retikulum sarkoplasmik. Pada jangka panjangnya,
efek negatif akibat peningkatan beban kinerja jantung berkepanjangan jauh lebih besar daripada
efek menugntungkan hormon tiroid sehingga menyebabkan gangguan relaksasi miokard dan
disfungsi diastolik.
Metabolisme tulang dan mineral
Hipertiroidisme subklinis dapat mengurangi kepadatan mineral tulang (bone mineral
density / BMD), terutama pada tulang kortikal, walaupun dampaknya mungkin dipengaruhi oleh
durasi penyakit, faktor risiko adanya osteoporosis, dan tingkat penekanan TSH. Hilangnya massa
tulang akibat hipertiroid disebabkan oleh peningkatan bone turnover yang disebabkan oleh
ketidakseimbangan antara reabsorpsi tulang dan pembentukannya, dengan penurunan BMD yang
dihasilkan dan peningkatan marker perputaran tulang. Meskipun hipertiroid dikaitkan dengan
peningkatan risiko patah tulang, penelitian ini bertentangan dengan pasien dengan hipertiroid
subklinis (Donangelo, 2011). Apakah hipertiroid subklinis meningkatkan tingkat fraktur pada
populasi normal masih menjadi perdebatan para ahli. Namun, pada keadaan wanita

Tinjauan Kepustakaan Divisi Endokrin


Departemen /SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK UNAIR – RSUD Dr. Soetomo
2017
5

postmenopause dengan hipertiroid subklinis mungkin memiliki tingkat fraktur yang tinggi
walaupun hanya menunjukkan kadar TSH serum yang sedikit menurun. Oleh karena itu, untuk
menyingkirkan osteoporosis, disarankan untuk memasukkan studi densitometrik mineral tulang
dalam penilaian pasien (Santos, et al, 2012).
Tatalaksana
Tidak ada rekomendasi nasional yang seragam untuk pengelolaan hipertiroid subklinis,
dan pemberian terapi harus dilakukan secara individual bagi setiap pasien. Sebagai terapi
pengganti, dosis tiroksin harus disesuaikan untuk mendapatkan kadar TSH sensitif serum normal
(Fatourechi, 2009). Temuan dari sebuah penelitian kecil yang dilakukan oleh Cooper pemberian
terapi menunjukkan perbaikan dalam beberapa indikator, antara lain: penurunan denyut jantung
rata-rata, curah jantung, dan resistensi vaskular sistemik; penurunan indeks massa ventrikel kiri
dan frekuensi denyut prematur atrium dan ventrikel; serta penurunan denyut jantung rata-rata 24-
jam dan denyut prematur ventrikel, tetapi tidak pada denyut prematur atrium. Pada pasien
hipertiroid subklinis dengan atrial fibrilasi, pemberian terapi menunjukkan beberapa bukti
mendukung terjadinya konversi spontan ke irama sinus normal (Cooper, 2012).

Tinjauan Kepustakaan Divisi Endokrin


Departemen /SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK UNAIR – RSUD Dr. Soetomo
2017
6
Pasien dengan kecurigaan
hipertiroid

Lakukan pemeriksaan TSH

Normal Rendah

Pertimbangkan
diagnosis FT4 dan FT3

Keduanya Normal FT 4 normal Keduanya


FT3 meningkat

Hipertiroid Subklinis T3 tirotoksikosis Hipertiroid

Radioaktif iodin tiroid scan


dan uptake test

Meningkat atau normal Uptake menurun


uptake
Pemeriksaan serum
Distibusi lokal Distribusi difus tiroglobulin

Toxic nodular or Grave’s Disease


Meningkat Menurun
multinodular goiter

Subakut tiroiditis Hormon tiroid eksogen

Gambar 1. Algortima Pendekatan diagnostik dan tatalaksana pasien yang dicurigai dengan
hipertiroid subklinis ( Donangelo, 2011).
Strategi untuk mengelola penderita harus mempertimbangkan faktor – faktor
diantaranya: penyebab yang mendasari, derajat keparahan penyakit (misal derajat supresi TSH),
ada tidaknya gejala, dan faktor srisiko pasien lainnya (usia, risiko kardiovaskuler, dan
osteoporosis). Tujuan utama pengobatan adalah untuk mencegah timbulnya komplikasi terkait,
khususnya atrial fibrilasi, osteopenia dan osteoporosis. Guideline American Thyroid Association/
American Association of Clinical Endocrinologist (ATA/AACE) menyatakan bahwa pada kondisi
kadar TSH menetap di bawah 0.1 mIU/L, terapi diindikasikan kuat apabila: ada gejala, usia > 65

Tinjauan Kepustakaan Divisi Endokrin


Departemen /SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK UNAIR – RSUD Dr. Soetomo
2017
7

tahun, perempuan post-menopausal yang tidak dalam terapi estrogen atau bifosfonat; penderita
dengan faktor risiko kardiovaskuler, penyakit jantung, atau osteoporosis (Ng Wai, 2014).
Hipotiroid Subklinis
Definisi
Hipotiroid subklinis didefinisikan sebagai kadar TSH serum di atas batas normal yang
telah ditentukan secara statistik disertai kadar serum FT4 yang masih dalam kisaran normal.
Berdasarkan derajat peningkatan kadar TSH serum, hipotiroid subklinis dibedakan menjadi:
ringan (kadar TSH serum: 4.5 – 9 mU/L) atau berat (kadar TSH serum: ≥ 10 mU/L). Hipotiroid
subklinis yang ringan didapati pada sebanyak 75% kasus. Definisi dan signifikansi klinis dari
hipotiroid subklinis sering rancu akibat kontroversi terkait batas atas normal yang tepat dari kadar
TSH serum. Sementara itu, penyebab kenaikan kadar TSH serum lainnya harus disingkirkan,
sebagai contoh: penderita yang baru saja mendapatkan penyesuaian dosis levotiroksin dengan
kepatuhan yang buruk, peningkatan transien TSH serum pada penderita rawat inap yang sedang
dalam pemulihan dari sakit berat, penderita yang baru pulih dari tiroiditis (termasuk pasca
tiroiditis subakut viral & tiroiditis post partum), insufisiensi adrenal primer yang belum diterapi,
penderita yang sedang dalam terapi injeksi TSH rekombinan manusia, dan keberadaan antibodi
heterofilik terhadap protein tikus (yang menyebabkan positif palsu kenaikan kadar TSH dengan
metode pemeriksaan tertentu) (Surks M., 2004; Cooper, 2012 ).
Epidemiologi
Hipotiroid subklinis lebih umum dijumpai pada negara – negara yang kecukupan yodium-
nya baik dan disebutkan bahwa suplementasi yodium dapat meningkatkan kejadiannya.
Hipotiroid subklinis terjadi pada 4 – 20% populasi orang dewasa. Rentang yang lebar tersebut
dikarenakan perbedaan usia, jenis kelamin, indeks massa tubuh (IMT), ras, asupan yodium, dan
cut-off kadar TSH serum yang dipergunakan. Di Amerika Serikat, prevalensi hipotiroid subklinis
4.3% (studi National Health and Nutritional Study (NHANES III)) dan 9.5% (studi Colorado)
yang mana studi tersebut dilakukan terhadap lebih dari 25000 orang yang menghadiri pameran
kesehatan nasional. Prevalensi kenaikan kadar TSH serum lebih tinggi pada orang kulit putih
dibandingkan kulit hitam mendukung aadanya peranan genetik pada sekresi TSH (Cooper, 2012).
Diperkirakan 2 – 5% hipotiroid subklinis tiap tahunnya akan berkembang menjadi
hipotiroid yang nyata. Peruahan tersebut sebandding dengan kadar baseline TSH dan lebih tinggi
pada penderita dengan antibodi anti-tiroid. Meskipun terdapat pengaruh antibodi anti-tiroid pada
epidemiologi hipotiroid subklinis, penggunaan antibodi anti-tiroid peroksidae (TPO) tidak
direkomendasikan. Hal tersebut berbeda dengan rekomendasi dari Royal College of Physicians
(RCP), AACE, ATA dan perhimpuan tiroidologis Australia (Gillet M., 2004)
Pendekatan Diagnostik
Hipotiroid subklinis ditegakkan apabila kadar TSH serum meningkat melebihi batas atas
normal (biaanya sekitar 4.5 mIU/L) namun hormon tiroid lainnya (FT4 dan T3) masih dalam

Tinjauan Kepustakaan Divisi Endokrin


Departemen /SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK UNAIR – RSUD Dr. Soetomo
2017
8

batas normal. Kebanyakan penderita dengan kadar TSH serum < 10 mIU/L asimtomatik. Pola
hasil uji laboratorium untuk hipotiroid subklinis biasanya khas, lain halnya dengan kondisi
kelaianan pituitary di mana terjadi gangguan produksi TSH. Pada kasus tumor pituitari yang
disertai hipotiroid subklinis misalnya, hasil darah akan menunjukkan kadar TSH yang rendah,
normal atau sedikit meningkat (Vaz C.L, 2015).
Algoritma untuk penegakan diagnosis hipotiroid subklinis yang disarankan mencakup
pengulangan pemeriksaan kadar TSH dan T4 dalam waktu 2-12 minggu, pemantauan dilakukan
untuk melihat apakah kadar TSH serum pasien dapat mencapai nilai normal dengan sendirinya
atau jusru terus menunjukkan kadar yang TSH abnormal. Pada keadaan dimana kadar T4 rendah
maka pemberian terapi dianjurkan terlepas dari hasil TSH. Jika TSH lebih besar dari 10 mU / L
maka percobaan pemberian terapi disarankan meski T4 normal, terutama pada wanita yang
sedang dalam masa kehamilan. Pada keadaan dimana kadar TSH kurang dari 10 mU / L
percobaan pemberian terapi dapat dipertimbangkan teruatama jika ada tanda atau gejala yang
sesuai dengan hipotiroid. Pemantauan pasien yang tidak diobati pada 6-12 interval bulanan
dianjurkan. Algoritma ini tidak termasuk evaluasi untuk status antibodi (Gillet M., 2004).
Rekomendasi dari European Thyroid Association (ETA) guidelines, terdapat dua kategori
hipotiorid subklinis yang didasarkan atas peningkatan serum TSH yaitu tingkat TSH yang sedikit
meningkat (4,0-10,0 mU / l), dan nilai serum TSH yang meningkat lebih tinggi dari >10 mlU / l.
Peningkatan serum TSH dengan FT4 dalam kisaran referensi normal harus diselidiki dengan
pengukuran ulang dari serum TSH dan FT4, bersamaan dengan antibodi peroksidase tiroid
(TPOAb), sebaiknya setelah interval 2 sampai 3 bulan. Individu yang ditemukan memiliki
TPOAb positif atau antibodi tiroklobulin, dan / atau mereka yang memiliki pola gema hypoechoic
atau inhomogeneous harus diukur kadar serum TSH (Pearce, et al., 2013)
Manifestasi Klinis
Seiring bertambahnya usia, hipotiroid subklinis akan lebih umum dijumpai karena TSH
cenderung meningkat sesuai usia dan biasanya muncul dengan gejala yang lebih ringan. Gejala
yang muncul biasanya gejala ringan hipotiroid yang non-spesifik seperti kelelahan, konstipasi,
dan depresi. Kadangkala dapat dijumpai pembesaran tiroid ringan (goiter). Beberapa studi
menunjukkan pemberian terapi hormone tiroid berhubungan dengan penurunan goiter yang
bermakna pada hipotiroid subklinis (Vaz C.L, 2015)
Disfungsi jantung
Beberapa penelitian mennunjukkan perlambatan waktu relaksasi ventrikel kiri,
peningkatan tekanan vaskuler saat istirahat, dan disfungsi sistolik ventrikel kiri saat aktivitas serta
gangguan fungsi endotel. Pemberian terapi levotiroksin menunjukkan perbaikan kontraktibilitas
jantung dan interval waktu sistolik pada beberapa penelitian. Tidak ada bukti yang menunjukkan
hubungan antara gagal jantung dengan kadar TSH serum < 10 mIU/L, namun kadar TSH > 10
mIU/L sangat mendukung akan hal tersebut (Fatourechi, 2009).

Tinjauan Kepustakaan Divisi Endokrin


Departemen /SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK UNAIR – RSUD Dr. Soetomo
2017
9

Gangguan hipotiroid ringan sudah banyak diteliti sebagi faktor risiko kardiovaskuler. Hal
itu dikaitkan dengan peningkatan kadar serum koleterol total dan kolesterol low-density
lipoprotein (LDL) pada sebagian besar studi dan penurunan kadar kolesterol high-density
lipoprotein (HDL) pada beberapa studi. Beberapa bahkan melaporkan kadar TSH serum yang
normal tinggi dapat memepengaruhi kadar lipid serum dan lipoprotein. Diperkirakan peningkatan
kadar TSH serum 1 U/mL berhubungan dengan peningkatan kadar kolesterol total 0.09 mmol/L
(3.5 mg/dL) pada perempuan dan 0.16 mmol/L (6.2 mg/dL) pada laki – laki. Satu penelitian
terbaru melaporkan bahwa penderita dengan kegagalan tiroid ringan dan bahkan pederita dengan
kadar TSH serum normal tinggi menunjukkan tanda – tanda disfungsi endotel berupa gangguan
vasodilatasi flow-mediated endotel (Mc Dermot, 2001).
Gejala sistemik
Kegagalan tiroid ringan seringkali tidak bergejala namun, hampir 30% pasien dengan
kondisi ini memiliki gejala yang menunjukkan kekurangan hormon tiroid . Studi Prevalensi
Penyakit Thyroid yang dilakukan di Colorado dengan mengukur kadar TSH serum dan
melakukan pemeriksaan gejala di lebih dari 25.000 penduduk negara bagian mengenai gejala
kekurangan hormon tiroid menunjukkan dari 2.336 subjek yang diidentifikasi memiliki kegagalan
tiroid ringan secara signifikan, dengan gejala klinis yang sering dilaporkan antara lain kulit kering
(28%), daya ingat buruk (24%) , lambat berpikir (22%), kelemahan otot (22%), kelelahan (18%),
kram otot (17%), intoleransi dingin (15%) mata bengkak (12%), konstipasi (8%; P 0,05), dan
suara serak (7%) bila dibandingkan subyek eutiroid (Mcdermott, 2001)
Penatalaksanaan
Menurut Biondi dan Cooperhead, keputusan untuk memberikan terapi atau tidak pada
kondisi hipotiroid subklinis bilamana kadar TSH serum di atas nilai normal dan masih di bawah
10 mIU/L harus berdasarkan pertimbangan apakah ada gejala yang muncul, etiologi hipotiroid
yang mendasari (misal: bukti – bukti adanya tiroiditis autoimun seperti antibodi anti-TPO),
keberadaan penyakit aterosklerotik atau faktor risikonya, serta gagal jantung. Gagasan tersebut
sesuai dengan guideline ATA/AACE. Penilaian klinis dan monitoring kadar TSH tiap 6 – 12
bulan dianjurkan terhadap penderita dengan kadar TSH < 10 mIU/L yang diputuskan untuk tidak
diterapi. Penderita hipotiroid subklinis dengan kadar TSH masih di bawah 10 mIU/L dapat
kembali normal saat pemeriksaan ulang pada 60% kasus. Kebutuhan harian tiroksin menurut
guideline ATA/AACE pada penderita dengan kadar cadangan tiroid fungsional yang rendah
kurang lebih 1.6 μg/kgBB. Sebagian besar penderita hipotiroid subklinis hanya memerlukan dosis
kecil 25 – 75 μg untuk mencapai eutiroid, kecuali pada kadar TSH yang lebih tinggi (Ng Wai,
2014).

Tinjauan Kepustakaan Divisi Endokrin


Departemen /SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK UNAIR – RSUD Dr. Soetomo
2017
10

Usia ≤ 70 Usia >70

Serum TSH < 10 Serum TSH ≥10 Serum TSH < 10 Serum TSH ≥10

Gejala

ya tidak

Observasi dan Pertimbangkan


Observasi dan Pemberian pemberian
ulangi Pemberian
ulangi levotiroksin levotiroksin
pemeriksaan 6 levotiroksin bila
pemeriksaan 6 selama 3 bulan,
bulan lagi gejala + dan resiko
bulan lagi evaluasi
vascular 

Gambar 2. Algoritma Penatalaksanaan awal Hipotiroid Subklinis (Pearce et al.,


2013)
Penelitian dengan data dari database UK General Practitioner menyimpulkan bahwa
terapi hipotiroid subklinis berhubungan dengan kejadian penyakit jantung iskemik yang lebih
rendah pada orang muda, namun tidak demikian halnya pada orang tua. Levotiroksin
diindikasikan pada kadar TSH serum > 10 mIU/L. Jika kadar TSH serum meningkat sedikit (4 –
10 mIU/L) disertai antibodi anti-TPO yang positif, pemeriksaan TSH serum tiap tahun harus
dilakukan dan levotiroksin harus diberikan apabila kadar TSH serum > 10 mIU/L. Apabila
antibodi tiroid negatif, hanya diperlukan pemeriksaan kadar TSH serum setiap 3 – 5 tahun. Jika
kadar TSH serum berkisar antara 4 – 10 mIU/L dan peningkatan menetap disertai gejala – gejala
hipotiroid, terapi percobaan levotiroksin selama 3 – 6 bulan dapat diberikan. Selanjutnya terapi
dapat dilanjutkan apabila penderita merasa ada perbaikan. Penderita dengan antibodi anti-TPO
positif dan kadar TSH serum yang stabil tanpa adanya gejala, risiko untuk berkembang menjadi
hipotiroid yang nyata adalah sekitar 4% per-tahunnya sehingga strategi surveilans TSH serum
tahunan sudah cukup. Sementara apabila antibodi anti-TPO negatif, disarankan surveilans kadar
TSH serum tiap 3 tahun dengan risiko berkembang menjadi hipotiroid yang nyata 3% (Garg A.,
2013).

Tinjauan Kepustakaan Divisi Endokrin


Departemen /SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK UNAIR – RSUD Dr. Soetomo
2017
11

Ringkasan
Penyakit tiroid subklinis - hipertiroid subklinis dan hipotiroid subklinis - adalah suatu
kesatuan klinis umum yang mencakup derajat ringan dari disfungsi tiroid. Makna klinis dari
overaktivitas maupun disfungsi tiroid ringan masih belum jelas hingga saat ini, hal ini
menyebabkan kontroversi mengenai kesesuaian pendekatan diagnostik dan tatalaksana.
Rekomendasi pengobatan didasarkan pada sejauh mana konsentrasi hormon tiroid-stimulating
telah menyimpang dari komorbiditas normal dan mendasar. Sebuah penelitian randomize
controlled trial sangat dibutuhkan untuk menginformasikan bagaimana merawat orang dengan
penyakit tiroid subklinis.

Tinjauan Kepustakaan Divisi Endokrin


Departemen /SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK UNAIR – RSUD Dr. Soetomo
2017
12

DAFTAR PUSTAKA

AHRQ. (2014). Screening for and Treatment of Thyroid Dysfunction: An Evidence Review for
the U.S. Preventive Services Task Force. AHRQ Publication, 15-05217-EF-1.

Biondi B, Bartalena L, Cooper D, et all. (2015). The 2015 European Thyroid Association
Guidelines on Diagnosis and Treatment of Endogenous Subclinical Hyperthyroidism. Eur
Thyroid J ;4:149–163

Cooper D & Biondi B. (2012). Subclinical Thyroid Disease. Lancet 2012; 379: 1142–54

Donangelo I & Braunstein G. (2011). Update on Subclinical Hyperthyroidism. Am Fam


Physician. 83(8):933-938.

Fatourechi V. (2009). Subclinical Hypothyroidism: An Update for Primary Care Physicians.


Mayo Clin Proc. 84(1):65-71

Garg A. & Vanderpump M. (2013). Subclinical Thyroid Disease. British Medical Bulletin 107:
101–116 .

Gillet M. (2004). Subclinical Thyroid Disease: Scientific Review and Guidelines for Diagnosis
and Management. JAMA, 291: 228-38

Helfand M. (2004). Screening for Subclinical Thyroid Dysfunction in Non-Pregnant Adults: A


Summary of the Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern
Med.140:128–141.

McDermott Michael & Ridgway Chester. (2001). Subclinical Hypothyroidism is Mild Thyroid
Failure and Should be Treated. J Clin Endocrinol Metab, 86(10):4585–4590 .

Ng M.C.W, Loo Yu, Poon Zhi. (2014). Subclinical Thyroid Disorders: Clinical Significance and
When to Treat?. Proceeding of Singapore Healthcare 23 (3) : 226-240.

Pearce S, Brabant G, Duntas L, et all. (2013). 2013 ETA Guideline: Management of Subclinical
Hypothyroidism. Eur Thyroid 2:215–228.

Santos S, Corrales E, Galofre J. (2012). Management of Subclinical Hyperthyroidism. Int J


Endocrinol Metab. 10(2):490-496.

Surks M, Ortiz E, Daniels G. (2004). Subclinical Thyroid Disease :Scientific Review and
Guidelines for Diagnosis and Management. JAMA, 291(2) : 228-238

Vaz C. L. (2015). Diagnosis and Treatment of Subclinical Hypothyroidism. Diunduh dari :


www.gdatf.org

Tinjauan Kepustakaan Divisi Endokrin


Departemen /SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK UNAIR – RSUD Dr. Soetomo
2017