Anda di halaman 1dari 4

BAB III

STATUS PASIEN

3.1. Identitas Pasein


Nama : Tn. M
Usia : 70 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Klampok, Blitar
Pekerjaan : Pensiunan
Pendidikan terakhir : Sarjana
Agama : Islam
Status pernikahan : Menikah
Suku : Jawa
Tanggal periksa : 15 Juni 2017

3.2. Anamnesis (Autoanamnesis)


Keluhan utama : Mata kanan tidak bisa melihat dan penglihatan mata kiri kabur
Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 4 bulan yang lalu mata kanan dan kiri mengalami penurunan
penglihatan. Mata kanan awalnya terkena trauma tumpul, terasa nyeri, tidak
mengalami perdarahan sehingga mengalami penglihatan penurunan secara
berangsur dan semakin lama mata tidak bisa melihat. Mata kiri seperti melihat
kabut di bagian atas mata dan penglihatan menjadi silau saat melihat cahaya
terang. Pasien mengeluhkan terkadang mata kanan terasa sakit saat siang hari
apabila cuaca panas dan berair. Pasien tidak mengeluhkan mata merah, sakit dan
berair pada mata kiri.

Riwayat Penyakit Dahulu


1. Gangguan penglihatan (disangkal)
2. Penggunaan kacamata (disangkal)
3. Diabetes (disangkal)
4. Hipertensi (disangkal)
5. Pembedahan (disangkal)

34
35

6. Alergi obat/makanan (disangkal)

Riwayat Penyakit Keluarga


1. Penyakit serupa (disangkal)
2. Gangguan penglihatan (disangkal)
3. Penggunaan kacamata (disangkal)
4. Diabetes (disangkal)
5. Hipertensi (disangkal)
6. Alergi obat/makanan (disangkal)

Riwayat Pengobatan
1. Telah melakukan pengobatan rutin di poli mata sejak bulan 2-2017.

Riwayat Kebiasaan
1. Merokok (disangkal)
2. Minum kopi (disangkal)
3. Minum alkohol (disangkal)
4. Olah raga (disangkal)

Riwayat Sosial dan Ekonomi


Pasien berasal dari golongan menengah keatas.

3.3. Pemeriksaan Fisik


Keadaan Umum
Baik, status gizi kesan cukup
Kesadaran
Kompos mentis; GCS : 456
Vital sign (tidak dilakukan)
Status generalisata
1. Kepala : Dalam Batas Normal
2. Leher : Dalam Batas Normal
3. Thoraks : Tidak dilakukan
4. Abdomen : Tidak dilakukan
5. Genitalia : Tidak dilakukan
36

6. Ekstremitas : Tidak dilakukan

Status Oftalmologi
Tabel 3.1 Hasil Pemeriksaan Mata Tn. M
OD Pemeriksaan OS
0 Visus 0,5f
43,4 mmHg TIO 34,4 mmHg
Orthophoria Posisi mata Orthophoria
Ke segala arah Pergerakan Ke segala arah

Normal Super silia Normal


Edema (-) Palpebra Edema (-)
Ptosis (-) Ptosis (-)
Lagophtalmus (-) Lagophtalmus (-)
Tumor (-) Tumor (-)
Xantelesma (-) Xantelesma (-)
Entropion (-) Entropion (-)
Ektropion (-) Ektropion (-)
Trikiasis (-) Trikiasis (-)
Lakrimasi (+) Apparatus lakrimalis Lakrimasi (-)
Sekret (-) Silia Sekret (-)
Hiperemis (+), Konjungtiva Hiperemis (-),
perdarahan subkonjungtiva (-) Tarsalis perdarahan subkonjungtiva (-)
Sekret (-) Bulbi Sekret (-)
Pterigium (-) Pterigium (-)
Keruh Kornea Jernih
Norma Bilik mata depan Normal
Kedalaman sangat dangkal Kedalaman cukup
Coklat, Iris Coklat,
kripte (+/jernih) kripte (+/jernih)
Bulat, regular, sentral, Pupil Bulat, regular, sentral,
D: 4 mm, mid midriasis D: 5 mm
Keruh merata Lensa Keruh tipis
Iris shadow (-) Iris shadow (-)
(Tidak dilakukan) Fundus (Tidak dilakukan)
Pembesaran (-) Glandula pre-aurikuler Pembesaran (-)
Gambar mata

3.4. Diagnosis
OD Glaukoma Absolut
OS Katarak senilis insipien
37

3.5. Diferensial Diagnosis


OD Uveitis Posterior
OS Katarak senilis imatur

3.6. Penatalaksanaan
Rencana terapi :
- Pembedahan pada glaukoma dengan Trabekulektomi
- Pembedahan katarak menggunakan metode Small Incision Cataract
Surgery (SICS) dengan implan intraocular lens (IOL).

3.7. Prognosis
Ad vitam : bonam (tidak mengancam nyawa)
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad visam : dubia ad bonam
Ad kosmetika : dubia ad bonam