Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

RSUD A. WAHAB SJAHRANIE


BAGIAN KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
Jalan Dr. Soetomo Telp. (0541) 742055-742056, Fax (0541) 741793
SAMARINDA

Samarinda, 23 Oktober 2018

VISUM ET REPERTUM
No. /VRH/IX/2018

PRO JUSTITIA
---------- Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Lydea Octavia dan dr. Daniel Umar SH,
SpF adalah dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Umum Daerah Abdul Wahab Sjahranie
Samarinda, berdasarkan atas surat permintaan Visum Et Repertum dari Kepolisian Daerah
Kalimantan Timur Resor Kota Samarinda Sektor Kota Samarinda Ulu dengan suratnya
nomor: R/72/IX/Sekta Ulu, tertanggal 12 September 2018 yang ditanda tangani oleh: -------
---------- Nama : DJOKO MULYANTO, --------------------------------------------------
---------- Pangkat/NRP : AIPTU / 69100386, -------------------------------------------------------
---------- Jabatan : AN. KAPOLSEKTA SAMARINDA ULU KA SPKT “C”, --------
Maka dengan ini kami menerangkan bahwa pada tanggal 13 September 2018, pukul 20.58
Waktu Indonesia Bagian Tengah, bertempat di RS Abdul Wahab Sjahranie Samarinda,
telah melakukan pemeriksaan terhadap pasien/korban dengan nomor rekam medis
01.03.08.68 dengan identitas menurut surat tersebut adalah: -------------------------------------
---------- Nama : ANANDA ISA GARCIA HUMAIDY, ------------------------
---------- Umur : 12 Tahun, -----------------------------------------------------------
---------- Agama : Islam, ----------------------------------------------------------------
---------- Jenis Kelamin : Perempuan, ---------------------------------------------------------
---------- Pekerjaan : Belum Bekerja, ----------------------------------------------------
---------- Alamat :Jl.Sultan Alimuddin 73 Rt. 04 ----------------------------------------
--- Kota Samarinda, ----------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN: ---------------------------------------------------------------------------
1. Pasien/Korban datang ke rumah sakit dalam keadaan sadar penuh dengan tingkat
kesadaran angka lima belas, keadaan umum tampak sakit ringan. --------------------------
2. Pasien/Korban mengalami luka memar pada daerah wajah sisi kiri setelah dipukul oleh
orang yang tidak dikenal. -------------------------------------------------------------------------
3. Pada pasien/korban ditemukan : ---------------------------------------------------------------
a. Tanda-tanda Vital : tekanan darah seratus dua puluh per delapan puluh milimeter
air raksa (120/80mmHg), frekuensi nadi delapan puluh empat kali per menit
(84x/menit), frekuensi napas dua puluh kali per menit (20x/menit). --------------
b. Tidak ditemukan adanya memar, luka maupun hal tanda kekerasan lainnya pada
bagian lain tubuh pasien.-----------------------------------------------------------------
4. Terhadap pasien/korban dilakukan pemeriksaan fisik, dan dipulangkan dengan keadaan
umum baik. ------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Halaman 1 / 2
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
RSUD A. WAHAB SJAHRANIE
BAGIAN KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
Jalan Dr. Soetomo Telp. (0541) 742055-742056, Fax (0541) 741793
SAMARINDA

KESIMPULAN : ---------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan pemeriksaan terhadap seorang Perempuan yang berumur 12 tahun ini
ditemukan : ----------------------------------------------------------------------------------------------
1. Memar pada daerah wajah sisi sebelah kiri yang diakibatkan oleh kekerasan tumpul. --
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Kekerasan tersebut diatas tidak menyebabkan penyakit atau halangan dalam
menjalankan pekerjaan jabatan atau mata pencahariannya. ----------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------

---------- Demikianlah keterangan ini telah diuraikan dengan sejujur-jujurnya dan dengan
menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya, serta dengan mengingat sumpah pada waktu
menerima jabatan sebagai dokter. --------------------------------------------------------------------

Mengetahui,
Dokter Spesialis Forensik Dokter Jaga IGD

dr. Daniel Umar, SH, Sp.F dr. Lydia Octavid


Nip. 19591028 198903 1 010

Halaman 2 / 2