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INFORME MÉDICO

1. DATOS DE AFILIACIÓN

Nombre : JUANA HUMAN DE QUISPE


Sexo : Femenino
Edad : 79 años
Fecha de Nacimiento : 24/08/1939
Lugar de Nacimiento : Cusco
Lugar de Procedencia : Tacna
Historia Clínica : 0516953
Fecha de Ingreso : 18/09/2018
Fecha de informe Médico : 02/10/2018
Informante : Madre: La paciente

2. ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de enfermedad : 01 día
Inicio : Brusco
Curso : Progresivo

Paciente mujer de 79 años quien refiere que, mientras se encontraba en su casa cocinando,
presenta caída accidentalmente sobre cadera de lado izquierdo presentando dolor intenso e
incapacidad para ponerse de pie y para deambular. Ante la persistencia de esta
sintomatología es llevada a Emergencias de este nosocomio.

3. ANTECEDENTES
- Niega enfermedades propias de la infancia
- Niega hospitalizaciones anteriores
- Niega intervenciones quirúrgicas anteriores
- Niega transfusiones
- Niega alergias medicamentosas
- Niega otros traumatismos
- Niega enfermedades crónicas
- Niega antecedentes familiares de importancia

EXAMEN FÍSICO:

PA: 100/60 mmmHg FC: 73 x’ FR: 18 x’ T°: 36.5°C SatO2: 91%


Peso: 60 Kg
Talla: 160 cm

En REG, REN, REH, Piel trigueña, tibia al tacto, mucosas orales húmedas, llenado capilar <02
segundos, Conjuntivas palpebrales rosadas, tejido celular subcutáneo de regular cantidad, no
edemas.
Tórax y Pulmones: Simétrico, respiración toraco abdominal, murmullos vesiculares pasan bien
en ambos campos pulmonares, roncantes escasos en ambos campos pulmonares.
Cardiovascular: Ruidos cardíacos rítmicos normofonéticos, no soplos.
Abdomen: blando depresible, no dolorosas a la palpación profunda ni superficial, masa
palpable sugerente de globo vesical.
Neurológico: lucida orientada en tiempo espacio y persona, no signos meníngeos ni de
focalización
Extremidades: deformidad discreta en cadera izquierda, dolor a la palpación en la misma zona

4. EVOLUCIÓN:
Paciente ha presentado evolución estacionaria desde su ingreso, con dolor moderado de
cadera lado izquierdo. Se le ha colocado sonda vesical, a goteo al inicio, por globo vesical al
ingreso. Cuenta con tracción cutánea con 3kg en MMII izquierdo.

5. EXAMENES AUXILIARES

 LABORATORIO:

Hemograma completo 17/09/18 26/09/18 27/09/18


Leucocitos 10.43x10^3 7.2 x10^3 9.51x10^3
Abastonados % 00 01 00
Segmentados % 93 82 93.2
Eosinófilos % 01 00 0.5
Basófilos % 00 01 0.2
Monocitos % 01 02 1.8
Linfocitos % 05 14 4.3
Hemoglobina (g/dL) 11.9 10.6 12.9
Hematocrito 36 31.9 37.4
Plaquetas (mil) 219 243 289
VSG 11mm.
T. de coagulación 6 min.seg
T. de sangría 3.0 min.s
T. de protrombina 14
INR 1.07
Grupo sanguíneo y Rh O positivo 0+
Glucosa 126.1 130.7
Creatinina 0.56 0.55
Urea (mg/dl) 12.9
GGT (U/L) 195
Colesterol (mg/dl) 200
HDL COL 46
LDL COL 127
Triglicéridos 133
TGO 29
TGP 35
FAL 394
BIL T 0.67
BIL D 0.28
BIL IND 0.39
PT 6.08
ALB 3.86
GLOB 2.22
R A/G 1.74
DHL 231

 IMAGENEOLOGICO:

Rx de cadera: Fractura de cuello de fémur izquierdo


Rx de tórax

6. IMPESIÓN DIAGNÓSTICA:

- Fractura de cuello de fémur izquierdo

7. TRATAMIENTO

- Dieta blanda más líquidos orales a voluntad


- Candado de suero fisiológico
- Metamizol 1g cada 8 horas EV
- Ranitidina 300 mg c/24h VO
- Enoxaparina 40 mg c/24 h SC
- Lactulosa 15cc c/8h V.O.
- Nebulizaciones con 10 gotas de salbutamol + 5cc de suero fisiológico c/8h
- Tracción cutánea con 3kg
- Control de funciones vitales

8. JUSTIFICACIÓN

Paciente que por la complejidad de su patología necesita ser referido a un hospital de mayor
capacidad resolutiva para cirugía de prótesis de cadera.

Tacna, 02 de Octubre del 2018