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  • Informe Médico Juana Human

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    David Quenaya
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    El informe médico resume los datos de una paciente de 79 años que sufrió una caída y fractura de cuello de fémur izquierdo. El examen físico y los exámenes auxiliares como rayos X y análisis de laboratorio confirman el diagnóstico de fractura de cuello de fémur. La paciente recibe tratamiento para el dolor y la fractura, pero se justifica su referencia a un hospital con mayor capacidad quirúrgica para colocar una prótesis de cadera.

    Deskripsi Asli:

    ejemplo de informe medico

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    El informe médico resume los datos de una paciente de 79 años que sufrió una caída y fractura de cuello de fémur izquierdo. El examen físico y los exámenes auxiliares como rayos X y análisis de laboratorio confirman el diagnóstico de fractura de cuello de fémur. La paciente recibe tratamiento para el dolor y la fractura, pero se justifica su referencia a un hospital con mayor capacidad quirúrgica para colocar una prótesis de cadera.

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    INFORME MÉDICO

    1. DATOS DE AFILIACIÓN

    Nombre : JUANA HUMAN DE QUISPE


    Sexo : Femenino
    Edad : 79 años
    Fecha de Nacimiento : 24/08/1939
    Lugar de Nacimiento : Cusco
    Lugar de Procedencia : Tacna
    Historia Clínica : 0516953
    Fecha de Ingreso : 18/09/2018
    Fecha de informe Médico : 02/10/2018
    Informante : Madre: La paciente

    2. ENFERMEDAD ACTUAL:
    Tiempo de enfermedad : 01 día
    Inicio : Brusco
    Curso : Progresivo

    Paciente mujer de 79 años quien refiere que, mientras se encontraba en su casa cocinando,
    presenta caída accidentalmente sobre cadera de lado izquierdo presentando dolor intenso e
    incapacidad para ponerse de pie y para deambular. Ante la persistencia de esta
    sintomatología es llevada a Emergencias de este nosocomio.

    3. ANTECEDENTES
    - Niega enfermedades propias de la infancia
    - Niega hospitalizaciones anteriores
    - Niega intervenciones quirúrgicas anteriores
    - Niega transfusiones
    - Niega alergias medicamentosas
    - Niega otros traumatismos
    - Niega enfermedades crónicas
    - Niega antecedentes familiares de importancia

    EXAMEN FÍSICO:

    PA: 100/60 mmmHg FC: 73 x’ FR: 18 x’ T°: 36.5°C SatO2: 91%


    Peso: 60 Kg
    Talla: 160 cm

    En REG, REN, REH, Piel trigueña, tibia al tacto, mucosas orales húmedas, llenado capilar <02
    segundos, Conjuntivas palpebrales rosadas, tejido celular subcutáneo de regular cantidad, no
    edemas.
    Tórax y Pulmones: Simétrico, respiración toraco abdominal, murmullos vesiculares pasan bien
    en ambos campos pulmonares, roncantes escasos en ambos campos pulmonares.
    Cardiovascular: Ruidos cardíacos rítmicos normofonéticos, no soplos.
    Abdomen: blando depresible, no dolorosas a la palpación profunda ni superficial, masa
    palpable sugerente de globo vesical.
    Neurológico: lucida orientada en tiempo espacio y persona, no signos meníngeos ni de
    focalización
    Extremidades: deformidad discreta en cadera izquierda, dolor a la palpación en la misma zona

    4. EVOLUCIÓN:
    Paciente ha presentado evolución estacionaria desde su ingreso, con dolor moderado de
    cadera lado izquierdo. Se le ha colocado sonda vesical, a goteo al inicio, por globo vesical al
    ingreso. Cuenta con tracción cutánea con 3kg en MMII izquierdo.

    5. EXAMENES AUXILIARES

     LABORATORIO:

    Hemograma completo 17/09/18 26/09/18 27/09/18


    Leucocitos 10.43x10^3 7.2 x10^3 9.51x10^3
    Abastonados % 00 01 00
    Segmentados % 93 82 93.2
    Eosinófilos % 01 00 0.5
    Basófilos % 00 01 0.2
    Monocitos % 01 02 1.8
    Linfocitos % 05 14 4.3
    Hemoglobina (g/dL) 11.9 10.6 12.9
    Hematocrito 36 31.9 37.4
    Plaquetas (mil) 219 243 289
    VSG 11mm.
    T. de coagulación 6 min.seg
    T. de sangría 3.0 min.s
    T. de protrombina 14
    INR 1.07
    Grupo sanguíneo y Rh O positivo 0+
    Glucosa 126.1 130.7
    Creatinina 0.56 0.55
    Urea (mg/dl) 12.9
    GGT (U/L) 195
    Colesterol (mg/dl) 200
    HDL COL 46
    LDL COL 127
    Triglicéridos 133
    TGO 29
    TGP 35
    FAL 394
    BIL T 0.67
    BIL D 0.28
    BIL IND 0.39
    PT 6.08
    ALB 3.86
    GLOB 2.22
    R A/G 1.74
    DHL 231

     IMAGENEOLOGICO:

    Rx de cadera: Fractura de cuello de fémur izquierdo


    Rx de tórax

    6. IMPESIÓN DIAGNÓSTICA:

    - Fractura de cuello de fémur izquierdo

    7. TRATAMIENTO

    - Dieta blanda más líquidos orales a voluntad


    - Candado de suero fisiológico
    - Metamizol 1g cada 8 horas EV
    - Ranitidina 300 mg c/24h VO
    - Enoxaparina 40 mg c/24 h SC
    - Lactulosa 15cc c/8h V.O.
    - Nebulizaciones con 10 gotas de salbutamol + 5cc de suero fisiológico c/8h
    - Tracción cutánea con 3kg
    - Control de funciones vitales

    8. JUSTIFICACIÓN

    Paciente que por la complejidad de su patología necesita ser referido a un hospital de mayor
    capacidad resolutiva para cirugía de prótesis de cadera.

    Tacna, 02 de Octubre del 2018

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