Anda di halaman 1dari 1

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : WIYONO, S.Pd

Nama sekolah/madrasah : SDN SINDANGSARI 2

NPSN : 20604791

Alamat sekolah/madrasah: KP. CIKUYA DS. SINDANGSARI KEC. PABUARAN

Dengan ini menyatakan bahwa:


1. Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan
keadaan sesungguhnya.
2. Saya bertanggung jawab atas jawaban dan pernyataan yang diberikan
dalam dokumen ini.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa
tanggung jawab.

Pernyataan ini dibuat pada tanggal 24 Oktober 2017


Di SERANG
Kepala sekolah/madrasah,

Materai
Rp.6000,-

( )

Catatan:
1. Tanda tangan harus mengenai materai.
2. Bubuhkan stempel sekolah/madrasah Saudara.

hal. i
Instrumen Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M