Anda di halaman 1dari 18

Laporan Kasus

DM TIPE II TIDAK TERKONTROL

Oleh:

Bellavia Fransisca, S.Ked

Pembimbing:

dr. Rina Kriswiastiny, Sp.PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
RS PERTAMINA BINTANG AMIN
BANDAR LAMPUNG
2018

LAPORAN KASUS

IDENTIFIKASI PASIEN

MR : 02.99.20

Nama : Tn . P

1
Jenis kelamin : Laki-laki

Tanggal Lahir : 15 Agustus 1961

Umur : 56 tahun

Status perkawinan : Sudah Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Supir ojek online

Pendidikan : SMP

Alamat : Natar

Masuk IGD RSPBA : 05 Maret 2018, pukul : 13.09 WIB

Masuk Rawat Inap : 05 Maret 2018, pukul : 15.15 WIB

ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 05

Maret 2018

Keluhan utama

Badan lemas kurang lebih 3 hari dan memberat hari ini

Keluhan Tambahan

Mual (+), muntah (-), nyeri perut (-), terkadang kaki terasa kesemutan

Demam (-), nyeri dada (-), sesak (-)

Nafsu makan menurun

Riwayat perjalanan penyakit

Pada tahun 2000 Os rutin meminum obat herbal untuk memelihara tubuh

agar tetap sehat. 2 tahun kemudian Os merasa nafsu makan meningkat, cepat haus

2
dan sering BAK dan semakin lama semakim memberat hingga os makan berat

sehari 5 kali dan banyak makan cemilan, sehari bisa menghabiskan > 4000L, dan

BAK hamper setiap 5-10 menit. Kemudian Os mendatangi apotik Rosa untuk

berobat. Os dilakukan pemeriksaan gula darah sewaktu dan hasilnya 640 dan

didiagnosa diabetes mellitus tipe II. Saat itu Os diberikan terapi glibenclamide.

Kurang lebih 6 tahun yang lalu Os mulai berhenti mengkonsumsi

glibenclamide dikarenakan Os merasa sudah sehat. Lamak-kelamaan Os mulai

merasa penglihatan Os mulai kabur. Os melakukan pemeriksaan mata di poliklinik

mata RSPBA dan didapatkan hasil VOD = 20/30 dan VOS = 1/60. Os mengatakan

Os memilik riwayat operasi katarak 5 tahun yang lalu. Dua tahun yang lalu Os

dirawat di RSBPA dengan hiperglikemi dan mulai sejak saat itu Os mulai rutin

kontrol DM.

Pada tanggal 2 Maret 2018 Os datang ke puskesmas terdekat dengan

keluhan lemas dan dilakukan pemeriksaan GDS hasilnya 590 dan Os disarankan

untuk ke rumah sakit untuk diberikan terapi. Kemudian pada tanggal 5 Maret

2018 Os datang ke IGD RSPBA dengan keluhan masih sama, yaitu lemas

ditambah mual, nafsu makan menruun dan terkadang kaki kesemutan. Di IGD

RSPBA Os dilakukan pemeriksaan GDS dan hasilnya 574. Os mengaku sudah 1

bulan tidak kontrol DM dan sebelumnya banyak mengkonsumsi buah rambutan.

Os mengatakan Os mengalami penuruan berat badan dari 76 kg sekarang menjadi

55kg. Os juga mengaku dulu Os sering mengkonsumsi makanan manis. Riwayat

hipertensi (-), riwayat DM (+), riwayat obesitas (-), Os merokok dari remaja

hingga sekarang 1 bungkus / hari.

3
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

- Malaria √ Cacar air - Batu ginjal/saluran kemih

- Faringitis - Disentri - Burut (hernia)


- Difteri - Hepatitis √ Thypoid
- Batuk rejan - Tifus abdomen - Wasir
- Campak - Hipotensi √ Diabetes
√ Influenza - Sifilis - Alergi
- Tonsilitis - Gosnore - Tumor
Penyakit Jantung
- Kholera - Hipertensi -
Koroner
Demam rematik Ulkus
- - - Asma Bronkhial
akut ventrikulus
- Pneumonia - Ulkus duodeni - Gagal Ginjal Kronik
- Pleuritis - Gastritis - Serosis Hepatis
- Tuberkulosis - Batu empedu - Leptospirosis

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keadaan
Hubungan Diagnosa Penyebab Meninggal
Kesehatan
Kakek - - -
Nenek - - -
Ayah - - -
Ibu - - -
Saudara - - -
Anak-anak - - -

ANAMNESIS SISTEM

Kulit

4
- Abses - Rambut - Keringat malam
- Kuku - Kuning - Bintik-bintik
merah
- Ruam disertai

papul, skuama,

krusta yang

tertutupi skuama
Kepala

- Trauma - Sakit kepala


- Pingsan - Nyeri rongga hidung

Mata

- Nyeri - Konjungtiva pucat


- Sekret √ Gangguan penglihatan
- Kuning √ Ketajaman penglihatan menurun

Telinga

- Nyeri - Telinga Berdengung


√ Sekret - Gangguan pendengaran
- Kehilangan pendengaran

Hidung

- Trauma - Gejala penyumbatan


- Nyeri - Gangguan penciuman
- Sekret - Pilek
- Mimisan

Mulut

- Bibir - Lidah
- Gusi - Gangguan pengecapan
- Selaput - Sariawan

5
Tenggorokan

- Nyeri tenggorokan - Perubahan suara

Leher

- Benjolan kanan - Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru)

- Nyeri dada - Sesak nafas


- Berdebar - Batuk darah
- Sesak saat berbaring - Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)

- Rasa kembung - Perut membesar


- Mual - Wasir
- Muntah - Mencret
- Muntah darah - Tinja berdarah
- Sukar menelan - Tinja berwarna dempul
- Nyeri perut - Tinja berwarna hitam

Saluran kemih/ Alat kelamin

- Nyeri saat BAK - Kencing nanah


- BAK sedikit – sedikit - Nyeri perut hilang timbul
√ BAK sering - BAK kurang
- Frekuensi BAK berlebih - Tidak BAK
- BAK Berdarah - Kemampuan berkemih yang
tidak ada
- Kencing batu - Kencing menetes

Saraf dan Otot

- Hilangnya Sensasi Perasaan - Sukar menggigit

6
√ Kesemutan - Gangguan koordinasi otot
- Otot lemah - Sensitifitas menurun/meningkat
- Kejang - Pingsan
- Kesulitan berbicara - Kedutan (tik)
- Hilang ingatan - Pusing (vertigo)
- Lain-lain - Gangguan bicara (disartri)

Ekstremitas

Ekstremitas superior dextra et sinistra

- Sembab - Perubahan bentuk


- Nyeri sendi - Kebiruan
- Bintik-bintik merah - Telapak tangan pucat

Ekstremitas inferior dextra

- Edema - Perubahan bentuk


- Nyeri sendi - Kebiruan
- Bintik-bintik merah - Abses

Ekstremitas inferior sinistra

- Sembab - Perubahan bentuk


- Nyeri sendi - Kebiruan
- Bintik-bintik merah

RIWAYAT KEBIASAAN

Konsumsi Alkohol (-), Rokok (√)

Os sering makan yang manis-manis.

RIWAYAT MAKANAN

Frekuensi/ hari : 5-6 x/ hari

Jumlah/ hari : satu porsi

Variasi/ hari : bervariasi

7
Nafsu makan : menurun

Berat Badan : 55kg

Tinggi badan (cm) : 159cm

IMT : 21,8 (normal)

(bila pasien tidak tahu dengan pasti)

 Tetap ( )
 Turun (√ )
 Naik ( )

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Berat Badan : 55kg

Tinggi badan (cm) : 159cm

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Nadi : 68 x/menit, reguler, volume cukup

Suhu : 36,2⁰C

Pernapasan : 20 x/menit

Sianosis : Tidak sianosis

GDS awal masuk : 574

Aspek Kejiwaan

Tingkah laku : wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif

Alam perasaan : Biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah

Proses pikir : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

8
Status Generalisata

 Kulit

Warna : Sawo matang

Turgor kulit normal (<2 detik)

Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada

Pertumbuhan rambut : Normal Pembuluh darah : Normal

Suhu raba : Normal Lembab/kering : Kering

Keringat, umum : Normal Turgor : Normal

 Kepala

Ekspresi wajah : Normal Simetris muka : Simetris

Rambut : Normal

 Mata

Eksolftalmus : Tidak ada Enoftalmus : Tidak ada

Kelopak : Normal Lensa : Keruh

Konjungtiva : normal Visus : Menurun

Sklera : Normal Gerakan mata : Normal

Lap.penglihatan : Normal Tekanan bola mata : Normal

Deviatio konjungtiva : Tidak ada Nistagmus : Tidak ada

 Telinga

Tuli : Tidak tuli Selaput pendengaran : Normal

Lubang : Normal Penyumbatan : Tidak ada

Serumen : Ada Perdarahan : Tidak ada

 Hidung

9
Trauma : Tidak ada

Nyeri : Tidak ada

Sekret : Tidak ada

Pernafasan cuping hidung : Tidak ada

 Mulut

Bibir : Tidak sianonis Tonsil : Normal

Langit-langit : Normal Bau nafas : Tidak berbau

Trismus : Normal Lidah : Normal

Faring : Tidak hiperemis

 Leher

Tekanan vena jugularis : JVP 5-2 cm H2O (Tidak ada peningkatan)

Kelenjar tiroid : Normal, tidak ada pembesaran

Kelenjar limfe : Normal, tidak ada pembesaran

 Kelenjar getah bening

Submandibula : Tidak teraba Leher : Tidak teraba

Supraklavikula : Tidak teraba Ketiak : Tidak teraba

Lipat paha : Tidak teraba

 Thorax

Bentuk : Simetris

Sela iga : Normal

 Paru Depan Belakang

Inspeksi : Bentuk dada normal, statis, dinamis dan simetris

10
Palpasi : Massa (-), krepitasi (-), vokal fremitus normal pada kedua

lapang paru sinistra dan dextra setinggi ICS IV-V kebawah


Perkusi : Kanan : redup di ICS V
Kiri : redup di ICS IV-V

Batas paru hepar : redup di ICS VI

Batas paru belakang kanan :Setinggi vertebra thorakal IX

Batas paru belakang kiri : Setinggi vertebra thorakal X

Auskultasi : Kanan : vesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)


Kiri : vesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
 Jantung

- Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak

- Palpasi : Iktus cordis tidak teraba

- Perkusi : Batas jantung atas : ICS II linea

parasternalis sinistra

Batas jantung kiri : ICS IV linea midclavikula sinistra

Batas jantung kanan : ICS IV linea parasternalis dextra

- Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 normal, Heart Rate 68 x/menit,

reguler. Murmur (-), Gallop (-)

 Abdomen

Inspeksi : Bentuk cembung, venektasi (-), caput medusa (-), ikterik

(-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-), Hati dan Limpa tidak teraba,

Nyeri ketok CVA tidak ada, Ballotement ginjal (-)

11
Perkusi : Timpani (+), Shifting dullnes (-)

Ekstremitas

Ekstremitas superior dextra dan sinistra: Oedem (-), Deformitas (-)

Bengkak (-), Sianosis (-)

Nyeri sendi (-), Ptechie (-)

Ekstremitas inferior dextra dan sinistra: Oedem (-), Deformitas (-)

Bengkak (-), Sianosis (-)

Nyeri sendi (-), Ptechie (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium, Tanggal 05-03-2018

HEMATOLOGI
PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

Lk: 14-18 gr%


Hemoglobin 10,4
Wn: 12-16 gr%

Leukosit 6.600 4500-10.700 ul

Hitung jenis leukosit

 Basofil 0 0-1 %

 Eosinofil 0 1-3%

 Batang 1 2-6 %

 Segmen 65 50-70 %

 Limposit 27 20-40 %

 Monosit 7 2-8 %

Eritrosit 4,3 Lk: 4.6- 6.2 ul

12
Wn: 4.2- 5,4 ul

Lk: 40-54 %
Hematokrit 30
Wn: 38-47 %

Trombosit 179.000 159-400 u\l

MCV 81 80-96

MCH 24 27-31 pg

MCHC 30 32-36 g/dl

KIMIA DARAH

PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

Urea 50 10-50

LK 0,6-1,1
Creatinin 1,5
WN 0,5-0,9

Laboratorium, Tanggal 07-03-2018

KIMIA DARAH

PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

Gula Darah Sewaktu 449 < 200

KIMIA DARAH

PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

Natrium 139 135-145

Kalium 4,2 3,5-5,5

13
Cloride 94 96-106

Laboratorium, Tanggal 08-03-2018

KIMIA DARAH

PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

Gula Darah Sewaktu 374 < 200

RESUME
Os datang dengan keluhan lemas kurang lebih 3 hari sebelum masuk

rumah sakit, kaki kadang kesemutan, mual dan nafsu makan menurun. Os

mengaku sudah 1 bulan tidak kontrol DM dan sebelumnya banyak mengkonsumsi

buah rambutan. Os mengatakan Os mengalami penuruan berat badan dari 76 kg

sekarang menjadi 55kg. Os juga mengaku dulu Os sering mengkonsumsi makanan

manis. Riwayat Hipertensi (-), Riwayat Diabetes (+). Os merokok dari remaja

hingga sekarang 1 bungkus/hari.

Pemeriksaan fisik didapatkan TD 100/70 mmHg, N: 68 x/menit, RR

20x/menit, suhu 36,2 C, GDS 574. Kemudian dilakukan pemeriksaan GDS lagi

setelah diobservasi di IGD didapatkan hasil 535.

DAFTAR MASALAH

1. Badan lemas
2. Terkadang merasa kaki kesemutan
3. Mual (+), tidak nafsu makan
4. Sudah lama pasien tidak kontrol DM
5. Riwayat makan makanan yang manis
6. GDS 574 mg/dl

14
DIAGNOSIS KERJA

DM tipe II tidak terkontrol

PENATALAKSANAAN

Non Farmakologi

- Tirah baring

- Kurangi makan makanan manis

Farmakologi

- IVFD RL xxx tpm


- Novorapid 20-20-16
- Metformin 3x500mg
- KSR 1x1
- Analsik 2x1 tab
- Curcuma 3x1
- Ondansentron 2x1
- GDS / hari

ANJURAN PEMERIKSAAN

- GDS/ hari
- Elektrolit
- EKG

15
PROGNOSIS
- Quo ad vitam : dubia
- Quo ad functionam : dubia
- Quo ad sanationam : dubia

FOLLOW UP

Senin, 05 Maret 2018


S Badan lemas(+), tidak nafsu makan, terkadang kaki kesemutan
O Keadaan umum:

Kesadaran : tampak sakit sedang

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Nadi : 68 x/m

Suhu : 36,2OC

Pernapasan : 20 x/m

Pemeriksaan Penunjang :

Kimia Darah :

- GDS 574
A DM tipe II tidak terkontrol
P - IVFD RL guyur 2 kolf kemudian xx tpm
- Insulin 10 IU
- Omeprazole 1 vial/ 12 jam
- Curcuma 1x1
- GDS ulang = 535
Selasa , 06 Maret 2017
S Lemas (+), terkadang kaki kesemutan, mual (+)
O Keadaan umum:

Keadaan umum : tampak sakit ringan

Tekanan darah : 120/80 mmHg

16
Nadi : 80 x/m

Suhu : 36,5OC

Pernapasan : 21 x/m

GDS = 576
A DM tipe II tidak terkontrol
P - IVFD RL xxx tpm
- Novorapid 16-16-16
- Metformin 3x500mg
- KSR 1x1
- Analsik 2x1 tab
- Curcuma 3x1
- Ondansentron 2x1
- Omeprazole stop
- GDS / hari
Rabu, 07 Maret 2018
S Lemas (+), mual (+)
O Keadaan umum:

Kesadaran : baik

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 84 x/m

Suhu : 36,2OC

Pernapasan : 20 x/m

Pemeriksaan Penunjang :

Kimia Darah :

- GDS 449
A DM tipe II tidak terkontrol
P - IVFD RL xxx tpm
- Novorapid 20-20-16
- Metformin 3x500mg
- KSR 1x1
- Analsik 2x1 tab

17
- Curcuma 3x1
- Metformin 3x1 tab
- Ondansentron 2x1
- GDS / hari
Kamis, 08 Maret 2018
S Tidak ada keluhan
O Keadaan umum:

Kesadaran : baik

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 80 x/m

Suhu : 36,2OC

Pernapasan : 20 x/m

Pemeriksaan Penunjang :

Kimia Darah :

- GDS 374
A DM tipe II tidak terkontrol
P - BLPL
- Novorapid 20-20-20
- Metfomin 3x1 tab
- KSR 1x1
- Ondansentron 2x1 tab
- Curcuma 3x1

18