Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

PUSKESMAS BARABAI
Jln. Hevea Baru No. 49 Telp. (0517) 41508 Kode Pos 71315

Nomor : 440 / / PKM-BRB/ 2018


Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Rujukan Pasien Umum
Kepada Yth :
Direktur RSUD .........................
Poli : ............................................
di- Tempat.

Dengan Hormat,

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Alamat :

Dengan hasil pemeriksaan sementara :

Atas bantuan teman sejawat kami ucapkan terima kasih.

Barabai, .................................

Yang Merujuk,

_____________________
PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

PUSKESMAS BARABAI
Jln. Hevea Baru No. 49 Telp. (0517) 41508 Kode Pos 71315

Nomor : 440 / / PKM-BRB/ 2018


Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Rujukan Pasien Jampersal
Kepada Yth :
Direktur RSUD H. Damanhuri
Poli : ............................................
di- Tempat.

Dengan Hormat,

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Alamat :

Dengan hasil pemeriksaan sementara :

Atas bantuan teman sejawat kami ucapkan terima kasih.

Barabai, .................................

Yang Merujuk,

_____________________