Anda di halaman 1dari 11

Aktivitas

Metode : observasi dan wawancara


Instrument : check list dan kuisioner
Nama :

1. Bagaimana hubungan antara anggota keluarga?


 Baik
 Kurang
 Buruk
 Lain-lain:…
2. Apakah bapak setip hari bekerja untuk memenuhi kebutuan keluarga?
 Tidak
 Ya
 Lain-lain:…
3. Apakah anak dan menantu memenuhi kebutuhan (makan, pakaian, belanja) bapak?
 Ya
 Tidak
4. Apakah bapak dan keluarga makan secara teratur 3 kali dalam sehari?
 Ya
 Tidak
 Lain-lain:…
5. Apakah setiap kali makan, kebutuhan karbohidrat (nasi,kentang,umbi2an), lauk
(daging,tahu,tempe), sayur dan buah terpenuhi?
 Tidak
 Ya
 Lain-lain
6. Apakah bapak dan keluarga selalu mencuci baju sendiri?
 Tidak
 Ya
Lain-lain:…
7. Apakah bapak sehabis mandi selalu berganti pakaian?
Ya
 Tidak
 Lain-lain:…
8. Berapa luas bangunan rumah yang ibu tinggali sekarang?
± 40 m2 (4 meter x 10 meter)
9. Lantai rumah terbuat dari …
 Keramik
 Ubin
 Lain-lain: …
10. Atap rumah terbuat dari …
 Seng
 Genteng
 Lain-lain: …
11. Ventilasi …
 Ada (pintu dan jendela)
 Tidak
 Terbuka
 Tertutup
12. Pencahayaan …
 Baik
 Kurang di dapur dan kamar tidur pasien
 Cukup
13. Kamar mandi
 Ada
 Tidak, keterangan: …
14. Lantai
 Ubin
 Keramik
 Lain-lain: …

Kran
 Ada
 Tidak, keterangan: …
Bakmandi
 Ada
 Tidak, keterangan: Hanya ember besar
Air
 Pam
 Air tanah
Ventilasi
 Tidak
 Ada
 Terbuka
 Tertutup
WC
 Duduk
 Jongkok
 Lain-lain: ...
Dapur …
 Ada
 Tidak, keterangan:...
Kompor
 Gas
 Minyaktanah
 Lain-lain:...
Pencahayaan
 Baik
 Kurang, di dapur dan kamar tidur pasien
 cukup
15. Pengelolaan sampah …
 Dibuang setiap hari
 Dibuang>1 hari
16. Pengelolaan sampah …
 Tong sampah pribadi
 Tong sampah umum
Lain-lain: …
17. Kamar tidur, jumlah1
Kondisi kamar pasien Di dalam kamar terdapat 1 tempat tidur, lemari pakaian,
dangantungan baju. Kondisi kamar pasien berantakan dan pakaian serta barang – barang
lainnya tidak tersusun dengan rapih.
Kasur
 Kapuk
 Busa
 Lain-lain: …
Pencahayaan
 Baik
 Cukup
 Kurang
Ventilasi
 Ada
 Tidak
 Terbuka
 Tertutup
18. Ruang tamu
 Ada
 Tidak, keterangan: …
19. Teras
 Ada
Tidak, keterangan: …
20. Halaman
 Ada
 Tidak, keterangan: hanya ada teras kecil

21. Penghasilan per bulan …


Pasien
 < 1 juta
 >1 juta
 Tidakbekerja
Istri
< 1 juta
 >1 juta
 Tidakbekerja
Anak pertama
< 1 juta
 >1 juta
 Tidakbekerja
Anak kedua
< 1 juta
 >1 juta
 Tidak bekerja
Anak ketiga
<1 juta
 >1 juta
 Tidak bekerja
Anak keempat
<1 juta
 >1 juta
 Tidak bekerja

Kebutuhan
Metode : wawancara dan observasi
Instrumen : kuisioner dan check list
Nama : Tn. Ahmad Bin Gunin (58 tahun)

1. Apakah keluarga bapak memiliki pakaian yang cukup?


 Ya
 Tidak
 Dll
2. Apakah keluarga bapak makan 3x sehari?
 Ya
 Tidak
 Dll
3. Apakah bapak merasa nyaman tinggal di rumah yang sekarang?
 Ya
 Tidak
 Dll
4. Apakah keluarga bapak rajin beribadah
 Ya
 Kadang – kadang
 Tidak
5. Apakah keluarga bapak saling menyayangi satu sama lain?
 Ya
 Tidak
6. Apakah dalam keluarga pernah melakukan kekerasan?
 Ya
 Tidak
7. Apakah anak – anak dan cucu bapak bersekolah?
 Ya
 Tidak

8. Bagaimana hubungan anggota keluarga dengan tetangga sekitar? Semua anggota


keluarga mempunyai hubungan yang baik dengan tetangga. Pasien sering
berkomunikasi dengan tetangga sekitardan aktif dalam pengajian.
9. Apakah bapak dan keluarga aktif dalam kegiatan di lingkungan rumah ?
 Aktif
 Kadang- kadang
 Tidak
Sumber
Metode :wawancara dan observasi
Instrument :kuisioner dan check list
Nama : Tn. Ahmad Bin Gunin (57 tahun)

1. Dalam sehari, berapa jam bapak berkumpul dengan anggota keluarga?


Pasien sering berkumpul dengan anggota keluarga. Sehari – harinya pasien hanya
dirumah saja atau beraktivitas di sekitar rumah. Anak kedua pasien sehari – hari bekerja
di usaha bengkel milik mereka. Anak ketiga pasien, putus sekolah dan sehari – harinya
hanya dirumah saja. Anak keempat pasien, masih sekolah dibangku SMP.
2. Apakah cukup penghasilan yang diperoleh untuk mencukupi kebutuhan sehari-hari ?
 Tidak
 Ya
 Dll
3. Bagaimana sifat anggota keluarga?
 isteri : Pekerja keras
 anak – anak : Pekerja keras
 cucu : Mandiri
4. Apakah keluarga bapak meluangkan waktu untuk berekreasi?
 Tidak
 Ya
FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

BERDASARKAN PEDOMAN TEKNIS PENILAIAN RUMAH SEHAT

(DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, 2002)

ASPEK
NO KRITERIA NILAI BOBOT
PENILAIAN
I KOMPONEN RUMAH 31
a. Tidak ada 0
1. Langit-langit b. Ada, kotor sulit di bersihkan dan rawan kecelakaan 1
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2
a. Bukan tembok(terbuat dari anyaman bamboo/ilalang) 1
b.Semi permanen/setengah tembok/pasangan bata atau
2
2. Dinding batu yang tidak di plester/papan yang tidak kedap air
c. Permanen (tembok/pasangan bata atau batu yang di
3
plester/papan kedap air)
a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bamboo dekat dengan tanah/plester
3. Lantai 1
yang retak/berdebu
c. Diplester /ubun/keramik/papan(rumah panggung) 2
Jendela kamar a. Tidak ada 0
4.
tidur b. Ada 1
Jendela ruang a. Tidak ada 0
5.
keluarga b. Ada 1
a. Tidak ada 0
6 Ventilasi b. Ada, luas ventilasi permanent < 10% dari luas lantai 1
c. Ada, luas ventilasi permanent > 10% dari luas lantai 2
a. Tidak ada 0
b. Ada, luas ventilasi permanent < 10% dari luas dapur 1
Lubang asap
7. c. Ada, luas ventilasi permanent > 10% dari luas dapur
dapur
(asap keluar dengan sempurna) atau ada exhauster 2
fan ada peralatan lain yang sejenis
a. Tidak terang, tidak dapat digunakan untuk membaca 0
b. Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk
1
8. Pencahayaan membaca normal
c. Terang dan tidak silau, sehingga dapat digunakan
2
untuk membaca dengan normal
II SARANA SANITASI 25
a. Tidak ada 0
Sarana Air b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat
1
Bersih kesehatan
1.
(SGL/SPT/PP c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat 2
/KU/PAH) d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat 3
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat 4
a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan leher angsa, tidak tutup, disalurkan ke
1
Jamban(sarana sungai/kolam
2 pembuangan c. Ada, bukan leher angsa dan ditutup (leher angsa),
2
kotoran) disalurkan ke sungai/kolam
d. Ada, bukan leher angsa ada tutup, septictank 3
e. Ada, leher angsa, septictank 4
a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di
0
halaman rumah
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak
1
Sarana dengan sumber air <10m)
3 Pembuangan Air c. Ada, disalurkan ke selokan terbuka 2
Limbah (SPAL) d. Ada, diresapkan dan tidak mencemari sumber air
3
(jarak dengan sumber air >10m)
e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (selokan kota)
4
untuk diolah lebih lanjut
Sarana a. Tidak ada 0
Pembuangan b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak tertutup 1
4
Sampah (tempat c. Ada, kedap air dan tidak tertutup 2
sampah) d. Ada, kedap air dan tertutup 3
III PERILAKU PENGHUNI 44
a. Tidak pernah dibuka 0
Membuka
1 b. Kadang-kadang 1
jendela kamar
c. Setiap hari dibuka 2
Membuka a. Tidak pernah dibuka 0
2 jendela ruang b. Kadang-kadang 1
keluarga c. Setiap hari dibuka 2
a. Tidak pernah 0
Membersihkan
3 b. Kadang-kadang 1
halaman rumah
c. Setiap hari 2
Membuang tinja a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan 0
4 bayi dan balita b. Kadang-kadang ke jamban 1
ke jamban c. Setiap hari dibuang ke jamban 2
Membuang a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan 0
5 sampah pada b. Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah 1
tempat sampah c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah 2
TOTAL HASIL PENILAIAN

Keterangan :
Nilai x Bobot
Rumah sehat = 1068 – 1200
Rumah tidak sehat = < 1068

Hasil:

I = Nilai x Bobot (31)

= 9 x 31

= 279

II = Nilai x Bobot (25)

= 11 x 25

= 275

III = Nilai x Bobot (44)

= 7 x 44

= 308

TOTAL HASIL PENILAIAN

= I + II + III
= 279 + 275 + 308

= 862 (Tidak Memenuhi Syarat)