Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERMOHONAN

IZIN / PENGESAHAN /PEMBUATAN /PEREDARAN/PEMAKAIAN


PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT

Sesuai dengan pasal 2. (2.f,g)Pasal 3 (l,n,p) dan Pasal 4 (l), Undang Undang Nomor
1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja, dan Peraturan menteri Tenaga Kerja Republik
Indonesia Nomor: Per.05/Men/1985 tentang Pesawat Angkat dan Angkut, maka yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ……….……………………………………………………

Jabatan : ………….…………………………………………………

Alamat : ………….…………………………………………………

Mohon diberikan Izin/Pengesahan membuat/mengedarakan/memakai (*)

Pesawat Angkat & Angkut Jenis : …………………………….……………………………..

………………………………………………………………………..……………………………

Pesawat Angkat dan Angkut tersebut ditempatkan /dipasang di :

Nama Perusahaan : …………………..……………………………………….

Alamat : …………………..……………………………………….

………………..……………………………………………

Penjelasan lebih lanjut mengenai Pesawat Angkat & Angkut tersebut adalah :

1. Akan dibuat oleh : ………………………………………………………


2. Tahun pembuatan :……….…………… Di………………………………
3. Nomor Serie : …………….………………………………………….
4. Gambar Konstruksi : …………………… tanggal………………terlampir.
5. Sertifikat bahan nomor :……………………. Tanggal…………….terlampir.
6. Untuk mengangkut : Penumpang /Barang/Penumpang dan Barang (*)
7. Kapasitas angkut : …….……………..orang, atau………………….Kg.
8. Kecepatan Angkat : …….………………….meter/detik.
9. Tinggi angkat : …….………………….. meter.
10. Jenis Penggerak : ….………….Motor yang digunakan jenis arusnya:
AC/DC.
11. Kekuatan motor penggerak : AC ……………KW. /DC …………………KW.*)
12. Alat-alat Pengaman/Perlengkapan : .………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………
13. Dengan hasil pemeriksaan dan pengujian terlampir.

Jakarta, ………………………

Pemohon,

Meterai
Rp. 6.000,-

(…………..……………………….)
Tanda tangan dan nama terang