Anda di halaman 1dari 4

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIRETORAT MUTU DAN AKREDITASI PELAYANAN KESEHATAN


KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Jalan Rasuna Sahid Blok.X 5.Kav.4-9. Kotak Pos.3097.1196. Jakarta 12950 Ruang 506 Lantai 5
Email : sekretariatkafktp@

PERNYATAAN SURVEIOR

1. Saya, yang bertanda tangan di bawah ini, adalah surveior Komisi Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, telah mendapatkan ijin untuk melakukan
survey akreditasi di Puskesmas Kedokanbunder pada tanggal 1 sampai dengan 5
Oktober 2017.

2. Saya menyetujui bahwa seluruh bagian dari kegiatan survey akreditasi


mencakup antaralain: menelaah dokumen, mengkaji rekam medis, melakukan
wawancara, melakukan observasi dan diskusi,

a. Akan saya jaga kerahasiaannya

b. Dalam keadaan apapun tidak akan mengkomunikasikan atau


menyampaikan informasi dari kegiatan-kegiatan diatas kepada pihak atau
orang lain dengan cara apapun, yang memungkinkan teridentifikasi atau
terkaitnya Puskesmas ini dengan hal ataupun dokumen yang didiskusikan
atau dilihat.
Indramayu, 1 Oktober 2017
Surveior

Dr. drg. Theresia Ronny Andayani, MPH


KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIRETORAT MUTU DAN AKREDITASI PELAYANAN KESEHATAN
KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Jalan Rasuna Sahid Blok.X 5.Kav.4-9. Kotak Pos.3097.1196. Jakarta 12950 Ruang 506 Lantai 5
Email : sekretariatkafktp@

PERNYATAAN SURVEIOR

1. Saya, yang bertanda tangan di bawah ini, adalah surveior Komisi Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, telah mendapatkan ijin untuk melakukan
survey akreditasi di Puskesmas Kedokanbunder pada tanggal 1 sampai dengan 5
Oktober 2017.

2. Saya menyetujui bahwa seluruh bagian dari kegiatan survey akreditasi


mencakup antaralain: menelaah dokumen, mengkaji rekam medis, melakukan
wawancara, melakukan observasi dan diskusi,

a. Akan saya jaga kerahasiaannya

b. Dalam keadaan apapun tidak akan mengkomunikasikan atau


menyampaikan informasi dari kegiatan-kegiatan diatas kepada pihak atau
orang lain dengan cara apapun, yang memungkinkan teridentifikasi atau
terkaitnya Puskesmas ini dengan hal ataupun dokumen yang didiskusikan
atau dilihat.
Indramayu, 1 Oktober 2017
Surveior

dr. Nurhayati Suwignyo, M.Kes


KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIRETORAT MUTU DAN AKREDITASI PELAYANAN KESEHATAN
KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Jalan Rasuna Sahid Blok.X 5.Kav.4-9. Kotak Pos.3097.1196. Jakarta 12950 Ruang 506 Lantai 5
Email : sekretariatkafktp@

PERNYATAAN SURVEIOR

1. Saya, yang bertanda tangan di bawah ini, adalah surveior Komisi Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, telah mendapatkan ijin untuk melakukan
survey akreditasi di Puskesmas Kedokanbunder pada tanggal 1 sampai dengan 5
Oktober 2017.

2. Saya menyetujui bahwa seluruh bagian dari kegiatan survey akreditasi


mencakup antaralain: menelaah dokumen, mengkaji rekam medis, melakukan
wawancara, melakukan observasi dan diskusi,

a. Akan saya jaga kerahasiaannya

b. Dalam keadaan apapun tidak akan mengkomunikasikan atau


menyampaikan informasi dari kegiatan-kegiatan diatas kepada pihak atau
orang lain dengan cara apapun, yang memungkinkan teridentifikasi atau
terkaitnya Puskesmas ini dengan hal ataupun dokumen yang didiskusikan
atau dilihat.
Indramayu, 1 Oktober 2017
Surveior

dr. Ririn Kustirin, M. Kes