Anda di halaman 1dari 26

LAMPIRAN FORMULIR TERKAIT PROGRAM TB

DOTS
PROGRAM TB NASIONAL TB 01
KARTU PENG OB AT AN PASIEN T B

Nama pasien : ………………………………………No.telp/Hp: ……………… Tahun : …………………………


Alamat lengkap : ……………………………………………………………………. No Register TB.03 UPK : …………………………
Nama PMO : ……………………………………… No.telp/Hp: ……………… No Register TB.03 Kab/Kota : …………………………
Alamat lengkap PMO : ……………………………………………………………………. Nama UPK : …………………………
(Berilah tanda √ pada kotak pilihan yang sesuai)
Jenis Kelamin: L P Umur Thn. Parut BCG: Jelas Tdk ada Meragukan KLASIFIKASI PENYAKIT

Riwayat pengobatan sebelumnya: Belum pernah/ Pernah diobati lebih dari 1 bulan Paru Ekstra paru
kurang 1 bulan Lokasi
Catatan: (untuk hasil pemeriksaan lain, misalnya: foto toraks, biopsi, kultur, skoring TB Anak, dll) …………………
Dirujuk oleh:
TIPE PASIEN
Inisiatif pasien
Anggota masy Baru Kambuh
RS/BP4/Pusk Pindahan Gagal
Pemeriksaan kontak serumah: KTS/PDP Pengobatan Lain-lain
No Nama L/P Umur Tgl pemeriksaan Hasil Lain-lain, sebutkan setelah default sebutkan
1 …………………….. …… …… ………………… ………… ……………….. …………………
2 …………………….. …… …… ………………… …………
3 …………………….. …… …… ………………… ………… HASIL PEMERIKSAAN DAHAK
4 …………………….. …… …… ………………… ………… Bulan ke Laboratorium pembaca BB (kg)
5 …………………….. …… …… ………………… ………… Tanggal No Reg Lab BTA *
6 …………………….. …… …… ………………… ………… 0 (awal)
2
Jenis OAT: Kombipak KDT (FDC) 3
TAHAP INTENSIF 4
Kategori 1 Kategori 2 Kategori Anak Sisipan 5/6
7/8
4KDT(FDC): tablet/hari Streptomisin: mg/hari AP
*) Tulislah 1+, 2+, 3+ atau Neg sesuai dengan hasil pemeriksaan dahak
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
Bulan

Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan.
Berilah tanda “garis lurus menyambung” jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah. LAMPIRAN FORMULIR TERKAIT PROGRAM TB
TAHAP LANJUTAN
DOTS

Page | 43
(Berilah tanda √ pada kotak pilihan yang sesuai)

Kategori 1 Kategori 2 Kategori Anak

2KDT(FDC): tablet/hari Etambuthol tablet/hari


Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
Bulan

Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan.
Berilah tanda “garis lurus putus-putus sesuai tanggal minum obat” jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah.

CATATAN: Riwayat tes HIV : Ya Tidak

Tgl tes HIV terakhir : / / Hasil* : R NR I

Layanan Konseling dan test Sukarela


Tgl Pre Tes Tgl Post Tes
Tgl dianjurkan Tempat Tes Tgl Tes Hasil Tes
Konseling Konseling
HASIL AKHIR PENGOBATAN:
(tulis tanggal dalam kotak yang sesuai)

SEMBUH LENGKAP DEFAULT

Layanan PDP (Perawatan, Dukungan & Pengobatan)


Tgl Rujukan PDP Tgl Mulai PPK Tgl Mulai ART
GAGAL PINDAH MENINGGAL

* Hasil tes ditulis dengan kode:


R = Reaktif (Positif) NR = Non Reaktif (Negatif) I = Indeterminate

Page | 44
LAMPIRAN FORMULIR TERKAIT PROGRAM TB DOTS

PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.02

KARTU IDENTITAS PASIEN TB

Nama Lengkap :

Alamat Lengkap :

Jenis Kelamin : L P Umur : tahun

Nama UPK : Telp. ______________

No. Reg. TB.03 UPK :


No. Reg. Kab/Kota : Propinsi :

KLASIFIKASI PENYAKIT
Paru Ekstra Paru Tanggal mulai berobat
Lokasi _________________
- -

TIPE PASIEN

Baru Gagal Jenis paduan obat yang diberikan


Kambuh Pindah
Default Lain-lain
Sebutkan ______________

lihat halaman sebelah

INGAT :
1. Simpanlah kartu anda dan bawa selalu bila datang ke unit pelayanan kesehatan
2. Anda dapat sembuh jika mengikuti aturan pengobatan dengan menelan obat
secara teratur.
3. Penyakit TB dapat menyebar ke orang lain bila tidak diobati teratur.

Page | 45
LAMPIRAN FORMULIR TERKAIT PROGRAM TB DOTS

Tanggal Perjanjian
Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak
Tahap Jumlah Obat yang Tanggal harus
Tanggal
Pengobatan Diberikan Kembali

Bila kartu ini sudah penuh dapat diganti kartu baru

Tanggal Perjanjian untuk untuk Periksa Dahak Ulang :


Harap datang untuk pemeriksaan dahak ulang pada :

1. Tanggal - - Seminggu sebelum akhir bulan ke


2. Tanggal - - Seminggu sebelum akhir bulan ke
3. Tanggal - - Seminggu sebelum akhir bulan ke
4. Tanggal - - Seminggu sebelum akhir bulan ke
5. Tanggal - - Seminggu sebelum akhir bulan ke
Catatan penting : oleh Dokter atau Perawat
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

LAMPIRAN FORMULIR TERKAIT PROGRAM TB DOTS

PROGRAM TB NASIONAL TB.02


M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M

KARTU IDENTITAS PASIEN TB

Nama lengkap :

Alamat lengkap :

Page | 46
Jenis kelamin : L P Umur tahun

Nama UPK : Telp.

No. Reg. TB UPK :

No. Reg. Kab/Kota : Provinsi

KLASIFIKASI PENYAKIT

Paru Ekstraparu Tanggal mulai berobat:

Lokasi

TIPE PASIEN

Baru Gagal
Paduan OAT yg diberikan:
Kambuh Pindahan

Setelah putus Lain-lain


berobat (Default) Sebutkan:

Lihat halaman sebelah


INGAT:
1. Peliharalah kartu anda dan bawa selalu bila datang ke unit Pelayanan.
2. Anda dapat sembuh jika mengikuti aturan pengobatan dengan menelan obat secara teratur.
3. Penyakit TB dapat menyebar ke orang lain bila tidak diobati teratur.

LAMPIRAN FORMULIR TERKAIT PROGRAM TB DOTS

Tanggal Perjanjian
Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak
Tahap Jumlah OAT yang
Tanggal Tanggal harus kembali
Pengobatan diberikan

Page | 47
Bila kartu ini sudah penuh dapat diganti dengan kartu baru.

Tanggal Perjanjian untuk Periksa Dahak Ulang


Harap datang untuk pemeriksaan dahak ulang pada:
1. Tanggal: (seminggu sebelum akhir bulan ke: )
2. Tanggal: (seminggu sebelum akhir bulan ke: )
3. Tanggal: (seminggu sebelum akhir bulan ke: )
4. Tanggal: (seminggu sebelum akhir bulan ke: )
5. Tanggal: (seminggu sebelum akhir bulan ke: )

Catatan penting: oleh Dokter atau Perawat

Page | 48
LAMPIRAN FORMULIR TERKAIT PROGRAM TB DOTS

REGISTER TB KABUPATEN/KOTA
PENANGGULANGAN TB NASIONAL FORM. TB 03
Propinsi : ______________________________
Kabupaten/ Kota : ______________________________
Kode Kabupaten/Kota : ______________________________ TAHUN :___________________
Tipe Pasien Pemeriksaan Laboratorium Hasil Pengobatan dan tanggal berhenti berobat Kolaborasi Kegiatan TB-HIV
Klasifikasi Sebelum Pengobatan Akhir bln ke 2 Akhir Sisipan Akhir bln ke 5/7Akhir Pengobatan Layanan Konseling dan Test Sukarela Layanan Ko-infeksi
No. Jenis Tgl Paduan
Tgl Nama Lengkap Umur Alamat Nama Unit Pelayanan (Paru/ Pindaha Tanggal Tanggal
Registrasi TB Kelamin mulai PMO OAT yg Baru Kambuh Default Gagal Lain- Tgl/No Hasil/Tgl Tgl/No Tgl/No Tgl/No Tgl/No Pengobatan Tanggal Tanggal Tanggal Keterangan
Registrasi Pasien (Thn) Lengkap (desa) Kesehatan (UPK) Ekstra n Hasil Hasil Hasil Hasil Hasil Sembuh Default Gagal Pindah Meninggal Tempat Tanggal Hasil No. Reg No. Reg Rujukan ke Mulai
Kab/Kota (L/P) Pengobatan diberikan (B) (K) (D) (G) lain (L) Reg Foto Reg Reg Reg Reg Lengkap dianjurkan Pre Test Post Test PPK
Paru) (P) Dahak Dahak Dahak Dahak Dahak Tes HIV Tes HIV Tes Pra ART ART Layanan Layanan
Lab thoraks Lab Lab Lab Lab VCT Konseling Konseling
CST ART
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44)

Pada kolom Paduan OAT ygang diberikan, isi dengan kode yang sesuai: Pada kolom PMO isi dengan kode yang sesuai: Pada kolom Tipe Pasi
Padaen,kolisoi dengan
m Tipe Pasi
kodeen,yang
isi dengan
sesuai:kode yang sesuai: Pada kolom hasil pengobatan dan tanggal berhenti berobat, isi dengan tanggal pada kolom yang sesuai dengan hasil pengobatan:
KAT-1 (2HRZE / 4H3R3), untuk pasien baru, yaitu pasien TB paru BTA positif , P = Petugas Kesehatan B = Kasus Baru : pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari 1 bulan (4 minggu). Sembuh : pasien yang telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap dan hasil pemeriksaan dahak ulangnya (follow-up) hasilnya
pasien baru TB paru BTA negatif dengan foto thoraks mendukung TB K = Kader K = Kasus Kambuh : pasien TB yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan TB dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, negatif pada AP dan pada satu atau seluruh pemeriksaan dahak ulang sebelumnya.
dan pasien baru TB ekstra paru. TM = Tokoh Masyarakat didiagnosis kembali dengan hasil BTA positif (pemeriksaan dahak atau kultur). Pengobatan Lengkap : pasien yang telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap, namun tidak memenuhi persyaratan sembuh atau gagal
F = Famili (anggota keluarga) D = Kasus Default : pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan pemeriksaan dahak ulang BTA positif . Default (Putus berobat) : pasien yang tidak datang berobat dan tidak meminum obatnya selama 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatanya selesai
KAT-2 (2HRZES / HRZE / 5H3R3E3), untuk pasien TB BTA positif yang telah L = Lain-lain G = Kasus Gagal : pasien yang hasil pemeriksaan dahak ulangnya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan ke 5 atau lebih Gagal : pasien yang hasil pemeriksaan dahak ulangnya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan ke 5 atau lebih selama pengobatannya.
diobati sebelumnya, yaitu pasien kambuh, pasien gagal dan pasien T = Tidak ada PMO selama pengobatan. Pindah : pasien yang pindah berobat ke UPK lain yang Register TB.03 nya berbeda dan hasil pengobatannya tidak diketahui.
dengan pengobatan setelah default (terputus). P = Kasus Pindahan : pasien yang dipindahkan dari UPK lain yang memiliki Register TB yang berbeda untuk melanjutkan pengobatannya. Meninggal : pasien TB yang meninggal dalam masa pengobatannya karena sebab apapun.
L = Kasus Lain-lain : semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas. Dalam kelompok ini termasuk juga Kasus Kronik (K), yaitu

Page | 49
LAMPIRAN FORMULIR TERKAIT PROGRAM TB DOTS

PROGRAM TB NASIONAL TB.04


REGISTER LABORATORIUM
Nama UPK Mikroskopis :
Kabupaten/Kota :
Nama UPK : 1. 3.
2. 4. Bulan Tahun

Nomor Tanggal Tanggal Nama Alasan pemeriksaan Hasil


No.Reg Umur Alamat Nama Tanda
Identitas Sediaan peme- Lengkap Untuk Utk tindak pemeriksaan Keterangan
Lab. lengkap UPK tangan
Sediaan Diterima riksaan Pasien L P diagnosis lanjut S P S
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

Keterangan:
 No. identitas sediaan dahak : Tulis sesuai dengan form TB.05.
 Alasan pemeriksaan : Tulis sesuai kode huruf identitas sediaan/ jenis pemeriksaan.
 Hasil pemeriksaan : Tulis hasil pembacaan sediaan sesuai kolomnya, neg untuk negatif dan 1+, 2+ dst untuk hasil positif,
S untuk dahak sewaktu pertama, P untuk dahak pagi dan S untuk dahak sewaktu kedua.
 Nomor Register Laboratorium : Tulis nomor register Lab. dengan 3 digit, mulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun anggaran dan tulis berurutan
berdasarkan
tanggal pemeriksaan.

Page | 50
LAMPIRAN FORMULIR TERKAIT PROGRAM TB DOTS

PROGRAM TB NASIONAL TB.05

FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM TB UNTUK PEMERIKSAAN DAHAK

Nama UPK : No.Telp.:

Nama tersangka/pasien : Umur tahun


Jenis kelamin : L P
Alamat lengkap :

Kab/Kota :

Propinsi : Alasan pemeriksaan:


 Diagnosa
Klasifikasi penyakit  Follow up
Paru 1. Akhir tahap awal
Ekstraparu Lokasi : 2. Akhir sisipan
3. 1 bulan sebelum AP
No. identitas sediaan 4. Akhir pengobatan (AP)
(sesuai dengan TB.06) No.Reg.TB kab/kota:
/ /
Tgl.pengambilan dahak terakhir:
Tgl.pengiriman sediaan

Tanda tangan pengambil sediaan


Secara visual dahak tampak:
Nanah lendir : S Bercak darah : S Air liur : S
P P P
S S S

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM


No. Register Lab. (sesuai dengan TB.04) :

Tanggal Pemeriksaan Spesimen dahak * Hasil **


+++ ++ + 1-9 *** Neg
A (Sewaktu)

B (Pagi)

C (Sewaktu)
*) Diisi sesuai kode huruf sesuai identitas sediaan Diperiksa oleh
**) Beri tanda rumput pd hasil yg sesuai Tanda tangan pemeriksa,
***) Isi dengan jumlah BTA yang ditemukan

(………………………………)

Page | 51
LAMPIRAN FORMULIR TERKAIT PROGRAM TB DOTS
PROGRAM TB NASIONAL
TB.06
DAFTAR TERSANGKA PENDERITA (SUSPEK) YANG DIPERIKSA DAHAK SPS

Bulan …………………… Tahun ………..


Bila di-
Tanggal Tanggal diagnosis
No. Nama Hasil
Umur Pengambilan Pengiriman Tanggal No TB, Tulis
Identitas Lengkap Alamat Pemeriksaan No Kete-
Tanggal Dahak Sediaan Hasil Reg Tanggal Status
No Sediaan Tersangka Lengkap Reg rang-
didaftar Dahak ke Diperoleh Lab Pembuatan HIV
Dahak Pasien ART an
Lab Kartu
L P A B C A B C TB.01
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)

Catatan:
1. Tanggal didaftar : diisi dengan tanggal pengambilan dahak Sewaktu yang pertama.
2. No. Identitas sediaan dahak ditulis dengan : No kode Kab (14) / no urut UPK/RS (31)-kode Tim paru (1) / No urut (121) sesuai no pada kolom 1.
3. A = Slide dahak sewaktu pertama ; B = Slide dahak pagi ; C = Slide dahak sewaktu kedua
4. No: Isi nomor urut 3 digit, dimulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun.
5. Nomor Identitas Sediaan Dahak : Tulis sesuai dengan Form TB.05
6. Tanggal Pengiriman Sediaan Dahak ke Lab = diisi sama dengan tanggal didaftar.
7. Tanggal Hasil Diperoleh : diisi dengan tanggal terakhir pemeriksaan.
8. Hasil Pemeriksaan : Tulis hasil pembacaan sediaan sesuai kolomnya, neg untuk negatif dan 1+, 2+ dst. untuk hasil positif. A untuk A untuk dahak sewaktu pertama, B untuk dahak pagi, dan C untuk dahak sewaktu
kedua.
9. Nomor Reg. Lab : Tulis No. Register Lab sesuai dengan form TB.04 yang ada pada TB.05 bagian bawah (hasil pemeriksaan Lab).
10. No. Reg ART : Tulis No. Register ART
11. Status HIV : Tulis NR = bila Non Reaktif (Negatif); RR = Repeated Reaktif (2 x reaktif), IR = Initial Reaktif (1 x reaktif); 3TR = 3 x.

Page | 52
LAMPIRAN FORMULIR TERKAIT PROGRAM TB DOTS

PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.07

Untuk pasien TB terdaftar dalam


LAPORAN TRIWULAN
Triwulan …………… tahun ………………..
PENEMUAN DAN PENGOBATAN PASIEN TB
(bulan ………………….sampai …………..…….)
Kabupaten / Kota :
Kode Kabupaten / Kota :
Nama Supervisor :
Blok 1 : Seluruh Pasien TB Jumlah suspek TB yang diperiksa :………
ANAK DEWASA
TIPE PASIEN 0-4 5 - 14 15 - 24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55 - 64 > 65
L P L P L P L P L P L P L P L P L P T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Penderita Baru :
 BTA positif
 BTA negatif
 Ekstra Paru
Sub total
Pengobatan Ulang
 Kambuh
 Default
 Gagal
 Kronis
 Lain-lain
Sub Total
TOTAL
Blok 2 : Kegiatan TB-HIV
Jumlah pasien TB terdaftar seperti
TIPE PASIEN Diperiksa VCT HIV positif
pada Blok 1
L P Total L P Total L P Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 Pasien TB BTA positif baru ........ ....... ....... ....... ...... ....... ...... ...... ......
 Semua kasus TB kecuali TB BTA positif, pindahan dan kasus kronis ........ ....... ........ ........ ........ ....... ........ ....... .......
....... ...... ...... ....... ....... ....... ....... ........ .......

Page | 53
LAMPIRAN FORMULIR TERKAIT PROGRAM TB DOTS

PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.08

Untuk pasien TB terdaftar dalam


LAPORAN TRIWULAN
Triwulan …………. tahun ………………..
HASIL PENGOBATAN PASIEN TB (bulan …………….sampai ………….)
Kabupaten / Kota : Kode Kabupaten / Kota :
Nama Supervisor :
Blok 1 : Hasil Pengobatan Seluruh Pasien TB
Jumlah pasien TB terdaftar yang diobati dalam Jumlah Pasien yang
TIPE PASIEN triwulan tersebut Sembuh Lengkap Meninggal Gagal Default Pindah dievaluasi
L P Total (kol.5 s/d10)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Penderita Baru :
 BTA positif ........ ....... ....... ....... ...... ....... ...... ...... ...... ......
 BTA negatif ........ ....... ........ ........ ........ ....... ........ ....... ....... .......
 Ekstra Paru ....... ...... ...... ....... ....... ....... ....... ........ ....... .......
Pengobatan Ulang
 Kambuh ........ ....... ....... ....... ...... ....... ...... ...... ...... ......
 Default ........ ....... ........ ........ ........ ....... ........ ....... ....... .......
 Gagal ....... ...... ........ ....... ....... ....... ....... ........ ....... .......
 Kronis ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ....... ........
 Lain-lain

Blok 2 : Kegiatan TB/HIV


Diperiksa VCT HIV positif
TIPE PASIEN
L P Total L P Total
 Pasien TB BTA positif baru ....... ...... ....... ...... ...... ......
 Semua kasus TB kecuali TB BTA positif baru, pindahan dan kasus kronis ........ ........ ....... ........ ....... .......

Blok 3 : Hasil Pengobatan Pasien TB-HIV


Jumlah pasien TB terdaftar seperti pada Blok
Jumlah Pasien
TIPE PASIEN 1 Sem buh Lengkap Mening gal Gagal Default Pindah
yang dievaluasi
L P Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

 BTA positif baru ........ ....... ....... ....... ...... ....... ...... ...... ...... .......
 Semua kasus TB kecuali BTA positif baru, pindahan dan kasus ........ ....... ........ ........ ........ ....... ........ ....... ....... .......
kronis

Page | 54
LAMPIRAN FORMULIR TERKAIT PROGRAM TB DOTS

PROGRAM TB NASIONAL TB.09

FORMULIR RUJUKAN / PINDAH PASIEN TB


Nama instansi pengirim : Telp.
Nama instansi yang : Telp.
dituju
Nama pasien :
Jenis kelamin : L P Umur thn
Alamat lengkap :

No Reg TB Kab/Kota :
Tanggal mulai berobat : - -

Jenis Paduan OAT: Klasifikasi/Tipe Pasien:


Kategori 1 Kasus baru (BTA positif)
Kategori 2 Kasus Kambuh/Default/Gagal
Kategori Anak Lain-lain (a.l. Kronik)
Lain-lain, sebutkan: Kasus baru (BTA negatif / Rontgen pos)
Pindahan

Jumlah dosis (obat) yg sudah


diterima:
Tahap awal : dosis Tahap lanjutan : dosis
Pemeriksaan ulang dahak
terakhir:
Tanggal : - - Hasil
,
Tgl.

( )

UNTUK DI ISI DAN DIKEMBALIKAN KE UNIT


PENGIRIM:
Nama pasien : No Reg TB Kab/Kota:
Jenis kelamin : L P Umur thn
Tgl. pasien melapor - -
:
Nama Unit Pelayanan Kesehatan (tempat berobat
baru)
Telp.
,
Tgl.

Page | 55
( )
LAMPIRAN FORMULIR TERKAIT PROGRAM TB DOTS

PROGRAM TB
TB.10
NASIONAL

FORMULIR HASIL AKHIR PENGOBATAN PASIEN TB


PINDAHAN
Nama pasien : (sesuai dgn TB.09)
Jenis kelamin : L P Umur thn
Alamat lengkap :
(sesuai dgn TB.09)
No Reg Kab/Kota asal pasien : (sesuai dgn TB.09)
Tgl. mulai berobat di tempat asal : - -
(sesuai dgn TB.09)

Jenis Paduan OAT: Klasifikasi/Tipe Pasien:


Kategori 1 Sembuh
Kategori 2 Pengobatan lengkap
Kategori Default
Anak
Lain-lain, sebutkan: Gagal
Pindah
Meninggal

Keterangan:

, Tgl.

( )

Kepada Yth.

di

Page | 56
Page | 57
LAMPIRAN FORMULIR TERKAIT PROGRAM TB DOTS
PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.11

LAPORAN TRIWULAN HASIL PEMERIKSAAN DAHAK Untuk pasien TB terdaftar dalam


MIKROSKOPIS AKHIR TAHAP INTENSIF (UNTUK PASIEN Triwulan …………. tahun ………………..
TERDAFTAR 3 – 6 BULAN YANG LALU) (bulan …………….sampai ………….)

Propinsi : ……………………………………
Kabupaten / Kota : ……………………………………
Nama Supervisor : ……………………………………

Jumlah pasien
Jumlah Pemeriksaan dahak pada akhir tahap intensif meninggal,
Jumlah yang di
Tipe pasien yang pindah,
evaluasi
Pasien terdaftar dan Jumlah pasien Jumlah Jumlah pasien yang dan default
(3+4+5+6)
diobati yang mengalami pasien yang tidak tidak ada hasil dalam tahap
konversi mengalami konversi pemeriksaan intensif
1 2 3 4 5 6 7
Pasien Baru BTA Positif
…….…. ……………. …………. …….……… ………..…. ……….….
Pasien Pengobatan Ulang:
…… ……… …… ……… …… ……
 Kambuh
….. ……. ……. ……. ……… ……..
 Default …… ……… …… ……. …… ……
 Gagal .…. ……. ……. ……… …..…. ….….
 Kronik …… ……… …… …….… ……… ...….
 Lain-lain
Pasien TB-HIV
 BTA positif baru
 Semua kasus TB kecuali BTA
positif baru, pindahan dan kasus
kronis

Page | 43
Lampiran 3 FORM TB 12
Dibuat rangkap 2 :
LEMBAR 1 : diisi kolom 1 s/d 4 , dikirim ke lab rujukan CC pertama
LEMBAR 2 : diisi kolom 1 s/d 5 , ditinggal di Dinkes Kab/Kota
FORMULIR UJI SILANG PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS BTA
Nama Lab. Pemeriksa Pertama : ………………………………………….. Nama Lab yang melakukan uji silang : ……………………….
Nama Petugas Lab. Pemeriksa Pertama : ………………………………………….. Tanggal sediaan uji silang diterima : ……………………….
Tanggal sediaan diambil : ………………………………………….. Tanggal hasil uji silang dikirim : ……………………….

Kualitas Sediaan
Hasil Hasil
No Spesimen Pewarnaan Kebersihan Ketebalan Ukuran (cm) Kerataan
Pemeriksaan Pemeriksaan
Identitas Nama Klasifikasi
No Lab.Pertama Lab.Rujukan Jelek
Sediaan Pasien Penilaian Jelek Jelek
Baik Jelek Baik Baik Jelek Baik Baik Besar Kecil Baik Jelek
<2x
Tgl Hasil Tgl Hasil Merah Pucat Bersih Kotor Tebal Tipis 2x3 >2x3 Rata Tdk rata
3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1
2
3
4
5
6
7

dst
Total (dalam Absolut)
Total (dalam Persen)
Komentar : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Rekomendasi : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Yang melakukan uji silang :
Tanda Tangan
( …………………………. )
NIP :
Jabatan :

Page | 44
FORMULIR PEMERIKSAAN UJI SILANG DENGAN HASIL KETIDAKCOCOKAN (DISCORDANCE)

HASIL PEMBACAAN
LAB
NO DIAGNOSTIK LAB CC I LAB CC II KUALITAS PEWARNAAN KEBERSIHAN KETEBALAN UKURAN KERATAAN
SEDIAAN MIKROSKOPIS SPESIMEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

KOMENTAR : ………………………………………………………………………………………………………………
….……………………………………………………………………………………………………………
SARAN : ………………………………………………………………………………………………………………
….……………………………………………………………………………………………………………
KETERANGAN : Tanda tangan pemeriksa
Dibuat 2 rangkap :
a. Untuk Lab rujukan cross check ke 2, hanja diisi Kolom 1
b. Arsip Kab/Kota, mengisi Kolom 1 s/d 3 kemudian dilengkapi hasil dari Lab CC II
- Kolom 1 : No. Sediaan slide yang tidak cocok antara lab diagnostik & lab CC I (……………………………..)
- Kolom 2 : Hasil pembacaan dari Lab diagnostik
- Kolom 3 - Hasil pembacaan dari lab CC I
- Kolom 1 - 3 diisi oleh Wasor TB Kab/Kota
- Kolom 4 - 10 diisi oleh Lab rujukan CC II berdasarkan hasil pemeriksaan di lab nya

Page | 121
FORMULIR REKAPITULASI UJI SILANG KABUPATEN/KOTA
Kabupaten : ………………………………………………………………..
Wasor Kabupaten : ……………………………………………………..
Periode cross check : Triwulan :……………… Tahun : …………………..
Supervisor Laboratorium :……………………………………………………

JUMLAH SLIDE
KESIMPULAN
YANG DIPERIKSA Spesimen Pewarnaan Kebersihan Ketebalan Ukuran Kerataan JENIS KESALAHAN BACA
NAMA UNIT JML (JUMLAH)
PER TRIWULAN
No. PELAYANAN SLIDE
KESEHATAN YG DI
POS
Scanty
NEG CC B J B J B J B J B J B J PPT NPT PPR NPR KH KB KK B
1-9
BTA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 18 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Total :……….. UPK … …….. … ……… … … … … … … … … … … … … …… …… …… …… ….. …... …... …..

… … … … … … … … … … … …
Total dalam % % % % % % % % % % % % % …% …% …% …% …%

Komentar : Analisis jenis kesalahan :


a. ………. % UPK ikut cross check Yang melaporkan
b. ………. % UPK dengan kesalahan besar/Kesalahan kecil/ tanpa kesalahan.
Rekomendasi : ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

(……………………)
Page | 122
FORMULIR REKAPITULASI UJI SILANG PROPINSI

Propinsi : …………………………… Periode cross check : Triwulan :……………… Tahun : …………………..

Supervisor Laboratorium :…………… Wasor Propinsi : ……………………………………………


TABEL I

JUMLAH SLIDE YANG


KESIMPULAN
DIPERIKSA PER Spesimen Pewarnaan Kebersihan Ketebalan Ukuran Kerataan JENIS KESALAHAN BACA
NAMA JML (JUMLAH)
No. TRIWULAN
KAB/KOTA SLIDE
1-9 BTA YG DI
POS B J B J B J B J B J B J PPT NPT PPR NPR KH KB KK B
(scanty) NEG CC
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Total :……. UPK … …….. … ……… … … … … … … … … … … … … …… …… …… …… ….. …... …... …..


… … … … … … … … … … … …
Total dalam % % % % % % % % % % % % % …% …% …% …% …%

Page | 123
TABEL II
∑ UPK di CC Hasil Uji Silang (CC)

UPK dg KB dan/ KK ≥ 3 UPK dg KK < 3 UPK Tanpa kesalahan


No. Kab/Kota ∑ UPK
Absolut %
Abs % Abs % Abs %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Komentar : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Rekomendasi : ……………………………………………………………………………………………………………… Yang melaporkan

Keterangan :

i. Diisi oleh wasor Propinsi


ii. Dibuat min 2 rangkap (1 untuk Subdit TB, pertinggal propinsi)
iii. Dikirimkan kepada Subdit TB Ditjen PP & PL setiap triwulan bersama dengan form TB 07, 08, 11, 13
iv. Definisi :
a. Betul : Tidak ada kesalahan (B) (……………………)

b. KH : Kesalahan Hitung Kesalahan kecil (KK)

c. NPR : Negatif Palsu Rendah Kesalahan kecil (KK)

d. PPR : Positif Palsu Rendah Kesalahan kecil (KK)

e. NPT : Negatif Palsu Tinggi Kesalahan besar (KB)


Page | 124

f. PPT : Positif Palsu Tinggi Kesalahan besar (KB)


Fasyankes DOTS

Laporan Triwulan Pencapaian Kegiatan Kolaborasi TB-HIV


Penurunan beban HIV pada pasien TB
Pasien TB yang tercatat dalam triwulan ………. tahun ……….
Bulan………………. s/d ……………….
Provinsi :_________________ Fasyankes DOTS : _________________
Kabupaten/Kota :_________________ Tanggal Pengumpulan Laporan : _________________
No. Variabel Jumlah
1 Jumlah pasien TB yang tercatat
1.1 Jumlah pasien TB yang tercatat dengan status HIV positif sebelum
pengobatan TB
Data konseling dan tes HIV pada pasien TB yang belum periksa HIV
2 Jumlah pasien TB yang tercatat dalam triwulan tersebut dan
ditawarkan/dianjurkan tes HIV (KTIP/KTS) selama pengobatan TB
3 Jumlah pasien TB yang tercatat dalam triwulan tersebut dan dilakukan
konseling HIV selama masa pengobatan TB
4 Jumlah pasien TB yang tercatat dalam triwulan tersebut dan dilakukan tes
HIV selama masa pengobatan TB
5 Jumlah pasien TB yang tercatat dalam triwulan tersebut yang hasil tes HIV
tercatat selama pengobatan TB
6 Jumlah pasien TB yang tercatat dalam triwulan tersebut dengan hasil tes HIV
positif selama pengobatan TB
Data Pengobatan Pasien TB yang HIV positif
7 Jumlah pasien TB yang HIV positif
8 Jumlah pasien TB yang HIV positif dan mendapatkan ART
9 Jumlah pasien TB yang HIV positif dan menerima PPK

Mengetahui Pembuat laporan

Page | 125
LAMPIRAN FORMULIR TERKAIT PROGRAM TB DOTS

PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB 12

Dibuat rangkap 2 :
LEMBAR 1 : Yang diisi kolom 1,2, 3 & 4 dikirim ke BLK
LEMBAR 2: Yang diisi kolom 1, 2, 3, 4, 5 dan 6 atau Lab. Rujukan lain.
LEMBAR 2 : Yang diisi kolom 1,2, 3, 4, 5 & 6
tinggal di Dinkes Kabupaten/ Kota

FORMULIR PENGIRIMAN SEDIAAN UNTUK CROSS CHECK


Nama Lab. pemeriksa pertama : ____________________ Nama Lab. yg melakukan cross check : _________________
Nama petugas Lab. pemeriksa pertama : ____________________ Tgl. Sediaan cross check diterima : _________________
Tgl. sediaan diambil : ____________________ Tgl. Sediaan cross check dikirim : _________________

Hasil Hasil Pemeriksaan


Kualitas Kualitas
No. Reg. No. Identitas Pemeriksaan Lab. Lab. yang melakukan
No. Nama Penderita Sediaan*) Pewarnaan*)
Lab. Sediaan Pertama Cross Check
Tgl. Hasil Tgl. Hasil B J B J
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Keterangan
*) B=Baik; J=Jelek

Petugas Kab/Kota yg mengambil sediaan: Petugas yg melakukan cross check:

(_______________________) (_____________________)
Nip. Nip.

Analisis dilakukan oleh petugas Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota :


Jml sediaan positif palsu Juml kualitas Slide kualitas sediaan yang baik
Positif Palsu = x 100% = ________% = x 100% = ________%
Jml sediaan positif lab. pertama sediaan baik Jml seluruh sediaan

Jmlh sediaan negatif palsu Juml kualitas Slide pew arnaan yang baik x 100% = ________%
Negatif Palsu = x 100% = ________% =
Jml sediaan negatif lab. pertama pew arnaan baik Jml seluruh sediaan
Jml sediaan pos palsu + neg palsu
Errror Rate = x 100% = ________%
Jmlh seluruh sediaan

Page | 126
Laporan Triwulan Penerimaan dan Pemakaian OAT Kabupaten/Kota
PROGRAM TB NASIONAL TB.13

LAPORAN TRIWULAN PENERIMAAN DAN PEMAKAIAN OAT KABUPATEN/KOTA


Kabupaten/Kota: ……………….. Triwulan: …… Tahun: ……
Jenis OAT : KDT (FDC) & Kombipak Bulan: ………… s/d …………
OAT KDT/FDC OAT KOMBIPAK
NO URAIAN KATEGORI 1 KATEGORI 2 KATEGORI ANAK SISIPAN KATEGORI 1 KATEGORI ANAK
Tgl Tgl Tgl Tgl
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Tgl Daluarsa Jumlah Tgl Daluarsa
Daluarsa Daluarsa Daluarsa Daluarsa
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

Stok pada hari


1 pertama triwulan
(Stok Awal)

Jumlah diterima
2
dalam triwulan

Jumlah dipakai/
3 dikirim ke UPK
(dalam triwulan)
Stok pada hari
4 terakhir triwulan
(Stok akhir)
Total Stok Akhir
Jumlah OAT yang tidak dapat
digunakan
Stok Minimal: Stok Maksimal:
Kategori 1 Kategori 1
Kategori 2 Kategori 2
Kategori Anak Kategori Anak
Mengetahui: Yang membuat laporan:
(……………...……………….) (…………....………………………..)

Page | 127
Laporan Triwulan Rekapitulasi Sisa Stok Akhir Triwulan OAT Kabupaten/Kota
PROGRAM TB NASIONAL TB.13
LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI SISA STOK AKHIR TRIWULAN OAT KABUPATEN/KOTA DAN PROVINSI
Provinsi: ……………….. Triwulan: …… Tahun: ……
Jenis OAT : KDT (FDC) & Kombipak Bulan: ………… s/d …………
OAT KDT/FDC OAT KOMBIPAK
KATEGORI 1 KATEGORI 2 KATEGORI ANAK SISIPAN KATEGORI 1 KATEGORI ANAK
NO URAIAN
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Daluarsa Daluarsa Daluarsa Daluarsa Daluarsa Daluarsa
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

Kab/Kota
1
........................

Kab/Kota
2
........................

Kab/Kota
3
........................

4 dst

IF Provinsi

Total Stok Akhir


Jumlah OAT yang tidak
dapat digunakan
Stok Minimal: Stok Maksimal:
Kategori 1 Kategori 1
Kategori 2 Kategori 2
Kategori Anak Kategori Anak
Mengetahui: Yang membuat laporan:

(………………....…………….) (………………….....………………..)

Page | 128
DAFTAR PUSTAKA

Depkes, 2006, Pemeriksaan Miroskopis Tuberkulosis, Panduan Bagi Petugas


Laboratorium

Kemenkes, 2011, Modul Pelatihan Pemeriksaan Mikroskopis TB


WHO, 1998, Laboratory Services in Tuberculosis Control Part 2, Microscopy,
WHO,1998

WHO, 2002, External Quality Assessment for AFB Smear Microscopy, APHL,
CDC, IUATLD,KNCV, RIT, WHO

RIT, 2007, Mikroskopis TB untuk Program Tuberkulosis Nasional, A. Fujiki

Depkes, 2009, Penjaminan Mutu Eksternal untuk Mikroskopi AFB pada level
Operasional, Kelompok Inti Nasional Pelatihan Mikroskopi TB

RIT, 2009, Preparasi Sediaan Dahak BTA Yang Baik, A.Fujiki

Page | 129