Anda di halaman 1dari 6

RM.......

NRM :
PT.TEMBAKAU DELI MEDICA Nama :
RUMAH SAKIT UMUM
dr G. L TOBING Tanggal lahir :
Alamat :

PT.TEMBAKAU DELI Status :


MEDICA (Mohon diisi atau ditempelkan barcode )
RSU.dr G.L Tobing

TRIASE
Cara datang : Sendiri Diantar Keluarga Diantar Polisi Tanggal Datang :
Ambulan Rujukan : Jam :
Alat bantu : Jalan kaki Brankard Kursi roda Tongkat / Walker
Kasus : Non trauma Trauma :
Kebidanan : G P A Hamil : Minggu
Keluhan Utama : Resiko jatuh
Tidak Ya
Jalan Napas Sumbatan Bebas Bebas Pernapasan
Ancaman Sumbatan : X/mnt

Pernapasan Henti Napas Normal Henti Napas Nadi


Napas (<10x/mnt) Napas (25 - 32 x/mnt) Napas(10-24x/mnt) : X/mnt

Napas (>32x/mnt) Whezing / Meng’i

Sirkulasi Henti Jantung Henti Jantung Tekanan darah


Nadi Lemah Nadi Kuat Nadi Kuat EKG asistol : mmHG

Nadi (<50x/mnt) Nadi (101 - 120 x/mnt) Nadi (60 - 100 x/mnt)
Nadi (>120x/mnt) Nadi (51 - 59x/mnt) Suhu
Akral dingin Akral hangat Akral hangat : ᵒC
CRT > 2 detik CRT < 2 detik CRT < 2 detik
Neri dada (Iskemik) Skala Nyeri ≥ 4 Skala Nyeri ≤ 3 Saturasi o2
Sistol >160 mmHg : %
Diastol >100mmHg

Kesadaran GCS < 12 GCS > 12 GCS 15 GCS 3 Eye


Kejang RC (-/-) Verbal
Gelisah Motorik

Kategori MERAH KUNING HIJAU HITAM GCS


RESUSITASI URGENT NON URGENT
PENILAIAN TINGKAT NYERI
Nyeri Tidak Ya * Lokasi * Bila ya lanjutkan ke pengkajian nyeri
Pengkajian nyeri
Metoda Numeric Rating Scale Wong-Baker FACES
Comfort Scale FLACC NIPS Tidak Nyeri Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat

Skala Nyeri :
Penyebab Sulit dinilai Trauma tajam Trauma tumpul PETUGAS TRIASE
Rasa Nyeri Sulit dinilai Seperti tertimpa Seperti tertusuk
Seperti terbakar Berdenyut Nama Paraf
Nyeri menjalar Sulit dinilai Tidak Ya
Lama nyeri < 3 bulan (akut) > 3 bulan (kronik)
Seberapa sering < 30 menit > 30 menit 1-2 Jam 3-4 Jam
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Anamnase Auto Anamnase Allo Anamnase
Tekanan Intra Kranial Tidak ada kelainan Sakit Kepala Pusing Bingung Muntah
Pupil Normal Miosis Medriasis Isokor Anisokor
Mukosa Mulut Lembab Kering Turgor kulit Baik Menurun
Muskulo Skeletal Tidak ada kelainan Perubahan motorik Perubahan sensorik Spasme Otot
Perubahan bentuk ekstremitas Keterangan
Integumen Tidak ada kelainan Luka Bakar Lecet Lain-lain
Edema Tidak ada ada keterangan
Perdarahan Tidak ada ada Keterangan
Eliminasi BAB Tidak ada keluhan Ada Keterangan
Eliminasi BAK Tidak ada keluhan Ada Keterangan
Psikososial Tidak ada keluhan Kecemasan Marah Lain-lain
Nutrisi Tidak ada masalah *Ada *Bila ada masalah lanjutkan pengukuran IMT
BB Aktual TB Aktual IMT
Perkiraan Kg Perkiraan Cm Kg/M2

MASALAH KEPERAWATAN
1 RENCANA KEPERAWATAN
Resiko sumbatan jalan napas Bersihan jalan napas tidak efektif Atur posisi nyaman Tinggikan kepala
Pola napas tidak efektif Gangguan pertukaran gas Buka jalan napas Head tilt/chin lift Jaw trust
Ganguan sirkulasi Risiko perdarahan Bersihkan jalan napas Finger swap Suction
Resiko syak hipovolemik Hipervolemik Hentikan perdarahan Balut tekan
Syok hipovolemik Perfusi perifer tidak efektif Bersihkan luka Balut bidai
Penurunan curah jantung Anjurkan minum banyak Atur posisi syok
Resiko gangguan keseimbangan cairan Ajarkan teknik relaksasi Kompres
Kekurangan cairan Pasang bed plang Longgarkan pakaian
Gangguan perfusi jaringan serebral Lain-lain
Risiko perfusi serebral tidak efektif Kolaborasi
Nyeri akut Nyeri kronik PERAWAT
Gangguan integritas ( kulit, tulang) NAMA PARAF
Risiko jatuh/risiko cedera
Kecemasan Jam

PENGKAJIAN MEDIS
Keluhan utama
a
Keluhan tambahan
Riwayat penyakit Tidak Ada Hipertensi Jantung DM Asma
Lain-lain
Riwayat obat-obatan Nama obat Aturan Pakai Dilanjutkan Perubahan
Tidak ada
Ada

Riwayat Alergi

PEMERIKSAAN FISIK
Normal Tidak Normal (mohon di jelaskan)
Kepala
Mata
Leher
Dada
Jantung
Paru
Perut
Punggung
Alat gerak lain
Kulit
Lain-lain

Diagnosa Kerja ICD-X Dokter Paraf


Diagnosa Banding ICD-X

Jam Jam PENATALAKSANAAN Nama Nama


Instruksi Tindakan Dokter Perawat

Laboratorium
Radiologi
EKG

2
Jam Jam PENATALAKSANAAN Keterangan Nama Nama
Instruksi Tindakan Dokter Perawat
Pasang Kateter urine
NGT
Intubasi
Jahit luka Jumlah
Lain-lain
Rencana tindak lanjut Rawat Jalan Konsul Alih rawat Rujuk
Jam PENILAIAN ULANG PPA PENANGANAN ULANG Nama Nama
Dokter Perawat

Kesimpulan Perbaikan Stabil Perburukan Death On Emergency Death On Arrival


Tindak Lanjut Rawat Jalan OK HD Cath Lab Pulang atas permintaan sendiri
Rawat inap Rujuk ke

Jam INSTRUKSI RAWAT INAP / KONSULTASI Dokter

Rencana Operasi : Tidak Ya, ......................................


Rencana Anestesi : Umum Lokal Regional (spinal / epidural / ILA)
Lain-lain, ....................

3
--------------------------------------------------------------------------Robek di
sini------------------------------------------------------------------
CATATAN TRANSFER INTERNAL KE UNIT LAIN DI RSU dr G.L TOBING
Tanggal keluar Jam keluar
Tempel Barcode
Rawat inap ke
Diagnosa
Masalah Keperawatan 1
2
Keadaan umum Baik Sedang Buruk
Tanda-tanda vital Pernapasan X/mnt Nadi X/mnt Tekanan Darah mmHg

Suhu ᵒC Saturasi O2 % Skala Nyeri


GCS Eye Verbal Motor =
Kondisi Stabil Tidak Stabil
Derajat Pasien 1 2 3
Hasil Pemeriksaan yang di sertakan Catatan Penting
Laboratorium

Radiologi

EKG

Yang menyerahkan Yang menerima


Jam serah terima

( ) ( )

CATATAN SERAH TERIMA DENGAN PASIEN/KELUARGA


Bila pasien pulang
Tanggal keluar Jam keluar Tempel Barcode
Rawat inap ke
Diagnosa
Keadaan umum Baik Sedang Buruk
Tanda-tanda vital Pernapasan X/mnt Nadi X/mnt Tekanan Darah mmHg

Suhu ᵒC

Hasil Pemeriksaan yang di sertakan Catatan Penting


Laboratorium

Radiologi

EKG

Obat pulang

Yang menyerahkan Yang menerima

( ) ( )