Asuhan Keperawatan Aplikasi

NANDA, NOC, NIC

ASUHAN KEPERAWATAN ULKUS DIABETIKUM

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Penyakit Diabetes Mellitus (DM) sering disebut the great imitatorkarena penyakit ini dapat
mengenai semua organ tubuh seperti otak (stroke), ginjal (gagal ginjal), jantung, mata, kaki
(gangren diabetik). Gejala DM dapat timbul perlahan-lahan sehingga pasien tidak menyadari
adanya perubahan pada dirinya seperti minum menjadi lebih banyak (polidipsi), buang air kecil
lebih sering (poliuri), makan lebih banyak (polifagi) ataupun berat badan menurun tanpa sebab
yang jelas(Armstrong, 2007).

Pada penyandang diabetes melitus (DM) dapat terjadi komplikasi pada semua tingkat sel dan
semua tingkatan anatomik. Manifestasi komplikasi kronik dapat terjadi pada tingkat pembuluh
darah kecil (mikro faskuler). Pada pembuluh darah besar, menisfestasi komplikasi kronik DM dapat
terjadi pada pembuluh darah serebral, jantung (penyakit jantung koroner) dan pembuluh darah
perifer (tungkai bawah). Komplikasi lain DM dapat berupa kerentanan berlebihan terhadap infeksi
dengan akibat mudahnya terjadi infeksi saluran kemih, tuberkulosis paru dan infeksi kaki, yang
kemudian dapat berkembang menjadi ulkus/gangren diabetes (Sudoyo,2009).

Istilah kaki diabetik digunakan untuk kelainan kaki mulai dari ulkus sampai gangren yang
terjadi pada orang dengan diabetes akibat neuropati atau iskemia perifer, atau keduanya (Grace &
Borley, 2005).

Berdasarkan data Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) tahun 2010, pasien diabetes mellitus
tipe 2 (kronis) di Indonesia naik dari 8,4 juta pada 2000 menjadi 21,3 juta tahun 2010.
Sedangkan International Diabetes Federation memperkirakan pada 2030 jumlah penderita
diabetes di seluruh dunia mencapai 450 juta orang (Mayfield, 2007).

B. Tujuan
Tujuan penulisan makalah ini adalah untuk mengetahui asuhan keperawatan klien dengan
gangrene (ulkus kaki diabetik).
 BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Definisi Kaki Diabetik

Gangren Kaki Diabetik adalah luka pada kaki yang merah kehitam-hitaman dan berbau busuk
akibat sumbatan yang terjadi di pembuluh darah sedang atau besar di tungkai.

Istilah kaki diabetik digunakan untuk kelainan kaki mulai dari ulkus sampai gangren yang
terjadi pada orang dengan diabetes akibat neuropati atau iskemia perifer, atau keduanya.

Kaki diabetik merupakan salah satu komplikasi kronik Diabetes Melitus (Sudoyo, 2009).
Masalah khusus pada pasien ini adalah berkembangnya ulkus pada kaki dan tungkai bawah.
Ulkus terutama terjadi karena distribusi tekanan abnormal sekunder karena neuropati diabetik.
Kemungkinan lain ulkus diawali pemakaian sepatu yang tidak pas dan tertusuk benda asing
seperti jarum dan paku pada pasien dengan defisit sensori yang menghalangi pasien mengalami
nyeri (Isselbacher, 2000).

B. Anatomi Fisiologi

Pankreas adalah kelenjar berwarna merah muda keabuan dengan panjang 12 – 15 cm dan
tranversal membentang pada dinding abdomen posterior dibelakang lambung, kelenjar inilah
yang mengekresikan insulin melalui pulau langerhans yang berada dalam kelenjar pankreas.
Didalam kelenjar pankreas terdapat sel beta yang menghasilkan insulin, didalam penkreas
mengandung lebih kurang 100.000 pulau langerhans dan tiap pulau berisi 100 sel beta. Selain itu
pankreas juga terdapat sel alfa, yang bekerja sebaliknya insulin, sel ini menghasilkan glukagon
yang berfungsi untuk meningkatkan gula darah.

Insulin adalah suatu hormon yang menurunkan kadar gula darah dengan meransang
perubahan glukosa menjadi glukagen untuk disimpan dan dengan meningkatkan ambilan glukosa
selular. Insulin berfungsi memperbaiki kemampuan sel tubuh untuk mengobservasi dan
menggunakan glukosa serta lemak. Asupan glukosa yang terdapat dalam darah dihasilkan dari
pemecahan karbohidrat dalam berbagai bentuk termasuk monosakarida dan unit-unit kimia yang
komplek, disakarida dan polisakarida. Karbohidrat dikosumsi didalam tubuh dan dipecahkan
menjadi monosakarida kemudian diserap dalam tubuh melalui duodenum dan jejunum
proksimal.

(Evelyn, 2003)
 C. Etiologi Kaki Diabetik

Adapun etiologi dari kaki diabetik adalah sebagai berikut:

1. Suplay darah kurang. Jika sirkulasi terhambat akibat pembuluh darah menyempit, kaki menjadi
kurang peka terhadap gangguan seperti udara dingin, infeksi, atau luka.

2. Neuropati adalah kondisi kerusakan saraf akibat tingginya tingkat kadar gula darah sehingga terjadi
gejala kesemutan, nyeri, dan akhirnya mati rasa pada kaki dan tungkai (Sustrani dkk, 2006). Neuropati
merupakan salah satu komplikasi yang sering ditemukan pada penderita diabetes melitus yang
menyebabkan penderita beresiko mengalami kaki diabetes (Sudoyo dkk, 2009). Hiperglikemia pada
penderita diabetes melitus menyebabkan kerusakan pada saraf (Sudoyo dkk, 2009). Kerusakan pada
saraf membuat kaki kurang peka terhadap rasa sakit dan suhu. Jika kaki seseorang menjadi kurang
peka, memungkinkan orang tersebut tidak mengetahui bila terjadi luka atau infeksi sehingga
memperparah luka jika tidak segera diobati (Suriadi, 2004).

3. Berkurangnya daya tahan tubuh terhadap infeksi. Secara umum penderita diabetes lebih rentan
terhadap infeksi . Hal ini dikarenakan kemampuan sel darah putih untuk membunuh kuman berkurang
pada kondisi kadar gula darah diatas 200mg%.

D. Manifestasi Klinik

1. Umumnya pada daerah plantar kaki

2. Kelainan bentuk kaki; deformitas kaki

3. Berjalan yang kurang seimbang

4. Adanya fisura dan kering pada kulit

5. Pembentukan kalus pada area yang tertekan

6. Tekanan nadi pada area kaki kemungkinan normal

7. ABI normal

8. Luka biasanya dalam dan berlubang

9. Sekeliling kulit dapat terjadi selulitis

10. Hilang atau berkurangnya sensasi nyeri

11. Xerosis (keringnya kulit kronik)

12. Hyperkeratosis pada sekeliling luka dan anhidrosis

 13. Eksudat yang tidak begitu banyak

14. Biasanya luka tampak merah

Gejala permulaannya adalah parestesia (rasa tertusuk-tusuk, kesemutan atau peningkatan

kepekaan) dan rasa terbakar (khususnya pada malam hari) dan bertambah lanjutnya kaki merasa
mati rasa. Di samping itu, penurunan fungsi proprioseptif (kesadaran terhadap postur serta
gerakan tubuh dan terhadap posisi serta berat benda yang berhubungan dengan tubuh) dan
penurunan sensibilitas terhadap sentuhan ringan dapat menimbulkan gaya berjalan yang
terhuyung-huyung. Penurunan sensibilitas nyeri dan suhu membuat penderita kaki diabetes
beresiko untuk mengalami cedera dan infeksi pada kaki tanpa diketahui (Brunner, 2001).

E. Patofisiologi

Penyakit neuropati dan vaskular adalah faktor utama yang mengkontribusi terjadinya luka.
Masalah luka yang terjadi pada pasien dengan diabetik terkait dengan adanya pengaruh pada
saraf yang terdapat pada kaki. Pasien dengan diabetik juga mengalami gangguan pada sirkulasi.
Efek sirkulasi inilah yang menyebabkan kerusakan pada saraf yang sering disebut neuropati dan
berdampak pada sistem saraf autoimun yang mengontrol fungsi otot-otot halus, kelenjar dan
organ viseral. Gangguan pada saraf autonomi pengaruhnya adalah terjadi perubahan tonus otot
yang menyebabkan abnormalnya aliran darah, dengan demikian kebutuhan akan nutrisi dan
oksigen maupun pemberian antibiotik tidak mencukupi atau tidak dapat mencapai jaringan
perifer, dan atau untuk kebutuhan metabolisme pada lokasi tersebut. Efek pada autonomi
neuropati ini akan menimbulkan kulit menjadi kering, anhidrosis yang memudahkan kulit menjadi
rusak dan luka yang sukar sembuh, dan dapat menimbulkan infeksi dan mengkontribusi untuk
terjadinya gangren. Dampak lain adalah karena adanya neuropati perifer yang mempengaruhi
pada saraf sensori dan sistem motor yang menyebabkan hilangnya sensasi rasa nyeri, tekanan
dan perubahan temperatur.

F. Klasifikasi

Menurut Edmond 2004-2005 dalam Sudoyo (2009) klasifikasi kaki diabetes berdasarkan pada
perjalanan alamiah kaki diabetes terbagi menjadi 6 stage, yaitu:

1. Stage 1= normal foot

tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh disertai dengan pembentukan kalus ”claw”

2. Stage 2 = High Risk Foot

ulkus superfisial terbatas pada kulit

3. Stage 3 = Ulcerated foot

 ulkus dalam dan menembus tendon dan tulang

4. Stage 4 = Infected foot

abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis

5. Stage 5 = Necrotic foot

gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selullitis

6. Srage 6 = Unsalvable foot

gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai bawah

Untuk stage 1 dan stage 2, peran pencegahan primer sangat penting dan semuanya dapat
dikerjakan pada pelayanan kesehatan primer, baik oleh podiatrist/chiropodist maupun oleh
dokter umum atau dokter keluarga.

Stage 3 dan 4 kebanyakan sudah memerlukan perawatan di tingkat pelayanan kesehatan yang
lebih memadai umumnya sudah memerlukan pelayanan spesialistik. Untuk stage 5, apalagi 6 jelas
merupakan kasus rawat inap, dan jelas sekali memerlukan suatu kerjasama tim yang sangat erat,
dimana harus ada dokter bedah, terutamanya dokter ahli bedah vaskuler atau ahli bedah plastik
dan rekonstruksi (Sudoyo, 2009)

Klasifikasi lesi kaki diabetik juga dapat didasarkan pada dalamnya luka dan luasnya iskemik
yang dimodifikasi oleh Brodsky dara klasifikasi kaki diabetik menurut Wagner, yaitu:

Kedalaman luka Defenisi

0 Kaki berisiko, tanpa ulserasi

1 Ulserasi superficial, tanpa infeksi

2 Ulterasi yang dalam sampai mengenai tendon

3 Ulserasi yang luas/ abses

 Luas daerah iskemia Defenisi

A Tanpa iskemia

B Iskemia tanpa gangrene

C Patial gangrene

D Complete foot gangrene

(Handaya, 2009)

G. Evaluasi Diagnostik (Pemeriksaan Penunjang)

1. Gula darah meningkat: 200-1000 mg/dl atau lebih.

2. Aceton plasma: positif secara mencolok

3. Asam lemak bebas: kadar lipid dan kolesterol

4. Osmolalitas serum: <330 dl="" mos="" span="">

5. Elektrolit

• Natrium: Meningkat / menurun

• Kaium: Normal/meningkat

• Fosphor: Lebih sering meninggi

• GDA: Biasanya menunjukkan pH rendah dan menurun pada HCO3 dengan kompensasi
alkalosisrespiratorik.

• Darah:

– Trombosit darah: H+ mungkin meninggi (dehidrasi)

– Ureum kreatinin: Meningkat atau normal

– Insulin darah: Pada tipe I mungkin menurun atau tidak ada. Pada tipe II mungkin normal.

• Urin

– Gula dan aseton +, berat jenis menurun.

– Kultur dan sensivitas : kemungkinan adanya infeksi saluran kemih.

H. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan
1. Medis

Menurut Soegondo (2006), penatalaksanaan Medis pada pasien dengan Diabetes Mellitus
meliputi:

a. Obat hiperglikemik oral (OHO).

Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 4 golongan :

1) Pemicu sekresi insulin.

2) Penambah sensitivitas terhadap insulin.

3) Penghambat glukoneogenesis.

4) Penghambat glukosidase alfa.

b. Insulin

Insulin diperlukan pada keadaan :

1) Penurunan berat badan yang cepat.

2) Hiperglikemia berat yang disertai ketoasidosis.

3) Ketoasidosis diabetik.

4) Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat.

c. Terapi Kombinasi

Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah, untuk kemudian
dinaikkan secara bertahap sesuai dengan respon kadar glukosa darah.
2. Keperawatan

Usaha perawatan dan pengobatan yang ditujukan terhadap ulkus antara lain dengan antibiotika
atau kemoterapi. Perawatan luka dengan mengompreskan ulkus dengan larutan klorida atau larutan
antiseptic ringan. Misalnya rivanol dan larutan kalium permanganate 1:500 mg dan penutupan ulkus
dengan kassa steril. Alat-alat ortopedi yang secara mekanik yang dapat merata tekanan tubuh
terhadap kaki yang luka amputasi mungkin diperlukan untuk kasus DM.

Menurut Smeltzer dan Bare (2001),tujuan utama penatalaksanaan terapi pada Diabetes Mellitus
adalah menormalkan aktifitas insulin dan kadar glukosa darah, sedangkan tujuan jangka panjangnya
adalah untuk menghindari terjadinya komplikasi. Ada beberapa komponen dalam penatalaksanaan
Ulkus Diabetik:

a. Diet
 Diet dan pengendalian berat badan merupakan dasar untuk memberikan semua
unsur makanan esensial, memenuhi kebutuhan energi, mencegah kadar glukosa darah
yang tinggi dan menurunkan kadar lemak.

b. Latihan

Dengan latihan ini misalnya dengan berolahraga yang teratur akan menurunkan kadar
glukosa darah dengan meningkatkan pengambilan glukosa oleh otot dan memperbaiki
pemakaian kadar insulin.

c. Pemantauan

Dengan melakukan pemantaunan kadar glukosa darah secara mandiri diharapkan pada penderita
diabetes dapat mengatur terapinya secara optimal.

I. Pemeriksaan Sensitifitas Kaki DM

1. Monofilamen

Pemeriksaan dengan monofilamen ini adalah untuk mengevaluasi tekanan sensasi pada
kaki pasien dengan diabetes. Cara melakukan pemeriksaan monofilamen adalah dengan
memberikan sentuhan nilon monofilamen pada sisi plantar (area metatarsal, tumit dan dan di
antara metatarsal dan tumit) dan sisi dorsal.

Uji monofilamen merupakan pemeriksaan yang sangat sederhana dan cukup sensitif
untuk mendiagnosis pasien yang memiliki risiko terkena ulkus karena telah mengalami
gangguan neuropati sensoris perifer. Hasil tes dikatakan tidak normal apabila pasien tidak
dapat merasakan sentuhan nilon monofilamen (Suriadi, 2004).
2. Refleks Hammer
 Reflex Hammer/palu refleks adalah alat medis yang
digunakan oleh dokter untuk menguji refleks tendondalam/lutut. Pengujian refleksitas
pasien merupakan bagian penting daripemeriksaan fisik neurologis untuk mendeteksi kelainan
pada sistem sarafpusat atau perifer.

Cara pemeriksaan reflek hammer adalah sebagai berikut:

a. Pasien tidur terlentang atau duduk.

b. Bila pasien tidur terlentang pemeriksa berdiri dan bila pasien duduk pemeriksa jongkok
disisi kiri pasien.

c. Bila pasien tidur terlentang lutut fleksi 90 derajat dan disilangkan diatas kaki berlawanan,
bila pasien duduk kaki menggelantung bebas.

d.Pergelangan kaki dorsofleksikan dan tangan kiri pemeriksa memegang/ menahan kaki
pasien.
e. Carilah tendon achiles diantara 2 cekungan pada tumit yang terasa keras dan makin tegang
bila posisi kaki dorsofleksi.
f. Ayunkan refleks hammer diatas tendon achiles.

3. Pemeriksaan biotesiometer
 Biotesiometer merupakan instrumen yang dirancang untuk mengukur sederhana dan
akurat ambang apresiasi getaran pada subyek manusia. Biotesiometer digunakan sebagai
alat penelitian di penyakit saraf banyak. Pada dasarnya Biotesiometer adalah sebuah “garpu
tala listrik” yang amplitudonya dapat diatur untuk setiap tingkat yang telah ditentukan atau
yang amplitudonya dapat ditingkatkan secara bertahap sampai ambang sensasi getaran
tercapai.

Sebaliknya, amplitudo dapat diturunkan sampai getaran tidak terlihat lagi dilihat.
Biotesiometer tidak hanya jauh lebih unggul garpu tala dalam akurasi, namun akan
mendeteksi perubahan neurologis yang tidak diungkapkan dengan garpu tala.

J. Prosedur Perawatan Luka Kaki Diabetik

Peralatan

- Nampan balutan balutan steril (gunting, forsep, bantalan kasa jika perlu)

- Balutan kasa steril

- Mangkok steril

- Plaster 2 inchi

- Sarung tangan steril

- Sarung tangan bersih

- Handuk atau alas linen

- Bola kapas dan lidi kapas (jika perlu)

- Salin irigasi atau air steril

- Swab iodin povidon (betadin)

- Salep bakterio statik

- Kantong kertas, kantong plasik

Tujuan

1. Menghilangkan sekresi yang tera kumulasi dan jaringan mati dari luka atau tempat

insisi.
2. Menurunkan pertumbuhan mikroorganisme pada luka atau tempat insisi.

3. Meningkatkan penyembuhan luka

No Tindakan Rasional

1 Cuci tangan dan atur peralatan Menurunkan perpindahan mikroorganisme

Meningkatkan efisiensi

2 Jelaskan prosedur dan bantuan yang Menurunkan ansietas

diminta dari klien
Meningkatkan kerjasama

Kaji tingkat nyeri klien dan tunggu sampai

Menurunkan ketidaknyamanan karena
medikasi menunjukkan efeknya, sebelum
penggantian balutan
prosedur dimulai

Tempatkan alat-alat di samping tempat

tidur dekat area luka. Memudahkan penatalaksanaan steril dan
3
benda-benda
Siapkan alat-alat:

- Tempatkan alat-alat disamping tempat

tidur - Mempercepat tindakan

- Plaster kantong kertas atau kantong

sampah di samping tempat tidur.
- Mempermudah pembuangan sisa bahan yang
terkontaminasi

- Buka sarung tangan sterilmenggunakan

bagian dalamkemasan sarung tangan
sebagai area steril.

- Buka kemasan kasa dan jatuhkan

beberapa kasa ke dalam area steril,
biarkan sisa kasa dalam wadah plastik.
 - Buka nampan balutan dan mangkok. - Memfasilitasi penggunaan bahan tanpa
kontaminasi

- Buka cairan dan basahi dua kasa dengan

salin normal dalam wadah plastik dan
basahi 4 kasa dengan betadin.

- Buka swab betadin, jika digunakan,

untuk memajankan ujung lidi plastik.
- Memungkinkan kasa dalam keadaan basah

- Tempatkan beberapa lidi kapas steril

dan bola kapas pada area steril

Gunakan sarung tangan bersih

Tempatkan handuk atau alas di bawah

area luka
- Mencegah perpindahan organisme dari
tempat tidur ke benda

Kendurkan plaster dengan menarik ke arah

luka dan lepaskan balutan yang kotor,
Menghindari kontaminasi
perhatikan penampilan balutan dan luka.
Basahi balutan dengan salin normal jika
melekat pada luka dan kemudian tarik
4 dengan perlahan
Menjaga kebersihan alas kasur

Masukkan balutan kotor dalam kantong

kertas.
5
Memungkinkan observasi luka dan memajankan
tempat untuk pembersihan
Buang sarung tangan dan cuci tangan.
6

Gunakan sarung tangan steril (jika perlu)

Ambil balutan yang dibasahi salin dengan

forsep dan bentuk swab besar
Menghindari kontaminasi

Gunting dan buang jaringan mati yang

terdapat pada luka
7 Mencegah penyebaran mikroorganisme

Bersihkan debris dan drainase dari luka,

dengan menggerakkan swab dari bagian
tengah ke luar dan gunakan swab baru
8
untuk setiap area yang dibersihkan, buang
swab lama menjauhi benda steril

9 Usap luka dengan swab yang dibasahi

betadin, mulai dari bagian tengah luka ke
luar, buang forsep

10 Memudahkan terbentuknya jaringan baru

Oleskan saleb bakterio statik pada area
luka

11 Letakkan balutan di atas luka sampai luka Mencegah kontaminasi luka oleh organisme
tertutup rapat permukaan kulit

Mempertahankan sterilitas alat-alat

12 Tempel plaster pada kasa yang menutup

luka.

Buang sarung tangan dan cuci tangan

 Mengurangi pemindahan mikroorganisme

Menghindari kontaminasi silang

Posisikan klien untuk kenyamanan

13 Catat tanggal dan waktu penggantian Mencegah pertumbuhan bakteri pada luka
balutan

Memungkinkan udara mencapai luka

14

Memberikan fiksasi

15

Mencegah penyebaran mikroorganisme

16

Memberika kenyamanan pada klien

17

Dokumentasi

18

19

Sumber: Johnson (2005)

 K. Pencegahan komplikasi yang dapat dilakukan

1. Gagal ginjal kronik

a) Pengendalian kadar gula darah (olahraga, diet, obat anti diabetes).

b) Pengendalian tekanan darah (diet rendah garam). Pembatasan asupan garam

adalah

4 sampai 5 gram/hari.

c) Perbaikan fungsi ginjal (diet rendah protein). Asupan protein hingga 0,8

g/kg/bb/hari.

d) Mengendalikan kadar lemak dan mengurangi obesitas

e) Melakukan gaya hidup yang sehat meliputi olahraga rutin, diet, menghentikan

merokok serta membatasi konsumsi alkohol. Olahraga rutin yang dianjurkan

adalah berjalan 3 sampai 5 km/hari dengan kecepatan sekitar 10 sampai 12

menit/km, 4 sampai 5 kali seminggu.

2. Retinophaty

a) Lakukan pemeriksaan mata setiap setahun sekali atau lebih sering lagi oleh
dokter spesialis mata yang harus dimulai 5 tahun sesudah diagnosis diabetes
tipe I ditegakkan atau pada tahun ketika diagnosis diabetes tipe II ditegakkan.

b) Lakukan terapi laser dini disertai dengan pengendalian glukosa dan tekanan
darah yang baik dapat mencegah kehilangan penglihatan akibat retinopati.

c) Kenali gejala hipoglikemia dan hiperglikemia sebagai dua keadaan yang

menyebabkan penglihatan kabur.

3. Cardiovaskuler

a) Pengendalian kadar glukosa darah dalam tingkat normal atau mendekati

normal melalui terapi insulin.

b) Menjaga status gizi.

 c) Menjaga kadar kolesterol.

d) Pola hidup sehat.

e) Menjaga tekanan darah.

L. Kolaborasi

Berikan diet kira-kira 60% karbohidrat, 20% protein, dan 20% lemak dalam penataan
makan/ pemberian makanan tambahan. Kompleks karbohidrat (seperti jagung, wortel,
brokoli, buncis gandum, dan lain-lain) menurunkan kadar glukosa/ kebutuhan insulin,
menurunkan kadar kolesterol darah dan meningkatkan rasa kenyang. Pemasukan makanan
akan dijadwalkan sesuai karakteristik insulin yang spesifik (misal efek puncaknya) dan respon
pasien secara individual. Catatan : makanan tambahan dari kompleks karbohidrat terutama
sangat penting (jika insulin diberikan dalam dosis terbagi) untuk mencegah hipoglikemia
selama tidur (Doenges, 2000).

Daftar menu makanan seimbang bagi pasien kaki diabetes

Makanan seimbang akan membantu mengontrol diabetes dan menjamin pengobatan

berjalan efektif. Tabel di bawah ini berisi contoh makanan yang sebaiknya dikonsumsi.

Sarapan Makanan Ringan

1. Susu krim atau semi krim 1. Roti, pasta, atau kentang dengan isi rendah
lemak, seperti seiris daging, kacang-kacangan,
2. Pemanis buatan sebagai pangganti gula
keju rendah lemak, atau ikan kalengan
3. Sereal kaya akan serat
2. Buah segar atau kalengan dengan jus alami
4. Roti dari beras atau tepung
3. Sayuran atau salad
5. Mentega tak jenuh atau low fat

6. Selai dengan sedikit gula

7. Buah

Makanan Utama Kue-Kue Diantara Waktu Makan

1. Makanan dari tepung, kentang, pasta, nasi, atau

1. Hindari makan terlalu banyak kue-kue jika ingin
roti mengurangi berat tubuh, dan menggantinya
dengan buah
2. Sedikitnya dua porsi sayuran, dan termasuk
kacang polong dan kacang-kacangan sesering
2. Roti panggang dengan isi rendah lemak
mungkin
3. Semangkuk sereal atau bubur
 3. Seporsi kecil daging iris atau ikan tanpa lemak,
4. Keripik rendah lemak
dang hindari digoreng
5. Biskuit tawar
4. Buah segar atau kalengan dalam jus alami, tidak
manis, jeli tidak manis

5. Yogurt tanpa lemak

Sumber: Bilous, (2008)

M. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan yang Mungkin Muncul secara Teoritis
1. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

Adapun diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan gangren kaki
diabetik menurut Ismail (2008) adalah sebagai berikut:

a. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya/ menurunnnya aliran darah ke daerah
gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.

b. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstremitas.

c. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan iskemik jaringan.

d. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka.

e. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan
yang tidak adekuat.

f. Potensial terjadinya penyebaran infeksi berhubungan dengan tingginya kadar gula darah.

g. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit.

h. Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu anggota tubuh.

i. Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.

2. Intervensi

No Diagnosa Tujuan/ Kriteria Hasil Intervensi Rasional

keperawatan

1 Gangguanperfusi TJ: mempertahankan 1. Ajarkan pasien untuk 1. Dengan mobilisasi

jaringan b.d sirkulasi perifer tetap melakukan mobilisasi meningkatkan
menurunnya normal sirkulasi darah
2. Ajarkan tentang faktor-
aliran darah ke
KH: faktor yang dapat
daerah gangren
meningkatkan aliran
akibat adanya
obstruksi 1. Denyut nadi perifer darah: tinggikan kaki 2. Meningkatkan dan
pembuluh darah teraba kuat dan sedikit lebih rendah dari melancarkan aliran
reguler jantung (posisi elevasi darah sehingga
pada waktu istirahat), tidak terjadi
2. Warna kulit disekitar
hindari penyilangan kaki, oedema.
luka tidak
hindari penggunaan bantal
pucat/sianosis
di belakang lutut dan
3. Kulit sekitar luka sebagainya, hindari
teraba hangat balutan ketat

4. Oedem tidak terjadi 3. Ajarkan tentang modifikasi

dan luka tidak faktor-faktor resiko
bertambah parah berupa: hindari diet tinggi
kolesterol, teknik
5. Sensorik dan motorik
relaksasi, menghentikan
membaik
kebiasaan merokok, dan
penggunaan obat
vasokontriksi.

3. Kolesterol tinggi
dapat

4. Kolaborasi dengan tim mempercepat

kesehatan lain dalam terjadinya

pemberian vasodilator, arterosklerosis,

pemeriksaan gula darah merokok dapat

secara rutin dan terapi menyebabkan

oksigen. terjadinya
vasokontriksi
pembuluh darah,
relaksasi untuk
mengurangi efek
stres.

4. Pemberian
vasodilator akan
meningkatkan
dilatasi pembuluh
 darah sehingga
perfusi jaringan
dapat diperbaiki,
sedangkan
pemeriksaan gula
darah secara rutin
dapat mengetahui
perkembangan dan
keadaan pasien,
terapi oksigen
untuk memperbaiki
oksigenisasi daerah
ulkus/gangren

2 Ganguan TJ: Tercapainya proses 1. Kaji luas dan keadaan luka 1. Pengkajian yang
integritas penyembuhan luka. serta proses penyembuhan. tepat terhadap luka
jaringan KH: dan proses
berhubungan penyembuhan
1. Berkurangnya
dengan adanya akan membantu
oedema sekitar luka.
gangren pada dalam menentukan
ekstrimitas. 2. Pus dan jaringan tindakan
2. Rawat luka dengan baik dan
berkurang selanjutnya.
benar : membersihkan luka
2. Merawat luka
3. Adanya jaringan secara abseptik
dengan teknik
granulasi. menggunakan larutan yang
aseptik, dapat
tidak iritatif, angkat sisa
4. Bau busuk luka menjaga
balutan yang menempel
berkurang. kontaminasi
pada luka dan nekrotomi
luka dan larutan
jaringan yang mati.
yang iritatif akan
3. Kolaborasi dengan dokter merusak jaringan
untuk pemberian insulin, granulasi tyang
pemeriksaan kultur pus timbul,
pemeriksaan gula darah sisa balutan jaringan
pemberian anti biotik. nekrosis dapat
menghambat proses
granulasi.
 3. Insulin akan
menurunkan kadar
gula darah,
pemeriksaan kultur
pus untuk
mengetahui jenis
kuman dan anti
biotik yang tepat
untuk
pengobatan,
pemeriksaan kadar
gula darahuntuk
mengetahui
perkembangan
penyakit.

3. Gangguan rasa Tujuan : Setelah 1. Kaji tingkat, frekuensi, dan 1. untuk mengetahui
nyaman (nyeri) dilakukan tindakan reaksi nyeri yang dialami berapa berat nyeri
berhubungan keperawatan selama 4 x pasien. yang dialami
dengan iskemik 24 jam rasa pasien.
2. Jelaskan pada pasien
jaringan. nyeri hilang/berkurang
tentang sebab-sebab
Kriteria hasil : timbulnya nyeri.
2. pemahaman pasien
a. Penderita secara tentang penyebab
verbal mengatakan nyeri yang terjadi
nyeri berkurang atau akan mengurangi
hilang. ketegangan pasien
dan memudahkan
b. Penderita dapat
pasien untuk
melakukan metode
diajak
atau tindakan untuk
bekerjasama
mengatasi nyeri.
dalam melakukan
c. Elspresi wajah klien tindakan.
rileks.
3. Rangsang yang
d. Tidak ada keringat berlebihan dari
dingin, tanda vital lingkungan akan
dalam batas 3.Ciptakan lingkungan yang memperberat rasa
normal.(S : 36 – tenang. nyeri.
0
37,5 C, N: 60 – 80 x
 /menit, T : 4. Teknik distraksi
120/80mmHg, RR : dan relaksasi dapat
18 – 20 x /menit ). mengurangi rasa
4. Ajarkan teknik distraksi nyeri yang
dan relaksasi. dirasakan pasien.

5. Posisi yang
nyaman akan
membantu
5. Atur posisi pasien memberikan
senyaman mungkin kesempatan pada
sesuai keinginan pasien. otot untuk
relaksasi seoptimal
mungkin.

6. Massage dapat
meningkatkan
vaskulerisasi dan
pengeluaran pus
6. Lakukan massage saat
rawat luka . 7. Obat-obat
analgesik dapat
membantu
7. Kolaborasi dengan dokter mengurangi nyeri
untuk pemberian analgesik. pasien

4 Keterbatasan TJ: Pasien dapat 1. Kaji dan identifikasi tingkat 1. Untuk mengetahui
mobilitas fisik mencapai tingkat kekuatan otot pada kaki derajat kekuatan
berhubungan kemampuan aktivitas pasien. otot-otot kaki
dengan rasa nyeri yang optimal. pasien.
pada luka di kaki. KH:
2. Beri penjelasan tentang
1. Pergerakan paien
pentingnya melakukan 2. Pasien mengerti
bertambah luas.
aktivitas untuk menjaga pentingnya aktivitas
2. Pasien dapat kadar sehingga dapat
melaksanakan gula darah dalam keadaan kooperatif
aktivitas sesuai normal. dalam tindakan
dengan keperawatan.
 kemampuan (duduk, 3. Anjurkan pasien untuk
berdiri, berjalan). menggerakkan/mengangkat
ekstrimitas bawah sesui
3. Rasa nyeri berkurang.
kemampuan. 3. Untuk melatih otot
4. Pasien dapat – otot kaki sehingg
4. Bantu pasien dalam
memenuhi kebutuhan berfungsi dengan
memenuhi kebutuhannya.
sendiri secara baik.
bertahap
sesuai dengan
5. Kerja sama dengan tim
kemampuan.
kesehatan lain : dokter (
pemberian analgesik ) dan 4. Agar kebutuhan
tenaga fisioterapi. pasien tetap dapat
terpenuhi.

5. Analgesik dapat
membantu
mengurangi rasa
nyeri, fisioterapi
untuk melatih
pasien melakukan
aktivitas secara
bertahap dan benar.

5 Gangguan TJ: Kebutuhan nutrisi 1. Kaji status nutrisi dan 1. Untuk mengetahui
pemenuhan dapat terpenuhi kebiasaan makan. tentang keadaan
nutrisi (kurang KH: dan kebutuhan
dari) kebutuhan nutrisi pasien
1. Berat badan dan
tubuh sehingga dapat
tinggi badan ideal.
berhubungan diberikan tindakan
dengan intake 2. Pasien mematuhi dan pengaturan diet
2. Anjurkan pasien untuk
makanan yang dietnya. yang adekuat.
mematuhi diet yang telah
kurang.
3. Kadar gula darah diprogramkan. 2. Kepatuhan terhadap
dalam batas normal. diet dapat
mencegah
3. Timbang berat badan setiap komplikasi lebih
seminggu sekali. lanjut.

3. Mengetahui
perkembangan
 4. Identifikasi perubahan pola
makan.
5. Kerja sama dengan tim
kesehatan lain untuk
pemberian insulin dan diet
diabetik.
6 Potensial TJ: menggurangi infeksi 1. Observasi tanda-tanda
terjadinya yang terjadi infeksi dan peradangan
penyebaran seperti demam,
KH:
infeksi b/ddengan kemerahan, adanya pus
tingginya kadar 1. Tanda-tanda infeksi atau luka.
guladarah tidak ada.
2. Tanda-tanda vital
2. Tingkatkan upaya
dalam batas normal
pencegahan dengan
(T: 36-37,50C).
melakukan cuci tangan
yang baik pada semua
orang yang berhubungan
berat badan pasien
(berat badan
merupakan salah
satu indikasi untuk
menentukan diet).
4. Mengetahui apakah
pasien telah
melaksanakan
program diet yang
ditetapkan.
5. Pemberian insulin
akan meningkatkan
pemasukan glukosa
ke
dalam jaringan
sehingga gula darah
menurun,pemberian
diet yang sesuai
dapat mempercepat
penurunan gula
darah dan
mencegah
komplikasi.
1. Mengetahui sejauh
mana infeksi telah
terjadi.
2. Mencegah
timbulnya infeksi
 3. Keadaan luka baik dengan pasien termasuk silang (infeksi
dan kadar gula darah pasiennya sendiri. nosokomial)
normal.

3. Kolaborasi Lakukan
pemeriksaan kultur dan
sensitifitas sesuai dengan
indikasi.

4. Kolaborasi Berikan obat

antibiotik yang sesuai
3. Untuk
mengidentifikasi
organisme sehingga
dapat memilih
memberikan terapi
antibiotik yang
terbaik.

4. Penanganan awal
dapat membantu
mencegah
timbulnya sepsis.

7 Cemas Tujuan : setelah 1.Kaji tingkat kecemasan yang 1. Untuk menentukan

berhubungan dilakukan tindakan dialami oleh pasien. tingkat kecemasan
dengan keperawatan selama 3 x yang dialami pasien
kurangnya 24 jam rasa sehingga perawat
pengetahuan cemas berkurang/hilang. bisa memberikan
tentang penyakit. intervensi yang
Kriteria Hasil :
cepat dan tepat.
a. Pasien dapat
2. Dapat meringankan
mengidentifikasikan
beban pikiran
sebab kecemasan.
2. Beri kesempatan pada pasien
b. Emosi stabil, pasien
pasien untuk
tenang
mengungkapkan rasa
3. Agar terbina rasa
c. Istirahat cukup. cemasnya.
saling percaya
. antar perawat-
3. Gunakan komunikasi pasien sehingga
terapeutik. pasien kooperatif
dalam tindakan
keperawatan.

4. Informasi yang
akurat tentang
penyakitnya dan
keikutsertaan
4. Beri informasi yang akurat pasien dalam
tentang proses penyakit dan melakukan
anjurkan pasien untuk ikut tindakan dapat
serta dalam tindakan mengurangi beban
keperawatan. pikiran pasien.

5. Berikan keyakinan pada 5. Sikap positif dari

pasien bahwa perawat, timkesehatan akan
dokter, dan tim kesehatan membantu
lain selalu berusaha menurunkan
memberikan pertolongan kecemasan yang
yang terbaik dan seoptimal dirasakan pasien.
mungkin.

6. Berikan kesempatan pada

keluarga untuk mendampingi
pasien secara bergantian.

6. Pasien akan merasa

lebih tenang bila
7. Ciptakan lingkungan yang
ada anggota
tenang dan nyaman.
keluarga yang
menunggu.

7. lingkungan yang
tenang dan
nyaman dapat
membantu
 mengurangi rasa
cemas pasien.

8 Gangguan Tujuan : setelah 1.Kaji perasaan/persepsi 1. Mengetahui

gambaran diri dilakukan tindakan pasien tentang perubahan adanya rasa negatif
berhubungan keperawatan selama 4 x gambaran diri berhubungan pasien terhadap
dengan 24 jam Pasien dengan keadaan anggota dirinya.
perubahan dapatmenerima tubuhnya yang kurang
bentuk salah satu perubahan bentuk salah berfungsi secara normal.
anggota tubuh satu anggota tubuhnya
2. Lakukan pendekatan dan
secar positif.
bina hubungan saling
Kriteria Hasil : percaya dengan pasien.

a. Pasien mau3. Tunjukkan rasa empati,

berinteraksi dan perhatian dan penerimaan
beradaptasi dengan pada pasien
lingkungan. Tanpa rasa
4.Bantu pasien untuk
malu dan rendah diri.
mengadakan hubungan 2. Memudahkan dalm
dengan orang lain menggali
b. Pasien yakin akan
4 permasalahan
kemampuan yang pasien.
4. .
dimiliki.

3. Pasien akan merasa

5. Beri kesempatan kepada
dirinya di hargai.
pasien untuk
4. .
mengekspresikan perasaan
kehilangan. 4.dapat meningkatkan
6. Beri dorongan pasien kemampuan dalam
untuk berpartisipasi dalam mengadakan
perawatan diri dan hargai hubungan dengan
pemecahan masalah yang orang lain dan
konstruktif dari pasien. menghilangkan
perasaan terisolasi.
 5.Untuk mendapatkan
dukungan dalam
proses berkabung
yang normal.

6.Untuk meningkatkan
perilaku yang adiktif
dari pasien.

9 Gangguan pola TJ: Gangguan pola tidur 1. Ciptakan lingkungan yang 1. Lingkungan yang
tidur pasien akan teratasi. nyaman dan tenang. nyaman dapat
berhubungan KH: membantu
dengan rasa nyeri meningkatkan
1. Pasien mudah tidur 2. Kaji tentang kebiasaan tidur
pada luka di kaki. tidur/istirahat.
dalam waktu 30 – 40 pasien di rumah.
menit. 2. mengetahui
perubahan dari hal-
2. Pasien tenang dan
hal yang merupakan
wajah segar.
kebiasaan
3. Pasien pasien ketika tidur
mengungkapkan akan mempengaruhi
dapat beristirahat pola tidur pasien.
3. Kaji adanya faktor
dengan cukup.
penyebab gangguan pola 3. Mengetahui faktor
tidur yang lain seperti penyebab gangguan
cemas, pola tidur yang lain
efek obat-obatan dan dialami dan
suasana ramai. dirasakan pasien.

4. Anjurkan pasien untuk 4. Pengantar tidur

menggunakan pengantar akan memudahkan
tidur dan teknik relaksasi. pasien dalam jatuh
dalam
tidur, teknik
relaksasi akan
 5. Kaji tanda-tanda kurangnya mengurangi
pemenuhan kebutuhan ketegangan dan rasa
tidur pasien. nyeri.

5. Untuk mengetahui
terpenuhi atau
tidaknya kebutuhan
tidur
pasien akibat
gangguan pola tidur
sehingga dapat
diambil tindakan
yang
tepat.

BAB III

KASUS

A. Uraian Kasus

Seorang laki-laki berusia 42 tahun datang ke RS dengan keluhan kaki kanan membusuk.
Keluhan dirasakan sejak 1 bulan yang lalu setelah tertusuk paku. Luka berbau, keluar nanah dan
mengeluarkan darah. Awalnya kaki kiri terluka karena tertusuk kayu, namun lama-kelamaan
luka semakin bertambah parah. Riwayat berobat ke puskesmas, diberi obat pil untuk membuat
luka kering, luka sudah dikompres dengan air hangat dan diberi madu ada perubahan pada luka,
luka menjadi agak kering. Berat badan menurun sejak 2 bulan ini. Riwayat sakit diabetes melitus
sejak  5 tahun yang lalu. Keluhan dirasakan sering merasa haus, cepat lapar, banyak buang air
kecil, penglihatan kabur sejak 3 tahun yang lalu, kadang merasa kesemutan di tangan dan kaki.
Rutin berobat di Puskesmas dan mendapat obat Glibenclamid. Pada ekstremitas inferior dextra
tampak udem, pedis dextra tampak ulkus, pus dan hiperemis. Pemeriksaan gula darah sewaktu
332 mg/dL, mata kelihatan cekung dan terlihat lingkaran hitam di sekitar mata, pasien
mengalami kesulitan tidur sejak dirawat dan anoreksia dan mual. Pasien hanya makan 2-3
sendok. BP: 130/90 mmHg, P:75 x/i, RR: 26 x/i, T: 36,4 C. Pasien terlihat putus asa dan murung,
khawatir dengan keadaannya.

B. Pengkajian

Data Objektif:
 1. Luka berbau, keluar nanah, dan mengeluarkan darah.

2. Keluhan kaki kanan membusuk

3. Ekstremitas inferior dextra tampak udem, pedis dextra tampak ulkus, pus,
dan hiperemis.

4. Gula darah: 332 mg/dL.

5. Kreatinin : 1,74 mg/dl (Normalnya: 0,6-1,3 )

6. Hb: 7,7 % (normal:12-16)

7. Konjungtiva anemis

8. BB :58 kg (BB awal :63 kg, TB: 160 cm)

9. Mata kelihatan cekung dan terlihat lingkaran hitam disekitar mata.

10. BP: 130/90 mmHg .

11. P: 75 x/i.

12. RR: 26 x/i.

13. T: 36,4 .

14. Pasien terlihat putus asa dan murung, khawatir dengan keadaannya.

Data Subjektif:

1. Keluhan dirasakan sejak satu bulan yang lalu karena tertusuk paku.

2. Awalnya kaki kiri terluka karena tertusuk kayu namun lama kelamaan luka semakin
bertambah parah.

3. Berat badan menurun sejak dua bulan ini

4. Klien sering merasa haus, cepat lapar, banyak buang air kecil.

5. Penglihatan kabur sejak sejak 3 yang lalu.

6. Pasien mengalami kesulitan tidur sejak dirawatdan anoreksia dan mual.

7. Kadang-kadang merasa kesemutan pada di tangan dan kaki.

8. Pasien hanya makan 2-3 sendok.

9. Rutin berobat di puskesmas dan mendapat obat Glibenclamid.

C. Analisa data

No Data Etiologi Masalah Keperawatan

1 DS: Gangguan perfusi

Riwayat DM jaringan
1. Keluhan dirasakan sejak
satu bulan yang lalu
karena tertusuk paku.

2. Awalnya kaki kiri terluka Disfungsi endotel

karena tertusuk kayu makrovaskuler
namun lama kelamaan
luka semakin bertambah
parah. Aterosklerosis

Makroangiopati

Penyakit pembuluh
darah kapiler
DO:

1. Gula darah: 332 mg/dL.

2. Keluhan kaki kanan

membusuk Ulkus

3. Luka berbau, keluar

nanah, dan
mengeluarkan darah.
Gangren
4. Kadang-kadang merasa
kesemutan pada di
tangan dan kaki.
Gangguan perfusi jaringan
5. Kreatinin : 1,74 mg/dl

(Normalnya: 0,6-1,3 )
2 DS: Neuropati perifer Gangguan mobilitas fisik

1. Kadang-kadang merasa
kesemutan pada di
tangan dan kaki.

DO:

1. Ekstremitas inferior Neuropati sensorik

dextra tampak udem,
pedis dextra tampak
ulkus, pus, dan
hiperemis.

2. Luka berbau, keluar

nanah, dan
Hilang rasa
mengeluarkan darah.

Trauma : tertusuk paku

Ulkus

Gangguan mobilitas fisik

3 DS: Ulkus Gangguan pemenuhan
nutrisi kurang dari
1. Pasien mengalami
kebutuhan tubuh
anoreksia dan mual.

2. Pasien hanya makan 2-3

sendok.

3. Berat badan menurun Kecemasan Keningkat

sejak dua bulan ini

DO: -Pasien tampak lemah

- Hb: 7,7 % (normal:12-

16)
HCL meningkat
- Konjungtiva anemis

- BB :58 kg

(BB awal :63 kg,

TB: 160 cm)

Anoreksia

Gangguan Pemenuhan
Nutrisi Kurang dari
Kebutuhan Tubuh

4 DS: Hiperglikemia Gangguan integritas

jaringan
1. Keluhan kaki kanan
membusuk.
Aterosklerosis
2. Keluhan dirasakan sejak
satu bulan yang lalu
karena tertusuk.paku.
Nutrisi dan oksigen tidak
sampai ke jaringan perifer
 3. Kadang-kadang merasa
kesemutan pada di
tangan dan kaki.

Gangguan integritas
DO: jaringan

1. Luka berbau, keluar

nanah, dan
mengeluarkan darah.

2. Ekstremitas inferior
dextra tampak udem,
pedis dextra tampak
ulkus, pus, dan
hiperemis.

3. Gula darah: 332 mg/dL.

5 DO : Insulin menurun Infeksi

1. Luka berbau, keluar

nanah, dan
mengeluarkan darah.

2. Ekstremitas inferior
dextra tampak udem, Sel PNM tidak bekerja
pedis dextra tampak
dengan baik
ulkus, pus, dan
hiperemis.

DS:

1. Keluhan kaki kanan

membusuk
Fagositosis
2. Keluhan dirasakan sejak
Lambat terjadi
satu bulan yang lalu
karena tertusuk paku.
 3. Awalnya kaki kiri terluka
karena tertusuk kayu
namun lama kelamaan
luka semakin bertambah
parah.
Infeksi

6 DO: Hiperglikemi Gangguan pola tidur

1. Ekstremitas inferior
dextra tampak udem,
pedis dextra tampak
ulkus, pus, dan
hiperemis.

2. Mata kelihatan cekung

Glukosoria
dan terlihat lingkaran
hitam disekitar mata.

DS:

1. Keluhan kaki kanan

membusuk
Diaresis osmotik
2. Awalnya kaki kiri terluka
karena tertusuk kayu
namun lama kelamaan
luka semakin bertambah
parah.

3. Pasien mengalami
kesulitan tidur sejak Poliuria polidipsi
dirawat.

gengguan pola tidur

D. Diagnosa Keperawatan
 1. Gangguan perfusi jaringan b.d menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat
adanya obstruksi pembuluh darah

2. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.

3. Gangguan pemenuhan nutrisi (kurang dari) kebutuhan tubuh berhubungan

dengan intake makanan yang kurang.
4. Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada
ekstrimitas.
5. Infeksi b.d perlukaan, luka yang sukar sembuh, dan gangguan pada autonomi neuropati

6. Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki

E. Asuhan keperawatan

N Diagnosa Tujuan/ Kriteria Intervensi Rasional

o keperawatan Hasil

1 Gangguanperf TJ:mempertahank 1. Ajarkan pasien untuk 1. Dengan

usi jaringan b.d an sirkulasi melakukan mobilisasi mobilisasi
menurunnya perifer tetap meningkatkan
aliran darah ke normal sirkulasi darah
daerah
KH:
gangren akibat
2. Ajarkan tentang faktor-
adanya 1. Denyut nadi 2. Meningkatkan
faktor yang dapat
obstruksi perifer teraba dan melancarkan
meningkatkan aliran
pembuluh kuat dan aliran darah
darah: tinggikan kaki
darah reguler sehingga tidak
sedikit lebih rendah dari
terjadi oedema.
2. Warna kulit jantung (posisi elevasi
disekitar luka pada waktu istirahat),
tidak hindari penyilangan
pucat/sianosis kaki, hindari
penggunaan bantal di
3. Kulit sekitar
belakang lutut dan
luka teraba
sebagainya, hindari
hangat
balutan ketat
4. Oedem tidak
terjadi dan luka
tidak 3. Ajarkan tentang
modifikasi faktor-faktor
 bertambah resiko berupa: hindari
parah diet tinggi kolesterol,
teknik relaksasi,
5. Sensorik dan
menghentikan 3. Kolesterol tinggi
motorik
kebiasaan merokok, dan dapat
membaik
penggunaan obat mempercepat
vasokontriksi. terjadinya
arterosklerosis,
merokok dapat
menyebabkan
terjadinya
vasokontriksi
4. Kolaborasi dengan tim pembuluh darah,
kesehatan lain dalam relaksasi untuk
pemberian vasodilator, mengurangi efek
pemeriksaan gula darah stres.
secara rutin dan terapi
oksigen.
4. Pemberian
vasodilator akan
meningkatkan
dilatasi
pembuluh darah
sehingga perfusi
jaringan dapat
diperbaiki,
sedangkan
pemeriksaan gula
darah secara
rutin dapat
mengetahui
perkembangan
dan keadaan
pasien, terapi
oksigen untuk
memperbaiki
oksigenisasi
 daerah
ulkus/gangren

2 Keterbatasan TJ: Pasien dapat 1. Kaji dan identifikasi 1. Untuk

mobilitas fisik mencapai tingkat tingkat kekuatan otot mengetahui
berhubungan kemampuan pada kaki pasien. derajat kekuatan
dengan rasa aktivitas yang otot-otot kaki
nyeri pada luka optimal. pasien.
di kaki. KH: 2. Beri penjelasan tentang
pentingnya melakukan
1. Pergerakan
aktivitas untuk menjaga 2. Pasien mengerti
paien
kadar pentingnya
bertambah
gula darah dalam aktivitas
luas.
keadaan normal. sehingga dapat
2. Pasien dapat kooperatif
melaksanakan dalam tindakan
aktivitas sesuai keperawatan.
dengan
3. Untuk melatih
kemampuan
otot – otot kaki
(duduk, berdiri, 3. Anjurkan pasien untuk
sehingg berfungsi
berjalan). menggerakkan/mengan
dengan baik.
gkat ekstrimitas bawah
3. Rasa nyeri
sesui
berkurang.
kemampuan.
4. Pasien dapat
memenuhi 4. Agar kebutuhan
kebutuhan 4. Bantu pasien dalam pasien tetap
sendiri secara memenuhi dapat terpenuhi.
bertahap kebutuhannya.
5. Analgesik dapat
sesuai dengan
membantu
kemampuan.
mengurangi rasa
nyeri, fisioterapi
5. Kerja sama dengan tim untuk melatih
kesehatan lain : dokter ( pasien melakukan
pemberian analgesik ) aktivitas secara
dan bertahap dan
tenaga fisioterapi. benar.
3 Gangguan TJ: Kebutuhan 1. Kaji status nutrisi 1. Untuk
pemenuhan nutrisi dapat dan kebiasaan makan. mengetahui
nutrisi (kurang terpenuhi tentang keadaan
dari) KH: dan kebutuhan
kebutuhan nutrisi pasien
1. Berat badan
tubuh sehingga dapat
dan tinggi
berhubungan diberikan
badan ideal.
dengan intake tindakan dan
makanan yang 2. Pasien pengaturan diet
kurang. mematuhi yang adekuat.
dietnya.
2. Anjurkan pasien untuk 2. Kepatuhan
3. Kadar gula terhadap diet
mematuhi diet yang telah
darah dalam dapat mencegah
diprogramkan.
batas normal. komplikasi lebih
lanjut.

3. Mengetahui
3. Timbang berat badan perkembangan
setiap seminggu sekali. berat badan
pasien (berat
badan
merupakan salah
satu indikasi
untuk
menentukan
diet).

4. Mengetahui
4. Identifikasi perubahan
apakah pasien
pola makan.
telah
melaksanakan
program diet yang
ditetapkan.
5. Kerja sama dengan tim
kesehatan lain untuk 5. Pemberian insulin

pemberian insulin dan akan

diet meningkatkan

diabetik. pemasukan
glukosa ke
dalam jaringan
 sehingga gula
darah
menurun,pemberi
an diet yang
sesuai
dapat
mempercepat
penurunan gula
darah dan
mencegah
komplikasi.

4 Ganguan TJ: Tercapainya 1. Kaji luas dan keadaan 1. Pengkajian yang

integritas proses luka serta proses tepat terhadap
jaringan penyembuhan penyembuhan. luka dan proses
berhubungan luka. penyembuhan
dengan adanya KH: akan membantu
gangren pada dalam
1. Berkurangnya
ekstrimitas. menentukan
oedema sekitar
tindakan
luka.
selanjutnya.
2. Pus dan 2. Rawat luka dengan baik 2. Merawat luka
jaringan dan benar : dengan teknik
berkurang membersihkan luka aseptik, dapat
secara abseptik menjaga
3. Adanya
menggunakan larutan kontaminasi
jaringan
yang tidak iritatif, luka dan larutan
granulasi.
angkat sisa balutan yang yang iritatif akan
4. Bau busuk luka menempel merusak jaringan
berkurang. pada luka dan granulasi tyang
nekrotomi jaringan yang timbul,
mati. sisa balutan
jaringan nekrosis
dapat
menghambat
proses granulasi.
 3. Kolaborasi dengan dokter 3. Insulin akan
untuk pemberian insulin, menurunkan
pemeriksaan kultur pus kadar gula darah,
pemeriksaan gula darah pemeriksaan
pemberian anti biotik. kultur
pus untuk
mengetahui jenis
kuman dan anti
biotik yang tepat
untuk
pengobatan,
pemeriksaan
kadar gula
darahuntuk
mengetahui
perkembangan
penyakit.

5 Infeksi b.d TJ: menggurangi 1. Observasi tanda-tanda 1. Mengetahui

perlukaan, infeksi yang infeksi dan peradangan sejauh mana
luka yang terjadi seperti demam, infeksi telah
sukar sembuh, kemerahan, adanya pus terjadi.
KH:
dan gangguan atau luka.
pada autonomi 1. Tanda-tanda
neuropati infeksi tidak
ada. 2. Tingkatkan upaya
pencegahan dengan
2. Tanda-tanda
melakukan cuci tangan
vital dalam
yang baik pada semua
batas normal 2. Mencegah
orang yang berhubungan
(T: 36-37,50C). timbulnya infeksi
dengan pasien termasuk
silang (infeksi
3. Keadaan luka pasiennya sendiri.
nosokomial)
baik dan kadar
gula darah
normal. 3. Kolaborasi Lakukan
pemeriksaan kultur dan
sensitifitas sesuai
dengan indikasi.
 3. Untuk
mengidentifikasi
organisme
sehingga dapat
memilih
memberikan
4. Kolaborasi Berikan obat terapi antibiotik
antibiotik yang sesuai yang terbaik.

4. Penanganan awal
dapat membantu
mencegah
timbulnya sepsis

6 Gangguan pola TJ: Gangguan pola 1. Ciptakan 1. Lingkungan yang

tidur tidur pasien akan lingkungan yang nyaman nyaman dapat
berhubungan teratasi. dan tenang. membantu
dengan rasa KH: meningkatkan
nyeri pada luka tidur/istirahat.
1. Pasien mudah 2. Kaji tentang kebiasaan
di kaki.
tidur dalam tidur pasien di rumah. 2. mengetahui
waktu 30 – 40 perubahan dari hal-
menit. hal yang merupakan
kebiasaan
2. Pasien tenang
pasien ketika tidur
dan wajah
akan mempengaruhi
segar.
pola tidur pasien.
3. Pasien
mengungkapka 3. Mengetahui faktor
n dapat 3. Kaji adanya faktor penyebab gangguan
beristirahat penyebab gangguan pola tidur yang lain
dengan cukup. pola tidur yang lain dialami dan

seperti cemas, dirasakan pasien.

efek obat-obatan dan

suasana ramai.
4. Pengantar tidur
akan
memudahkan
 pasien dalam
jatuh dalam
4. Anjurkan pasien untuk
tidur, teknik
menggunakan pengantar
relaksasi akan
tidur dan teknik relaksasi.
mengurangi
ketegangan dan
rasa nyeri.

5. Untuk
mengetahui
5. Kaji tanda-tanda terpenuhi atau
kurangnya pemenuhan tidaknya
kebutuhan tidur pasien. kebutuhan tidur
pasien akibat
gangguan pola
tidur sehingga
dapat diambil
tindakan yang
tepat.

WOC Ulkus Kaki Diabetes

Jumlah reseptor insulin
menurun

BAB IV

PENUTUP
A Kesimpulan

Kaki diabetik digunakan untuk kelainan kaki mulai dari ulkus sampai gangren yang terjadi
pada orang dengan diabetes akibat neuropati atau iskemia perifer, atau keduanya. Adapun
etiologi dari kaki diabetik adalah Suplay darah kurang, Neuropati dan Berkurangnya daya tahan
tubuh terhadap infeksi.

Manifestasi Klinik untuk ulkus diabetik adalah Umumnya pada daerah plantar kaki,
Kelainan bentuk kaki; deformitas kaki, Berjalan yang kurang seimbang, Adanya fisura dan kering
pada kulit, Pembentukan kalus pada area yang tertekan, Tekanan nadi pada area kaki
kemungkinan normal, ABI normal, Luka biasanya dalam dan berlubang, Sekeliling kulit dapat
terjadi selulitis, Hilang atau berkurangnya sensasi nyeri, Xerosis (keringnya kulit kronik),
Hyperkeratosis pada sekeliling luka dan anhidrosis, Eksudat yang tidak begitu banyak, Biasanya
luka tampak merah. Pemeriksaan dignostik yang dapat dilakukan pada ulkus diabetikum
yaitu Gula darah , Aceton plasma, Asam lemak bebas: kadar lipid dan kolesterol , Osmolalitas
serum, Elektrolit (Natrium, Kalium,Fosphor, GDA, Darah, Urin.

Penatalaksanaan Medis ulkus diabetik yaitu Obat hiperglikemik oral (OHO), Insulin dan
Terapi Kombinasi dan penatalaksanaan keperawatan nya yaitu Diet (Diet dan pengendalian
berat badan merupakan dasar untuk memberikan semua unsur makanan esensial, memenuhi
kebutuhan energi, mencegah kadar glukosa darah yang tinggi dan menurunkan kadar lemak)
.Latihan (Dengan latihan ini misalnya dengan berolahraga yang teratur akan menurunkan
kadar glukosa darah dengan meningkatkan pengambilan glukosa oleh otot dan memperbaiki
pemakaian kadar insulin). Pemantauan (Dengan melakukan pemantaunan kadar glukosa
darah secara mandiri diharapkan pada penderita diabetes dapat mengatur terapinya secara
optimal). Adapun Pemeriksaan Neuropati untuk Ulkus diabetik ini adalah Monofilamen,
Refleks Hammer dan Pemeriksaan biotesiometer

B. Saran

1. Untuk klien diharapkan mengontrol gula darah dan control ke dokter atau
rumah sakit setiap bulan dengan teratur, melakukan perawatan luka,
memperhatikan pola makan, olahraga dan minum obat dengan teratur.

2. Untuk mahasiswa diharapkan melalui makalah ini dapat mengerti dan

memahami Asuhan Keperawatan klien dengan ulkus diabetik dan dapat
mengaplikasikan di Rumah Sakit.
DAFTAR PUSTAKA

Armstrong, D & Lawrence, A . (2007).Diabetic Foot Ulcers,Prevention,Diagnosis and

Classification. Jakarta: EGC.

Bilous, R. W. (2008). Bimbingan Dokter pada Diabetes. Jakarta: Dian Rakyat.

Evelyn C. Pearce (2003). Anatomi Fisiologi; untuk paramedis , Jakarta: PT Gramedia

Grace, P. A & Borley, N.R. (2006). At a Glance Ilmu Bedah Edisi Ketiga. Jakarta:Gramedia.

Handaya, A. Y. (2009). Ulkus Kaki Diabetes.

Hinchliff, S. (2001). Kamus keperawatan. Jakarta: EGC.

Johnson, J. Y. [et al]. (2005). Prosedur Perawatan di Rumah Pedoman untuk Perawat. Jakarta:
EGC.

Mayfield, J. A. [et al]. (2007). Preventive Foot Care in People with Diabetes. Jakarta: EGC

Pendsey, S. [et al]. (2004). Diabetic Foot: A Clinical Atlas. New Delhi: Jaypee BrothersMedical
Publisher (P) Ltd.

Rendy, M. C & Margareth, T.H. (2012).Asuhan Keperawatan Medikal Bedah & Penyakit Dalam.
Jogyakarta: Nuha Medika.

Sudoyo, A. W. [et al]. (2009). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi V. Jakarta:Interna
Publishing.

Suriadi. (2004). Perawatan Luka. Jakarta: Sagung Seto.

Sustrani, L. [et al]. (2006). Diabetes. Jakarta: Gramedia.

Rizki Kurniadi Hari Juli 14, 2016

Berbagi

Tidak ada komentar:

Posting Komentar
Link ke posting ini

Buat sebuah Link

‹
›
Beranda

Lihat versi web

PROFIL SAYA

Rizki Kurniadi
Lihat profil lengkapku
Diberdayakan oleh Blogger.