SINDROM NEFROTIK

Tugas Blok Urogenital

Oleh :
Mega Ayu Septyowati
NIM. 1608010041

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS NUSA CENDANA
2018
 SINDROM NEFROTIK

A. Definisi
Sindrom nefrotik (SN) merupakan salah satu manifestasi klinik
glomerulonefritis (GN) ditandai dengan edema anasarka, proteinuria masif ≥
3,5g/hari, hipoalbuminemia <3,5g/dl, hiperkolestrolemia dan lipiduria. Pada proses
awal atau SN ringan untuk menegakkan diagnosis tidak semua gejala tersebut harus
ditemukan. Proteinuria masif merupakan tanda khas SN, akan tetapi pada SN berat
yang disertai kadar albumin serum rendah, eksresi protein dalam urin juga berkurang,
proteinuria juga berkontribusi terhadap berbagai komplikasi yang terjadi pada SN,
hipoalbuminemia, hiperlipidemia dan lipiduria, gangguan keseimbangan nitrogen,
hiperkoagulabilitas, gangguan metabolime kalsium dan tulang, serta hormon tiroid
sering dijumpai pada SN. Umumnya SN dengan fungsi ginjal normal kecuali sebagian
kasus yang berkembang menjadi penyakit ginjal tahap akhir (PGTA). Pada beberapa
episode SN dapat sembuh sendiri dan menunjukkan respons yang baik terhadap terapi
steroid, akan tetapi sebagian lain dapat berkembang menjadi kronik.1

B. Epidemiologi
Sindrom nefrotik ditemukan 15 kali lebih sering pada anak dibanding dewasa,
dengan insiden tertinggi ditemukan pada anak berusia 3-4 tahun dengan rasio laki laki
dan perempuan 2:1, dan dua pertiga kasus terjadi pada anak dibawah 5 tahun. Secara
keseluruhan prevalensi sindrom nefrotik pada anak berkisar 2-5 kasus per 100.000
anak.2 Sindrom nefrotik primer merupakan 90% dari sindrom nefrotik pada anak
sisanya merupakan sindrom nefrotik sekunder. Prevalensi sindrom nefrotik primer
berkisar 16 per 100.000 anak. Prevalensi di Indonesia sekitar 6 per 100.000 anak
dibawah 14 tahun. Angka kejadian sindrom nefrotik pada anak dibawah usia 18 tahun
diperkirakan berkisar 2-7 kasus per 100.000 anak per tahun, dengan onset tertinggi
terjadi pada usia 2-3 tahun. Hampir 50% penderita mulai sakit saat berusia 1-4 tahun,
75% mempunyai onset sebelum berusia 10 tahun.3

C. Etiologi
Secara klinis sindrom nefrotik dibagi menjadi 2 golongan, yaitu4:
1. Sindrom nefrotik primer (idiopatik)
Istilah sindrom nefrotik primer dapat disamakan dengan sindrom nefrotik
idiopatik dikarenakan etiologi keduanya sama termasuk manisfestasi klinis serta
histopatologinya. Dikatakan sindrom nefrotik primer oleh karena sindrom nefrotik
ini secara primer terjadi akibat kelainan pada glomerulus itu sendiri tanpa ada
penyebab lain. Golongan ini paling sering dijumpai pada anak anak. Termasuk
dalam sindrom nefrotik primer adalah sindrom nefrotik kongenital, salah satu
jenis sindrom nefrotik yang ditemukan sejak anak itu lahir atau usia di bawah 1
tahun. Sekitar 90% anak dengan SN merupakan sindrom nefrotik idiopatik.
Sindrom nefrotik idiopatik terdiri dari 3 tipe secara histologis : sindrom nefrotik
kelainan minimal (SNKM), glomerulonephritis proliferatif (mesangial
proliferation), dan glomerulosklerosis fokal segmental. Ketiga gangguan ini dapat
mewakili 3 penyakit berbeda dengan manifestasi klinis yang serupa : dengan kata
lain, ketiga gangguan ini mewakili suatu spektrum dari satu penyakit tunggal.
a. Sindrom nefrotik kelainan minimal (SNKM), mewakili 85% dari kasus
sindrom nefrotik pada anak. Glomerulus terlihat normal atau memperlihatkan
peningkatan minimal pada sel mesangial dan matriksnya. Penemuan pada
mikroskop immunofluoresence biasanya negatif, dan mikroskop elektron
hanya memperlihatkan hilangnya epithelial cell foot processes (podosit) pada
glomerulus. Lebih dari 95% anak dengan SNKM berespon terhadap terapi
kortikosteroid.
b. Glomerulonephritis proliferative, merupakan 5% dari total kasus SN. Ditandai
dengan adanya peningkatan sel mesangial yang difus dan matriks pada
pemeriksaan mikroskop biasa. Mikroskop immunofluoresence dapat
memperlihatkan jejak 1+ IgM mesangial dan atau IgA. Mikroskop elektron
memperlihatkan peningkatan dari sel mesangial dan matriks diikuti dengan
menghilangnya sel podosit. Sekitar 50% pasien dengan lesi histologis ini
berespon dengan terapi kortikosteroid.
c. Glomerulosklerosis fokal segmental, 10% dari kasus SN. Glomerulus
memperlihatkan proliferasi mesangial dan jaringan parut segmental pada
pemeriksaan dengan mikroskop biasa. Mikroskop immunofluoresence
menunjukkan adanya IgM dan C3 pada areal yang mengalami sklerosis. Pada
pemeriksaan dengan mikroskop elektron dapat dilihat jaringan parut segmental
pada glomerular tuft disertai degan kerusakan pada lumen kapiler glomerulus.
Lesi serupa dapat terlihat pula pada infeksi HIC, reflux vesicoureteral, dan
penyalahgunaan heroin intravena. Hanya 20% pasien berespon dengan terapi
prednison. Penyakit ini biasanya bersifat progresif, pada akhirnya dapat
melibatkan semua glomeruli, dan menyebabkan penyakit ginjal stadium akhir
pada kebanyakan pasien.
 2. Sindrom nefrotik sekunder.
Sindrom nefrotik sekunder timbul sebagai akibat dari suatu penyakit sistemik atau
sebagai akibat dari berbagai sebab yang nyata seperti misalnya efek samping
obat/toksik. Penyebab yang sering dijumpai adalah:
a) Penyakit metabolik atau kongenital : Diabetes mellitus, amiloidosis,
sindrom alport, miksedema.
b) Infeksi : Hepatitis B, malaria, schistosomiasis, lepra, sifilis, streptokokus,
AIDS.
c) Toksin dan alergen: logam berat (Hg), penisillamin, probenesid, racun
serangga, bisa ular.
d) Penyakit sistemik imunologik: SLE, purpura Henoch-Schinlein,
sarkoidosis.
e) Neoplasma : tumor paru, penyakit Hodgkin, tumor gastrointestinal.

D. Patofisiologi
1. Proteinuria
Proteinuria merupakan kalainan dasar SN. Proteinuri sebagian besar berasal dari
kebocoran glomerulus (proteinuri tubular). Perubahan integritas membrana basalis
glomerulus menyebabkan peningkatan permeabilitas glomerulus terhadap protein
plasma dan protein utama yang dieksresikan dalam urin adalah albumin. Dalam
keadaan normal membran basal gromerulus (MBG) mempunyai mekanisme
penghalang untuk mencegah kebocoran protein. Mekanisme penghalang pertama
berdasarkan ukuran molekul dan yang kedua berdasarkan muatan listrik, pada SN
kedua mekanisme penghalang tersebut ikut terganggu.
2. Hipoalbuminemia
Hipoalbuminemia disebabkan oleh hilangnya albumin melalui urin dan
peningkatan katabolisme albumin di ginjal. Sintesis protein di hati biasanya
meningkat namun tidak memadai untuk mengganti kehilangan albumin dalam
urin, tetapi mungkin normal atau menurun.4
3. Edema.
Edema pada SN dapat diterangkan dengan teori underfill dan overfill. Teori
underfill menjelaskan bahwa hipoalbuminemia menyebabkan penurunan tekanan
onkotik plasma sehingga cairan bergeser dari intravaskular ke jaringan interstitium
dan terjadi edema. Akibat penurunan tekanan onkotik plasma dan bergesernya
cairan plasma terjadi hipovolemia, dan ginjal melakukan kompensasi dengan
meningkatkan retensi natrium dan air. Mekanisme kompensasi ini akan
memperbaiki volume intravaskular tetapi juga akan mengeksaserbasi terjadinya
hipoalbuminemia sehingga edema semakin berlanjut. Teori overfill menjelaskan
 bahwa retensi natrium adalah defek renal utama. Retensi natrium oleh ginjal
menyebabkan cairan ekstraselular meningkat sehingga terjadi edema. Penurunan
laju filtrasi glomerulus akibat kerusakan ginjal akan menambah retensi natrium
dan edema akibat teraktivasinya sistem Renin-angiotensin-aldosteron terutama
kenaikan konsentrasi hormon aldosteron yang akan mempengaruhi sel sel tubulus
ginjal untuk mengabsorbsi ion natrium sehingga eksresiion natrium menurun.
Selain itu juga terjadi kenaikan aktivasi saraf simpatetik dan konsentrasi
katekolamin yang menyebabkan tahanan atau resistensi vaskuler glomerulus
meningkat, hal ini mengakibatkan penurunan LFG dan kenaikan desakan starling
kapiler peritubuler sehingga terjadi penurunan eskresi natrium.5,6
4. Hiperlipidemia.
Kolestrol serum, VLDL, LDL, trigliserida meningkat sedangkan LDL dapat
meningkat, normal, ataupun menurun. Hal ini disebabkan peningkatan sintesis
lipid di hepar dan penurunan katabolisme di perifer (pengeluaran lipoprotein,
VLDL, kilomikron, dan Intermediate Density Lipoprotein dari darah).
Peningkatan sintesis lipoprotein lipid distrimulasi oleh penurunan albumin serum
dan penurunan tekanan onkotik.7

E. Manifestasi Klinis
Gejala utama yang ditemukan adalah :

1. Proteinuri >3.5 g/ hari pada dewasa atau 0.05 g/ kg BB/ hari pada anak-anak.
2. Hipoalbuminemia < 30 g/l
3. Edema generalisata, edema terutama jelas dikaki, namun dapat ditemukan edema
muka, ascites dan efusi pleura.
4. Hiperlipidemia. Umumnya ditemukan hiperkolesterolemia.
5. Hiperkoagulabilitas; yang akan meningkatkan risiko trombosis vena dan arteri.
Kadang-kadang tidak semua tidak semua gejala tesebut diatas ditemukan. Ada yang
berpendapat bahwa proteinuria, terutama albuminuria yang masif serta hipoalbuminemia
sudah cukup untuk menengakkan diagnosis SN.

F. Diagnosis
Diagnosis ditegakan bedasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik yang didapat,
pemeriksan laboratorium dan dikonfirmasi dengan renal biopsi untuk pemeriksaan
histopatologis. Indikasi renal biopsi; SN dengan hematuria nyata, hipertensi, kadar
 kreatinin dan ureum plasma meninggi, atau kadar komplemen serum menurun, SN
resisten steroid, dan SN dependen steroid.8
Pada analisa urin biasa didapatkan proteinuria +3 atau +4; mungkin ada
hemeturia mikroskopis, tapi jarang ada hematuria makroskopis. Fungsi ginjal
mungkin normal atau menurun. Klirens protein melebihi 2 gr/24 jam. Kadar
kolesterol dan trigliserid serum naik, kadar albumin serum biasanya kurang dari 2 g/dl
(20g/L). Dan kadar kalsium serum total menurun, karena penurunan fraksi terikat
albumin. Pemeriksaan kadar komplemen C3 perlu dilakukan bila dicurigai SLE,
pemeriksaan ditambah dengan komplemen C4, ANA (anti nuclear antibody) dan anti
ds-DNA.

G. Terapi
Sesuai dengan anjuran ISKDC (International Study on Kidney Diseases in
Children) pengobatan inisial pada SN dimulai dengan pemberian prednison dosis
penuh (full dose) 60mg/m2LPB/hari (maksimal 80mg/hari) dibagi dalam 3 dosis,
untuk menginduksi remisi. Dosis prednison dihitung berdasarkan berat badan ideal.
Prednison dengan dosis penuh diberikan selama 4 minggu. Bila terjadi remisi pada 4
minggu pertama, maka pemberian steorid dilanjutkan dengan 4 minggu kedua dengan
dosis 40mg/m2 LPB/hari (2/3 dosis awal) secara alternating (selang sehari), 1 kali
sehari setelah makan pagi. Bila setelah 4 minggu pengobatan steroid dosis penuh
tidak terjadi remisi, pasien dinyatakan sebagai resisten steroid.8
Sedangkan pada pengobatan relaps diberikan prednison dosis penuh sampai
remisi maksimal 4 minggu dilanjutkan dengan prednison dosis alternating selama 4
minggu. Pengobatan SN relaps sering atau dependen steroid terdapat 4 pilihan yaitu ;
pemberian steroid jangka panjang, pemberian levamisol, pengobatan dengan
sitostatik, dan pengobatan dengan siklosporin. Bila telah dinyatakan sebagai SN
relaps sering/dependen steroid setelah mencapai remisi dengan prednison full dose,
diteruskan dengan steroid alternating dengan dosis yang diturunkan bertahap
0,2mg/kgBB sampai dosis terkecil yang tidak menimbulkan relaps, yaitu antara 0,1-
0,5 mg/KgBB alternating. Dosis ini disebut dosis treshold dan dapat diteruskan
selama 6-12 bulan.
Pengobatan tambahan lainnya adalah; untuk mengatasi edema dapat diberikan
diuretik furosemid 1-2mg/kgBB/kali, 2 kali sehari perotal. Jika edema menetap,
berikan albumin (IVFD) 0,5-1g/kgBB atau plasma 10-20 ml/kgBB/hari, dilanjutkan
dengan furosemid IV 1mg/kgBB/kali. Dan untuk mengatasi renjatan yang diduga
karena hipoalbuminemia, berikan albumin atau plasma darah.8
H. Komplikasi
1. Infeksi
Pada SN mudah terjadi infeksi dan paling sering adalah selulitis dan peritonitis.
Hal ini disebabkan karena terjadi kebocoran IgG dan komplemen faktor B dan D
di urin. Bila terjadi penyulit infeksi bakterial (pneumonia pneumokokal atau
peritonitis, selulitis, sepsis, ISK) diberikan antibiotik yang sesuai dan dapat
disertai pemberian imunoglobulin G intravena.
2. Hiperlipidemia.
Pada SN relaps atau resisten steroid terjadi peningkatan kadar kolesterol LDL dan
VLDL, trigliserida, dan lipoprotein (a) (Lpa), sedangkan kolesterol HDL menurun
atau normal. Zat zat tersebut bersifat aterogenik dan trombogenik. Pada sindrom
nefrotik sensitif steroid, karena peningkatan zat zat tersebut bersifat sementara,
tatalaksananya cukup dengan pengurangan diet lemak.
3. Hipokalsemia
Terjadi karena penggunaan steroid jangka panjang yang menimbulkan
osteoporosis dan osteopenia. Oleh karena itu pada SN relaps sering dan SN
resisten steroid dianjurkan pemberian suplementasi kalsium 500mg/hari dan
vitamin D. Bila telah terjadi tetani, diobati dengan kalsium glukonas 50mg/kgBB
IV.
4. Hipovolemia
Pemberian diuretik yang berlebihan atau dalam keadaan SN relaps dapat
mengakibatkan hipovolemia dengan gejala hipotensi, takikardi, ekstremitas
dingin, dan sering disertai sakit perut. Penyulit lain yang dapat terjadi diantaranya
adalah hipertensi, syok hipovolemik, gagal ginjal akut, gagal ginjal kronik (setelah
5-15 tahun). Penanganan sama dengan penanganan keadaan ini pada umumnya.
Bila terjadi gagal ginjal kronik selain hemodialisis, dapat dilakukan transplantasi
ginjal.8

I. Prognosis
Progosis pasien sindrom nefrotik bervariasi bergantung tipe kelainan
histopatologi. Prognosis untuk sindrom nefrotik kongenital adalah buruk, pada banyak
kasus dalam 2-18 bulan akan terjadi kematian karena gagal ginjal. Sedangkan
prognosis untuk anak dengan kelainan minimal glomerulus sangat baik. Karena pada
kebanyakan anak berespon tehadap terapi steroid. Prognosis jangka panjang sindrom
nefrotik kelainan minimal selama pengamatan 20 tahun menunjukan hanya 4-5%
menjadi gagal ginjal terminal, sedangkan pada glomerulosklerosis 25% menjadi gagal
 ginjal terminal dalam 5 tahun, dan pada sebagian besar lainnya disertai penurunan
fungsi ginjal.5,8

DAFTAR PUSTAKA

1. Prodjosudjadi W., 2006. Sindrom Nefrotik dalam Aru W.S., Bambang S., Idrus A.,
Marcellius S.K., Siti S. (Ed).Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi IV.
Jakarta, Pusat Penerbit Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Hal. 1174 – 81
2. Travis Luther, Nephrotic Syndrome. www.emedicine.com. Diakses 21/10/2018.
3. Alatas H, Tambunan T, Trihono PP, Pardede SO : Sindrom Nefrotik, Buku Ajar
Nefrologi Anak. Edisi 2. Balai Penerbit FKUI, Jakarta 2004
4. Kliegman, Behrman, Jenson, Stanton. 2007. Nelson Textbook of Pediatrics 18th ed.
Saunders. Philadelphia.
5. Wila Wirya IG, 2002. Sindrom Nefrotik. In: Alatas H, Tambunan T, Trihono PP,
Pardede SO, editors. Buku Ajar Nefrologi Anak. Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit
FKUI.
6. Pardede, Sudung O. 2002. Sindrom Nefrotik Infantil. Cermin Dunia Kedoktean
No.134. Jakarta.
7. Gunawan, AC. 2006. Sindrom Nefrotik:Pathogenesis dan penatalaksanaan. Cermin
Dunia Kedokteran No.150. Jakarta
8. Alatas, Husein dkk. 2005. Konsensus Tatalaksana Sindrom Nefrotik Idiopatik Pada
Anak. Unit Koordinasi Nefrologi Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta h.1-18.