Anda di halaman 1dari 1
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEKALONGAN PUSKESMAS TALUN Jl. Raya Kalirejo No.59 Kec.Talun Kab.Pekalongan Jawa

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEKALONGAN

PUSKESMAS TALUN

Jl. Raya Kalirejo No.59 Kec.Talun Kab.Pekalongan Jawa Tengah Kode Pos 51192 Telp. 08112829292 E-mail : puskesmasinduktalun59@gmail.com

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEKALONGAN PUSKESMAS TALUN Jl. Raya Kalirejo No.59 Kec.Talun Kab.Pekalongan Jawa
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEKALONGAN PUSKESMAS TALUN Jl. Raya Kalirejo No.59 Kec.Talun Kab.Pekalongan Jawa

NO RM

:

NAMA

:

TGL LAHIR/UMUR

:

L/P

PEKERJAAN

:

ALAMAT

:

Kondisi awal pasien

:

Hasil Pemeriksaan

:

Hasil Lab

:

Obat yang sudah diberikan

:

Monitoring saat diambulance

: T :

N

RR

S

KU

Tindak Lanjut (setelah tiba ditempat rujukan)

:

Dokter Penaggungjawab

dr. Miftahudin NIP. 19660302 201001 1 004