Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEKALONGAN


PUSKESMAS TALUN
Jl. Raya Kalirejo No.59 Kec.Talun Kab.Pekalongan Jawa Tengah Kode Pos 51192
Telp. 08112829292 E-mail : puskesmasinduktalun59@gmail.com

NO RM :
NAMA :
TGL LAHIR/UMUR : L/P
PEKERJAAN :
ALAMAT :

Kondisi awal pasien :

Hasil Pemeriksaan :

Hasil Lab :

Obat yang sudah diberikan :

Monitoring saat diambulance :T: N RR S


KU

Tindak Lanjut (setelah tiba ditempat rujukan) :

Dokter Penaggungjawab

dr. Miftahudin
NIP. 19660302 201001 1 004

Anda mungkin juga menyukai