Tema 04: Elaborando el caso clínico

Introducción

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La información que un Psicólogo otorga, ya sea de manera escrita u oral, es sumamente

importante y delicada; debemos considerar que todo inicia con la elaboración previa de los
datos recolectados, teniendo en cuenta criterios éticos, científicos y legales establecidos para
ejercer esta tarea.

En la presente semana estaremos recordando acerca de los procesos previos que se ejecutan
para realizar un Informe Psicológico, exponiéndose los hechos referidos a una evaluación
psicológica, con el objetivo de trasmitir a un destinatario, los resultados, conclusiones y
pronóstico en base a los datos obtenidos y analizados a la luz de instrumentos técnicos.

Así mismo estaremos hurgando el tema del Informe Psicolaboral, el cual también implica una
comunicación escrita, científica y confidencial que realiza un profesional psicólogo, acerca de
los resultados obtenidos en un proceso psicodiagnóstico y/o intervención psicológica laboral.

4.1. Recopilación de datos

Para obtener datos precisos del evaluado, se debe recopilar una serie de datos y evaluaciones
(si fueran necesarios), y de esta manera obtener un diagnóstico y realizar el informe psicológico
respectivo; es por ello que a continuación se te presenta modelos de recopilación de
información, tales como: la anamnesis, el examen mental, y evaluaciones.
4.1.1. ANAMNESIS
La anamnesis es la recopilación de datos sobre el paciente para poder reconstruir su historia
personal y situar síntomas en la dinámica de la evolución individual.

Se puede estructurar de dos formas:

a) Recopilación de información a través de familiares y allegados del paciente.

b) Recopilación de información a través del paciente, los cuales pueden estar cargados de
datos subjetivos del sujeto.

A continuación denotarás la estructura de la anamnesis y algunas interrogantes que

suelen generarse en el momento.

Estructura de la Anamesis
1. Datos de filiación:

Nombre: (iniciales)

Edad:

Fecha de nacimiento:

Lugar de nacimiento:

Grado de instrucción:

Estado civil:

Religión:

Padres:

Vive con:

Lugar de residencia:

Fecha de entrevista:

Entrevistador:

Se considera todos los datos de filiación del paciente.

2. Problema actual

Para lograr obtener estos datos puedes emplear las siguientes interrogantes: ¿Qué le
pasa?, ¿Desde cuándo sucede esto?, ¿Estaba Ud. bien, antes de que esto suceda?,
¿Recuerda Ud. cuando sintió el primer síntoma?, ¿Dónde estaba Ud.?, ¿Qué hizo en ese
momento?, ¿Cómo siguió, después de ello?, ¿Qué es lo que siente ahora?, ¿Qué ha
hecho para solucionar el problema?
3. Historia familiar

¿De dónde es Ud.?, ¿Vive su padre?, en caso de ser afirmativo puede realizar otras
interrogantes, tales como ¿Cuántos años tiene?, ¿Sufre de alguna enfermedad?, ¿A qué
se dedica?, ¿Qué carácter tiene?, ¿Bebe?; en caso de ser negativa la respuesta ¿A qué
edad murió?, ¿De qué?, ¿Cuántos años tenía Ud.?, etc.; de igual amanera se lanzan las
preguntas para la madre.

¿Tiene hermanos?, interrogar por cada uno de ellos añadiendo ¿Soltero o casado?,
¿Hijos? ¿Dónde está ahora’, ¿a qué se dedica?, etc.

¿Ha conocido a sus abuelos?. Iguales interrogantes.

¿Ha habido enfermos nerviosos en su familia? Tíos, primos, etc. ¿Suicidios?, si existiera
indagar acerca de ello.

¿Ha vivido siempre con sus padres?, ¿Por qué?, ¿Cómo ha sido Ud. criado?, ¿Ha sido
castigado?, ¿Mucho?, ¿Por quién?, ¿Cómo?, ¿Por qué?, ¿Cómo era su reacción?

¿Quién lo engreía?, ¿A quién prefería, a su padre o madre?, ¿Cómo se lleva con sus
hermanos?, ¿Rivalidades, rencillas, peleas, apegamientos, etc.?, ¿Estaba contento en su
casa?, ¿Cómo se lleva con sus padres?

4. Niñez

¿Qué clase de niño era Ud.?... tímido, agresivo, retraído, juguetón, obediente, rebelde.
Caprichoso, etc.

Datos de evolución: ¿embarazo, parto normal?, ¿alimentación de pecho, artificial, por

qué?, ¿Fecha de destete?, ¿Reacción?¿Gustos y costumbres particulares, especialmente
en cuanto a la alimentación, preferencia, rechazo de alimentos, etc.?.

Datos del desarrollo psicosomático, ¿A qué edad camino?, ¿A qué edad hablo?,
¿Enfermizo?.

Síntomas neuróticos: para averiguar esto debe o puede realizar las siguientes
interrogantes: ¿Hasta qué edad se orino?, ¿Ha tenido pesadillas?, ¿Temores nocturnos?,
¿Hasta qué edad se chupo el dedo?, ¿Ha tenido pataletas?, ¿Con qué motivo?,
¿Masturbación infantil?, ¿Fantasías sexuales?, ¿Otras particularidades?.

5. Educación

¿A qué edad fue al colegio?, ¿Le gustaba ir? ¿Por qué?, ¿Tenía muchos amigos?, ¿A qué
jugaba?, ¿Tendencia a ser líder o seguía a los demás?, ¿Termino la instrucción primaria,
secundaria, superior, etc.?, ¿A qué edad?, ¿Qué materias prefería?, ¿Qué hubiera querido
ser? ¿Por qué?

6. Trabajo

¿Cuál fue su primer trabajo?, ¿Le gustaba?, ¿Por qué lo eligió?, ¿Cuánto tiempo estuvo
con él?, ¿Por qué lo abandono?, ¿Le gusta su trabajo actual? ¿Por qué?, ¿Esta Ud.
contento con él? ¿Por qué?, ¿Cuáles son sus aspiraciones?, ¿Está contento con su
salario?, coméntese aquí las condiciones de vida, investigue la actitud del sujeto frente a
ellas.

7. Cambios de residencia
 El conocimiento de ella aparte de suministrar datos de importancia sobre los ambientes
bilógicos sobre los que el paciente ha vivido y su relación con la antigua y presente
patología. ¿Cuándo salió Ud. por primera vez de su lugar natal?, ¿Por qué hizo ese viaje?,
¿Cómo le fue en su nueva residencia?

8. Accidentes y enfermedades

Conocemos accidentes ocurridos, debemos conocer la “predisposición del evaluado a los

accidentes”; en relación a los accidentes averiguamos la relación al momento psicológico,
reaccione, etc.

Posteriormente conocemos las enfermedades padecida durante su vida, datos

concernientes a la enfermedad (resaltar averiguaciones de enfermedades de índole grave,
venéreas, etc.)

9. Vida sexual

Para esto debemos asumir una actitud natural y sana, que permita tratar el tema.
¿Cuándo tuvo Ud. los primeros conocimientos sexuales?, ¿A qué edad comenzó a
masturbarse?, ¿Se masturba hasta la actualidad?, ¿Cuándo tuvo su primera relación
coital?, ¿Su primera relación sexual fue con un hombre o una mujer?, ¿Cómo ha
continuado sus prácticas sexuales?, ¿Cómo son en la actualidad?, ¿Ha sido Ud. muy
amoroso?, ¿Ha sido Ud. mujeriego?, ¿Cuándo sintió por primera vez que se enamoró?,
¿Cuánto tiempo duro?, ¿Matrimonio?, ¿Matrimonio?, ¿Pela?, ¿Hijos?, ¿Cómo se entiende
sexualmente con su pareja?, ¿Aventuras fuera del matrimonio?, ¿Qué piensa de las
mujeres o de los hombres?.

En caso de pacientes mujeres, ¿Cuándo empezó a menstruar?, ¿Se asustó, o estuvo

preparada?.

10. Hábitos e intereses

¿Qué hace cuando no trabaja o estudia?, ¿Tiene Ud. amigos?, ¿Es Ud. religioso?,
¿Bebe?, ¿Cuáles son sus gustos principales?.

11. Actitudes para con la familia

¿Con quién vive?, ¿Por qué?, ¿Se siente a gusto?, ¿Ha pensado en cambiar de
residencia?, ¿Qué relaciones tiene Ud. con su familia?, etc.

12. Actitudes frente al problema

¿A qué cree Ud. que se debe su problema?, ¿Qué actitud tiene de ella?, ¿Cómo cree Ud.
que podría curarse?, ¿Qué hará cuando se cure? etc.

13. Sueños

¿Duerme Ud. bien? ¿Por qué, ¿Tiene pesadillas?, ¿Contenido del pensamiento?, ¿Sueña
Ud.?

4.1.2. El Examen Mental

El Examen Mental, es un instrumento mediante el cual se recolecta datos del evaluado;
detectando signos y síntomas (en un momento determinado) que permitan identificar el estado
psíquico del evaluado, como por ejemplo: orientación, lenguaje, memoria, concentración, juicio
e insight, etc.
A continuación denotaras la estructura del examen mental.

I. Descripción General
a) Apariencia
b) Comportamiento y Actividad motora
c) Actitud hacia el examinador
II. Humor y Afecto
a) Humor
b) Afecto
c) Propiedad
III. Lenguaje
IV. Alteraciones sensoperceptivas
V. Pensamiento
VI. Sensorio y cognición
a) Alerta y nivel de conciencia
b) Orientación
c) Memoria
d) Concentración y Atención
e) Capacidad de Lectura y Escritura
f) Habilidad viso espacial
g) Pensamiento abstracto
h) Consolidación de información de inteligencia
VII. Control de Impulsos
VIII. Juicio e Insight
IX. Fiabilidad

Descripción
A continuación se explicará en que consiste cada uno de sus componentes:

Naquino (2012): Esquema de evaluación del Examen Mental.

Apariencia. Descripción del aspecto del paciente y de la impresión física global que transmite,
expresado en su postura, pose, vestimenta y aseo, cabello y uñas. Los términos que se pueden
emplear para describir la apariencia son sano, enfermo, enfermizo, con porte, anticuado,
juvenil, desaliñado, aniñado o extraño, así mismo: manos húmedas, frente sudorosa, postura
tensa, ojos muy abiertos.

Comportamiento y Actividad psicomotora. Se refiere a aspectos cualitativos y cuantitativos

del comportamiento motor del paciente. Se incluyen los manierismos, tics, gestos,
contracciones, comportamiento estereotipado, ecopraxia, hiperactividad, agitación,
combatividad, flexibilidad, rigidez, marcha y agilidad. También se describen la inquietud, el
retorcimiento de manos, las caminatas u otras manifestaciones físicas.

Actitud hacia el examinador. Puede describirse como: colaboradora, amigable, atenta,

interesada, franca, seductora, defensiva, desdeñosa, perpleja, apática, hostil, juguetona,
insinuante, evasiva o cautelosa; entre otros calificativos. Debe reflejarse asimismo el nivel de
“rapport” establecido.

Humor y Afecto

Humor. Se define como la emoción persistente y mantenida que colorea la percepción del
mundo que el sujeto tiene. Entre los calificativos empleados se incluyen: depresivo,
desesperado, irritable, ansioso, iracundo, expansivo, eufórico, vacío, culpable, temerosos, fútil,
auto-despreciativo, asustado, perplejo. El humor puede ser lábil, cuando fluctúa o varía
rápidamente entre extremos (por Ej. Pasar en el transcurso de un momento de la risa sonora y
expansiva al llanto desesperado).

Afecto. Respuesta emocional del paciente en un momento dado. Se infiere de la expresión

facial del paciente, incluyendo la cantidad y el rango de la expresividad. El afecto puede o no
ser congruente con el humor. Se describe como dentro del rango de la normalidad, constreñido,
embotado o plano. En el rango normal del afecto existe una variación una variación en la
expresión facial, tono de voz, uso de las manos y movimientos corporales

Propiedad. La propiedad de las respuestas emocionales del paciente debe considerarse en el

contexto del aspecto objeto de discusión. Un paciente delirante que describe su delirio de
persecución debería mostrarse iracundo o asustado frente a las experiencias que cree que le
están ocurriendo. La ira o el miedo en dicho contexto son una expresión adecuada.

Lenguaje. Esta parte del informe describe las características físicas del lenguaje en función de
cantidad, velocidad de producción y calidad. Puede describirse al paciente como hablador,
voluble, taciturno, poco espontáneo, o reactivo a las indicaciones del entrevistador. El discurso
puede ser rápido o lento. Presionado, dubitativo, emocional, dramático, monótono, de tono
elevado, susurrante, farfullante, a trompicones o musitado. El deterioro en el lenguaje, como el
tartamudeo, se incluye en esta sección. Deben indicarse los ritmos inusuales (llamados
disprosodia), así como cualquier tipo de acento ¿Es o no espontáneo el lenguaje del paciente?

Alteraciones sensoperceptivas. Están consideradas las alucinaciones o ilusiones, que

pueden experimentarse en referencia al yo o al ambiente. Los sentimientos de
despersonalización o desrealización (sentimientos extremos de separación de uno mismo o del
ambiente). La formicación, sensación de tener insectos corriendo sobre o bajo la piel, se ve en
adicción a cocaína.

Pensamiento. El pensamiento se divide en curso (o forma) y contenido. El curso se refiere al

modo como la persona enlaza ideas y asociaciones. El curso puede ser lógico y coherente o
completamente ilógico e incluso incomprensible. El contenido es lo que la persona está
pensando del hecho: ideas, creencias, preocupaciones, obsesiones.

Sensorio y cognición. Este apartado de la evaluación del estado mental pretende determinar
la función orgánico – cerebral y la inteligencia del paciente, su capacidad para el pensamiento
abstracto y el nivel de Insight (introspección) y juicio.

Orientación. Los trastornos de orientación se separan tradicionalmente en tiempo, espacio y

persona. El psicólogo debe determinar si el paciente puede decir la fecha y la hora aproximada
del día.

Memoria. Se evalúa: Memoria remota, memoria del pasado reciente, memoria reciente y
retención inmediata y recuerdo.

Concentración y Atención. La concentración de un paciente puede afectarse por diversas

razones. Así, tanto los trastornos cognitivos, como la ansiedad, depresión o estímulos internos
como las alucinaciones auditivas – pueden contribuir a empeorar la concentración. El
examinador debe determinar en todos los casos si la dificultad es debida a ansiedad, alguna
alteración del humor o de la conciencia o un déficit del aprendizaje. La atención se evalúa
mediante cálculos o pidiendo al paciente que deletree la palabra “mundo” (u otras) al revés.

Control de impulsos. Puede realizarse una estimación del control de impulsos a partir de la
información de la historia reciente del paciente y de la observación del comportamiento durante
la entrevista.

Juicio e Insight
Juicio. El Psicólogo debe ser capaz de evaluar numerosos aspectos de la capacidad de juicio
social del paciente.

El insight. Constituye el grado de conocimiento o conciencia que el paciente tiene de estar

enfermo.

FIABILIDAD.

La sección de evaluación del estado mental concluye con la impresión del Psicólogo sobre la
fiabilidad del paciente y de su capacidad para informar de modo apropiado sobre su situación.

4.2. Informe Psicológico

Como ya lo hemos trabajado en la semana tres se explica acerca de cómo presentar un
informe psicológico y el formato que debes seguir, después de realizar la evaluación respectiva
del paciente.

A continuación se te presenta las características de un caso específico, acerca del Trastorno de

Déficit de atención con hiperactividad.

4.2.1. El Trastorno déficit de atención con hiperactividad

TRASTORNOS DE INICIO EN LA INFANCIA, LA NIÑEZ O LA
ADOLESCENCIA

El DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000; versión española Masson, S.A., 2002)
incluye una sección para los trastornos que suelen diagnosticarse por primera vez durante la
infancia, la niñez o la adolescencia, como mera cuestión de conveniencia para organizar el
manual, aunque puede llevar a errores conceptuales. El clínico debería tener en cuenta que
muchos de los trastornos que se citan en esta sección suelen diagnosticarse en la edad adulta,
y que muchos de los incluidos en otros apartados del manual (p. ej., trastorno depresivo mayor)
pueden tener su inicio en la infancia o la adolescencia. Por tanto todo psiquiatra de adultos
debe familiarizarse con esta sección.

Dentro de este apartado incluye las principales categorías de trastornos siguientes:

 Retraso mental.

 Trastornos del aprendizaje.

 Trastornos de las habilidades motoras.

 Trastornos de la comunicación.

 Trastornos generalizados del desarrollo.

 Trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador.

 Trastornos de la ingestión y de la conducta alimentaria de la infancia o la niñez.

 Trastornos de tics.

 Trastornos de la alimentación.
Otros trastornos de la infancia, o la adolescencia (que incluyen el trastorno de ansiedad por
separación, Mutismo selectivo, trastorno reactivo de la vinculación de la infancia o la niñez y el
trastorno de movimientos estereotipados).

Trastornos de la infancia, la niñez o la adolescencia no especificados.

Trastornos generalizados del desarrollo

F84.0 Trastorno Autista [299.00]

F84.2 Trastorno de Rett [299.80]

F84.3 Trastorno desintegrativo infantil [299.10]

F84.5 Trastorno de Asperger [299.80]

F84.9 Trastorno generalizado del desarrollo no especificado [299.80]

Caso Estudio
Estudio de un caso: ¿Un niño hiperactivo que fracasa en la escuela?

Publicado en el libro DSM-IV-TR Estudio de casos- Fecha: 2002

Kevin es un alegre alumno de tercer curso, de 9 años de edad, que llega a una clínica
ambulatorio después que el profesor de la escuela privada a la que asiste llamara, en varias
ocasiones, la atención a su madre por el mal comportamiento de su hijo en clase. Su profesor
lo describía como un jovencito agradable y simpático que obedecía siempre que se le indicaba,
pero que perturbaba constantemente la clase con sus travesuras, siendo incapaz de tolerarla
durante mucho tiempo. El profesor comentaba que el niño actuaba de manera melodramática y
que hacia ruidos subvocálicos, que respondía sin tino sin haber levantado la mano, y que
siempre trataba de ser el primero cuando el profesor hacia una pregunta, aunque normalmente
no sabía la respuesta cuando se le dejaba contestar. El profesor debía recordarle
constantemente se sentara en su sitio. En el recreo, Kevin era un torbellino de energía. Aunque
solía suscitar carcajadas en sus compañeros de clase por sus travesuras y comportamiento
atrevido, al parecer eran pocos los compañeros que le soportaban a causa de su tendencia a
perturbar los juegos y a inventar sus propias reglas. En el recreo se le solía escoger en último
lugar para los juegos; en juegos como el beisbol no se podía confiar en él para nada cuando
estaba lejos del bateador, porque se distraía a menudo con las estelas del cielo o con las
piedras que le estorbaban.

Aunque Kevin parecía muy brillante, raras veces llegaba a acabar sus deberes de clase. En
consecuencia, se le entregaba ejercicios para hacer en casa, pero casi nunca los devolvía.
Cuando la madre de Kevin fue informada de esto en una reunión con el profesor, quedo muy
sorprendida porque ella pasaba mucho tiempo ayudando a Kevin para que acabara sus
deberes. De hecho, los deberes diarios se habían convertidos en un trabajo horroroso e
interminable durante el cual se debía recordar constantemente al niño que dejara de correr
hacia la sala de estar para ver qué daban por televisión, o que dejara de interrumpir las
conversaciones de las personas que le rodeaban. Investigaba cualquier ruido o movimiento en
la cocina, que era donde hacia sus deberes. La madre se daba cuenta de que siempre olvidaba
llevarse sus cosas al colegio y que solía dejarse papeles arrugados en su mochila.

Durante una entrevista en la clínica, la madre de Kevin le describe como “el niño más dulce que
se pueda imaginar”, con una sonrisa cautivadora y un estilo despreocupado que muchas
personas consideran atractivo. Por otra parte, ella admite que es “todo un chico” y un
“verdadero carácter”. El maestro dijo a su madre que el chico es “inmaduro” y que debería
quedarse otro año en párvulos antes de hacer primaria. Al principio parecía que le gustaba la
escuela, pero en segundo comenzó a quejarse de los profesores, diciendo que eran
despreciables e injustos y que “siempre se metían con él”.

En casa, estaba trajinando sin parar, dejando normalmente un rastro de juguetes a su paso
mientras iba corriendo por toda la casa buscando algo que hacer. Pese a tener un cuarto lleno
de juguetes y juegos, siempre se quejaba de que “todo es aburrido”. Su madre podía localizarlo
en la casa por los ruidos que acompañaba su juego. Nunca quería jugar a los juegos tranquilos
que su hermana adoraba, como los puzles o los juegos de mesa. Iba a toda velocidad hasta
medianoche cuando de repente se le acababa la cuerda, en palabras de su madre, “como un
motor cuando se le acaba el combustible”.

Los fines de semana, Kevin tenía que cumplir una lista de tareas mínimas, como sacar la
basura y limpiar su habitación. Casi siempre se distraía y dejaba las tareas a medio hacer o sin
hacer. Nunca estaba mal dispuesto ni se negaba cuando se le pedía que hiciera esas tareas,
pero podía despistarse con el menor pretexto. Otras veces, podía quedarse absorto con un
videojuego o una película, y su madre tenía que tocarle la cara y mirarle a los ojos para que se
percatara de que se le pedía algo.

A diferencia de las descripciones vividas de su conducta hiperactiva, cuando se observa a

Kevin en la sala de espera en su primera visita, se le ve jugando tranquilamente en el suelo con
unos pequeños robots y muñecos transformables que ha traído consigo. Se ve tranquilamente
con el examinador y sin quejarse, y se le iluminan los ojos cuando se le dice que podía jugar
son el ordenador. Tras el examen, se observa que el niño está sano, parece bien educado y se
manifiesta en buen estado físico, salvo por varios arañazos y magulladuras, y algunas heridas
ya cicatrizadas en el cuero cabelludo y en el antebrazo. No hay antecedentes médicos de
interés, salvo la fractura de muñeca a los tres años, debido a una caída desde una pared alta
que trataba de subir. No hay datos de interés en su nacimiento y desarrollo temprano, con
avances en lenguaje y habilidades motoras siempre normales o ligeramente precoces. Su nivel
de actividad temprana era elevado, y al comenzar a andar no mantenía la atención en los
juguetes durante mucho tiempo. Pese a haber sido un bebe simpático y cariñoso que le
gustaba que le abrazaran, pronto su madre se percató de que al tenerlo en brazos, trataba de
girarse para ver lo que estaba ocurriendo si había cualquier movimiento o actividad a su
alrededor. Siempre se despertaba temprano, y cuando tenía dos años se levantaba por la
mañana de su cama para explorar la casa. Su madre admitía haberse preocupado por los
primeros problemas con los que se encontró para poder controlarlo, sobre todo porque parecía
incapaz de aprender a dejar toda actividad peligrosa o destructiva, pese a las constantes
advertencias.

El padre regañaba a la madre, diciendo que Kevin era sólo un niño y que él también había sido
así de pequeño. La madre se echó a llorar cuando se le sugirió que quizá gastaba muchas
energías para educar a Kevin. Describió al padre del niño, que no acudió a la primera visita
clínica, como un director de ventas moderadamente prospero de una firma de asistencia
médica. Solía ausentarse por viajes de negocios y, cuando trabajaba en la ciudad, no llegaba a
casa hasta las 7 de la tarde. Ella decía que era un hombre tranquilo y algo desorganizado que,
sin embargo, tenía cierto éxito por su impulso y energía. Llego afirmar que podría haber tenido
más éxito incluso, si hubiera tolerado el trabajo de oficina. Estaba desesperado por conservar
su talonario de cheques y tendía a posponer cualquier cosa que requiera papeleo. Había
acabado la escuela superior y, con frecuencia, se le consideraba un alumno cuyo nivel de
rendimiento estaba por debajo de lo que podría esperarse de él. Solía quejarse del desorden
de la casa, diciendo que si ella fuera más firme con Kevin, todo andaría mejor. Aunque su padre
disfrutaba de los juegos al aire libre con Kevin, normalmente acababa gritándole y no solía
soportar sus travesuras.

Diagnostico DSM-IV-TR
EJE I. F90.0 trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado [314.01]

Z55.8 Problema académico [V62.3]

EJE II Z03.2 Ningún diagnóstico [V71.09]

EJE III. Ninguno.

EJE IV. Inminente expulsión de la escuela.

EJE V. EEAG=50 (Deterioro grave en tareas escolares, deterioro moderado en relaciones

sociales).

Pautas para el diagnóstico diferencial del trastorno por

Déficit de atención con hiperactividad:

El Trastorno por Déficit de atención con Hiperactividad se diagnostica cada vez más tanto en
niños como en adultos. Por esta razón, los umbrales establecidos por lo criterios fueron objeto
de considerable polémica durante la elaboración del DSM-IV. No existe un límite claro entre los
niños que normalmente son activos y aquellos que podrían considerarse hiperactivos, de la
misma manera que no existe un límite claro entre aquellos que se distraen con frecuencia y
aquellos que presentan un déficit de atención. Además las expectativas en cuanto a lo que es
normal en este aspecto pueden variar enormemente entre las diferencias culturales y dependen
de las situaciones a las que se enfrenta el sujeto. La definición DSM-IV (y DSM-IV-TR) del
trastorno es de total inclusión, tratando de estimular la detección y la intervención tempranas
del caso. En consecuencia algunos clínicos y padres preferirían que los individuos con
problemas de atención o hiperactividad se consideraran variantes normales, porque, de otro
modo, se les podría atribuir, de manera inadecuada, un diagnóstico de trastorno por déficit de
atención con hiperactividad con el consiguiente riesgo de ser medicados en exceso. Por tanto,
es importante evaluar el comportamiento, sobre todo la hiperactividad, en relación a lo que
podría considerarse normal en otros niños de la misma edad y nivel de desarrollo
pertenecientes a la misma cultura.

Los criterios del DSM-IV-TR incluyen algunas precisiones que tratan de reducir el riesgo de
diagnosticar en exceso. Las manifestaciones comportamentales deben darse en múltiples
contextos, para que no se contemplen comportamientos representativos de inquietud o pérdida
de interés que son más o menos de esperar en un contexto poco estimulante. El criterio que
hace referencia al deterioro clínicamente significativo también trata de prevenir el diagnostico
por exceso en niños cuya actividad y distraibilidad son normales. La tercera manera de evitar
un diagnostico por exceso es precisar que los síntomas deben haber causado alteraciones
antes de los 7 años de edad. De hecho, en la mayoría de los sujetos, los síntomas de déficit de
atención e hiperactividad se presentaron por primera vez en a infancia o en la niñez temprana,
hecho que distingue claramente este trastorno de la mayoría de los trastornos psiquiátricos (p.
ej., Trastornos relacionados con sustancias, Trastorno bipolar, Esquizofrenia y otros trastornos
psicóticos) caracterizados por hiperactividad y falta de atención, pero que generalmente tienen
un inicio más tardío. Uno de los diagnósticos diferenciales más difíciles e interesantes se da
entre el Trastorno por déficit de atención, de tipo hiperactivo, y el trastorno bipolar en
adolescentes irritables, hiperactivos y que se distraen fácilmente. Para distinguirlos, es
especialmente importante indagar la edad de inicio de los síntomas que en el caso del trastorno
por déficit de atención con hiperactividad debe ser antes de los 7 años de edad y que en el
trastorno bipolar pocas veces se da antes. También es útil investigar si existen antecedentes
familiares de trastorno bipolar. Es cierto por parte, que algunas veces pueden presentarse
ambos trastornos. Como ya se han mencionado anteriormente, la madre de Kevin refería que
incluso de niño y cuando comenzaba a caminar, su hijo se mostraba distraído e impulsivo y
mantenía la atención sólo durante un breve intervalo de tempo. Este aspecto es
particularmente importante al realizar el diagnóstico de Trastorno por déficit de atención con
hiperactividad en adultos, el cual solo debería diagnosticarse después de obtener una historia
minuciosa que documente el inicio temprano de los síntomas y después de evaluar otros
trastornos psiquiátricos que pudieran ser los responsables de dichos síntomas.
Un aspecto básico en el diagnóstico de este trastorno es la relación entre el déficit de atención
y la hiperactividad. En el DSM-III-R, sólo se indicaban los individuos que presentaban déficit de
atención e hiperactividad, mientras que los sujetos únicamente con déficit de atención se
incluían en lo que se consideraba una categoría residual (trastorno por déficit de atención
indiferenciado). La revisión de la bibliografía, el reanálisis de datos y los estudios de campo del
DSM-IV sugirieron que, pese en ocasiones existen casos puros de déficit de atención y casos
puros de hiperactividad, se trata de aspectos que, muy a menudo, suelen darse juntos con
mucha frecuencia, incluso aunque no se cumplan los criterios establecidos para uno o para el
otro. En consecuencia, el DSM-IV ha creado una categoría unificada de trastorno por déficit de
atención con hiperactividad con subtipos que permiten una mayor especificidad. Los
adolescentes y los adultos tienen relativamente mayor probabilidad de presentar el tipo con
predominio de déficit de atención porque los individuos tienden a ganar mayor control sobre su
nivel de actividad a medida que se hacen mayores.

El diagnóstico de trastorno por déficit de atención con hiperactividad suele establecerse más en
individuos que presentan el tipo combinado o en los que tienen un predominio hiperactivo,
porque se hacen notar por su conducta perturbadora y se inmiscuyen en el espacio o la
intimidad de los demás, como hacia Kevin. Por el contrario, un sujeto con un tipo con
predominio de déficit de atención. El clínico también debería ser cauto cuando se trata de
distinguir comportamientos que son resultado de la falta de atención, de otros problemas (p. ej.
Comportamiento negativista, depresión, trastornos del aprendizaje, fracaso para entender
instrucciones). El problema que Kevin presenta cuando se les pide centrarse en tareas no
parece ser el resultado de una actitud negativista (ambos desean hacer lo que se les pide una
vez que se consigue su atención), ni presentan otros problemas que pudieran explicar su
incapacidad para acabar una tarea.

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad suele darse junto con otros trastornos y
puede predisponer a su desarrollo (sobre todo, el trastorno negativista desafiante, trastorno
disocial, trastorno del aprendizaje y la comunicación, trastornos de ansiedad y del estado de
ánimo y abuso de sustancias.)

4.3. Informe Psicolaboral

Boso (2012) El informe psicolaboral es la comunicación escrita, científica y confidencial que

realiza un profesional psicólogo acerca de los resultados obtenidos en un proceso
psicodiagnóstico y/o intervención psicológica laboral: individual, grupal u organizacional, con el
propósito de ser un instrumento informativo en el que se fundamentan tomas de decisiones y
estrategias de acción. Se pueden clasificar en dos tipos:

a) Para la Incorporación de personal, promoción interna (detección de potencial), orientación/

reorientación laboral.

b) Para procesos diagnósticos, de asesoramiento y/o de intervención, focalizados en

motivación, trabajo en equipo, liderazgo, comunicación, situaciones conflictivas, etc.

Algunos aspectos importantes a considerar antes de que el psicólogo inicie la

elaboración y redacción de un Informe Psicolaboral:

1) Si el profesional trabaja como consultor o incorporado al plantel de los recursos humanos de

la institución para la cual realiza el Informe Psicológico, identificando aspectos favorables y más
dificultosos en cada uno de ellos.

2) Un apropiado análisis de cada técnica e integración de la información obtenida a través de

ellas, de manera de haber alcanzado una comprensión acabada del caso (individuo, grupo u
organización). Se presenta el método propuesto de Klopfer (1980:65), quien asimismo cita a
distintos autores y diagramas posibles. También Hidalgo y Peker (2004:94) sugieren la
utilización de ese método, para favorecer la objetividad y claridad al momento de confeccionar
el informe.

A continuación denotarás cinco Claves para la confección de un Informe

Psicolaboral

1. Cualificación: Competencia profesional considerando no sólo la formación técnica, sino

también la claridad en su posicionamiento epistemológico. En relación con ello se encuentra
también la denominación que el profesional utilice para el Informe que confecciona.

2. Enfoque: Considerando que el Informe Psicolaboral “describe”, “predice”, “comprende” y

“explica” comportamiento y dinámicas individuales, grupales y/u organizacionales focalizado en
los motivos por los cuales fue solicitado el estudio, y adecuándolo a las particularidades del
contexto en el que se desarrolla.

3. Aspecto estructural: Donde se diferencian algunas dimensiones a tener en cuenta: a)

Encabezamiento formal; b) Fase observacional - Comportamiento manifiesto; c) Fase
descriptiva y analítica - Contenido del Informe (área intelectual, afectiva, social y laboral); d)
Conclusiones y Sugerencias/ Observaciones/ Recomendaciones.

4. Aspecto formal, haciéndose referencia a:

 El estilo: vocabulario y expresión; tiempo verbal; extensión.

 La organización de los contenidos del informe

 Hilo lógico.

5. Consideraciones éticas. El respeto por la dignidad, libertad, autonomía e intimidad del

evaluado. La confidencialidad y el secreto profesional Solicitud del consentimiento informado.
Protección de los documentos.

Ejemplo de un Informe Psicolaboral:

Modelo asumido de: Dirección de Selección, Evaluación y Formación del Personal de la
Administración Central. (2009). Informe Psicolaboral. Paraguay. Recuperado
de: http://mec.gov.py/talento/descarga/psicolaboral.pdf

INFORME PSICOLABORAL

Nombre y Apellido : (Iniciales del nombre)

Edad :

Fecha de nacimiento :

Estudios realizados :

Fecha :

Motivo de evaluación :
El presente informe contiene una descripción general acerca del perfil psicolaboral de la
persona evaluada. Es importante indicar que el informe aporta datos de carácter temporal y
predictivo acerca de la inteligencia general, el razonamiento verbal, el liderazgo,
responsabilidad, estabilidad emocional y sociabilidad de la persona que ha pasado por el
proceso de evaluación psicolaboral.

Resultado de las pruebas

Descripción de las Habilidades

De acuerdo al puntaje obtenido en la prueba de inteligencia general presenta un nivel

intelectual intermedio de desarrollo, lo cual indica que puede llegar a resolver situaciones
problemáticas de mediana complejidad.

En el área verbal obtuvo un nivel medio bajo de desarrollo, lo cual indica que puede tener
dificultad en la capacidad para el análisis de relaciones verbales y para reconocer
informaciones significativas.

Características personales

En el área personal, los resultados de los test arrojan un nivel intermedio de desarrollo en la
competencia Liderazgo, lo cual indica que promueve la eficacia del grupo. Se asegura de que
el equipo tenga la información necesaria y explica las razones que lo han llevado a tomar una
decisión aunque en el grupo no genere entusiasmo y confianza.

En la competencia Responsabilidad obtuvo un nivel medio alto de desarrollo, lo cual indica que
cumple con los plazos establecidos en la realización de las tareas, preocupándose de lograrlo
sin necesidad de recordatorios o consignas especiales.

En la competencia Estabilidad Emocional se observa un nivel intermedio de desarrollo, lo que

significa que intenta controlar sus emociones a pesar de querer actuar sin previa reflexión.

Finalmente, en la competencia Sociabilidad se observa un nivel alto de desarrollo, lo cual indica

que posee capacidad para establecer, mantener e incrementar relaciones interpersonales,
propiciando de esta forma un adecuado ambiente laboral para la productividad.

Conclusiones:

De acuerdo a lo observado en las pruebas, el énfasis de su perfil se centra en las

competencias de Sociabilidad.

Observación: Este informe es de carácter confidencial. La admisión del postulante queda a

criterio de la autoridad competente, conforme a los resultados del perfil.
Atte.,

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Nombre del evaluador

Área de trabajo