Anda di halaman 1dari 6

RM.......

PENGKAJIAN Nomor RM : ……….........


KEPERAWATAN Nama …………......
RAWAT INAP UMUM Tanggal Lahir : ..................
( Dilengkapi dalam satu shift ) Jenis Kelamin : L / P
(dapat ditempelkan Barcode idetintas pasien)
PT.TEMBAKAU DELI MEDICA
RSU.dr G.L TOBING

Masuk Ruang Rawat : ……………………………….…Tanggal / Jam :…


Tiba di ruang rawat dengan cara : □ Jalan □ Kursi Roda □ Brankar
Informasi didapat dari:□Autoanamnese□Alloanamnese, dari : ......................................................
Keluhan utama:
..........................................................................................................................................................
Kedaan umum
Kesadaran : □ Compos Mentis □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Koma
TD : …………….……..mmHg Nadi : ………………..x/ menit Suhu : ….°C
Pernapasan : ..…........…x/ menit
BB : …………………….kg TB : ………..………cm GCS : E.......
….…M…..........…V…...........…
Riwayat Alergi : □ Tidak □ Ada, .................................................................(sebutkan jenis alergi)
(Bila ada alergi segera pasang gelang merah dan tulis nama dan jenis alergi)
PENGKAJIAN
FISIK
RESPIRATORI
Sumbatan jalan nafas : □ Ya □
Tidak
INFORMASI MEDIK Syanosis : □ Ya □
Diagnosis medik : …………… Tidak
Pernah dirawat di RS : □ Tidak □ Ya. jelaskan Frekwensi
diagnosa, kapan, dimana : .................. pernafasan……………….x/menit
Kebiasaan : Irama : □ Teratur □ Tidak teratur
 Merokok : □Tidak □Ya, jumlah Sputum : □ Tidak ada □ Ada, Warna
 Kopi : □Tidak □Ya, jumlah □ Tidak produktif
 Alkohol : □ Tidak □Ya, jumlah
 Alat bantu/protese/pace maker □ Tidak □ Ya, Jenis

NEUROSENSORI
KARDIOVASKULER
Tingkat kesadaran :
Nyeri dada : □Tidak □Ya ,
□ Compos mentis □ Apatis
Karakteristik nyeri dada (diisi bila ada nyeri dada)
□Samnolen
□ Ditusuk □ Terbakar □ Menyebar
□ Sopor □ Soporocoma □ Coma
□ Tertimpa beban
Disability :
Perasaan pasien : (diisi bila ada nyeri dada)
Tanda-tanda trauma : □ Tidak □ Ada,
□ Lelah □ Kesemutan □ Keringat dingin
lokasi ..................
□ berdebar □ Gemetaran
Kemampuan pergerakan : □ Baik □
Cukup □ Kurang

1
RM.......
TIDUR DAN ISTIRAHAT
ELIMINASI
Tidur malam : …..…….jam
Buang air besar :
Tidur siang : ………….jam
□Tidak ada keluhan □ Inkontinensia □
Mengalami sulit tidur : □ Tidak □ Ya,
Konstipasi □ Feaces berdarah □ Kolostomi
diatasi dengan …………………. .
□ Diare …….. kali/hari □ Lain-lain :
(Sebutkan nama obat )
…………………
NILAI-NILAI KEPERCAYAAN :
Buang air kecil :
 YA  TIDAK
□ Tidak ada keluhan □ Nokturia □ Disuria □
□ Menolak dilakukan transfusi
Poliuria
darah.
□ Hematuria □ Inkontennsia □ Oligouria
□ Menolak pulang hari tertentu.
□ Lain-lain : …………………….…..................
(sebutkan: ….……………………)
□ Menolak dilayani oleh petugas
laki-laki/ perempuan *
□ Menolak dilakukan imunisasi
pada anaknya.
□ Tidak makan suatu jenis makanan
tertentu (sebutkan:
……………………………)
□Lain-lain:
KULIT KOMUNIKASI
Warna kulit : □ Normal □ Kemerahan □ Pucat □ Komunikasi : □ Baik □ Afasia □
Ikterik Bahasa isyarat □ Inkoheren □
Turgor kulit : □ Elastis □ Tidak elastik Pelo
Integritas : □ Luka / lecet □ Melepuh □ Ekspresi emosi : □ Datar □ Ekspresif
Kemerahan dan sesuai □ Hiperekspresif
□ Memar Kering □ Bersisik □ Petechiae □ Kontak mata : □ Tidak □ Ya
TDK* PSIKOLOGIS
Lokal gangguan integritas :………………….............. Keadaan emosi : □ Tenang □ Marah
….. □ Gelisah
□ Dekubitus : □ Tidak □ Ya, Skala : ............. EKONOMI :
(Skala Norton ), Status pembayaran : □ Tunai □
Derajat luka : ................... Jaminan/ BPJS □ Pertamina □ lain-
(Bila ditemukan luka lakukan perawatan luka lain :
sesuai form perawatan luka dekubitus berdasarkan ……………………………………
derajat

PENGKAJIAN NUTRISI
(Pengkajian selesai dalam waktu 1 jam setelah pasien masuk rawat)
No Parameter Skor
1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak
direncanakan/ tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
Tidak □ 0
Tidak yakin □ 2
Ya, ada penurunan BB - 1 - 5 kg □ 1
-6 -10 kg □ 2
-11 - 15 kg □ 3
- >15 kg □ 4
Tidak tahu berapa kg penurunannya □ 2
2
Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan/
□ 0
kesulitan menerima makanan ? - Ya -Tidak
□ 1
TOTAL SKOR......................................................

2
RM.......

Bila skor 0 - 2, Konsultasi gizi oleh DPJP atau dokter jaga ruangan
Bila skor > 2, Asuhan gizi oleh Dietisien.

PENGKAJIAN FUNGSIONAL
(Pengkajian selesai dalam waktu 1 jam setelah pasien masuk rawat)
AKTIFITAS INDEPENDENT (SKOR 1) DEPENDEN (SKOR 0)
□ Dapat mandi sendiri atau membutuhkan
□ Membutuhkan bantuan saat
bantuan hanya satu bagian dari tubuh
Mandi mandi hampir seluruh bagian
seperti punggung, area genital atau
tubuh
ekstremitas yang cacat
□ Dapat mengambil dan menaruh baju dari
□ Membutuhkan bantuan saat
Berpakaian lemari dan berpakaian sendiri, memakai
berpakaian secara keseluruhan
sepatu mungkin masih dibantu
□ Pergi ke toilet, duduk dan bangun dari □ Membutuhkan bantuan saat
toilet, menyusun berpindah ke toilet, memakai
Toilet
pakaian, membersihkan area genital tanpa alat bantu seperti popok, pispot
bantuan atau kateter
□ Membutuhkan bantuan saat
□ Berpindah turun dari tempat tidur ke kursi
Berpindah berpindah dari tempat tidur ke
tanpa bantuan
kursi atau bantuan total
BAB dan □ Dapat mengontrol sendiri saat BAB dan □ Inkontinensia total atau parsial
BAK BAK BAB dan BAK
Makan dan □ Mengambil makanan dari piring ke mulut □ Membutuhkan bantuan saat
Minum tanpa bantuan, Persiapan makanan dapat makan, sebagian maupun total
dibantu orang lain
Total Skor : ................................
□ Skor 5 - 6 Pasien Independent ( mandiri )
□ Skor 3 - 4 Pasien Moderate Independent ( memerlukan bantuan sedang ) :
Pertimbangkan untuk konsul URM
□ Skor 0 - 2 Pasien Dependent ( Ketergantungan fungsional ) : Konsul URM
PENGKAJIAN RISIKO JATUH ( SKALA MORSE )
Pengkajian selesai dalam waktu 1 jam setelah pasien masuk rawat
No Informasi Tentang Risiko Jatuh Skor
Ya 25
1 Riwayat jatuh : Pernah jatuh dalam terakhir
Tidak 0
Ya 15
2 Mempunyai diagnosis sekunder ( lebih dari 1 penyakit )
Tidak 0
Alat bantu jalan
0
- Normal/ Bed rest / dibantu perawat
3
- Kruk / tongkat / walker / kursi roda 15
- Berpegangan pada benda-benda di sekitar ( kursi, lemari, 30
meja )
Ya 20
4 Terpasang infus
Tidak 0
Gaya berjalan / cara berpindah
- Normal / bed rest / imobilisasi ( tidak dapat bergerak 0
5
sendiri )
- Lemah ( tidak bertenaga ) 10
- Gangguan / tidak normal ( pincang / diseret ) 20
Status mental : Orientasi baik 0
6
: Disorientasi 20

Total Skor

3
RM.......
Kriteria Hasil Penilaian :
□ Skor 0 – 50 : Tidak Risiko Jatuh / Rendah
□ Skor ≥ 51 : Risiko Jatuh Tinggi
Bila risiko jatuh tinggi, merujuk pada form intervensi pencegahan pasien risiko jatuh dan
pasang kancing kuning.
Apakah pasien perlu restraint/pengikatan fisik □ Tidak □ Ya, bila ya merujuk ke form
persetujuan restraint

PENGKAJIAN TINGKAT NYERI


(Pengkajian dilakukan dalam 1 jam setelah pasien masuk rawat)
Bila Ya, Skor
Apakah terdapat keluhan nyeri ? □ Tidak □ Ya
Nyeri............................................

Beri tanda (√ )
□ NRS

Nyeri Nyeri Nyeri


Ringan Sedang Berat
□WBFPRS

□ Comfort Scale
□ Flacc Scale
Untuk CS/FS merujuk pada form Penilaian Nyeri Metode Comfort Scale dan Flacc Scale

Lokasi Nyeri Penyebab:


Beri tanda (√ )
□ Trauma tajam ………………… □ Trauma
tumpul
Karakter:
□ Seperti ditarik □ Seperti ditusuk □ Seperti
dipukul □ Seperti dibakar
□ Seperti berdenyut □ Seperti ditikam □ Seperti
kram
Frekuensi :
□ < 3 bulan (akut) □ > 3 bulan (kronik)

PERENCANAAN PASIEN PULANG / DISCHARGE PLANNING

PENGKAJIAN FAKTOR RISIKO PASIEN PULANG

4
RM.......
Rencana pasien pulang : Apakah pasien / keluarga tahu rencana pulangnya ? □ Ya □ Tidak
Faktor Risiko Pasien Pulang Ya Tidak Keterangan
1. Apakah pasien tinggal sendiri
2. Apakah mereka khawatir ketika kembali kerumah
3. Apakah pasien dirumah ada yang merawat
4. Bagaimana jenis tempat tinggal pasien □ Rumah □ Kost □ Apartemen
5. Apakah tempat tinggal ada tangga
6. Apakah pasien memiliki tanggung jawab memelihara
anak/keluarga atau peliharaan
7. Apakah ketika pulang masih ada perawatan lanjutan
yang harus dilakukan dirumah (rawat luka dll )
8. Apakah pasien pulang dengan jumlah obat lebih dari
6 Jenis / macam obat
9. Apakah pasien mengajukan permohonan untuk
pendampingan dari rumah sakit (home care)
10. Apakah transportasi pasien untuk pulang
menggunakan ambulans

PENGKAJIAN KEBUTUHAN EDUKASI


Intervensi
Tanggal Material
Kebutuhan Edukasi Hambatan mengatasi
Pengkajian Edukasi
hambatan
... □ Leaflet □Tidak ada □Tida ada
…………… □ Booklet □Penglihatan □Mengulangi
… □ Lembar balik □Pendengara materi
A. □ Penjelasan □ Audiovisual □Buta huruf □ Melibatkan
……………
penyakit (CD/VCD) □Kognitif keluarga
…………… □ Lisan □Bahasa terdekat
B. □ Prosedur …….... □Motivasi □ Melakukan
pemberian obat …………….. □Emosi pendekatan
C. □ Program diet / □ Usia dengan cara
....
nutrisi …………… □ Fisik memakai role
D. □ Manajemen model untuk
……………
nyeri merubah prilaku
……………
E. □Program □Menyediakan
…………… penterjemah
rehabilitasi medik …................ □Lain-lain
F.□ Prosedur …………… (jelaskan)
diagnostic …………….. .....................
G. □ Kebersihan diri ......................
H. Peralatan khusus: ……………
□ Urin kateter …………......
□ NGT/Sonde ......................
□ Trakheostomi ......................
□ Lain-lain : ......................
I. Lain-lain : ......................

□ ......................
......................
.....................
MASALAH KEPERAWATAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

□ Nutrisi, skor ...................................... .............................................................


□ Alergi ................................................ .............................................................
□ Risiko jatuh, skor ............................. ............................................................
□ Nyeri, skor ....................................... .............................................................

5
RM.......
□ Fungsional, skor .............................. .............................................................
□ Pola pernafasan yang tidak efektif .............................................................
□ Ketidakefektifan bersihan jalan nafas .............................................................
□ Gangguan pertukaran gas .............................................................
□ Tidak toleransi beraktifitas .............................................................
□ Perubahan perfusi jaringan .............................................................
□ Penurunan curah jantung
□ Nyeri dada
□ Risiko cedera
□ Gangguan pola tidur
□ Gangguan integritas kulit
□ Risiko infeksi
□ Gangguan komunikasi verbal
□ Gangguan interaksi sosial
□ Kecemasan
□ Diare
□ Konstipasi
□ Perubahan pola eliminasi urine
□ Retensi Urine
□ Lain lain :

PERAWAT PENANGGUNG JAWAB


Tanggal / jam selesai pengkajian : Nama perawat : Tanda tangan :

....................................................... ....................................................... ...............................