Anda di halaman 1dari 8

...........................

.., 20...
Kepada
Yth (Kepala SKPD)
Perih : Permohonan Rekomendasi / . Di
al Persetujuan Melanjutkan Studi Tirawuta

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
1. NIP :
2. Pangkat / Golongan :
3. Pendidikan Terakhir :
4. Jabatan :
dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi/persetujuan
mengikuti pendidikan/akademik di luar jam dinas dengan tidak
mengganggu kelancaran tugas kedinasan serta menanggung
sendiri biaya pendidikan, pada :

1. Perguruan Tinggi :
2. Fakultas / Jurusan :
3. Jenjang pendidikan :
4. Lokasi :
5. Lama Pendidikan :
Atas perhatian dan dukungan Bapak, kami ucapkan terima
kasih.

Hormat saya,

Nama Lengkap
NIP.
KOP SKPD
Alamat. Jl. ................ Desa/Kel................Kec................... Kab. Kolaka Timur
Kode Pos ........... e-mail ........................................

REKOMENDASI
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :
dengan ini memberikan rekomendasi / persetujuan kepada :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Pendidikan Terakhir :
Unit Kerja :
Untuk mengikuti Program Pendidikan / Akademik, di luar jam dinas dengan
tidak mengganggu kelancaran tugas kedinasan, menanggung sendiri
biaya pendidikan dan pendidikan yang ditempuh sesuai kebutuhan
organisasi, pada :
Perguruan Tinggi :
1. Fakultas / Jurusan :
2. Jenjang pendidikan :
3. Lokasi :
4. Lama Pendidikan :
Demikian rekomendasi ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

............., ..................2
0
(Kepala SKPD),

Nama Lengkap
NIP.....................
...........................
.., 20...
Kepada
Yth (Kepala SKPD)
Perih : Permohonan Izin Belajar . Di
al Tirawuta

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :


1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat / Golongan :
4. Jabatan :
5. Pendidikan Terakhir :
6. Unit kerja :
dengan ini mengajukan permohonan Izin Belajar di luar jam dinas
dengan tidak mengganggu kelancaran tugas kedinasan serta
menanggung sendiri biaya pendidikan, pada :
6. Perguruan Tinggi :
7. Fakultas / Jurusan :
8. Jenjang pendidikan :
9. Lokasi :
10. Lama Pendidikan :
sebagai bahan pertimbangan Bapak, berikut terlampir masing-
masing sebanyak 1 (satu) lembar :
1. Rekomendasi/surat persetujuan mengikuti pendidikan
dari Kepala SKPD;
2. Surat Keterangan Uraian Tugas;
3. Foto Copy SKP 1 (satu) tahun terakhir;
4. Foto Copy SK. CPNS dan SK. PNS terakhir di Legalisir;
5. Foto Copy SK. Kenaikan Pangkat terakhir di Legalisir;
6. Foto Copy SK. Jabatan terakhir di Legalisir;
7. Foto Copy Ijazah dan Transkrip Nilai Pendidikan Terakhir;
8. Surat Pernyataan izin Belajar bermaterai.
9. Surat Pernyataan tidak sedang menjalani hukuman
disiplin & Tidak sedang dalam pemberhentian
sementara sebagai PNS
10. Surat Keterangan dari Lembaga
Pendidikan yang menerangkan lulus seleksi / diterima
sebagai Calon Mahasiswa / Mahasiswa di lembaga
pendidikan;
11. Surat Keterangan dari Perguruan Tinggi
tempat pendidikan yang menyatakan bukan kelas jauh
dan/atau kelas sabtu-minggu, kecuali kelas jarak jauh
bagi Universitas Terbukan dan Perguruan Tinggi yang
sudah mendapatkan izin dari Dirjend Dikti mengenai
KOP SKPD
Alamat. Jl. ................ Desa/Kel................Kec................... Kab. Kolaka Timur
Kode Pos ........... e-mail ........................................

penyelenggaraan pendidikan jarak jauh berdasarkan


ketentuan yang berlaku.
12. Surat Keterangan Akreditasi dari BAN-PT
Atas perhatian dan dukungan Bapak, kami ucapkan terima
kasih

Hormat saya,

Nama Lengkap
NIP....................

.............................
, 20...
Kepada
Nomor : Yth Bupati Kolaka
Lampir : . Timur
an : Permohonan Izin Belajar c.q. Kepala
Perihal BKPSDM
Di
Tirawuta

Menunjuk surat Sdr. ... NIP . ... tanggal ... Perihal Permohonan Izin
Belajar di Luar Jam Kerja Kedinasan, bersama ini disampaikan bahwa
terhadap Pegawai Negeri Sipil :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :
Pendidikan Terakhir :
Jabatan :
Unit Kerja :
telah mengajukan permohonan Izin Belajar di luar jam dinas dengan tidak
mengganggu kelancaran tugas kedinasan, menanggung sendiri biaya
pendidikan dan pendidikan yang ditempuh sesuai kebutuhan organisasi,
pada :
Sekolah/Perguruan Tinggi :
Fakultas/Jurusan :
Jenjang Pendidikan :
Lokasi :
Lama Pendidikan :
Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon kiranya dapat diberikan Izin
Belajar kepada yang bersangkutan.
Atas perhatian dan dukungan Bapak, kami ucapkan terima kasih.

............., ..................2
0
(Kepala SKPD),

Nama Lengkap
NIP.....................
KOP SKPD
Alamat. Jl. ................ Desa/Kel................Kec................... Kab. Kolaka Timur
Kode Pos ........... e-mail ........................................

URAIAN TUGAS KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :


1. Nama :
2. NIP. :
3. Pangkat / Golongan :
4. Jabatan :
5. Unit Kerja :
dengan ini menerangkan bahwa kepada Pegawai Negeri Sipil
tersebut di bawah ini :

1. Nama :
2. NIP. :
3. Pangkat / Golongan :
4. Jabatan :
5. Instansi :
6.
Telah diberi tugas pekerjaan sebagai berikut :

1. ................................................................;
2. ................................................................;
3. ................................................................ dst;
Demikian uraian tugas pekerjaan ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

............., ..................2
0
(Kepala SKPD),

Nama Lengkap
NIP.....................
SURAT PERYATAAN
( Izin Belajar di Luar Jam Dinas)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :
Instansi :
menyatakan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata
untuk mendapatkan izin belajar sebagai berikut :
1. bahwa pembelajaran/kuliah saya lakukan di luar jam dinas, tidak
menggangu tugas-tugas/kegiatan kedinasan dan saya akan
mengutamakan kepentingan kedinasan dan tugas kantor sehari-hari;
2. bahwa Jarak tempat pendidikan dengan tempat kerja dapat ditempuh
dalam waktu yang tidak akan mengurangi kelancaran tugas kedinasan;
3. bahwa saya akan mengikuti Program pendidikan yang telah ditetapkan
dalam Surat Izin Belajar ini dan akan bersungguh-sungguh mengikuti
dan menyelesaikan program pendidikan selama kurun waktu yang
ditetapkan sebaik-baiknya sesuai dengan peraturan yang berlaku;
4. bahwa saya akan menanggung seluruh biaya yang dibutuhkan selama
mengikuti pendidikan serta tidak menuntut bantuan biaya dari
Pemerintah Kota Kediri;
5. bahwa saya akan melaporkan hasil pendidikan kepada Kepala Badan
Kepegawaian Dan Kepegawaian & Pengembangan SDM Kab. Kolaka
Timur tembusan, paling lambat 2 (dua) bulan setelah dinyatakan lulus
oleh Lembaga Pendidikan Pendidikan;
6. bahwa saya tidak akan menuntut jabatan dan penyesuaian ijazah
setelah menyelesaikan pendidikan apabila formasi belum
memungkinkan;
7. bahwa saya selama mengikuti pendidikan akan menjaga nama baik
Pemerintah Kota Kediri, sanggup menjalani seluruh kewajiban serta
mentaati segala peraturan, instruksi, tata tertib, serta bersedia
menerima sanksi akademis maupun sanksi kepegawaian apabila tidak
mematuhui ketentuan dan peraturan yang ada.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan
apabila pernyataan ini tidak dapat saya penuhi saya bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan yang berlaku.
Mengetahui, Yang membuat pernyataan
Kepala SKPD
Meterai

(.....................................) (.....................................)