Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GALUR I
Alamat : Jln.Raya Brosot, Brosot, Galur, Kulon Progo, 55661
alamat email : galur1.puskesmas@gmail.comTelp: (0274)2890015

No : 090/ 238 /Pusk GL I/VIII/2017


Hal :
Lampiran :
Kepada Yth :
Direktur Rumah Sakit PKU Muh Bantul
di Bantul.

Dengan hormat,
Terkait dengan pelaksanaan Kampanye Imunisasi Campak-Rubella ( MR ) yang sedang
berlangsung, maka Puskesmas diwajibkan melaksanakan monitoring / pemantauan Kejadian
Ikutan Paska Imunisasi ( KIPI ) pada sasaran. Mengingat hal tersebut, berhubung ada laporan
bahwa anak yang bernama :
Nama : LUTHFAN BAYU AJI
Tanggal lahir : 21 –Desember – 2007
Alamat : Geden RT 45, Sidorejo, Lendah, Kulon Progo
Sekolah : SD N Brosot, Galur, Kulon Progo

dilakukan perawatan di Rumah Sakit PKU MUH BANTUL, oleh sebab itu maka mohon
bantuannya untuk memberikan Rekam Medis anak tersebut diatas sebagai data dukung bahan
kajian audit KOMDA KIPI (Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi ) maka kami menugaskan kepada :
Nama : Samodra Yudha Hadiyanto
No Identitas :
Instansi` : Puskesmas Galur I

untuk melaksanakan kegiatan tersebut. Demikian atas kerjasamanya kami mengucapkan


terimakasih.

Galur, 18 Agustus 2017


Mengetahui,
Kepala Puskesmas Galur I

dr Y. Trishartanta
NIP 19600225 198711 1 001