BUKU PANDUAN

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI

KEPERAWATAN GERONTIK

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKES MUHAMMADIYAH KLATEN
 PANDUAN PENDIDIKAN PROFESI
KEPERAWATAN GERONTIK

A. Deskripsi Mata Ajar

Keperawatan gerontik adalah suatu pelayanan professional yang berdasarkan ilmu & kiat
keperawatan yang berbentuk bio-psiko-sosial-spiritual & cultural yang holistic ditujukan
pada klien lanjut usia baik sehat maupun sakit pada tingkat individu, keluarga, kelompok
& masyarakat.
Kegiatan pendidikan profesi keperawatan gerontik dilaksanakan oleh mahasiswa program
profesi dengan cara praktik keperawatan secara langsung melalui penerapan asuhan
keperawatan pada usia lanjut baik sehat maupun sakit sebagai individu lansia didalam
keluarga dan lansia sebagai kelompok khusus (panti wreda). Evaluasi dilakukan dengan
cara mengukur dan menilai kemampuan mahasiswa dalam memberikan asuhan
keperawatan dan penampilan klinik.

B. Tujuan
1. Tujuan instruksional Umum

Setelah menyelesaikan proses pembelajaran klinik keperawatan gerontik, mahasiswa

diharapkan mampu menerapkan konsep-konsep keperawatan gerontik dalam
memberikan asuhan keperawatan professional pada klien lansia yang mengalami
berbagai perubahan fisiologis dengan atau tanpa gangguan struktur pada berbagai
system organ tubuh.

2. Tujuan instruksional khusus

Setelah menyelesaikan proses pembelajaran klinik, mahasiswa diharapkan mampu

memberikan asuhan keperawatan dengan pendekatan proses keperawatan secara
Islami pada klien :

1. Lansia dengan Dementia

2. Lansia dengan Inkontinensia
3. Lansia dengan Immobilisasi : Pressure Ulcer
4. Lansia dengan gangguan tidur
5. Lansia dengan masalah integritas kulit :Pressure Ulcer
6. Lansia dengan masalah perfusi jaringan : Stroke
 7. Lansia dengan Isolasi social
8. Lansia dengan berbagai masalah kesehatan (persistem)
9. Pengelolaan kelompok lansia

C. Kompetensi
1. Melaksanakan asuhan keperawatan pada klien :
a. Lansia dengan Dementia
b. Lansia dengan Inkontinensia
c. Lansia dengan Immobilisasi : Pressure Ulcer
d. Lansia sakaratul maut, kematian dan berduka (loss and griefing)
e. Lansia dengan gangguan tidur
f. Lansia dengan masalah integritas kulit :Pressure Ulcer
g. Lansia dengan masalah perfusi jaringan : Stroke
h. Lansia dengan Isolasi social
i. Lansia dengan berbagai masalah kesehatan (persistem)

2. Melaksanakan prosedur asuhan keperawatan yang meliputi :

a. Pengkajian fisik dan psikologis
b. Pengkajian Mini Mental Status Examination (MMSE)
c. Pengkajian Short Portable Mental Status Quesioner (SPMSQ)
d. Apgar Keluarga
e. Katz Index : tingkat ketergantungan aktivitas harian lansia
f. Norton Scale : perkiraan terjadinya dekubitus
g. Screening Fall
h. Perawatan luka
i. Menghitung kebutuhan nutrisi
j. Range of Motion (ROM)
k. Membantu perawatan diri (self care)
l. Membantu eliminasi urin/bowel
m. Keagle exercise
n. Pendidikan kesehatan
o. Relaksasi Progresif
p. Senam otak lansia
q. Terapi Aktifitas Kelompok
r. Posyandu Lansia
 s. Senam DM
t. Perawatan kaki DM
u. Inhalasi uap sederhana

D. Penjabaran SKS
Pelaksanaan profesi Ners Keperawatan Gerontik mempunyai bobot 2 SKS. Praktek 2 SKS
ini diselesaikan dalam waktu 2 minggu dengan perhitungan waktu minimal satu hari 7
jam.

E. Waktu dan Tempat

a. Waktu : 2 minggu
b. Tempat : Komunitas (1 minggu)
PSTW Abiyoso (1 minggu)

F. Perceptor
Perceptor Akademik :
1. Esri Rusminingsih, S.Kep.,Ns.,M.Kep
2. Sri Satiti H.,S.Kep.,Ns.,M.Kep

G. Metode Bimbingan
Bimbingan dilakukan oleh preceptor lahan dan preceptor institusi dengann metode Bed
Side Teaching (BST), Mini Cex, DOPS, Pre dan Post Conference, Tutorial, Presentasi
Kasus, Presentasi jurnal, serta pengelolaan kasus. Diskusi dengan ahli (meet the expert )
dilakukan 1 kali selama praktek tiap kelompok.

H. Tugas Mahasiswa
1. Tugas Individu
a. Menyusun askep lansia 1 kasus/minggu ( 2 askep selama praktek).
b. Melaksanakan BST 1 kali selama praktek
c. Melaksanakan Mini CEX 1 kali selama praktek
d. Melaksanakan DOPS 2 kali selama praktek
e. Melaksanakan presentasi kasus 1 kali selama praktek
f. Melaksanakan presentasi jurnal 1 kali selama praktek
g. Mencapai target kompetensi skill keperawatan gerontik
2. Tugas kelompok
 a. Melaksanakan Meet The Expert 1 kali selama praktek
b. Melaksanakan TAK dalam posyandu lansia.

Tempat pencapaian target kompetensi :

NO PSTW abiyoso Perceptor Komunitas Perceptor
1. BST (1 kali) Akademik Presus Akademik
2. DOPS (2 kali) Akademik
3. Mini Cex Akademik Presjur Akademik
4. Target ketrampilan Akademik Target ketrampilan Akademik
5. Askep kelolaan (1) Akademik Askep kelolaan (1) Akademik

I. Tugas Perceptor
1. Mengadakan kunjungan ke lahan praktek minimal 3 kali dalam seminggu
2. Memberikan pengarahan kepada mahasiswa selama praktek saat kunjungan
3. Memberikan masukan/saran kepada mahasiswa tentang pelaksanaan praktek dan
penyusunan laporan
4. Mengikuti kegiatan sesuai kontrak dengan mahasiswa
5. Mengikuti pendidikan kesehatan mahasiswa
6. Mengikuti proses interaksi antara klien dan mahasiswa
7. Memberikan penilaian terhadap laporan dan penampilan klinik mahasiswa

J. Evaluasi
a. Kelulusan
Adapun yang digunakan sebagai pertimbangan untuk kelulusan dalam stase
keperawatan gerontik adalah :
1) Kehadiran 100%
2) Menyerahkan 2 laporan askep kelolaan
3) Pencapaian kompetensi skill 75% dari yang ditetapkan
4) Melakukan Mini C-Ex 1 kali
5) Melakukan BST 1 kali
6) Melakukan DOPS 2 kali
7) Presentasi kasus 1 kali
8) Presentasi jurnal 1 kali
9) Melaksanakan Meet the expert 1 kali (kelompok)
 10) Melaksanakan TAK dalam posyandu lansia (kelompok)
b. Penilaian
Adapun nilai mahasiswa diperoleh dari :
1) Laporan askep : 20%
2) BST : 10%
3) Mini Cex : 10%
4) DOPS : 20%
5) Presentasi kasus : 10%
6) Presentasi jurnal : 10%
7) Target Kompetensi : 20%
100%

K. Peserta
Peserta adalah seluruh mahasiswa telah menyelesaikan program pendidikan sarjana
keperawatan.(Daftar kelompok terlampir)

L. Ketentuan Khusus
1. Setiap mahasiswa wajib membawa Nursing Kit serta perlengkapan universal
precaution (masker, handscoon, sabun antiseptic dan skort) setiap hari untuk
menunjang proses pembelajaran praktik klinik.
2. Pakaian :
Mahasiswa berpakaian seragam dan bersepatu
3. Mahasiswa WAJIB mengisi daftar hadir dan ditandatangani oleh pembimbing
Kehadiran praktik klinik adalah 100 %.
4. Mahasiswa WAJIB mengisi buku kompetensi yang sudah ditandatangani oleh
pembimbing.
5. Mahasiswa WAJIB menyerahkan laporan kasus kelolaan pada hari Sabtu diakhir
praktek setelah ditandatangani oleh Pembimbing serta melampirkan format penilaian.
LAMPIRAN
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama mahasiswa : …………………………………………………………………………

Tempat Praktek : …………………………………………………………………………
Tanggal Praktek : …………………………………………………………………………
Tanggal Pengkajian : …………………………………………………………………………

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN…….

Data Umum Pasien Penanggung Jawab

Nama : ………………………. ……………………………

No RM : ………………………. ……………………………
Umur : ………………………. ……………………………
Agama : ………………………. ……………………………
Alamat : ………………………. ……………………………
Pendidikan terakhir : ………………………. ……………………………
Pekerjaan terakhir : ………………………. ……………………………
Tanggal masuk : ………………………. Hub. dengan pasien……………………………

GENOGRAM

Keluhan utama saat ini :

…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Riwayat kesehatan keluarga :
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Riwayat Alergi :
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….

Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
2. Nyeri : skala nyeri……
3. Status gizi : BB saat ini :…..kg Tb : ….cm
4. BMI : …………………..
Gizi cukup
Gizi lebih
Gizi kurang
5. Personal Hygiene :………………………………………………………………………..
6. Sistem persepsi sensori
Pendengaran
Penglihatan
Pengecap/Penghidu
Peraba

7. Sistem pernafasan
Frekwensi
Suara nafas

8. Sistem kardiovaskuler
Tekanan darah : ……..mmHg, Nadi :…..x/menit Capillary Refill :……

9. Sistem saraf pusat

Kesadaran :
Orientasi waktu
Orientasi orang
10. Sistem gastrointestinal
Nafsu makan
Pola makan
Abdomen
BAB

11. Sistem musculoskeletal

Rentang gerak
Kemmapuan ADL

12. Sistem integument

Pressure ulcer

13. Sistem reproduksi

14. Sistem perkemihan

Pola
Inkontinensia

Data Penunjang
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Terapi yang diberikan
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
PSIKOSOSIALBUDAYA DAN SPIRITUAL
Psikologis
Perasaan saat ini dalam menghadapi masalah…………………………………………………………..
Cara mengatasi perasaan tersebut…………………………………………………………………………..
Rencana klien setelah masalahnya terselesaikan……………………………………………………….
Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan maka………………………………………………………..
Pengetahuan klien tentang masalah/penyakit yang ada…………………………………………….
Sosial
Aktifitas atau peran dimasyarakat…………………………………………………………………………..
Kebiasaan di lingkungan yang tidak disukai…………………………………………………………….
Cara mengatasinya……………………………………………………………………………………………….
Pandangan klien tentang aktifitas social dilingkungannya…………………………………………

Budaya
Budaya yang diikuti klien adalah budaya………………………………………………………………..
Keberatan / tidak terhadap budaya yang diikuti………………………………………………………
Cara mengatasi (jika keberatan)……………………………………………………………………………

Spiritual
Aktifitas ibadah yang sehari-hari dilakukan………………………………………………………………
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan………………………………………………………………
Perasaan klien akibat tidak dapat melaksanakan ibadah tersebut ………………………………
Upayan klien mengatasi perasaan tersebut……………………………………………………………….
Apa keyakinan klien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang sedang
dialami…………..

ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DATA PENYEBAB MASALAH

Daftar Masalah Keperawatan
1. ……………………………………………
2. ……………………………………………
3. ……………………………………………
4. ……………………………………………
5. ……………………………………………
6. ……………………………………………

Daftar Diagnosa Keperawatan

1. …………………………………………….
2. …………………………………………….
3. …………………………………………….
4. …………………………………………….
 PRESENSI HARIAN PEMBELAJARAN TAHAP PROFESI
KEPERAWATAN GERONTIK

TANGGAL TEMPAT DINAS NAMA & PARAF

DATANG PULANG PEMBIMBING

KEGIATAN BEDSIDE TEACHING KOAS NERS

NO TANGGAL KASUS/SKILL PEMBIMBINNG
NAMA PARAF
 DAFTAR PENGUASAAN KOMPETENSI SKILL KEPERAWATAN GERONTIK

NO SKILLS TANGGAL & PARAF PEMBIMBING

TGL PARAF TGL PARAF
1 Pengkajian fisik dan
psikologis
2 Pengkajian Mini Mental Status
Examination (MMSE)
3 Pengkajian Short Portable
Mental Status Quesioner
(SPMSQ)
4 Apgar Keluarga
5 Katz Index : tingkat
ketergantungan aktivitas
harian lansia
6 Norton Scale : perkiraan
terjadinya dekubitus
7 Screening Fall
8 Perawatan luka
9 Menghitung kebutuhan nutrisi
10 Range of Motion (ROM)
11 Membantu perawatan diri
(self care)
12 Membantu eliminasi
urin/bowel
13 Keagle exercise
14 Pendidikan kesehatan
15 Relaksasi Progresif
16 Senam otak lansia
17 Terapi Aktifitas Kelompok
18 Posyandu Lansia
19 Senam DM
20 Perawatan kaki DM
21 Inhalasi uap sederhana
 LAPORAN KASUS KELOLAAN
NO TGL KASUS PRESEPTOR
NAMA PARAF

LAPORAN CATATAN PERKEMBANGAN

NO TGL KASUS PRESEPTOR
NAMA PARAF

KEGIATAN PRESENTASI KASUS

NO JUDUL TGL PEMBIMBING
NAMA PARAF
1
2

KEGIATAN PRESENTASI JURNAL

NO JUDUL JURNAL TGL PEMBIMBING

NAMA PARAF
1
2
KET :
1. PRESENTER
1. PESERTA
 LEMBAR KEGIATAN SESI AHLI

NO TANGGAL MATERI PARAF PRESEPTOR

LEMBAR KEGIATAN MINI-CEX

TANGGAL JENIS TINDAKAN/SETTING HASIL KOMENTAR

UJIAN AKHIR DEPARTEMEN

UJIAN KASUS
TANGGAL KASUS YANG NILAI PENGUJI
DIUJIKAN NAMA PARAF

CACATAN SIKAP & ETIKA PROFESIONAL

KOMPONEN CATATAN
SIKAP

KOMUNIKASI

KEDISIPLINAN

KEPERCAYAAN DIRI

EFISIENSI & EFEKTIFITAS

KERJA
CATATAN TAMBAHAN
 PETUNJUK PENGISIAN

A. LEMBAR PRESENSI HARIAN

Merupakan kegiatan setiap hari ko-ners secara keseluruhan
Tempat praktek adalah unit dimana mahasiswa menjalani ko-ners
Tanggal adalah waktu dimana mahasiswa menjadi ko-ners ( misal tanggal 20 Januari
2011)
Kolom datang dan pulang berisi jam saat mahasiswa ko-ners melakukan praktek
(misal 07.00)
Kolom paraf berisi paraf pembimbing yang memiliki kewenangan/bertanggung jawab
atas pembimbingan mahasiswa ko-ners di unit tersebut.

B. LEMBAR KEGIATAN BEDSIDE TEACHING

Merupakan kegiatan dimana mahasiswa mendapat bimbingan secara langsung oleh
pembimbing untuk materi atau kasus-kasus tertentu
Topik adalah materi yang dibahas
Tanggal adalah waktu pelaksanaan bimbingan
Tempat adalah ruangan dimana kegiatan bedside teaching dilakukan
Preseptor adalah pembimbing yang memberikan /bertanggung jawab atas
judul/materi, mencantumkan nama dan paraf

C. LEMBAR KEGIATAN PRESENTASI KASUS

Merupakan kegiatan penyampaian /presentasi kasus oleh mahasiswa ko-ners secara
mandiri
Tanggal adalah waktu pelaksanaan presentasi
Kasus adalah materi presentasi kasus berdasarkan kasus kelolaan ko-ners
No RM adalah nomer rekam medis klien berdasarkan nomer rekam medis media RS
Preseptor adalah pembimbing yang memandu presentasi, mencantumkan nama dan
paraf.

D. KEGIATAN PRESENTASI JURNAL

Merupakan kegiatan penyampaian/presentasi jurnal oleh mahasiswa ko-ners secara
berkelompok.
Tanggal adalah waktu pelaksanaan presentasi
 Judul adalah judul jurnal yang dipresentasikan sesuai dengan jurnal yang sudah
dikumpulkan dan direvisi
Preseptor adalah pembimbing yang memandu presentasi, mencantumkan nama &
paraf.

E. LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Merupakan kegiatan wajib ko-ners untuk mendokumentasikan asuhan keperawatan
yang dilakukan tiap minggunya
Tanggal adalah waktu pengumpulan laporan asuhan keperawatan
Kasus adalah diagnosa medis yang diambil untuk asuhan keperawatan kelolaan
No RM adalah nomer rekam medis klien berdasarkan nomer rekam medis RS
Preseptor adalah pembimbing yang menerima laporan kasus ko-ners, mencantumkan
nama & paraf.

F. LAPORAN CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)

Merupakan kegiatan wajib koners untuk mendokumentasikan cacatan perkembangan
tiap hari klien kelolaan
Tanggal adalah waktu pengumpulan laporan asuhan keperawatan
Kasus adalah diagnose medis yang diambil untuk asuhan keperawatan kelolaan
No RM adalah nomer rekam medis klien berdasarkan nomer rekam medis RS
Preseptor adalah pembimbing yang menerima laporan kasus ko-ners, mencantumkan
nama dan paraf.

G. LEMBAR KEGIATAN SESI AHLI

Merupakan kegiatan ko-ners untuk penambahan materi ahlinya
Tanggal adalah waktu pelaksanaan sesi ahli
Materi adalah topic yang akan dipelajari
Preseptor adalah pembimbing yang menerima laporan kasus ko-ners, mencantumkan
nama dan paraf.

H. UJIAN AKHIR STASE

Merupakan kegaiatan evaluasi mahasiswa pada akhir ko-ners
Nilai adalah hasil penilaian atas beberapa aspek penilaian
Penguji adalah ners yang berwenang dalam menguji (akhir ujian) mahasiswa
Catatan adalah hal yang perlu diperhatikan oleh mahasiswa maupun pembimbing
I. CACATAN SIKAP DAN ETIKA PROFESIONAL
Catatan sikap dan etika professional merupakan catatan mengenai sikap dan etika
mahasiswa selama menempuh pendidikan pada departemen yang bersangkutan
Catatan dibuat oleh preceptor dengan mendengarkan masukan dari staf perawat
yang ada di ruang/bangsal yang menjadi tempat praktek mahasiswa.

J. PENCAPAIAN KETRAMPILAN
Merupakan ketrampilan yang telah dicapai/dilakukan oleh mahasiswa ko-ass
Tanggal adalah waktu pelaksanaan ketrampilan
Pembimbing adalah perawat yang mengetahui pelaksanaan ketrampilan tersebut.

K. LEMBAR PENILAIAN
Merupakan hasil penilaian atas seluruh kegiatan ko-ners
Meliputi beberapa aspek/komponen penilaian dan di beberapa rumah sakit
Nilai akhir berupa angka dan huruf
Diisi oleh penanggung jawab profesi
 SISTEMATIKA LAPORAN KASUS

TERDIRI DARI :
1. Laporan Pendahuluan
2. ASKEP

SISTEMATIKA LAPORAN PENDAHULUAN

1. Pengertian
2. Etiologi
3. Tanda & gejala
4. Patofisiologi
5. Pemeriksaan Diagnostik
6. Penalaksanaan medis
7. Pengkajian keperawatan
8. Diagnosa keperawatan
9. Intervensi
10. Evaluasi
 SISTEMATIKA LAPORAN
PENDIDIKAN KESEHATAN

1. Topik/Judul
Alasan pemilihan judul
2. Tujuan
a. Umum
b. Khusus
3. Pokok Bahasan
4. Sasaran
5. Waktu
6. Strategi Kegiatan
a. Metoda
b. Media
c. Kegiatan
7. Evaluasi
 PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL
( Indeks Kemandirian Katz )

No Aktivitas Mandiri Tergantung

1 Mandi
Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian mandi (
seperti punggung atau ekstremitas yang tidak
mampu ) atau mandi sendiri sepenuhnya
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh,
bantuan masuk dan keluar dari bak mandi,
serta tidak mandi sendiri
2 Berpakaian
Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian,
melepaskan pakaian, mengancingi/mengikat
pakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya
sebagian
3 Ke Kamar Kecil
Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian
membersihkan genetalia sendiri
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar
kecil dan menggunakan pispot
4 Berpindah
Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk
 duduk, bangkit dari kursi sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat
tidur atau kursi, tidak melakukan satu, atau
lebih perpindahan
5 Kontinen
Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri
Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total; penggunaan
kateter,pispot, enema dan pembalut ( pampers
)
6 Makan
Mandiri :
Mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari
piring dan menyuapinya, tidak makan sama
sekali, dan makan parenteral ( NGT )
Keterangan :
Beri tanda ( v ) pada point yang sesuai kondisi klien

Analisis Hasil :
Nilai A :Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ),
berpindah, kekamar kecil, mandi dan berpakaian.
Nilai B :Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
Nilai C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan
Nilai D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan
satu fungsi tambahan
Nilai E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil, dan satu fungsi tambahan.
Nilai F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
Nilai G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
 APGAR KELUARGA
NO ITEMS PENILAIAN SELALU KADANG- TIDAK
KADANG PERNAH
(2) (1) (0)
1 A : Adaptasi
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada
keluarga ( teman-teman ) saya untuk
membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2 P : Partnership
Saya puas dengan cara keluarga ( teman-
teman ) saya membicarakan sesuatu
dengan saya dan mengungkapkan masalah
saya.
3 G : Growth
Saya puas bahwa keluarga ( teman-teman )
saya menerima & mendukung keinginan
saya untuk melakukan aktifitas atau arah
baru.
4 A : Afek
Saya puas dengan cara keluarga ( teman-
teman ) saya mengekspresikan afek dan
berespon terhadap emosi-emosi saya,
seperti marah, sedih atau mencintai.
5 R : Resolve
Saya puas dengan cara teman-teman saya
dan saya menyediakan waktu bersama-
sama mengekspresikan afek dan berespon
JUMLAH
Penilaian :
Nilai : 0-3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi
Nilai : 4-6 : Disfungsi keluarga sedang
 PENGKAJIAN FUNGSI KOGNITIF
( SPMSQ )
No Item Pertanyaan Benar Salah

1 Jam berapa sekarang ?

Jawab
:…………………………………………………………………………...
2 Tahun berapa sekarang ?
Jawab
:………………………………………………………………………….
3 Kapan Bapak/Ibu lahir?
Jawab
:…………………………………………………………………………
4 Berapa umur Bapak/Ibu sekarang ?
Jawab :
……………………………………………………………………….
5 Dimana alamat Bapak/Ibu sekarang ?
Jawab
:………………………………………………………………………..
6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama
Bapak/Ibu?
Jawab
:………………………………………………………………………..
7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama
Bapak/Ibu ?
Jawab
:…………………………………………………………………………
8 Tahun berapa Hari Kemerdekaan Indonesia ?
Jawab :
…………………………………………………………………………
9 Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang ?
Jawab
:………………………………………………………………………….
10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 ?
Jawab
:…………………………………………………………………………
JUMLAH

Analisis Hasil :
Skore Salah : 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Skore Salah : 3-4 : Kerusakan intelektual Ringan
Skore Salah : 5-7 : Kerusakan intelektual Sedang
Skore Salah :8-10 : Kerusakan intelektual Berat
 FORMAT PENGKAJIAN MMSE

NO ITEM PENILAIAN BENAR SALAH

(1) (0)
1 ORIENTASI
1. Tahun berapa sekarang?
2. Musim apa sekarang ?
3. Tanggal berapa sekarang ?
4. Hari apa sekarang ?
5. Bulan apa sekarang ?
6. Dinegara mana anda tinggal ?
7. Di Provinsi mana anda tinggal ?
8. Di kabupaten mana anda tinggal ?
9. Di kecamatan mana anda tinggal ?
10. Di desa mana anda tinggal ?
2 REGISTRASI
Minta klien menyebutkan tiga obyek
11. …………………………………………..
12. ……………………………………….
13. ……………………………………….
3 PERHATIAN DAN KALKULASI
Minta klien mengeja 5 kata dari
belakang, misal” BAPAK “
14. K
15. A
16. P
17. A
18. B
4 MENGINGAT
Minta klien untuk mengulang 3 obyek
diatas
 19. ……………………………………………..
20. ………………………………………………
21. ……………………………………………..
5 BAHASA
a. Penamaan
Tunjukkan 2 benda minta klien
menyebutkan :
22. Jam tangan
23. Pensil
b. Pengulangan
Minta klien mengulangi tiga kalimat
berikut
24. “Tak ada jika, dan, atau tetapi “
c. Perintah tiga langkah
25. Ambil kertas !
26. Lipat dua !
27. Taruh dilantai !
d. Turuti hal berikut
28. Tutup mata
29. Tulis satu kalimat
30. Salin gambar
JUMLAH

Analisis hasil :
Nilai < 21 : Kerusakan kognitif
 SCREENING FAAL

FUNGTIONAL REACH (FR) TEST

NO LANGKAH
1 MINTA PASIEN BERDIRI DI SISI TEMBOK DENGAN TANGAN
DIRENTANGKAN KEDEPAN
2 BERI TANDA LETAK TANGAN I
3 MINTA PASIEN CONDONG KEDEPAN TANPA MELANGKAH SELAMA
1-2 MENIT, DENGAN TANGAN DIRENTANGKAN KE DEPAN
4 BERI TANDA LETAK TANGAN KE II PADA POSISI CONDONG
5 UKUR JARAK ANTARA TANDA TANGAN I & KE II

INTERPRETASI :
USIA LEBIH 70 TAHUN : KURANG 6 INCHI : RESIKO ROBOH

THE TIMED UP AND GO (TUG) TEST

NO LANGKAH
1 POSISI PASIEN DUDUK DIKURSI
2 MINTA PASIENBERDIRI DARI KURSI, BERJALAN 10 LANGKAH,
KEMBALI KE KURSI, UKUR WAKTU DALAM DETIK

INTERPRETASI :
• < 10 DETIK : MOBILITAS BEBAS
• < 20 DETIK : MOSTLY INDEPENDENT
• 20 – 29 DETIK : VARIABLE MOBILITY
• > 30 DETIK : GANGGUAN MOBILITAS
 GERIATRIC DEPRESSION SCALE
( SKALA DEPRESI )
NO PERTANYAAN
1 APAKAH ANDA SEBENARNYA PUAS DENGAN KEHIDUPAN TIDAK
ANDA?
2 APAKAH ANDA TELAH MENINGGALKAN BANYAK YA
KEGIATAN DAN MINAT/KESENANGAN ANDA
3 APAKAH ANDA MERASA KEHIDUPAN ANDA KOSONG? YA
4 APAKAH ANDA SERING MERASA BOSAN? YA
5 APAKAH ANADA MEMPUNYAI SEMANGAT YANG BAIK TIDAK
SETIAP SAAT?
6 APAKAH ANDA MERASA TAKUT SESUATU YANG BURUK YA
AKAN TERJADI PADA ANDA?
7 APAKAH ANDA MERASA BAHAGIA UNTUK SEBAGIAN TIDAK
BESAR HIDUP ANDA?
8 APAKAH ANDA MERASA SERING TIDAK BERDAYA? YA
9 APAKAH ANDA LEBIH SERING DIRUMAH DARIPADA PERGI YA
KELUAR DAN MENGERJAKAN SESUATU HAL YANG BARU?
10 APAKAH ANDA MERASA MEMPUNYAI BANYAK MASALAH YA
DENGAN DAYA INGAT ANDA DIBANDINGKAN
KEBANYAKAN ORANG ?
11 APAKAH ANDA PIKIR BAHWA KEHIDUPAN ANDA TIDAK
SEKARANG MENYENANGKAN?
12 APAKAH ANDA MERASA TIDAK BERHARGA SEPERTI YA
PERASAAN ANDA SAAT INI?
13 APAKAH ANDA MERASA PENUH SEMANGAT? TIDAK
14 APAKAH ANDA MERASA BAHWA KEADAAN ANDA TIDAK YA
ADA HARAPAN?
15 APAKAH ANDA PIKIR BAHWA ORANG LAIN, LEBIH BAIK YA
KEADAANNYA DARIPADA ANDA?

*) SETIAP JAWABAN YANG SESUAI MEMPUNYAI SKOR “1 “ ( SATU ) :

SKOR 5-9 : KEMUNGKINAN DEPRESI
SKOR 10 ATAU LEBIH : DEPRESI
 SKOR NORTON
(untuk menilai potensi dekubitus)
Nama penderita : …………………. Skor
Kondisi fisik umum:
-Baik 4
-Lumayan 3
-Buruk 2
-Sangat buruk 1
Kesadaran:
-Komposmentis 4
-Apatis 3
-Konfus / soporus 2
-Stupor / koma 1
Aktifitas:
-Ambulan 4
-Ambulan dengan ba ntu an 3
-Hanya bisa duduk 2
-Tiduran 1
Mobilitas:
-Bergerak bebas 4
-Sedikit terbatas 3
-Sangat terbatas 2
-Tak bisa bergerak 1
Inkontines:
-Tid ak 4
-Kadang - kadang 3
-Sering Inkontinesia urin 2
-Inkontinensia alvi & urin 1

Skor Total :
Katagori s k or 15 - 20 =Kecil sekali / tak terjadi
12 - 15 =Kemungkinan kecil terjadi
< 12 =Kemungkinan besar terjadi